Introducción
Ehrlich concibió la idea de que era posible encontrar colorantes que destruyeran patógenos sin dañar las células hospedadoras, y sus primeros logros los alcanzó antes frente a parásitos que frente a bacterias, a comienzos de la década de 1930, modificando arsenicales orgánicos y suramina frente a los tripanosomas, antimoniales frente a las esquistosomiasis y plasmoquina frente al paludismo. Aunque la investigación de antiparasitarios no es comparable a la desarrollada en otros campos de la microbiología por no haber incentivos económicos atractivos para la industria farmacéutica, en realidad existe tratamiento específico a veces sólo parcial frente a todas las parasitosis más comunes, con pocas excepciones. Sin embargo, muchos fármacos se introdujeron hace más de 40 años, por lo que algunos han desarrollado resistencias, otros son tóxicos y no pocos tienen que ser administrados por largos períodos de tiempo.
Entre las características generales de los antiparasitarios destacan las siguientes:
1. Están formados por muy pocos elementos: carbono, hidrógeno, oxígeno y nitrógeno. El azufre está presente como parte de una estructura de anillo (nifurtimox, levamisol). El flúor, el cloro, el yodo y el fósforo aparecen en fármacos antihelmínticos fenólicos y organofosforados. Los elementos inorgánicos son raros, pero el arsénico y los antimoniales están presentes en el tratamiento de las tripanosomiasis y leishmaniasis, respectivamente.
2. Las estructuras químicas anulares son muy comunes. El anillo de benceno está presente en casi la mitad de todos los antiparasitarios. Muchos otros tienen anillos nitrogenados (anillos de pirimidina, imidazol, quinolina o piperazina).
3. Como sustitutos en los anillos aparecen con frecuencia los grupos metilo, metoxi, hidroximetil y amino. Los grupos con nitrógeno son muy comunes (metronidazol), mientras que los sulfidrilo no existen entre los fármacos antiparasitarios.
Los parásitos, con mayor complejidad, de protozoos a artrópodos, presentan siete áreas principales en el metabolismo útiles como dianas de acción: síntesis de cofactores, síntesis de ácidos nucleicos, síntesis de proteínas, síntesis de la membrana, función microtubular, metabolismo energético y función neuromuscular (sólo en los helmintos y artrópodos). De forma general, la mayoría de los fármacos antiprotozoarios afectan al metabolismo biosintético, mientras que los antihelmínticos afectan al metabolismo energético o la función neuromuscular.
Inhibidores de la síntesis de cofactores. Las sulfonamidas, utilizadas frente a los esporozoos (sulfadiazina, sulfadoxina, etc.) y las sulfonas (dapsona) bloquean la biosíntesis del tetrahidrofolato, importante cofactor en muchas reacciones de transferencia de carbono requeridas en la síntesis del ADN. Así, los plasmodios necesitan sintetizar los cofactores de folato, pues no pueden incorporar el ácido fólico presente en la dieta como hace el ser humano. En concreto, la sulfadoxina compite con el ácido paraaminobenzoico (PABA) para fijar la enzima dihidropteroato sintetasa en la síntesis del dihidropteroato, elemento esencial en la síntesis del ácido fólico. Debido a que su acción es muy lenta, debe administrarse asociada a otro antipalúdico (generalmente la pirimetamina). Las diaminopirimidinas (pirimetamina, trimetoprima) y el proguanil, también utilizados frente a los esporozoos, bloquean la misma reacción en un paso posterior, inhibiendo la enzima dihidrofolato reductasa, necesaria en la síntesis del ácido fólico en estos parásitos. Como en el caso anterior, la pirimetamina tiene una acción lenta, por lo que no debe administrarse en monoterapia. Las resistencias a la pirimetamina se describieron desde el comienzo de su uso, debidas a una mutación en uno de los pasos de la reacción, por lo que el aumento de la dosis no mejora la respuesta. Ambos grupos se potencian recíprocamente y se disminuye el desarrollo de resistencias.
Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos. Los fármacos que interfieren con la síntesis de los ácidos nucleicos, lo hacen insertándose en la secuencia de pares de bases (amodiaquina, cloroquina, mefloquina, halofantrina, quinina) alterando su funcionamiento, aunque algunos autores opinan que el mecanismo de acción de la cloroquina está basado en la inhibición de la polimerasa. Las diamidinas (pentamidina) se intercalan e interactúan iónicamente. Otros medicamentos que actúan frente a la enfermedad de Chagas (benzinidazol y nifurtimox) y frente a los protozoos anaeróbicos (nitroimidazoles, como metronidazol y tinidazol) activan el grupo nitrógeno alquilando el ADN.
