Sr. Director: Las infecciones por microorganismos del género Nocardia son poco frecuentes en la población general, afectando sobre todo a sujetos inmunocomprometidos1. Dentro de éstas, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una causa rara, siendo pocos los casos descritos hasta la fecha1. Presentamos el caso de un paciente con infección por el VIH que presentó un episodio de sinovitis de tobillo por Nocardia sp.
Se trata de un varón de 23 años que consultó por fiebre, dolor y tumefacción del tobillo derecho de un mes de evolución. Como antecedentes de interés presentaba uso de drogas por vía parenteral hasta 2 años antes de este episodio, estando diagnosticado de infección por el VIH en estadio C3 y en tratamiento con ritonavir, estavudina y lamivudina desde 3 meses antes; además, recibía tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida para infección diseminada por Mycobacterium genavense, diagnosticada 6 meses antes por biopsia de médula ósea y ganglio linfático supraclavicular; profilaxis para Pseumonystis carinii con cotrimoxazol (TMP/SMX) 3 días a la semana, y fluconazol para candidiasis, con irregular cumplimentación del mismo. También estaba diagnosticado de un síndrome de malabsorción intestinal, motivo por el cual recibía el tratamiento antituberculoso de forma intravenosa durante 5 días a la semana. A su ingreso refería fiebre, malestar general, dolor intenso y tumefacción en el pie derecho, con impotencia funcional, anorexia, náu-seas, vómitos y tos escasa con expectoración blanquecina ocasional. A la exploración presentaba una temperatura de 38,6 °C, peso de 44,5 kg y presión arterial de 110/70 mmHg; estaba caquéctico, con candidiasis orofaríngea y hepatomegalia de 2 cm, siendo la auscultación cardiopulmonar normal. En el tobillo derecho se apreciaba una tumefacción dolorosa con fluctuación en caras anterior, interna y externa, que fue puncionada dando salida a un líquido hemático de aspecto turbio. En la analítica destacaba: leucocitos 3.960/µl, hemoglobina 8,4 g/dl, VCM 102 fl y VSG 115 mm primera hora. El recuento de linfocitos CD4 era de 20 cel/µl, con carga vírica de 3.332 copias/ml (3,5 log). Hemocultivos, urocultivo y cultivos de esputo fueron negativos y en la radiografía de tórax no se observaron hallazgos patológicos. En el examen microscópico directo del aspirado inflamatorio se observaron bacilos grampositivos ramificados, aislándose posteriormente en los cultivos Nocardia sp. En la RMN se objetivaba una masa de 8 cm heterogénea con captación irregular del contraste en partes blandas anteriores del tobillo derecho rodeando al tendón del tibial anterior. Se realizó TAC cerebral y torácica que descartó extensión de su nocardiosis. Se instauró tratamiento con TMP/SMX (160/800 mg cada 8 h) y amikacina (500 mg/12 h) y se realizó drenaje quirúrgico de la zona, con buena evolución clínica y remisión del cuadro febril, siendo dado de alta con tratamiento con TMP/SMX y amikacina. Seis meses después de su ingreso no se apreciaba signos de reactivación de la infección.
Las infecciones por Nocardia spp. ocurren sobre todo en pacientes inmunocomprometidos1-5. La alteración que se produce en la función de los linfocitos T y en los macrófagos parece ser la causa de que se presente una mayor predisposición a sufrir nocardiosis1,3. Nocardia asteroides es la especie más frecuentemente aislada1,2, y su localización principal es el pulmón2,5,6, siendo menos frecuente la afectación cerebral y la de piel y partes blandas2,3,6. Menos habitual es N. brasiliensis, productora sobre todo de infecciones de piel y partes blandas3. Se habla de nocardiosis diseminada cuando se aisla el microorganismo en dos tejidos distintos no contiguos o en el sistema nervioso central1,7, no siendo éste el caso de nuestro paciente, al no hallarse afectación pulmonar ni cerebral en el estudio de extensión. La presentación clínica de la nocardiosis es muy inespecífica, con malestar general, tos, fiebre, síntomas respiratorios y pérdida de peso1,2. La afección articular se manifiesta por dolor, calor, hinchazón e impotencia funcional de la articulación afectada, junto con fiebre4-7 y en ocasiones signos de derrame articular3. Los pacientes con infección por VIH y nocardiosis suelen tener un grado de inmunodepresión avanzado, con un recuento de linfocitos CD4 menor de 200 cel/µl1, y es frecuente que presenten coinfecciones por otros microorganismos como P. carinii y M. tuberculosis que pueden hacer que la infección por Nocardia spp. pase desapercibida1,2. Para el diagnóstico son necesarias habitualmente técnicas invasivas o semiinvasivas y los hemocultivos suelen ser negativos1. En nuestro caso, la aspiración del absceso del tobillo bastó para identificar el microorganismo en el examen microscópico, creciendo posteriormente en los cultivos. Todo régimen terapéutico debe incluir una sulfonamida, si bien está en controversia la idoneidad de su uso aislado frente a la asociación con TMP/SMX por su efecto sinérgico1. También tiene alta efectividad in vitro la minociclina, que es la terapia alternativa de forma empírica cuando se han de sustituir las sulfonamidas1,8. La amikacina puede usarse como tratamiento alternativo, sola o en combinación con minociclina1,3,4. No se ha determinado la duración apropiada del tratamiento, recomendándose al menos 6 meses9. Algunos autores proponen, además, un tratamiento de mantenimiento a dosis bajas para evitar la recidiva de la infección10, el cual podría realizarse con TMP/SMX al tiempo que se hace profilaxis de la neumonía por P. carinii1. Nuestro paciente presentó una infección por Nocardia sp., mientras realizaba profilaxis con TMP/SMX para P. carinii, si bien creemos que debido a la malabsorción intestinal que presentaba no alcanzaba las concentraciones adecuadas del fármaco y, por tanto, la profilaxis no era efectiva. Serían necesarios más casos para poder obtener una evidencia en este sentido y poder asegurar que el uso de TMP/SMX en la profilaxis para P. carinii es también útil en la profilaxis de las infecciones por Nocardia spp.
