Para la correcta interpretación de los marcadores serológicos de la enfermedad de Lyme es muy importante conocer la tasa de infección en el entorno. El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de anticuerpos específicos frente a Borrelia burgdorferi en una comarca rural del norte de España.
MetodosSe investigó la presencia de anticuerpos IgG frente a B. burgdorferi mediante un método inmunoenzimático cualitativo en el suero de 1.432 personas divididas en 3grupos: 316 donantes de sangre, 432 individuos que acudieron al hospital sin causa infecciosa y 684 a los que se solicitó una serología de Lyme como parte del diagnóstico diferencial. En estos últimos se registró la presencia o ausencia de factor de riesgo ocupacional.
ResultadosSe detectaron anticuerpos frente a B. burgdorferi en 189 (13,2%) individuos: 16 (5,1%) donantes de sangre, 62 (14,4%) personas que acudían al hospital sin causa infecciosa y 111 (16,2%) personas con diagnóstico diferencial de enfermedad de Lyme (p < 0,0001). En las personas con factor de riesgo ocupacional, la prevalencia fue del 23,5%, cifra que llegó al 45,8% en hombres mayores de 65 años.
ConclusionesLa prevalencia en este estudio es alta y superior a zonas con características similares de nuestro país, pero está en la media de lo publicado en otras regiones europeas. La prevalencia en donantes de sangre es menor que en los otros grupos estudiados. La edad avanzada, el sexo masculino y las prácticas de riesgo ocupacional se relacionan con una mayor prevalencia de enfermedad de Lyme.
To correctly interpret the serological markers of Lyme disease, it is very important to determine the region's infection rate. The aim of this study was to ascertain the prevalence of specific antibodies against Borrelia burgdorferi in a rural district in northern Spain.
MethodsThe presence of IgG antibodies against B. burgdorferi was determined by qualitative enzyme immunoassay in the serum of 1,432 people divided into 3groups: 316 blood donors, 432 individuals who attended the hospital without infection and 684 for whom Lyme serology testing was specifically requested as part of a differential diagnosis. In the latter group, the presence or absence of an occupational risk factor was recorded.
ResultsAntibodies against B. burgdorferi were detected in 189 individuals (13.2%): 16 (5.1%) in the blood donors group, 62 (14.4%) in subjects who attended hospital without infection and 111 (16.2%) in subjects in whom a differential diagnosis of Lyme disease was requested (p < 0.0001). In subjects with an occupational risk factor, the prevalence was 23.5%, peaking at 45.8% in men over 65 years.
ConclusionOur study showed a high prevalence of antibodies against B. burgdorferi and higher than that seen in other areas with similar characteristics in Spain. However, our results are similar to those published from other European regions. The prevalence in the blood donors group was lower than that observed in the other groups. Older age, the male gender and occupational risks were associated with a higher prevalence of Lyme disease.
La enfermedad de Lyme está causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi sensu lato, que se transmite al ser humano por la picadura de garrapatas, principalmente del género Ixodes. La manifestación clínica más característica de la enfermedad de Lyme es el eritema migratorio, una lesión cutánea que se produce normalmente en el lugar de la inoculación y que se resuelve espontáneamente. Sin tratamiento antibiótico la bacteria puede alcanzar otros tejidos y órganos como corazón, articulaciones, sistema nervioso y piel, y provocar manifestaciones clínicas graves1. La diseminación de la bacteria a estos lugares se produce principalmente por vía hematógena. Algunos estudios han demostrado la presencia de espiroquetas en sangre en pacientes con eritema migratorio2.
El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se realiza en la mayoría de los laboratorios mediante la detección de anticuerpos específicos. La elevada seroprevalencia en algunas regiones geográficas complica la interpretación de los resultados microbiológicos, ya que los individuos pueden presentar anticuerpos IgG que no discriminan entre infección activa o infección resuelta. Por otra parte, la detección de IgM solo es de utilidad en los primeros meses tras la infección y puede ser causa de confusión por los numerosos falsos positivos y las reacciones cruzadas.