Inhibidores de la síntesis de proteínas. Las tetraciclinas probablemente actúan en los plasmodios de forma similar a las bacterias, es decir, bloquean la síntesis de proteínas en el momento de la elongación de la cadena, uniéndose a la unidad S-30 del ribosoma, por lo que se inhibe el acceso del ARN de transferencia (ARNt) al complejo ribosomal ARN mensajero (ARNm). Hay quien piensa que los antipalúdicos amodiaquina, cloroquina, mefloquina, halofantrina y quinina también actuarían de esta manera, más que interfiriendo la mencionada síntesis de ácidos nucleicos. Parece que la cloroquina inhibe la enzima hemopolimerasa, encargada de destoxificar el hematíe del grupo hemo una vez digerido, en concreto, la ferriprotoporfirina IX presente en la vacuola alimentaria del parásito que es citotóxica. La eflornitina, eficaz en la fase de afectación del sistema nervioso central (SNC) en la enfermedad del sueño, interfiere en la biosíntesis de las poliaminas, pues bloquea irreversiblemente la enzima ornitina descarboxilasa, por lo que no se puede metabolizar la ornitina, sustrato imprescindible en la formación de aquéllas.
Inhibidores de la síntesis de la membrana. La anfotericina B es un antibiótico macrólido poliénico que fija el ergosterol de la membrana de Leishmania, en la que provoca orificios que permiten el paso de iones (sobre todo potasio) y otras moléculas que llevan a la muerte celular. También hay un proceso oxidativo que contribuye al daño del parásito.
Inhibidores de la función microtubular. Los carbamatos benzimidazólicos (albendazol, mebendazol y triclabendazol) y metabolitos como el albendazol sulfóxido, se desarrollaron en la década de 1970 para uso veterinario, comprobándose después su eficacia en medicina humana. Estas moléculas se fijan a los microtúbulos del parásito, bloquean el ensamblaje de las tubulinas que, una vez polimerizadas, van a formar las proteínas microtubulares de los helmintos, responsables del normal funcionamiento celular. De forma particular se ve alterada la incorporación de glucosa y la secreción de acetilcolinesterasa.
Inhibidores del metabolismo energético. Los arsenicales trivalentes (melarsoprol) y antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico, antimoniato de meglumina) parecen bloquear las quinasas de la glucólisis, sobre todo la piruvatoquinasa del citoplasma, aunque hay autores que piensan que se trata de una alteración en la reducción del tripanotión. La suramina, efectiva en la fase inicial de la tripanosomiasis africana, actúa sobre las enzimas glucolíticas de la oxidación de la nicotinamida adenindinucleótido reducido (NADH).
Un buen número de medicamentos frente a los esporozoarios (primaquina, parvaquona) bloquean el transporte mitocondrial de electrones interfiriendo la cadena respiratoria.
Inhibidores de la función neuromuscular. Muchos antihelmínticos interfieren con parte del sistema acetilcolina como neurotransmisor, bloqueando el sistema neuromuscular del gusano. El levamisol y pirantel interaccionan con el receptor de la acetilcolina; los componentes organofosforados (bromofós, metrifonato) inhiben la enzima acetilcolinesterasa; la piperazina y dietilcarbamazina tienen efecto curarizante en la placa motora, por lo que se paraliza el músculo; la oxamniquina parece también tener acción en el sistema neuromuscular. La ivermectina y el prazicuantel aumentan la permeabilidad de la membrana creando canales de cloro, aunque la primera parece ser también un agonista del neurotransmisor del ácido gammaaminobutírico (GABA).
Los mecanismos bioquímicos de acción selectiva se clasifican en: a) diferente captación o secreción del compuesto entre la célula del hospedador y el parásito, mecanismo que es especialmente señalado en los protozoos por lo que hay una buena relación de medicamentos antiprotozoarios que siguen este modelo (cloroquina, pentamidina); b) activación del fármaco sólo en el parásito (metronidazol, nifurtimox); c) la diana del compuesto sólo está presente en el parásito (suramina); d) la diana bioquímica difiere en el hospedador y en el parásito (albendazol, eflornitina); y e) la diana bioquímica es más crítica para la viabilidad del parásito que para el hospedador (antimoniales pentavalentes, melarsoprol).
Infecciones por protozoos
Las infecciones por protozoos producen una gran morbimortalidad. Como ejemplo se puede señalar la malaria, quinta causa de mortalidad en el mundo; tripanosomiasis africana y americana; leishmaniasis; y amebiasis, entre otras. A diferencia de casi todos los helmintos, los protozoos pueden multiplicarse sexualmente, asexualmente o de las dos formas, dentro del hospedador, un fenómeno que explica tanto su supervivencia como las infecciones masivas que se desarrollan tras una única exposición. Las vías fundamentales de transmisión son la vía fecooral para los protozoos intestinales y Toxoplasma gondii; y a través de vectores, generalmente insectos, para la mayoría de los protozoos hemáticos y tisulares como los plasmodios, tripanosomas y leishmanias.
