El síndrome serotoninérgico asociado a linezolid se describió por primera vez en el año 2001 en un paciente tratado con este fármaco y sertralina1. Habitualmente ocurre en pacientes tratados con inhibidores de la recaptación de la serotonina y se relaciona con la inhibición de la monoaminooxidasa que causa el linezolid y limita el catabolismo de la serotonina. También se ha descrito en combinación con antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas y opiáceos2. Se caracteriza por la tríada: 1) alteraciones mentales, confusión y delirio; 2) inestabilidad autonómica con sudoración, taquicardia, taquipnea, hipertermia y diarrea, y 3) excitabilidad neuromuscular con hiperreflexia, clonus y temblor3,4. En revisiones recientes se han descrito un total de 32 casos5. Comunicamos un caso desencadenado por la asociación de linezolid con metoclopramida, que solo se ha referido en una ocasión6. Es necesario conocer bien el cuadro clínico de este posible efecto secundario, ya que, como ocurrió en nuestro caso, el diagnóstico puede ser difícil.
Se trata de una enferma de 77 años, hipertensa, diagnosticada de endocarditis bacteriana por Staphylococcus aureus. En la tercera semana de tratamiento con daptomicina iv, debido al deterioro progresivo de la función renal (aumento de la creatinina sérica de 0,8 a 1,8mg/dl) y a vómitos incoercibles, que no remitían con metoclopramida oral 10mg/8h, se cambió la daptomicina por linezolid iv, 600mg/12h. Dos días después cesan los vómitos pero la familia refiere encontrarla rara. Al día siguiente durante la visita, la enferma tiene dificultad para hablar, lenguaje escaso con respuestas reiterativas y con expresión de intensa angustia que remite con 1mg de lorazepam. También presenta un ligero aumento de la temperatura, 37,6°C, taquicardia a 110/m, PA 170/90mmHg, escasos crepitantes en la base derecha, temblor continuo de manos y reflejos rotulianos, bicipitales y estiloradiales exaltados, pero sin clonus ni aumento del área reflexógena. Se realiza un TC craneal que no muestra cambios y un análisis general que es irrelevante salvo por una moderada leucocitosis y una mejoría de la función renal con creatinina de 1,3mg/dl. Se interpreta inicialmente como un síndrome confusional agudo por una neumonía nosocomial y se añade al tratamiento meropenem. Durante los 2 días siguientes persiste el aumento de la temperatura hasta 38,6°C, la dificultad para hablar, el lenguaje escaso y reiterativo, el temblor y la hiperreflexia. Ante la persistencia del cuadro sin fluctuación, la no respuesta al tratamiento antibiótico y sospechando un síndrome serotoninérgico, se suspendieron primero la metoclopramida y al día siguiente el linezolid, ambos, 5 días después de haber iniciado su administración. Al día siguiente de suspender el linezolid, la enferma podía expresarse con normalidad y habían desaparecido la fiebre, el temblor y la hiperreflexia.
Algunas peculiaridades del presente caso son: la ausencia de fluctuación de la conciencia y de incapacidad para la atención, que son características del síndrome confusional agudo. El trastorno del habla era similar a una afasia motora y producía intensa angustia. Otras manifestaciones como el temblor, la hiperreflexia y la taquicardia son propias del síndrome serotoninérgico. Aunque faltaron algunos datos característicos como clonus, sudoración, diarreas y midriasis, el caso cumple los criterios diagnósticos de Hunter, temblor e hiperreflexia, y de Sternbach, confusión y fiebre junto a los 2 anteriores, así como el algoritmo de Boyer3,7. Además, lo ajustado al tiempo de inicio y finalización del linezolid, que coincide con el tiempo referido por otros, ofrece aún mayor seguridad al diagnóstico5. La afectación de la función renal, aunque moderada, pudo condicionar un aumento de las concentraciones del linezolid y metoclopramida, que junto a un menor volumen de distribución, por ser mujer, pudieron contribuir a la aparición del síndrome serotoninérgico. Además, la dosis administrada de metoclopramida se encontraba en el límite superior de lo recomendado. La interacción entre la metoclopramida, un agonista de los receptores 5-HT4 de la serotonina, junto con la inhibición de la monoaminooxidasa por el linezolid fueron los responsables del síndrome serotoninérgico.
Cuando el síndrome ocurre en pacientes de edad, pluripatológicos y polimedicados, el diagnóstico va a ser difícil. Probablemente la fiebre y la confusión se atribuirán, como ocurrió inicialmente en nuestro caso, a un proceso infeccioso agudo. Será necesario conocer bien este síndrome y su posible relación con el linezolid, para poder identificarlo y suspender el fármaco. También, para prevenirlo, evitando en lo posible la combinación de linezolid con otros fármacos con efectos serotoninérgicos como la metoclopramida.