Por lo tanto, para el correcto diagnóstico de enfermedad de Lyme es de gran interés conocer la tasa de infección por este microorganismo en cada comunidad.
El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de anticuerpos específicos frente a B. burgdorferi en una comarca rural del norte de España en 3poblaciones con distintas exposiciones al vector transmisor de la bacteria.
MetodosDurante el año 2014 se realizó un estudio de detección de anticuerpos frente a B. burgdorferi en el área sanitaria II del Principado de Asturias, una zona rural situada en el suroccidente, con una población de 25.851 personas mayores de 16 años3 distribuidas en 5 concejos.
Se incluyó en el estudio a 1.432 individuos, con un rango de edad entre 16 y 93 años (edad media 52,8 ± 6,5 años), de los que 656 eran mujeres (edad media 52 ± 16,7 años) y 776 hombres (edad media 54 ± 16,3 años).
La población estudiada se clasificó en 3grupos:
Grupo 1 (donantes de sangre): 316 personas que acudieron a donar sangre a alguna de las unidades móviles de donación situadas en la zona, que aceptaron voluntariamente participar en el estudio.
Grupo 2: 432 pacientes que acudieron a alguno de los centros de salud del área sanitaria con un proceso no relacionado con causa infecciosa y que tenían solicitada una muestra de suero para estudios de bioquímica.
Grupo 3: 684 pacientes que acudieron al Hospital Carmen y Severo Ochoa o a alguno de los centros de salud del área sanitaria y a los que se les solicitó serología de Lyme como parte del diagnóstico diferencial de su enfermedad. En este grupo 3 se registró la presencia o ausencia de factor de riesgo ocupacional y se clasificó a los individuos en 2grupos: 3a aquellos sin factor de riesgo y 3b los que presentaban dicho factor de riesgo.
Las características epidemiológicas de las personas incluidas en el estudio se muestran en la tabla 1.
Características de la población estudiada
| Grupo | n | EM ± DE [Rango] | Mujeres | EM±DE [Rango] | Hombres | EM±DE [Rango] |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo 1 | 316 | 46±8,5 [18-70] | 131 | 45±11,8 [22-69] | 185 | 46±10,3 [18-70] |
| Grupo 2 | 432 | 54±14,1 [16-90] | 222 | 52±18,6 [16-90] | 210 | 55±16,6 [16-88] |
| Grupo 3 | 684 | 55±16,9 [16-93] | 303 | 56±16,3 [16-93] | 381 | 56±17,2 [16-93] |
| 3a (no FRO) | 420 | 52±17 [16-91] | 177 | 50±17 [16-91] | 243 | 54±16,8 [16-90] |
| 3b (FRO) | 264 | 59±15,8 [22-93] | 126 | 58±14 [31-91] | 138 | 60±17,3 [22-93] |
DE: desviación estándar; EM: edad media; FRO: factor de riesgo ocupacional.
Los individuos estudiados se estratificaron en 3intervalos de edad: 16-45, 45-65 y mayores de 65 años, para el mejor análisis de los datos.
Las muestras de sangre fueron extraídas mediante punción venosa y procesadas según los protocolos habituales. El suero fue separado por centrifugación y almacenado a 4°C hasta su procesamiento. La determinación de anticuerpos IgG frente a B. burgdorferi se realizó mediante el uso de un ensayo cualitativo automatizado (Vidas, bioMerieux) siguiendo las instrucciones del fabricante para el desarrollo de la técnica y la interpretación de los resultados.
Las muestras con resultado positivo o dudoso se confirmaron mediante inmunoblot (Borrelia IgG IgM EcoLine, Sekisui Diagnostics).
El análisis estadístico de los datos obtenidos se elaboró utilizando el programa para ordenador GraphPadInStat (versión V2.04a). Se utilizó la t de Student para las variables continuas y la χ2 o el test exacto de Fischer para las variables discretas. Se consideró un resultado significativo cuando la p < 0,05.
