Sr. Director: La infección del tracto genital femenino por Chlamydia spp. es una enfermedad de transmisión sexual muy frecuente1. El espectro clínico abarca desde una endometritis subclínica hasta salpingitis, pelviperitonitis, periapendicitis, perihepatitis y peritonitis generalizada1,2, destacando que existe una alta prevalencia de infecciones asintomáticas1. Las complicaciones a largo plazo de la enfermedad inflamatoria pélvica por Chlamydia spp. aparecen en un 25%2 de las pacientes: infertilidad de causa tubárica, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Se han descrito casos aislados de ascitis con relevancia clínica asociada a esta enfermedad en mujeres jóvenes2-5. El reconocimiento de esta entidad al plantear el diagnóstico diferencial de una paciente con ascitis es importante, puesto que representa una causa de ascitis de buena evolución con tratamiento correcto. Presentamos un caso de pelviperitonitis por Chlamydia trachomatis que se inició con ascitis como rasgo clínico predominante.
Mujer de 22 años de edad que acudió a urgencias de ginecología por dolor y distensión abdominal, febrícula y sangrado vaginal. La paciente había presentado 3 meses antes del ingreso un parto eutócico, con una recién nacida que presentó conjuntivitis por Chlamydia spp. a los 18 días del nacimiento. La paciente no siguió el tratamiento aconsejado por su ginecólogo. Entre los antecedentes personales destacaba: alergia a penicilina, fumadora de 8 paquetes al año, consumidora ocasional de cocaína inhalada. En la exploración física inicial se apreciaba abdomen doloroso, con ascitis moderada, siendo el resto de la exploración física normal. Datos de laboratorio: leucocitos 10,8 * 109/l (neutrófilos 7,8 * 109/l, linfocitos 1,6 * 109/l), hemoglobina 69 g/l, hematócrito 22%, volumen corpuscular medio 74 fl, plaquetas 490 * 109/l, velocidad de sedimentación globular 99 mm (primera hora), proteína C reactiva 7,73 mg/dl, ALT 13 U/l, AST 6 U/l, GGT 15 U/l, fosfatasa alcalina 205 U/l, colinesterasa 3.856 U/l, índice de Quick 81%, albúmina 23 g/l, gammaglobulinas 23 g/l. El test de embarazo fue negativo. La radiografía de tórax fue normal. La ecografía ginecológica mostró un ovario izquierdo con imagen de cuerpo lúteo hemorrágico y abundante líquido en la cavidad abdominal. Con la sospecha de hemoperitoneo por rotura del cuerpo lúteo hemorrágico se realizó laparotomía en la que se objetivó: líquido ascítico amarillento (4 l), siembra miliar que afectaba a la superficie hepática, peritoneo, epiplón y cuerpo uterino, trompas engrosadas y con signos de inflamación, ovario izquierdo con pequeño cuerpo lúteo hemorrágico. El líquido ascítico obtenido tras la cirugía presentaba las siguientes características: hematíes 14,5 * 109/l, leucocitos 2,7 * 109/l (75% linfocitos), glucosa 106 mg/dl, proteínas 70 g/l. El cultivo de líquido ascítico fue negativo, así como la tinción de Ziehl-Neelsen. El estudio citológico mostró una reacción histiocitaria y mesotelial, con ausencia de células malignas. En el estudio anatomopatológico se apreció epiplón con reacción inflamatoria crónica rica en células plasmáticas y salpingitis crónica con denso infiltrado inflamatorio. No se objetivó la presencia de granulomas ni microorganismos (tinción de PAS y Ziehl-Neelsen). El estudio serológico demostró la presencia de un título de IgG elevado para C. trachomatis. La paciente respondió a tratamiento con doxicilina (100 mg cada 12 h) y clindamicina (300 mg cada 6 h), con desaparición de la ascitis, normalización de los reactantes de fase aguda y descenso del título de IgG frente a C. trachomatis.
Aunque no es infrecuente el hallazgo de pequeñas cantidades de líquido ascítico en la enfermedad inflamatoria pélvica, la presencia de ascitis masiva es rara. Berek y Darney publicaron en 1979 el primer caso de ascitis masiva asociada a enfermedad inflamatoria pélvica en una paciente con seudoquiste tubárico5. Posteriormente se han descrito casos asociados a perihepatitis subclínica, salpingitis subaguda y peritonitis por C. trachomatis, siendo en muchos de estos casos la ascitis el rasgo clínico predominante. En una serie publicada por Runyon, la ascitis por Chlamydia spp. supuso el 0,3% de todas las causas7. Las características del líquido ascítico son2-6: predominio linfocítico (51-94%), proteínas elevadas (72-92 g/l) y cultivo negativo. Estas características se observan principalmente en la peritonitis tuberculosa, la carcinomatosis peritoneal y la enfermedad pancreática. En nuestro caso, el aspecto macroscópico simuló una carcinomatosis peritoneal o una peritonitis tuberculosa. En todos los casos referidos en la bibliografía la evolución con tratamiento antibiótico fue favorable, con resolución de la ascitis sin recidivas. El diagnóstico se realizó generalmente mediante detección de antígenos (inmunofluorescencia directa, enzimoinmunoanálisis) y pruebas serológicas, siendo el cultivo celular generalmente negativo para Chlamydia spp. La presencia de inclusiones de Chlamydia spp. puede ser demostrada mediante técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales en las muestras obtenidas por biopsia.
