La larva migrans cutánea (LMC) representa uno de los principales diagnósticos dermatológicos en viajeros que regresan del trópico. Es fácilmente reconocible por su característico trayecto serpiginoso. La mayor parte de los casos son identificados y tratados en consultas de atención primaria o del viajero, sin requerir una valoración dermatológica específica para establecer su diagnóstico. Sin embargo, existen casos de presentación clínica atípica1 en los que predomina un componente papuloso centrado en los folículos, denominado foliculitis por LMC o larva migrans folicular (LMF). A continuación, se presentan 3 casos de LMC con afectación extensa y foliculitis en viajeros procedentes de Tailandia. Se trataba de 3 turistas que habían permanecido en contacto directo con arenas húmedas en la costa de Phuket, durante varios días, en un viaje realizado en el mes de agosto (estación lluviosa). Tras ello, desarrollaron prurito y algunas pápulas pruriginosas de forma precoz (fig. 1). Sus características clínicas se resumen en la tabla 1. La respuesta a ivermectina oral fue satisfactoria en los 3 casos, con desaparición rápida del prurito (primeras 48-72h) y mejoría progresiva de las lesiones hasta su resolución completa en 2 semanas.
Características clínicas de los 3 pacientes con diagnóstico de LMF
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 28 | 26 | 28 |
| Sexo | Mujer | Mujer | Hombre |
| Antecedentes dermatológicos | - | Dermatitis atópica | Psoriasis en placas |
| Prurito | 48h tras el regreso | 24h previas a su regreso | 48h tras el regreso |
| Tiempo de latencia desde los primeros síntomas hasta su valoración | 7 días | 12 días | 9 días |
| Manifestaciones clínicas | Pápulas eritematosas y trayectos de corta longitud (figs. 1A y 1B) | Pápulas eritematoedematosas (fig. 1C) y un único trayecto corto | Pápulas eritematosas y trayectos de corta longitud (fig. 1D) |
| Distribución de las lesiones | Glúteos, espalda, tórax, plantas | Glúteos | Glúteos, lateral de muslos |
| Tratamientos previos realizados | Albendazol vo (400mg/12h, 2 días sin cambios en el prurito) | Hidroxizina 25mg vo, dexclorfeniramina 2mg vo, combinación de betametasona 17-valerato-ácido fusídico crema (sin alivio sintomático) | - |
| Complicaciones | - | Dificultad para el reposo nocturno (prurito intenso y constante) | Psoriasis leve sobre lesiones traumatizadas por el rascado |
| Dosis y respuesta a ivermectina | 200μg/kg (12mg, dosis única), NEA | 200μg/kg (10mg, dosis única), NEA | 200μg/kg (20mg, dosis única), NEA |
LMF: larva migrans folicular; NEA: no efectos adversos.
LMF es un cuadro poco descrito en la literatura, caracterizado por la ausencia o escasez de trayectos serpiginosos típicos en sus fases iniciales. En su patogenia se ha implicado la penetración de las larvas a través de los orificios foliculares, sin necesidad de una solución de continuidad epidérmica. Posteriormente, las larvas se desplazan a través del epitelio folicular, movimiento que generaría una reacción de hipersensibilidad local al parásito, traducida en forma de pápulas y/o pústulas pruriginosas. Los trayectos serpiginosos típicos aparecen posteriormente, en las fases más evolucionadas del cuadro. Suelen ser más cortos que en los casos convencionales y se originan a partir de una pápula centrada en el folículo. La presencia de un mayor número de trayectos en los casos de foliculitis parasitaria parece estar relacionada con la penetración masiva de múltiples larvas a través de los folículos desde suelos altamente parasitados. El diagnóstico es clínico y la biopsia cutánea habitualmente no aporta información adicional relevante, dada la dificultad para la detección de los parásitos. Como complicaciones destaca la eccematización o la sobreinfección bacteriana, especialmente cuando el diagnóstico se demora2–4. Excepcionalmente se ha descrito la invasión tisular de larvas de Ancylostomas con capacidad para producir hialuronidasa, factor de virulencia que les permitiría alcanzar los vasos dérmicos y desde ahí el pulmón y el tubo digestivo (síndrome de Loeffler)5. El tratamiento se basa en la administración de albendazol (400mg/día durante 3 días) o ivermectina por vía oral (200μg/kg de peso en monodosis)6,7. Para algunos autores, los casos de LMF presentan una mayor resistencia al tratamiento antiparasitario que las formas clásicas de LMC. En un estudio realizado por Caumes et al. en 2002, las formas foliculares de LMC implicarían una mayor probabilidad de fracaso terapéutico que las formas clásicas con las dosis habituales de ivermectina oral8. Sin embargo, en los casos publicados administran una dosis constante de ivermectina (12mg), sin especificar el cálculo de la dosis en función del peso de cada paciente. Posteriormente, este grupo evaluó retrospectivamente la respuesta a ivermectina con una dosis ajustada de 200μg/kg en los casos atendidos desde 2008 a 2012, concluyendo que la eficacia de ivermectina en dosis única es superior en LMC clásica que en LMF9. En cualquier caso, lo que sí parece claro es la falta de respuesta al tratamiento tópico con tiabendazol, como consecuencia de la localización de las larvas en el epitelio o canal folicular y la presencia de una carga parasitaria superior en las formas de LMF.
En conclusión, a pesar de que la principal causa de lesiones foliculares en pacientes que retornan del trópico es la foliculitis bacteriana, LMC debe considerarse en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes que presenten lesiones papulosas, pruriginosas y/o que no respondan al tratamiento antibacteriano convencional. De igual forma, debe realizarse una exploración física completa en busca de los característicos trayectos serpiginosos, visibles en las fases más evolucionadas del cuadro y que definen esta parasitosis. El tratamiento antiparasitario con ivermectina ajustada al peso (200μg/kg en dosis única) en pacientes adultos resultaría efectivo en la mayor parte de los pacientes con formas de LMF. Sin embargo, dada la controversia sobre la mayor resistencia de las formas foliculares al tratamiento en monodosis, recomendamos un seguimiento estrecho de estos pacientes en la primera semana postratamiento.
Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses.