ResultadosSe detectaron anticuerpos IgG frente a B. burgdorferi en 189 (13,2%) de los individuos, 16 (5,1%) donantes, 62 (14,4%) del grupo 2 y 111 (16,2%) del grupo 3 (p < 0,0001). Los resultados más relevantes del estudio se muestran en la tabla 2.
Tasa de individuos con anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi según edad y sexo en cada grupo de estudio
| Grupo | Positivos (%) | EM±DEPositivos | Rango de edad (años) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | n | 16-45 | 45-65 | > 65 | p | |||
| P/N (%) | P/N (%) | P/N (%) | ||||||
| Grupo 1 | 316 | 16 (5,1) | 53,8±9,4 | 2/147 (1,3) | 12/147 (7,5) | 2/6 (-)a | 0,0090 | |
| Mujeres | 131 | 4 (3,1) | 59,5±9,3 | 0/64 (0) | 3/60 (4,8) | 1/3 (-)a | ||
| Hombres | 185 | 12 (6,5) | 52,0±9,1 | 2/83 (2,3) | 9/87 (9,4) | 1/3 (-)a | ||
| Grupo 2 | 432 | 62 (14,4) | 65,9±16,3 | 2/131 (1,5) | 23/153 (13,1) | 37/86 (30,1) | < 0,0001 | |
| Mujeres | 222 | 21 (9,5) | 65,4±16,2 | 2 /80 (2,4) | 7/73 (8,8) | 12/48 (20,0) | ||
| Hombres | 210 | 41 (19,5) | 66,3±16,2 | 0/51 (0,0) | 16/80 (16,7) | 25/38 (39,7) | ||
| Grupo 3 | 684 | 111 (16,2) | 65,7±13,2 | 5/184 (2,6) | 50/250 (16,7) | 56/139 (28,7) | < 0,0001 | |
| Mujeres | 303 | 33 (10,9) | 63,8±14,1 | 2/84 (2,3) | 17/128 (11,7) | 14/58 (19,4) | ||
| Hombres | 381 | 78 (20,5) | 66,5±12,8 | 3/100 (2,9) | 33/122 (21,3) | 42/81 (34,1) | ||
DE: desviación estándar; EM: edad media; P/N: positivos/negativos.
En el grupo de los donantes, se detectaron anticuerpos frente a B. burgdorferi en 4 mujeres (3,1%) y en 12 hombres (6,5%) (p = 0,17); por el contrario, en el grupo 2 la prevalencia fue del 9,5% en mujeres y 19,5% en hombres (p = 0,044) y en el grupo 3 de 10,9% en mujeres y 20,5% en hombres (p = 0,0007).
Además, en el grupo de los donantes, la edad media de las mujeres con anticuerpos fue de 59,5 ± 9,3 años y en hombres de 52 ± 9,1 años (p < 0,0001). En el grupo 2 la edad de las mujeres con anticuerpos fue de 65,4 ± 16,2 y en los hombres de 66,3 ± 16,2 años (p = 0,83) y en el grupo 3 de 63,8 ± 14,1 en mujeres y 66,5 ± 12,8 en hombres (p = 0,009).
En el grupo 3a, la prevalencia en mujeres fue del 9% y en hombres del 13,6% (p = 0,15) y la edad media de los positivos era de 60,6 años en las primeras y de 65 en los segundos (p = 0,0005). En el grupo 3b, la prevalencia en mujeres fue del 13,5% y en hombres del 32,6% (p = 0,00048). La edad media de los positivos era de 66,9 y 67,5 años, respectivamente (p = 0,71).
Cabe destacar la prevalencia del 9,1% en hombres jóvenes (16-45 años) en el grupo 3b.
La tabla 3 muestra los datos de los individuos del grupo 3 según el riesgo de contacto con el vector por su labor ocupacional (3b) o la falta de riesgo (3a).
