Introducción
En la década de 1980, Candida albicans era la especie de Candida que causaba mayor número de infecciones fúngicas nosocomiales, seguida por otras especies no albicans1,2. En la pasada década se ha informado un aumento en la incidencia de la candidemia nosocomial y un aumento en el número de estas infecciones debidas a especies no albicans2-5, así como una variación geográfica en la distribución de especies y en la susceptibilidad a azoles3,4.
Desde el año 1997 se dispone de una técnica de referencia para estudiar la sensibilidad in vitro de Candida spp. a los antifúngicos y de puntos de corte para interpretar la sensibilidad de los aislados de Candida a fluconazol, itraconazol y flucitosina6.
Sensititre YeastOne® es un método de microdilución en caldo colorimétrico, comercial, basado en la metodología del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)6 que utiliza azul alamar, un indicador de oxidorreducción que al cambiar de color permite determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) de un hongo de una manera objetiva. Este método ha presentado un alto grado de reproducibilidad inter e intralaboratorio7 y una concordancia ≥ 85% con el método de referencia para la mayoría de las especies de Candida spp. con los antifúngicos ensayados8-10.
El objetivo de este trabajo es estudiar retrospectivamente la incidencia de candidemia y la sensibilidad a antifúngicos de los aislados, en el período comprendido entre los años 1997 y 2001 en nuestro hospital, un centro terciario que atiende a una población de aproximadamente 500.000 habitantes.
Métodos
Aislados
Se revisaron los archivos del Servicio de Microbiología del Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, A Coruña (España), para detectar todos los aislados de Candida spp. de hemocultivos en el período estudiado.
La candidemia se definió como el aislamiento de Candida spp. en al menos un hemocultivo de un paciente con signos y síntomas de infección. En el estudio se incluyó un único aislado por episodio.
Durante este período, los hemocultivos se realizaron usando los sistemas BacTAlert® (Organon) e Isolator® lisis centrifugación (Dupont).
Los aislados de Candida spp. se identificaron con el sistema de identificación de levaduras ID 32C (bioMérieux) y por características morfológicas microscópicas sobre agar cornmeal con tween 80.
Se estudiaron un total de 53 aislados de Candida spp.: C. parapsilosis (22), C. albicans (19), C. glabrata (5), C. krusei (3), C. tropicalis (2) y C. guilliermondii (2).
Las levaduras aisladas se cultivaron en agar Sabouraud dextrosa (BBL, Becton Dickinson, EE.UU.) durante 24 h a 35 °C. Cinco colonias de > 1 mm de cada aislado se suspendieron en 5 ml de agua destilada estéril y la suspensión se ajustó espectrofotométricamente al estándar 0,5 de McFarland.
Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
Las CIM de fluconazol, itraconazol, flucitosina y anfotericina B se determinaron usando el método colorimétrico de microdilución en medio líquido Sensititre YeastOne®. Los ensayos se realizaron y se interpretaron siguiendo las instrucciones del fabricante (IZASA).
Las placas fueron incubadas a 35 °C durante 48 h. Las CIM de los antifúngicos azoles y flucitosina se leyeron después de 24 h si el pocillo de control de crecimiento cambiaba completamente de azul a rojo, y se interpretó como la concentración más baja de antifúngico que producía un cambio de color con respecto al pocillo control de crecimiento (primer pocillo de color púrpura). Si después de 24 h de incubación, el pocillo control continuaba azul, la lectura se realizaba a las 48 h.
La CIM de anfotericina B se leyó invariablemente a las 48 h y se interpretó como la concentración más baja de antifúngico que producía un cambio completo en el indicador de azul a rojo.
Los aislados se consideraron sensibles (S), sensibles dependiente de la dosis (S-DD), intermedios (I) o resistentes (R), siguiendo la normativa NCCLS (1997) para los antifúngicos ensayados. Se calcularon las CIM50, CIM90, rango de CIM, porcentajes de resistencias y porcentajes de aislados con sensibilidad disminuida (incluye aislados R + S-DD o R + I).
Control de calidad
El control de inóculo y su pureza se verificaron sembrando cuantitativamente 10 μl de la suspensión de trabajo en placas de agar sangre y CHROMAgar Candida. Las placas se incubaron durante 24-72 h a 35 °C. Tras la incubación se comprobó que la densidad del inóculo era 1,5-8 x 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml como recomienda el fabricante y que sólo se aislaba la levadura objeto de estudio.