Actualmente se dispone de un amplio número de fármacos para el tratamiento de las infecciones por protozoos, como son los fármacos sintéticos para el paludismo, los 5-nitroimidazoles, la eflornitina, los antimoniales, etc. Pero la aparición de resistencias como la diseminación de la multirresistencia de Plasmodium falciparum; la toxicidad de muchos fármacos como los antimoniales y la suramina; la falta de acceso por disponibilidad o por precio de algunos de los fármacos hace que el tratamiento de muchas de estas enfermedades constituya todavía hoy un grave problema de salud en el ámbito mundial1-3. En las tablas 1 a 7 se recogen los distintos tratamientos para cada una de las enfermedades causadas por protozoos.
Infecciones por helmintos
Los helmintos de interés en medicina se clasifican en dos grandes grupos: los nematodos o gusanos redondos, y los platelmintos o gusanos planos, y éstos, a su vez, en dos clases, los trematodos, que tienen forma de hoja de árbol, y los cestodos o gusanos acintados. Por regla general invaden al humano a través de la ingesta o por penetración a través de la piel intacta, estos últimos generalmente por la picadura de insectos vectores. Una vez en el organismo, y con el fin de evadir la respuesta inmunitaria, suelen tener un proceso migratorio hasta alcanzar su órgano diana, donde maduran sexualmente. Dentro del hospedador vertebrado no se multiplican, lo que les diferencia de cualquier otro microorganismo; por tanto, para incrementar la población de gusanos en un hospedador vertebrado, es necesaria la reexposición con la excepción de Equinococcus spp. y Strongyloides stercolaris.
Nematodiasis
Representan el grupo de helmintiasis más numeroso y variado. Algunas, como las intestinales, son las parasitosis más prevalentes en el medio tropical y subtropical, afectan principalmente a la población infantil y se transmiten con facilidad gracias a sus ciclos directos. Otras, como las filariasis, desencadenan enfermedades graves y deformantes, que provocan alto grado de discapacidad en las poblaciones afectadas, sobre todo jóvenes y adultos.
En relación con su tratamiento, muchas de estas parasitosis se combaten con éxito mediante la administración de bencimidazol-carbamatos. La introducción de la ivermectina ha venido a subsanar parte de las limitaciones existentes en el control de algunas nematodiasis, como ocurría con ciertas filariasis1-3. Para más detalles véanse las tablas 8 y 9.
Trematodiasis
Los trematodos que infectan al hombre producen un gran impacto en la salud de las regiones en las que son endémicos. Estos parásitos viven en el intestino, conductos biliares, pulmones y vasos sanguíneos intestinales y del tracto genitourinario. En áreas endémicas, una gran proporción de la población está infectada pero asintomática, y las enfermedades están limitadas a aquellas personas con importante carga parasitaria. Por lo general se distinguen síndromes agudos y crónicos. La fiebre y la eosinofilia son características de los agudos. Las enfermedades por trematodos se manifiestan en los órganos donde reside el parásito o se depositan sus huevos. Debido a que muchos de estos parásitos siguen complicadas rutas de migración, las infecciones en focos ectópicos también son una causa importante de morbilidad. La distribución de estos parásitos es variada, algunos son cosmopolitas y otros se restringen a regiones tropicales y subtropicales, como los esquistosomas o los trematodos típicos del sudeste asiático.
El tratamiento farmacológico es variado y, como ocurre con las cestodiasis, el prazicuantel continúa siendo el fármaco de elección en muchos casos, si bien existen excepciones como se recoge en la tabla 101-3.
Cestodiasis
Los cestodos en general continúan produciendo graves problemas en la salud pública y en el desarrollo económico de los países en los que son endémicos, principalmente en Iberoamérica, Asia y África. En el hombre, además de las alteraciones intestinales y el malestar ocasionados por los gusanos adultos (cestodiasis intestinales), el desarrollo de sus larvas que se pueden encontrar en casi todos los órganos origina las lesiones más importantes (cestodiasis tisulares).
En relación con el tratamiento, se puede decir en general que las enfermedades intestinales se combaten con niclosamida y prazicuantel, con muy buenos resultados. Por el contrario, las formas tisulares no se controlan tan exitosamente con fármacos, si bien la oferta cada día es mejor, y en muchas ocasiones, junto con la intervención quirúrgica, aseguran la curación de los pacientes1-3 (véanse pautas y dosis en tabla 11).
