Caso clínico
Una mujer de 36 años ingresó en diciembre de 1999 por dolor en mejilla derecha y edema de 48 h de evolución. En la exploración física destacaba temperatura axilar de 38 °C, eritema y edema en área malar derecha y edema periorbitario del mismo lado. En el hemograma destacaba: 14,6 x 109/l leucocitos (86% S, 9% linfocitos, 5% monocitos), hemoglobina 12,2 g/dl, hematocrito 36,7% y 185 x 109/l plaquetas. No había anomalías en la bioquímica sanguínea. La radiografía de tórax realizada resultó normal. La radiografía en proyección Waters mostró un velamiento del seno maxilar y celdas etmoidales del lado derecho. La tomografía computarizada (TC) de senos paranasales confirmó estos hallazgos, y mostró engrosamiento del tejido subcutáneo periorbitario (fig. 1). La paciente fue diagnosticada de sinusitis del seno maxilar. Se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico (1 g/8 h por vía intravenosa). A pesar del tratamiento, la paciente continuó con dolor local y apareció una fístula en la región malar derecha. A los 7 días de ingreso se procedió al drenaje quirúrgico mediante el procedimiento de Caldwel-Luc; se extrajo una formación quística cuyo análisis histológico mostró una mucosa del seno maxilar con tejido de granulación e infiltrado inflamatorio agudo y crónico. El patólogo identificó granos de azufre acompañados por estructuras filamentosas grampositivas (fig. 2). Los cultivos fueron negativos.
Figura 1. Imagen de la TC que muestra la ocupación del seno maxilar derecho: A) corte coronal; B) corte axial.
Figura 2. Estructuras filamentosas grampositivas con distribución radial (granos de azufre, HE, x 400).
Evolución
Estos hallazgos permitieron el diagnóstico morfológico de actinomicosis. Se continuó tratamiento con amoxicilina y apareció un exantema eritematoso difuso, por lo que se cambió el tratamiento por doxiciclina. Una nueva y dirigida anamnesis reveló factores de riesgo para infección por VIH en nuestra paciente. Tenía anticuerpos para VIH positivos y la carga viral era de 150.000 copias/ml. Los linfocitos CD4 eran de 130 cél./μl. Continuó tratamiento con doxiciclina durante 48 semanas. La paciente comenzó tratamiento antirretroviral con zidovudina (300 mg/12 h), 3TC (150 mg/12 h), y efavirenz (600 mg/24 h). Un año después la paciente continuaba con el mismo tratamiento. Actualmente se ha resuelto la sinusitis y presenta una carga viral de VIH de < 200 copias/ml y un recuento de CD4 de 197 cél./ml.
Comentarios
Actinomyces son bacterias grampositivas integrantes habituales de la flora endógena de las mucosas donde pueden aislarse sin producir infección1-3. Para llegar a ser invasivo, Actinomyces requiere la ruptura de las mucosas por alguna circunstancia o procedimiento. La forma más común de presentación es como una infección crónica de partes blandas con un curso insidioso. De forma característica la infección actinomicótica es polimicrobiana, con tendencia a formar tractos fibrosos que drenan un material con los característicos "granos de azufre".
La localización más frecuente de la actinomicosis es la oral-cervicofacial4,5, aunque puede afectar a cualquier parte del organismo6. En esta localización la infección puede afectar tejidos blandos, zona periapical y perimandibular, el oído externo o el hueso temporal. La afectación de senos paranasales ha sido excepcionalmente descrita, pudiendo afectarse las cavidades maxilares, etmoidales y esfenoidales acompañada en ocasiones por inflamación de tejidos blandos e, incluso, con formación de fístulas cutáneas, como en nuestro caso5,7. Esta infección a menudo requiere la combinación de tratamiento quirúrgico y antibiótico prolongado.
La actinomicosis en la infección por el VIH es una rara complicación8 y, que sepamos, sólo hay un caso comunicado previamente de actinomicosis del seno maxilar en un paciente con infección por el VIH9. Con frecuencia, la sinusitis actinomicótica se presenta como una infección crónica que no responde al tratamiento médico; en nuestro caso también se presenta con manifestaciones agudas, lo que supone una manera infrecuente de presentación.