Cada lote de paneles Sensititre se controló ensayando las cepas C. krusei ATCC 6258 y C. parapsilosis ATCC 22019.
Análisis estadístico
La tendencia de la incidencia de candidemia se estudió con el estadístico chi cuadrado (χ2) de tendencia lineal.
La comparación de porcentajes de incidencia se realizó con el estadístico χ2.
La comparación de la distribución de especies en relación con otras variables cualitativas se realizó por el estadístico χ2 para asociación de variables cualitativas.
Se consideró significativo un valor p < 0,05.
Resultados
Entre los años 1997 y 2001 se detectaron 53 episodios de candidemia en 52 pacientes. Un paciente tuvo dos episodios separados de candidemia por dos especies de Candida diferentes. Todos los episodios estuvieron causados por una única especie. Los aislados fueron: 22, C. parapsilosis (41,5%); 19, C. albicans (35,8%); 5, C. glabrata (9,43%); 3, C. krusei (5,66%); 2, C. tropicalis (3,77%) y 2, C. guilliermondii (3,77%).
En la tabla 1 se indican el número de episodios y la incidencia de candidemia global y en cada servicio por año y en el período de estudio. La incidencia de candidemia se expresa en número de episodios por 1.000 admisiones.
Se observó que no existía tendencia ascendente ni descendente en la incidencia de candidemia en el período estudiado, ni globalmente ni por servicio de hospitalización.
También se analizó en qué servicios de hospitalización fue mayor la incidencia de candidemia en estos 5 años y se observó que era significativamente mayor en los servicios neonatología-unidad de cuidados intensivos (UCI) de pediatría y oncohematología que en el resto de servicios hospitalarios (p < 0,05). No hubo diferencia significativa comparando la incidencia de candidemia entre estos dos servicios y tampoco la hubo cuando se comparó la incidencia entre los servicios médicos, quirúrgicos y UCI-Reanimación de adultos entre sí.
En la tabla 2 se muestra la distribución de especies de Candida según el servicio de hospitalización. El aislamiento de C. parapsilosis se asoció significativamente al Servicio de Neonatología-UCI de Pediatría (p = 0,001). En este servicio no se pudo encontrar asociación significativa entre el aislamiento de C. parapsilosis con alguno de los años estudiados.
En la tabla 3 se detallan las CIM50, CIM90, rango de CIM y los porcentajes de resistencias y de aislados con sensibilidad disminuida obtenidos para los 53 aislados de Candida spp. Debido a que el número de aislados de especies distintas de C. parapsilosis y C. albicans es bajo, no se dan cifras de CIM50 y CIM90 para estas especies.
No se encontró ningún aislado para el que la CIM de anfotericina B fue > 1 μg/ml.
El 13,1% de aislados ensayados tuvieron sensibilidad disminuida a fluconazol (CIM > 8 μg/ml), ya que cuatro de las cinco C. glabrata ensayadas fueron S-DD de este azol y C. krusei presenta resistencia intrínseca.
El 18,8% de los aislados ensayados presentaron sensibilidad disminuida a itraconazol (CIM > 0,125 μg/ml). Seis aislados fueron S-DD de itraconazol (2, C. krusei; 2, C. guilliermondii; 1, C. parapsilosis, y 1, C. tropicalis) y cuatro C. glabrata fueron resistentes. Los aislados de C. glabrata resistentes a itraconazol fueron S-DD de fluconazol, indicando resistencia cruzada total en C. glabrata entre los dos azoles.
En cuanto a flucitosina, dos aislados presentaron resistencia intermedia (1, C. guilliermondii, y 1, C. glabrata) y uno resistencia completa (1, C. parapsilosis).
Discusión
La incidencia media de candidemia en nuestro hospital en los últimos 5 años fue 0,25/1.000 ingresos, una cifra baja comparada con la que informan estudios recientes en España2,11. Por otro lado, no se ha observado ninguna tendencia en la evolución de la incidencia ni global ni por servicio de hospitalización en el período estudiado.
Un programa de vigilancia de resistencias a antimicrobianos en organismos que producen bacteriemia y fungemia en hospitales de Estados Unidos, Canadá, América Latina y Europa (SENTRY) ha detectado entre los años 1997 y 2000 que el 55% de las fungemias por levaduras estuvieron causadas por C. albicans, seguida por C. glabrata y C. parapsilosis (15%), C. tropicalis (9%) y otras (6%), observando una variación geográfica en la prevalencia de las especies. Así, C. albicans tuvo mayor prevalencia en Canadá (60%) que en Europa (58%), Estados Unidos (55%) y América Latina (45%). Respecto a las especies no albicans, C. glabrata fue significativamente más prevalente en Estados Unidos que en el resto de países y C. parapsilosis lo fue más en América Latina y Europa que en Estados Unidos12.
