Varón de 56 años de edad, con antecedentes de hepatopatía crónica por virus de la hepatitis B y enolismo, en estado de cirrosis hepática. Acudió a urgencias de oftalmología de nuestro centro con una laceración en el párpado superior izquierdo tras una caída accidental. A la exploración se apreciaba una herida palpebral superficial, con edema acompañante y otros signos flogóticos locales que indicaban sobreinfección. La exploración clínica y la analítica indicaban celulitis preseptal palpebral.
EvoluciónSe obtuvieron muestras del exudado de la herida y se inició tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8h por vía oral, y sintomático con AINE. A los 2 días el paciente acudió con empeoramiento clínico. Se constató un aumento importante del edema periocular, necrosis cutánea y afectación de planos profundos. La tomografía computarizada (fig. 1) confirmó el edema periorbitario sin afectación intraorbitaria. Ante la sospecha de fascitis necrosante palpebral se decidió desbridamiento quirúrgico con eliminación de los restos de tejido desvitalizado (fig. 2). Se realizó ingreso para control estricto sistémico y tratamiento antibiótico intravenoso (amoxicilina/clavulánico 1.000/200mg cada 8h y clindamicina 600mg cada 8h). El resultado del cultivo fue positivo para Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. La evolución fue favorable, con disminución del edema y cierre del defecto cutáneo por segunda intención. El paciente fue dado de alta a la semana para seguir tratamiento antibiótico oral (amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8h) y controles ambulatorios. Seis meses después el proceso infeccioso había remitido por completo (fig. 3). La funcionalidad palpebral y visual no experimentó ningún tipo de afectación.
A) Inflamación y necrosis de la piel y de los tejidos subcutáneos características de la fascitis necrosante. B) Es importante realizar un desbridamiento quirúrgico para retirar el tejido desvitalizado. C) Se observa la afectación del músculo orbicular bajo la piel. D) Al final de la cirugía se observa un lecho limpio y sangrante que se deja cicatrizar por segunda intención.
Diagnóstico: Fascitis necrosante periocular.
ComentarioLa fascitis necrosante (FN) es una infección rara y grave que afecta inicialmente al tejido celular subcutáneo. Es muy rara en la cara debido a la rica vascularización de esta zona1. En algunos casos puede extenderse a planos más profundos, e incluso producir diseminación sistémica y la muerte del paciente. La FN se clasifica según los microorganismos aislados en 2 tipos. La FN tipo 1 es una infección polimicrobiana en la que pueden aislarse gérmenes anaerobios, bacilos gramnegativos y enterococos. La FN tipo 2 está causada por S. pyogenes, a veces en asociación con S. aureus1,2. La mortalidad de la FN es variable, llegando incluso al 30-35% según las series. En los casos de FN periocular se ha estimado una mortalidad de aproximadamente el 15%2. Este cuadro se observa preferentemente en pacientes con afectación del estado general por enfermedades concomitantes que comprometen el estado inmunológico, como diabéticos o alcohólicos, pacientes con neoplasias o en tratamientos inmunosupresores2. En la mayoría de los casos se describe una puerta de entrada, como heridas accidentales, cirugía, picaduras de insecto o extensión de infecciones cercanas2-5. En las FN tipo 2, como esta, el microorganismo implicado con mayor frecuencia (hasta en el 50% de los casos) es S. pyogenes6,7, a veces asociado a otras bacterias, fundamentalmente S. aureus3; en otras ocasiones (FN tipo 1) la infección es de tipo polimicrobiano2. Ante un paciente con infección periocular, las primeras acciones van encaminadas a descartar afectación intraorbitaria, ya que esta puede comprometer la función visual y la vida del paciente. Las celulitis preseptales suelen ser cuadros banales que se manejan adecuadamente con tratamiento antibiótico oral; no obstante, en pacientes con factores de riesgo las infecciones preseptales pueden progresar hacia cuadros necrosantes, que requieren un manejo adecuado y urgente dada su severidad2,8-10. Las FN perioculares requieren generalmente un tratamiento quirúrgico y antibiótico intravenoso urgentes. La cirugía consiste en desbridar los tejidos necróticos, deben realizarla cirujanos oculoplásticos y no debe diferirse, ya que un retraso diagnóstico y de tratamiento puede aumentar la incidencia de morbilidad y mortalidad en estos pacientes10,11.