Resultados de la población del grupo 3 en función del factor de riesgo ocupacional (3b) o sin riesgo (3a)
| Grupo | Positivos (prevalencia en %) | EM±DEPositivos | Rango de edad (años) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | n | 16-45 | 45-65 | > 65 | p | |||
| P/N (%) | P/N (%) | P/N (%) | ||||||
| Grupo 3a | 420 | 49 (11,7) | 63,5±12,1 | 2/133 (1,5) | 27/161 (14,4) | 20/77 (20,6) | < 0,0001 | |
| Mujeres | 177 | 16 (9,0) | 60,6±15,5 | 2/63 (3,1) | 9/70 (11,4) | 5/28 (15,1) | ||
| Hombres | 243 | 33 (13,6) | 65,0±10,1 | 0/70 (0) | 18/91 (16,5) | 15/49 (23,4) | ||
| Grupo 3b | 264 | 62 (23,5) | 67,4±13,9 | 3/51 (5,5) | 23/89 (20,5) | 36/62 (36,7) | < 0,0001 | |
| Mujeres | 126 | 17 (13,5) | 66,9±12,3 | 0/21 (0) | 8/58 (12,1) | 9/30 (23) | ||
| Hombres | 138 | 45 (32,6) | 67,5±14,5 | 3/30 (9,1) | 15/31 (32,6) | 27/32 (45,8) | ||
DE: desviación estándar; EM: edad media; P/N: positivos/negativos.
La parte suroccidental de Asturias es una zona boscosa y húmeda con una superficie forestal del 85% en la que abundan las garrapatas4. La mayoría de ellas son del género Ixodes y se ha demostrado que muchas son portadoras de la bacteria B. burgdorferi5. La comunidad autónoma del Principado de Asturias se considera zona endémica de borreliosis de Lyme6. En un estudio previo en esta zona de Asturias7 se describen tasas de incidencia de enfermedad de Lyme de 130 casos por 100.000 habitantes. Además, el área II es el área sanitaria asturiana con un mayor número de casos hospitalizados por borreliosis8. Sin embargo, hasta la fecha se desconoce la dimensión real de la infección. En el presente trabajo, se ha analizado un número importante de pacientes y se ha hecho un esfuerzo en definir distintos grupos que permitan una mejor evaluación de la situación de la infección por B. burgdorferi.
La seroprevalencia del 13,2% encontrada es similar a la que informan en Soria (13,1%)9 y supera a la encontrada en otras zonas del país como el 4,4% en Navarra10 o el 3,45% en Madrid11.
Estos niveles bajos de infección son similares a los que se encuentran en el grupo de donantes de sangre (5,1%). En España no se han publicado estudios de seroprevalencia de infección por B. burgdorferi en donantes; estudios en otros países informan porcentajes similares: 4,2% en Escocia12 y 4,3% en Rumanía13. Estos datos pueden variar dentro de un mismo país. Así, en el norte de Noruega se registra un 0,48% y en el sur el 9,25%14. En Bélgica no encuentran diferencias entre donantes de zona rural y urbana, con prevalencias del 2,6 y del 2,9%15. A pesar de estos porcentajes y de que en las primeras etapas de la enfermedad de Lyme se produce una diseminación hematógena de la bacteria, no se ha informado hasta la fecha ningún caso de transmisión de enfermedad de Lyme mediante transfusiones de sangre16. La baja seroprevalencia de B. burgdorferi encontrada en donantes en este estudio puede ser debida a la edad de estos, ya que solo 8 donantes eran mayores de 65 años (el grupo de edad con mayor prevalencia).
En el grupo de donantes no hay diferencias significativas por sexo, aunque sí se observa que las mujeres se infectan a edades más tardías.
En los otros grupos analizados (los que acudían al hospital sin causa infecciosa y el grupo de los que tenían clínica compatible con enfermedad de Lyme), la detección de anticuerpos frente a la bacteria supera el 14%. La elevada seroprevalencia de Lyme hace que la interpretación de los resultados de serología sea difícil, ya que nos encontramos con pacientes que presentan anticuerpos específicos frente a B. burgdorferi con clínica inespecífica en los que no podemos precisar si se trata de una infección resuelta o de una infección activa.