Los últimos datos publicados de nuestro país sobre candidemia en un estudio en el que se incluyen aislados procedentes de 55 hospitales en el período 1996-199913 indican que las especies no albicans causan más episodios de fungemia que C. albicans; y C. parapsilosis es la especie más prevalente con 39,1% de los aislados, seguida por C. albicans (30,2%), C. tropicalis (10,7%), C. glabrata (9,5%), C. krusei (5,1%), C. guilliermondii (3,3%) y otras Candida spp. (2,2%), una prevalencia de especies y un orden de frecuencia muy similar a la que se encuentra en nuestro hospital. Sin embargo, esto puede no representar la situación de cada centro hospitalario. De hecho, estudios recientes sobre candidemia en dos hospitales españoles comunican cifras diferentes. Uno de ellos informa que C. albicans fue el agente causal del 66% de los episodios de candidemia en el período 1993-199811, mientras que otro comunica que, en 1996, C. albicans sólo producía el 28% de los episodios2.
En nuestro estudio, C. parapsilosis fue la especie más prevalente y se asoció de manera significativa al Servicio de Neonatología-UCI de Pediatría. No obstante, otros estudios informan que C. albicans es la especie aislada con mayor frecuencia en pacientes pediátricos seguida en orden de frecuencia, pero con cifras muy inferiores, por C. parapsilosis14,15.
Aunque se han descrito brotes nosocomiales de candidemia por C. parapsilosis16, en nuestro estudio no pudo apreciarse que la asociación entre esta especie y el Servicio de Neonatología-UCI de Pediatría se debiera a un brote, ya que el número de episodios por año fue bajo, no se presentaron en un corto intervalo de tiempo y el aislamiento de C. parapsilosis en este servicio no se asoció de manera significativa con ningún año concreto del período estudiado.
Otros autores también han informado C. parapsilosis como especie predominante en sangre respecto a otras especies en hospitales infantiles, en situación diferente a una epidemia, donde el aislamiento de C. parapsilosis se asociaba de manera significativa con prematuridad, presencia de un catéter venoso central y uso de nutrición parenteral total17.
Los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro indican que para todos nuestros aislados la CIM de anfotericina B fue ≤1 μg/ml. Es aceptado que la metodología NCCLS y el uso de alamar en los paneles de microdilución no diferencia aislados de Candida spp. resistentes de sensibles18,19 a este antifúngico, aunque recientemente y con metodología NCCLS se han informado aislados para los que la CIM de anfotericina B es ≥2 μg/ml preferentemente en las especies C. glabrata y C. krusei15.
Un porcentaje del 5,5% de nuestros aislados presentaron sensibilidad disminuida a flucitosina, resultado similar a lo informado en otros estudios3,4,10,13,20.
Los porcentajes de aislados de Candida spp. resistentes a fluconazol e itraconazol en nuestro estudio fueron bajos (5,6 y 7,5%, respectivamente), aunque los porcentajes de aislados con sensibilidad disminuida (organismos resistentes y sensibles dependiendo de la dosis) fueron más elevados (13,1 y 18,8%, respectivamente). Estos son datos que concuerdan con los recientes informes de sensibilidad de aislados de Candida spp. procedentes de hemocultivos en España, Argentina y el programa SENTRY13,15,20 aunque, a diferencia de ellos, que encuentran porcentajes bajos de aislados resistentes y con sensibilidad disminuida a fluconazol en especies distintas a C. krusei y C. glabrata, nosotros sólo encontramos resistencia y sensibilidad disminuida a fluconazol en estas dos especies, quizá debido al bajo número de aislados estudiados.
En conclusión, la incidencia de candidemia en nuestro hospital fue baja y no incrementó en los últimos 5 años. C. parapsilosis fue la especie aislada con mayor frecuencia y se asoció de manera significativa al Servicio de Neonatología-UCI de Pediatría. La resistencia a fluconazol e itraconazol fue baja, y sólo se encontró entre los aislados de C. krusei y C. glabrata, que representan el 15% del total de aislados de Candida spp. de hemocultivos en nuestro hospital.
