En agosto del 2013 se publicaba en esta revista una carta científica elaborada por el Grupo de Trabajo de la Unidad de Tuberculosis del Área 10 (Getafe) bajo el título «Emergencia de aislados de Mycobacterium tuberculosis complex resistentes a rifampicina y sensibles a isoniazida». En dicho trabajo hallaban un aumento en el número de cepas resistentes a rifampicina y sensibles a isoniazida (R-RIF/S-INH) aisladas a partir del año 20071. Diferenciaban un primer periodo entre el año 2001 y el 2006 sin ningún aislamiento de cepas con estas características de un segundo período entre 2007 y 2011 con 4 aislamientos. Nos pareció muy interesante este tema, y tras analizar los aislados R-RIF/S-INH en nuestra Área de Salud, los datos que resultaron son opuestos a los obtenidos en Getafe, ya que entre los años 2000 y 2006 se aislaron 3 cepas de M.tuberculosis complex (MTC) R-RIF/S-INH y desde el año 2007 hasta el año 2011 no se aisló ninguna cepa monorresistente a rifampicina. Ha sido a finales del año 2013 cuando aislamos de nuevo una cepa con este patrón de resistencia.
En nuestra Área de Salud hubo 1.868 casos de tuberculosis con cultivo positivo entre el año 2000 y el 2013, con un porcentaje de multirresistencia del 1,33% (solo se tuvo en cuenta una cepa por paciente). A lo largo de dicho período hubo 4MTC R-RIF/S-INH, es decir, el 0,21% del total de MTC y el 13,8% del total de cepas R-RIF. La prueba de sensibilidad a fármacos de primera línea se realizó por el método de las proporciones en medios de Bact/ALERT®MP (BioMerieux), en Lowenstein-Jensen MYCOBIO-T (BioMerieux) hasta el año 2010 y por el sistema BACTEC MGIT 960 (Becton Dikinson) desde entonces.
Nuestros datos también discrepan en las características de los pacientes a los que se aislaron estas cepas. Tres de ellos eran pacientes infectados por VIH a los que se les había aislado M.tuberculosis sensible a los antituberculosos de primera línea en el año o los 2 años previos. Esto sugiere una relación con la infección por VIH, como ya se ha descrito anteriormente en la literatura2,3.
En cuanto a las características genéticas, 4 de estas cepas fueron genotipadas por el Grupo de Génetica de la Universidad de Zaragoza, junto con el resto de aislados de tuberculosis en nuestra comunidad autónoma. De esta manera se ha podido confirmar en 2 de los 3 pacientes con cultivos previos sensibles a rifampicina, que se trataba de recidivas. Sus cepas pertenecían a clusters conocidos previamente (tabla 1). En la historia clínica de los 3 pacientes se refleja la mala adherencia al tratamiento, lo que nos indica que la resistencia fue adquirida.
Características epidemiológicas de los pacientes, patrón de sensibilidad de las cepas MTC RIF-R, INH-S
| Año | Cluster | Sensibilidad | Muestra | Edad | Sexo | VIH | Tratamiento previo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2001 | No | Isoniazida Pirazinamida Etambutol | Adenopatía cervical | 35 | H | Positivo | Sí |
| 2002 | ARA7 | Isoniazida Pirazinamida Etambutol | Esputo inducido | 36 | M | Positivo | Sí |
| 2005 | ARA9 | Isoniazida Pirazinamida Etambutol | Muestra respiratoria | 40 | H | Positivo | Sí |
| 2013 | No | Isoniazida Pirazinamida Etambutol | Muestra respiratoria | ND | M | ND | ND |
H: hombre, M: mujer, ND: dato no disponible.
España es un país con baja prevalencia de M.tuberculosis multirresistente (MDR-TB), con un porcentaje de 0,22% entre los casos nuevos, que asciende hasta el 7,1% en el caso de los previamente tratados4. Se ha descrito un mayor porcentaje de cepas R-RIF/S-INH en países con baja prevalencia de MDR-TB; por el contrario, el porcentaje disminuye en el caso de los previamente tratados5. Ante pacientes como los aquí descritos, VIH positivos con cepas R-RIF, cabría esperar que estuvieran infectados por MDR-TB, desaconsejando la isoniazida como tratamiento inicial si se tiene en cuenta la rifampicina como marcador de multirresistencia. Sin embargo, pudieron ser tratados con este fármaco ya que no se trataba de cepas multirresistentes. Concluimos que la realización de sensibilidad antibiótica es crucial, tal y como apuntaba el Grupo de Trabajo de la Unidad de Tuberculosis del Área 10 en su trabajo, pese a que en nuestro caso el aislamiento de estas cepas no haya emergido en los últimos años.
