Sr. Director: Corynebacterium striatum forma parte de la flora de piel y mucosas del hombre y de forma ocasional produce infecciones. Las infecciones pulmonares por C. striatum se han descrito en pacientes con alguna alteración anatómica broncopulmonar o asociadas a alguna inmunodepresión, pero no hemos encontrado en la bibliografía ningún caso de infección pulmonar en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Describimos un caso de neumonía en un paciente con sida cuya etiología más probable fue C. striatum.
Se trataba de un varón de 28 años de edad diagnosticado de infección por el VIH 6 años antes, encontrándose en estadio C3, consumiendo droga de forma activa por vía inhalada y con antecedentes de tuberculosis pulmonar, dos episodios de neumonía neumocócica bacteriémicas, infecciones respiratorias de repetición y hepatopatía crónica por virus de la hepatitis B y C. Trece meses antes había sido diagnosticado y tratado de un absceso primario de músculo psoas por Staphylococcus aureus. Rechazó el tratamiento antirretrovírico y la profilaxis para Pneumocytis carinii. Ingresó en nuestro hospital en agosto de 1998 por un cuadro de tos, expectoración purulenta, sensación febril no termometrada y disnea progresiva de una semana de evolución. En los días previos al ingreso había notado deposiciones con heces blandas, hipocólicas y coluria. La exploración física revelaba ictericia en piel y mucosas, candidiasis orofaríngea, roncus y sibilancias dispersos en ambos campos pulmonares y hepatoesplenomegalia. No se palpaban adenomegalias. Las exploraciones complementarias mostraban una hemoglobina de 11,7 g/dl, hematócrito del 35%, hematíes 4 * 106/µl, leucocitos 8,1 * 103/µl, plaquetas 169 * 103/µl, CD4 13/µl, carga vírica 69.310 copias/ml (bDNA, Chiron). De la bioquímica sanguínea destacaba una SGOT de 153 U/l, SGPT 103 U/l, GGT 174 U/l, bilirrubina total 10 mg/dl, con una fracción directa de 7,8 mg/dl e indirecta de 2,2 mg/dl, fosfatasa alcalina 1.155 U/l. La VSG era de 44 y el estudio de coagulación normal. La pO2 era de 64 mmHg, pCO2 36 mmHg y la saturación de O2 del 94%. Los hemocultivos, tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo de Löwenstein de esputos, coprocultivo, parásitos en heces, urocultivo y hemocultivos para micobacterias fueron negativos. En la radiografía de tórax se observaba un infiltrado pulmonar alveolar paracardial derecho e imágenes lineales intersticiales bilaterales más marcadas en la base derecha. Se inició tratamiento con ceftriaxona, 2 g i.v. al día, sin mejoría, por lo que al cuarto día se sustituyó por ceftazidima 1 g i.v./8 h. Ante la persistencia de la fiebre y los síntomas respiratorios se practicó una fibrobroncoscopia en la que se encontró un ensanchamiento bronquial en el segmentario posterior del lóbulo inferior derecho, relleno de una masa blanquecina de aspecto algodonoso y consistencia elástica que sugería acumulación mucosa. En los cultivos cuantitativos del cepillo telescopado ocluido (> 103 UFC/ml), lavado broncoalveolar (> 105 UFC/ml) y broncoaspirado se aisló en cultivo puro un bacilo grampositivo difteroide, catalasa positiva, cuya identificación por el sistema API-Coryne (bioMèrieux) era compatible con C. striatum (código 3100105). La susceptibilidad a antimicrobianos se estudió por métodos de difusión en agar y microdilución, utilizándose los criterios de susceptibilidad de Staphylococcus spp. excepto en los casos de penicilina y ampicilina en que se aplicaron los de Enterococcus spp. El aislamiento fue susceptible a penicilina, ampicilina, vancomicina, teicoplanina, imipenem, eritromicina, cefalotina, cefotaxima, gentamicina y amicacina, y resistente a ciprofloxacino, clindamicina, tetraciclina, cotrimoxazol y rifampicina. El cultivo de micobacterias, y la investigación de hongos, P. carinii, Legionella pneumophila, y otros patógenos bacterianos fueron negativos. Se inició tratamiento con vancomicina, 1 g i.v./12 h, y ante la ausencia de mejoría en los días posteriores se asoció eritromicina, 500 mg i.v./6h, e imipenem, 500 mg i.v./6 h, con buena evolución clínica y radiológica a partir de entonces, manteniéndose este régimen 2 semanas y continuado después con eritromicina a dosis de 2 g por vía oral al día y teicoplanina 400 mg i.m./24 h, hasta completar 3 semanas de tratamiento efectivo. En un seguimiento posterior de 7 meses no se objetivó recidiva.
C. striatum ha sido descrito como agente causal de infecciones en distintas localizaciones y ha sido implicado también en infecciones nosocomiales en unidades de cuidados intensivos1-7.
En pacientes con sida sólo tenemos conocimiento de la existencia de un caso de bacteriemia que se trató con éxito con teicoplanina8. Casos de infección respiratoria se han descrito en un paciente con una leucemia linfocítica crónica no tratada y sepsis secundaria a una infección pulmonar1, en dos casos se aisló en cultivo puro del esputo2,3 y en otros dos casos produjo absceso de pulmón4,5.
En un estudio de susceptibilidad a antimicrobianos de C. striatum se observó buena actividad de los antibióticos betalactámicos y glucopéptidos. Aminoglucósidos, ciprofloxacino, cotrimoxazol, eritromicina, tetraciclinas y rifampicina resultaron poco activos9. No obstante, es recomendable el estudio de susceptibilidad en cada caso por la variabilidad encontrada en los distintos aislamientos.
En una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (1990-1999) no hemos encontrado ningún caso de infección respiratoria en paciente con sida, si bien este paciente tenía dos condiciones que se pueden asociar a la infección por C. striatum: inmunodepresión severa asociada a la infección por el VIH y bronquiectasias como alteración anatómica de la vía aérea. El significado del aislamiento de una especie de Corynebacterium (no C. diphteriae) es problemático por la frecuencia con que han sido considerado contaminantes, aunque en los últimos años su capacidad patógena es cada vez más reconocida. El hecho de haber aislado C. striatum en cultivo puro en una muestra como es el cepillo telescopado ocluido, además de en el broncoaspirado y lavado broncoalveolar, nos hizo considerar su papel patógeno en nuestro paciente. Ante la falta de respuesta a vancomicina decidimos utilizar una asociación de tres antimicrobianos activos in vitro, de una forma similar a como se recomienda en el tratamiento de la infección pulmonar por Rhodococcus equi en los pacientes con sida, con una buena respuesta clínica y radiológica y sin evidencia de recidiva posterior.
