¿Cuáles son las principales características biológicas de Chlamydia pneumoniae?
C. pneumoniae es una bacteria intracelular obligada que afecta exclusivamente a las personas. Presenta un ciclo de crecimiento bifásico, con una pequeña forma extracelular infecciosa denominada cuerpo elemental, y una forma intracelular, el cuerpo reticular. Cuando el cuerpo elemental es fagocitado por la célula huésped se transforma en su interior en cuerpo reticular, se replica a expensas de la célula, y vuelve a transformarse en cuerpo elemental antes de la lisis celular. La liberación de los cuerpos elementales permite la infección de nuevas células1-3. Puede multiplicarse en macrófagos alveolares, monocitos y células del endotelio vascular2.
En cuanto a su composición, C. pneumoniae es una bacteria gramnegativa con una membrana formada por lipopolisacáridos de forma similar a otras bacterias gramnegativas. También se encuentra en la membrana otras proteínas. Las principales y más abundantes son las denominadas major outeer membrane protein (MOMP), que mantienen una elevada homología entre especies2.
¿Son frecuentes las infecciones por C. pneumoniae?
Diversos estudios de seroprevalencia parecen indicar que la infección es muy frecuente, con tasas del orden del 50% en adultos4-8. La prevalencia aumenta con la edad, y en los adultos las tasas de los varones son más elevadas que las de las mujeres.
¿Cuáles son los principales procesos relacionados con la infección por C. pneumoniae?
Causa con frecuencia de infecciones agudas del tracto respiratorio: neumonías, faringitis, sinusitis, etc.9-11. También se ha relacionado con la aparición y/o reagudización del asma11,12.
Además, desde que Saikku et al6 describieron una asociación serológica entre C. pneumoniae y cardiopatía isquémica, se han publicado diversos trabajos que corroboran esta asociación13, la presencia de C. pneumoniae en el tejido13, e incluso la viabilidad del microorganismo aislado14, aunque no ha quedado probada la relación etiológica entre C. pneumoniae y arteriosclerosis13. A pesar de esto, algunos autores no encuentran relación, o ésta es muy escasa, entre títulos elevados de IgG frente a C. pneumoniae e infarto agudo de miocardio5,15, aunque la utilización de diferentes poblaciones y criterios serológicos dificulta las comparaciones.
También se ha podido aislar C. pneumoniae en la nasofaringe de personas sanas4.
¿El cultivo está al alcance de cualquier laboratorio?
El cultivo de C. pneumoniae presenta varias dificultades. La bacteria no crece en los medios de cultivo habituales, sino que precisa líneas celulares. Los resultados son mejores si se centrifuga el inóculo a 1.700 g1. Las más sensibles son HL y Hep-2, pero ésta parece tener una mayor sensibilidad16.
Hay que tener en cuenta que la técnica es compleja, que las muestras pueden alterar el cultivo (el esputo puede ser citotóxico), y que se precisan técnicas de inmunofluorescencia directa para ver el crecimiento17. Otros problemas derivan de la toma de las muestras y su manejo. Las muestras procedentes de nasofaringe presentan mejores resultados que las obtenidas de la garganta. También se pueden utilizar esputos, líquido pleural y lavado broncoalveolar17.
La torunda no debe contener tóxicos o inhibidores, y se requiere un medio de transporte adecuado (habitualmente con sucrosa-fosfato)1.
Si el procesamiento de la muestra no se realiza rápidamente, es conveniente refrigerarla a 4 ºC. Si este procesamiento se demora más de 24 h es mejor conservarla congelada a 70 ºC17. La congelación debe realizarse lentamente.
El crecimiento puede ser lento (3-7 días). Además, C. pneumoniae es la especie de Chlamydia que peor crece, con pases dificultosos y pequeño tamaño de los cuerpos elementales16.
¿Se puede hacer un diagnóstico indirecto?
