Sr. Editor: Pseudomonas aeruginosa es un patógeno importante en la infección nosocomial siendo el principal agente etiológico en la infección del tracto respiratorio, especialmente en pacientes sometidos a ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Estas infecciones suelen ser difíciles de tratar debido a la resistencia intrínseca que presenta P. aeruginosa y a su extraordinaria capacidad para adquirir mecanismos de resistencia 1. La producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), muy prevalente en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, es excepcional en este microorganismo. No obstante, su presencia disminuye notablemente las opciones terapéuticas 2. Este trabajo es la primera descripción de una BLEE tipo PER-1 en una cepa de P. aeruginosa en España.
Durante un estudio realizado en nuestro laboratorio de aislados multirresistentes de P. aeruginosa recogidos durante los años 2003 y 2004, se detectó un aislado (RYC 03136337) con un fenotipo compatible con la presencia de una BLEE. Los valores de concentración inhibitoria mínima (CIM) expresados en mg/ml para diferentes antibióticos fueron los siguientes: ticarcilina > 64, piperacilina/tazobactam ≤16/4, ceftazidima > 16, ceftazidima-ácido clavulánico 8/4, cefepima > 16, imipenem 8, meropenem > 8, gentamicina 8, tobramicina ≤2, amikacina 16, ciprofloxacino 1, fosfomicina > 32 y colistina ≤2. La identificación y sensibilidad se realizó por microdilución en caldo mediante el sistema automático WIDER (Fco. Soria Melguizo, Madrid). Los datos de sensibilidad se interpretaron según los criterios del CLSI (anteriormente NCCLS) 3. Este aislado procedía de un paciente, ingresado en una UCI al que se le diagnosticó una neumonía asociada a ventilación mecánica por P. aeruginosa. Se inició tratamiento con piperacilina/tazobactam y añadió tobramicina 5 días después por persistencia de la fiebre. El paciente continuó con fiebre, secreciones traqueales purulentas y con un infiltrado bilateral y derrame pleural derecho, por lo que se cambió el tratamiento a ciprofloxacino y tobramicina. En los 16 días que duró el tratamiento el paciente mejoró clínicamente.
La detección de BLEE se realizó mediante la prueba de aproximación de discos convencionales de amoxicilina- ácido clavulánico a una distancia de 20 mm de otros de ceftazidima, cefotaxima, aztreonam y cefepima 4. La ampliación de los halos de inhibición sugirió la presencia de una BLEE. El punto isoeléctrico de la betalactamasa mostró un valor de 5,4 en el isoelectroenfoque determinado con geles de pH 3-9 a partir del extracto crudo obtenido por sonicación y el equipo PhastSystem (Pharmacia AB, Uppsala, Sweden) 5. Este valor hizo pensar que pudiera tratarse de una betalactamasa PER-1 4,6. Esta sospecha quedó confirmada tras la caracterización por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y posterior secuenciación del producto amplificado. Para la amplificación del gen blaPER-1 se utilizaron los cebadores PerA (59 -ATGAATGTCATTATAAAAGC-39) y PerB (59-AATTTG GGCTTAGGGCAGAA-39) con las condiciones previamente descritas 7. Los ensayos de conjugación utilizando las cepas E. coli BM21 (ácido nalidíxico y rifampicina resistente, libre de plásmidos) y P. aeruginosa PAO1 (rifampicina resistente y libre de plásmidos) como receptoras y placas de selección de MacConkey Agar con cefotaxima (2 mg/ml) y rifampicina (200 μg/ml) fueron negativos.
El presente trabajo constituye la primera comunicación de un aislado de P. aeruginosa con una BLEE descrita en España. La primera BLEE identificada y totalmente caracterizada en P. aeruginosa se describió en 1993 en un aislado de un paciente turco hospitalizado en París 6. Esta enzima, similar a la caracterizada en nuestro estudio, se denominó PER-1 y pertenece a la clase A de Ambler. Desde entonces se han descrito diferentes tipos de BLEE de clase A (TEM, SHV, IBC y GES) en P. aeruginosa, todas ellas con una localización geográfica limitada 2. Diversos estudios han demostrado la elevada frecuencia de PER-1 en Turquía 2,8, aunque también se ha detectado en varios países de Europa, fundamentalmente en Italia, y en menor proporción en Francia, Bélgica, Polonia y Grecia 2. En España su presencia podría estar infravalorada debido a las dificultades para su detección con los datos del antibiograma, a la superposición del fenotipo que confiere con la de otros mecanismos de resistencia, sobre todo hiperproducción de AmpC9, y a que no se realiza la prueba de aproximación de discos de manera cotidiana en este microorganismo. En nuestro caso la sensibilidad a piperacilina-tazobactam con resistencia a ceftazidima y cefepima contribuyó a la sospecha inicial. La detección de P. aeruginosa con BLEE es importante en la toma de medidas de control epidemiológico debido al perfil de multirresistencia que confieren las BLEE y a la potencial capacidad de dispersión del elemento genético asociado. Recientemente, Poirel et al10 han caracterizado el entorno genético de blaPER-1 en 5 aislados de P. aeruginosa para demostrar que este gen se encuentra localizado en el cromosoma formando parte de un nuevo transposón denominado Tn1213 que podría favorecer su diseminación 10. Un seguimiento más exhaustivo de los perfiles de sensibilidad de P. aeruginosa podría contribuir a esclarecer la dimensión de las BLEE en este microorganismo.
Agradecimientos
Agradecemos a Vicente Pintado la revisión del historial clínico del paciente. La caracterización molecular de la BLEE PER-1 se ha realizado con fondos de la REIPI (Red Española de Investigación en Patología Infecciosa, Red de centros C03/14, Instituto de Salud Carlos III).
