Sr. Editor: El género bacteriano Pandoraea ha sido recientemente establecido para agrupar a una serie de cepas presuntamente identificadas como pertenecientes a los géneros Burkholderia y Ralstonia 1, con los que comparte muchas similitudes. Estos microorganismos han sido cultivados de muestras ambientales y, más raramente, a partir de muestras clínicas. En los últimos años se ha comunicado el aislamiento de diferentes especies del género Pandoraea en esputo de enfermos con fibrosis quística (FQ) en medios selectivos de Burkholderia cepacia 2. La implicación clínica de este patógeno en la FQ está hoy día aún por determinar 3.
Presentamos un caso de aislamiento de Pandoraea pulmonicola en tres muestras de esputos de una paciente recientemente diagnosticada de FQ.
Se trata de una mujer de 31 años, sin hábitos tóxicos, que desde los 13 refería cuadros de infección respiratoria de repetición. Desde hacía 2 años se le hacía seguimiento en una consulta de neumología, por síntomas de tos con expectoración verdosa y espesa de unos 50 ml y en ocasiones sibilancias audibles. Se le realizaron cultivos de esputos en los que se aislaron Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp., recibió tratamiento con broncodilatadores, corticoides inhalados y diferentes antibióticos en los cuadros de exacerbación pulmonar. Ante la persistencia de clínica respiratoria, se le realizó tomografía computarizada, en la que se observaron bronquiectasias centrales en los lóbulos superior e inferior izquierdos y língula, pruebas cutáneas a hongos (Aspergillus) que fueron positivas y una determinación de IgE total de 750 U/ml y RAST a Aspergillus que fue de clase 4. La paciente se le diagnosticó de aspergilosis broncopulmonar alérgica y comenzó un tratamiento con corticoides e itraconazol. Posteriormente, se sospechó que además pudiese padecer FQ, por lo que se le realizó una prueba del sudor. Se halló una concentración de cloro elevada que confirmó el diagnóstico. Se efectuó un análisis de mutaciones de FQ; se detectó sólo una mutación (F508del) y la espirometría mostró una alteración ventilatoria obstructiva leve-moderada con una capacidad vital forzada de 2.840 ml (76%) y volumen espirado en el primer segundo de 1.880 ml (62%). En el cultivo de esputo realizado crecieron Staphylococcus aureus sensible a cloxacilina y Pandoraea pulmonicola, sensible a cotrimoxazol e imipenem, por lo que se ha realizado separación de la paciente de los demás controlados en la unidad.
Los esputos fueron sembrados siguiendo los procedimientos microbiológicos habituales 4. A las 24 h de incubación a 37 °C y atmósfera aeróbica, se detectó el crecimiento de más de 10 5 UFC/ml. Se observaron colonias mucosas, de color rosado, oxidasa positivas, en el medio selectivo para Burkholderia cepacia (fig. 1), así como el crecimiento de un S. aureus en manitol salt agar. Ante la sospecha de B. cepacia, la cepa fue enviada a un centro de referencia y se realizó una identificación preliminar mediante los sistemas comerciales MicroScan (Dade Behring. West Sacramento, EE.UU.). Correspondía a B. cepacia y API 20NE (BioMérieux. Marcy l'Étoile, Francia), y el código 0000547 resultante se corresponde con Alcaligenes faecalis y CDC gr IV C-2 (Ralstonia paucula). En el antibiograma por microdilución y por difusión en disco, la cepa mostraba sensibilidad in vitro, según los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para P. aeruginosa y otras no enterobacterias, a trimetoprima-sulfametoxazol y a imipenem; sensibilidad intermedia a piperacilina/tazobactam y cefotaxima y resistencia al resto de antibióticos probados incluyendo colistina. La identificación definitiva como P. pulmonicola fue realizada en el centro de referencia mediante secuenciación de la fracción 16S del ARN ribosomal*.
Figura 1. Medio selectivo para Burkholderia cepacia en el que se observa el crecimiento de colonias mucosas de color rosado.
Durante los 6 meses de seguimiento en la Unidad de FQ, la paciente ha permanecido estable tras la instauración de fisioterapia respiratoria, precisando sólo dos ciclos de tratamiento antibiótico con cefuroxima acetilo y cotrimoxazol, para cubrir un episodio de infección respiratoria de vías altas (laringitis) y una exacerbación pulmonar leve con mínimo cambios de la espirometría, respectivamente.
Durante el curso de la enfermedad, los pacientes con FQ se colonizan, en más del 3% de los casos, con bacterias de la especie Burkholderia cepacia complex 5, lo cual está asociado con una importante morbimortalidad. Puede producirse una colonización crónica con un lento declinar de la función pulmonar, o una infección pulmonar aguda que conduce a la muerte en poco tiempo. Las evidencias epidemiológicas de la transmisión paciente-paciente han llevado a recomendar la segregación de los enfermos con cultivo positivo 5. Por todo esto, es muy importante la correcta identificación del microorganismo causante de la infección, tanto de B. cepacia como de microorganismos fenotípicamente similares que pueden crecer en los medios selectivos para Burkholderia.
En el año 2000, Coenye et al 1 describieron un nuevo género bacteriano al que denominaron Pandoraea. Se trata de bacilos gramnegativos, no fermentadores, aislados de esputos de pacientes con FQ y de muestras ambientales. Este nuevo género contiene 5 especies: P. apista, P. pulmonicola, P. pnomenusa, P. sputorum y P. norimbergensis (únicamente aislada de muestras ambientales), y otra sexta especie todavía sin especificar 6. El género más cercano a ella filogenéticamente es Burkholderia, y también comparte muchas características fenotípicas con Ralstonia 7.
Los microorganismos del género Pandoraea han sido aislados recientemente en varios casos clínicos 8,9 a partir de esputos de pacientes con FQ en el medio de cultivo selectivo para B. cepacia. Otros microorganismos, también aislados en estos casos, son aquellos pertenecientes al género Ralstonia. Debido a la similitud entre estos 3 géneros, es posible que no se identifiquen adecuadamente estos microorganismos y se les englobe dentro del género B. cepacia complex, por lo que en estos casos es imprescindible la identificación mediante técnicas de biología molecular 10,11.
Actualmente no se conoce la prevalencia de la transmisión paciente-paciente ni la importancia clínica que tiene este microorganismo, pero hay que tener presente la posibilidad de que P. pulmonicola pueda causar colonizaciones crónicas en pacientes con FQ. Por ello, su correcta identificación puede ser relevante para el tratamiento adecuado de estos pacientes.
Agradecimientos
Agradecemos al Doctor JA Sáez Nieto del Instituto de Salud Carlos III su inestimable ayuda en la identificación de la cepa.