La reacción de fijación del complemento, utilizada anteriormente, presenta una gran cantidad de problemas. Es una técnica compleja y laboriosa, sólo es genoespecífica, ya que detecta anticuerpos frente a lipopolisacáridos de la membrana clamidial y presenta reacciones cruzadas, y obtiene peores resultados en las reinfecciones/ reactivaciones1,17.
Los métodos de microinmunofluorescencia son especie-específicos, ya que detectan anticuerpos frente a MOMP de cuerpos elementales17,18. Se pueden detectar IgG, IgA e IgM.
En las infecciones primarias se detectan anticuerpos IgM a las 2-3 semanas de la infección, e IgG a las 3-6 semanas. En las reinfecciones la respuesta es diferente: no suele detectarse IgM, pero las IgG son más precoces (1-2 semanas).
Grayston et al10 han establecido criterios de infección en función de los títulos observados:
1. Infección aguda: IgM >= I/16, IgG >= 1/512, y/o elevación de las IgG en 4 titulaciones o más, en 2 muestras obtenidas con 3 semanas de intervalo.
2. Infección pasada: IgG >= 1/16 y < 1/512.
Se debe tener en cuenta que la microinmunofluorescencia también presenta problemas. La lectura requiere un microscopio de fluorescencia y la interpretación es subjetiva. La técnica es manual y laboriosa, en especial si se trabaja con numerosas muestras y si se hacen diluciones. Esto también repercute en el coste.
Desde el punto de vista clínico, la espera de 3 semanas para poder detectar la elevación del título retrasa el diagnóstico.
Los criterios de infección descritos con anterioridad no han sido aceptado unánimemente. Otros autores establecen puntos de corte en 1/8 y 1/128, o consideran la presencia de anticuerpos IgA5,8.
Por otra parte, se han publicado discrepancias entre los resultados serológicos y los obtenidos mediante cultivo y/o métodos de detección de ADN. Se han descrito casos tanto de personas con criterios serológicos de infección aguda con cultivos negativos, como de personas con cultivo y/o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positivos y resultados en microinmunofluorescencia que indicaban una infección pasada o una ausencia de anticuerpos4.
Las técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) también tenían el problema de ser sólo genoespecíficas19, pero recientemente se han comercializado especie-específicas que detectan anticuerpos frente a MOMP. Con respecto a la microinmunofluorescencia, los ELISA presentan las ventajas de una lectura objetiva (en espectrofotómetro), un manejo más fácil y la posibilidad de la automatización. La sensibilidad y especificidad son elevadas comparadas con la microinmunofluorescencia, pero todavía no se han descrito criterios de infección y se observa un número importante de resultados dudosos (en torno al punto de corte de la técnica).
¿Son útiles los métodos directos aparte del cultivo?
La inmunofluorescencia directa presenta menos sensibilidad que los cultivos17,18. La presencia de artefactos conlleva una menor especificidad en muestras con moco.
La detección de antígenos mediante ELISA también es poco sensible18.
La PCR utiliza primers específicos de C. pneumoniae y puede detectar el ADN equivalente a un cuerpo elemental20,21. La especificidad es muy elevada con respecto al cultivo, mientras que la sensibilidad oscila en torno al 75%21.
La PCR puede proporcionar un diagnóstico precoz. Sólo un 23% de los pacientes con ADN y/o cultivo positivo cumplen los criterios serológicos de infección aguda en el primer suero21. Por otra parte, la PCR permitiría la detección de varios patógenos respiratorios en la misma muestra, tanto en coinfecciones como en infecciones con etiología múltiple.
La PCR también se utiliza en otras muestras, no procedentes de las vías respiratorias, como es el caso de las arterias22.
En la actualidad la PCR presenta inconvenientes:
1. La técnica es todavía compleja.
2. Se dan falsos negativos, debido a la presencia de inhibidores (moco y sangre) y ADNasas en la muestra.
3. Se observan falsos positivos debidos a contaminación.
4. Puede ser positiva sin que exista infección activa4.