Anteriormente se comentaba que esta prevalencia era superior a zonas con características similares de nuestro país, pero está en la media de lo publicado en otras regiones europeas. Así, en Alemania informan prevalencias del 9,40%, en Bélgica del orden del 21-23% y en Eslovaquia del 25,3%, si bien hay que tener en cuenta que este último estudio fue realizado en personas de riesgo por su trabajo o actividad17-19.
Es lógico pensar que aquellas poblaciones con un contacto con zona forestal y con ocupaciones en ese ámbito presenten una mayor tasa de infección. Este es el caso de este estudio, ya que dentro del grupo 3 se pudo constatar que aquellas personas con mayor riesgo de sufrir picaduras por garrapatas por su ocupación laboral y, por tanto, con mayor riesgo de exposición al vector, llegaban a tasas de detección de anticuerpos frente a B. burgdorferi de hasta el 45% en los individuos de mayor edad. Es más, en este grupo 3b, los más jóvenes ya alcanzaban tasas de anticuerpos del 9%. En España existen trabajos similares en los que se constata una mayor seroprevalencia en personas de riesgo por su profesión o zona geográfica de residencia con prevalencias que alcanzan hasta el 38% en ganaderos y guardas forestales en La Rioja20.
El aumento de la tasa de infección está estrechamente relacionado con la mayor exposición al vector. En este punto, además del riesgo ocupacional, la edad puede ser otra variable que aumente esa exposición.
En este trabajo se observa un incremento significativo en la prevalencia de anticuerpos con la edad del paciente y se alcanzan porcentajes cercanos al 30% en personas mayores de 65 años. Esto contrasta con otros trabajos10,11,21 en los que no se encuentran diferencias significativas; sin embargo, los estudios europeos mencionados de Alemania y Bélgica también constatan un aumento de prevalencia con la edad, que por encima de los 65 años alcanza niveles del 30%.
Como en otros estudios, se observa una mayor seroprevalencia en varones, sobre todo en los mayores de 45 años17. Este dato parece relacionado con una mayor participación de los varones en actividades al aire libre.
Una gran parte de las solicitudes realizadas a los laboratorios de microbiología no cumplen definiciones de caso de enfermedad de Lyme. Así en un estudio en Holanda, solo el 9% de los pacientes estudiados tenían criterios clínicos22. El diagnóstico debe realizarse en presencia de un ambiente epidemiológico adecuado y con posibilidad de picadura de garrapata23. Llama la atención que la prevalencia entre personas en las que el motivo de consulta no estaba relacionado con enfermedad infecciosa (grupo 2) sea similar a la prevalencia en aquellos con clínica compatible con enfermedad de Lyme (grupo 3). Esto puede explicarse por el amplio espectro de manifestaciones clínicas producidas por B. burgdorferi. Parece evidente que el factor que más peso tiene a la hora de decidir solicitar un estudio de enfermedad de Lyme es la presencia de factor de riesgo, sobre todo en individuos menores de 65 años.
En resumen, las prácticas de riesgo ocupacional en zonas forestales se relacionan con una mayor prevalencia de enfermedad de Lyme. Hasta la fecha los hombres eran los más afectados por dicha enfermedad por empezar primero con la actividad agrícola y en zonas más boscosas y más alejadas de las zonas urbanas. El cambio de actividad laboral, con una menor actividad agrícola, podría conducir a una disminución de esta prevalencia; sin embargo, el auge de las actividades recreativas al aire libre, en las que participan hombres y mujeres y en edades cada vez más jóvenes, puede contrarrestar ese descenso. Estudios en los próximos años indicarán si este cambio de actividad reduce o no la prevalencia.
FinanciaciónEl estudio no cuenta con fuente de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
A Sofie Bosma por su colaboración en la traducción del texto en inglés.
