Sr. Director: La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación grave de la cirrosis hepática y, menos frecuentemente, de otras causas de ascitis, que ocurre en ausencia de infección conocida o perforación de víscera abdominal1. Clásicamente, es producida por bacterias entéricas gramnegativas, Escherichia coli con mayor frecuencia, y cocos grampositivos en segundo lugar, predominando los estreptococos, siendo raros los enterococos y, dentro de ellos, casi excepcional la presencia de Enterococcus faecium2,3.
Presentamos un caso de peritonitis bacteriana espontánea en un cirrótico causada por E. faecium.
Paciente varón de 61 años con cirrosis hepática de origen enólico, sin descompensaciones previas, que había sufrido previamente una he- morragia digestiva por ulcus péptico 6 años antes y se encontraba en tratamiento con furosemida y espironolactona. Además, tenía como antecedentes de interés una cardiopatía reumática con doble prótesis mitral y aórtica con función ventricular deprimida, y diabetes mellitus insulinodependiente. Ingresó en nuestro servicio por un cuadro de 2 meses de evolución de deterioro del estado general, con aumento progresivo del perímetro abdominal, oliguria y edemas en las extremidades inferiores, sin referir fiebre ni dolor abdominal. En la exploración física destacaba la presencia de ictericia conjuntival junto con ascitis importante no a tensión y sin dolor a la palpación abdominal. No presentaba fiebre ni signos de encefalopatía hepática. La analítica realizada demostraba una anemia normocítica leve (Hb: 11,5 g/dl; VCM 91 fl) con leucocitosis y neutrofilia (11.300 leucocitos/ml con 81% neutrófilos) y una discreta elevación de la bilirrubinemia (1,47 mg/dl) con transaminasas normales. Se realizó una paracentesis, obteniéndose un líquido ascítico con 1.120 leucocitos/ml (800 neutrófilos), glucosa 119 mg/dl, proteínas 1,17 g/dl, amilasa 92 u/l y ADA 5,3 u/l. La citología fue negativa para células malignas. En el cultivo realizado, al octavo día, creció E. faecium. El resto de estudios microbiológicos fueron negativos. A pesar del tratamiento antibiótico instaurado (ofloxacino), el paciente evolucio-nó desfavorablemente, desarrollando una insuficiencia renal y falleciendo al decimoquinto día de ingreso.
La peritonitis bacteriana espontánea es una peritonitis aguda difusa que afecta al paciente cirrótico con ascitis y en la que no se encuentra un foco séptico local que justifique la infección. Constituye una grave complicación en estos pacientes que, a menudo, descompensa su enfermedad de base y que, a pesar de los tratamientos antibióticos actuales, aún conlleva una elevada mortalidad1. La frecuencia de peritonitis bacteriana espontánea en la población cirrótica en general se sitúa entre el 2 y 10%, pero en pacientes cirróticos con ascitis la probabilidad de presentar esta complicación asciende al 11% en el primer año, y es de un 15% a los tres años, con una probabilidad de presentar un segundo episodio al año de seguimiento del 70%4.
La teoría patogénica más aceptada como origen de la peritonitis bacteriana espontánea en el cirrótico consiste en la colonización del líquido ascítico por bacterias provenientes de múltiples bacteriemias espontáneas tras la invasión de la mucosa intestinal1,4. Ésta sería la razón de la mayor frecuencia de peritonitis bacteriana espontánea producida por bacilos gramnegativos de origen intestinal (hasta un 85%, según las series), aunque en los últimos tiempos está aumentando la frecuencia de grampositivos, destacando los estreptococos y menos los enterococos (< 5%)2,3. Entre éstos, la mayoría corresponden a E. faecalis, siendo excepcional la detección de E. faecium, con sólo 3 casos publicados en la búsqueda bibliográfica realizada (MEDLINE 1966-1999, palabras clave: spontaneous bacterial peritonitis + E. faecium)5.
La clínica de la peritonitis bacteriana espontánea es generalmente muy sutil, aunque los síntomas más frecuentes son la fiebre, el dolor abdominal difuso y los signos de peritonismo. Ante la falta de datos clínicos específicos, es obligado descartar la presencia de peritonitis bacteriana espontánea ante todo deterioro no filiado en un cirrótico con ascitis6.
A pesar de los tratamientos con cefalosporinas de tercera generación y quinolonas instaurados recientemente, la mortalidad persiste en niveles muy altos (alrededor del 50%), aun con diagnóstico y tratamiento precoces1,4. Las complicaciones evolutivas más frecuentes son, como ocurrió con nuestro paciente, la insuficiencia renal y, en segundo lugar, la encefalopatía hepática, con una frecuencia cercana al 50 y al 45%, respectivamente3,4.
En resumen, describimos un nuevo caso de peritonitis bacteriana espontánea por E. faecium en un paciente cirrótico de origen enólico con mala evolución, debida probablemente a la imposibilidad de administrar un tratamiento específico precoz, y a lo que se añade la gravedad de la enfermedad de base que sufría el paciente.