Ectoparasitosis
Los artrópodos, además de ser transmisores de una amplia variedad de patógenos de gran importancia en salud pública (vectores), pueden ser causa directa de enfermedad como ectoparásitos (piojos, pulgas, chinches y garrapatas) o endoparásitos (miasis, pentastomiasis, sarna, tungiasis, Demodex foliculorum y Eutrombicula spp.). Un resumen de las medidas terapéuticas se expone en la tabla 12.
Fármacos antiparasitarios
A continuación se describen las características, indicaciones, efectos adversos y contraindicaciones de los fármacos antiparasitarios más importantes.
Albendazol
Es un derivado benzimidazólico que bloquea la entrada de glucosa de muchos nematodos intestinales y tisulares y algunos cestodos4. Su absorción mejora con la administración conjunta de comidas grasas.
Indicaciones. Nematodiasis intestinales (Ascaris, Oxiuros, Ancylostoma duodenale, Necator americanus), nematodiasis tisulares (Toxocara spp., Ancylostoma canis y braziliense, Gnathostoma spp.), filariasis (Mansonella perstans), cestodiasis (hidatidosis, cisticercosis) y trematodos (Clonorchis spp.). Es más activo que el mebendazol y menos tóxico que otros benzimidazoles.
Efectos secundarios y contraindicaciones. Molestias gastrointestinales y cefalea. No debe usarse en embarazo y lactancia.
Anfotericina B
Es un polieno que altera la permeabilidad de la membrana citoplasmática con actividad fungicida y frente a diversos protozoos como Leishmania spp.5.
Indicaciones. Es una buena alternativa para el tratamiento de las leishmaniasis visceral y mucocutánea que no responden al tratamiento con antimoniales o, en su forma liposómica, como alternativa al tratamiento por su reducida toxicidad.
Efectos secundarios. Varían según las distintas preparaciones farmacéuticas. La más tóxica, la forma convencional anfotericina B-desoxicolato, produce en el 25-50% de los pacientes afectación de la función renal (con dosis totales superiores a 0,5 g), de ahí que esté dando paso a formas menos tóxicas como la anfotericina B liposómica con una afectación renal alrededor del 10 % de los pacientes, generalmente más leve y reversible.
Precauciones. Incluso en la forma liposomal, en el embarazo debe limitarse su uso y evitarlo en el período de lactancia.
Antimoniato de meglumina (glucantime)
Es un compuesto antimonial pentavalente. Se absorbe poco y es muy irritante para la mucosa gastrointestinal, por eso debe administrarse por vía parenteral o inyección local.
Indicaciones. Es activo frente a Leishmania, tanto en la leishmaniasis visceral (kala-azar) como en las formas cutánea y cutaneomucosa.
Efectos secundarios. Los más frecuentes son tromboflebitis (si la administración es intravenosa), dolor local en el punto de la inyección intramuscular; fiebre, diarrea, náuseas, exantema, artromialgias, anorexia, letargia, cambios electrocardiográficos relacionados con la dosis y reversibles (inversión de la onda T y prolongación del intervalo QT antes de arritmias graves). También produce toxicidad renal y hepática.
Precauciones. Está contraindicado en alteraciones hepáticas graves, renales o cardíacas. Se debe monitorizar durante el tratamiento la función hepática y renal y realizar controles electrocardiográficos. En el embarazo y lactancia, si es posible, se debe recurrir a alternativas.
Artemisinas
Son derivados de la artemisina (quinghaosu): artemisina, artemether, artesunato sódico, arteéter y artemonil. Esquizonticidas hemáticos muy potentes y de acción muy rápida6.
Indicaciones. Activos frente a cepas multirresistentes de Plasmodium falciparum. Debido a su corta vida media se deben usar en combinación con otro antimalárico para evitar recrudescencias.
Efectos secundarios. Son infrecuentes. Se han descrito alteraciones digestivas, cefaleas, fiebre y bloqueo auriculoventricular de primer grado transitorio.
Precauciones. Evitar su administración durante el primer trimestre de embarazo.
Algunas de sus formulaciones se tienen que conseguir a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y otras con autorización para uso compasivo.
Atavacuona
La atavacuona es una hidroxinaftoquinona con actividad sobre las mitocondrias de distintos protozoos.
Indicaciones. Activa frente a T. gondii, Plasmodium y formas vegetativas y quísticas de P. carinii.
Tiene efecto sinérgico con pirimetamina y sulfadiazina frente a Toxoplasma, con azitromicina frente a Babesia7 y con proguanil frente a P. falciparum8. La combinación con proguanil ofrece un mecanismo sinérgico con gran actividad frente a P. falciparum que permite su uso en profilaxis del viajero a zonas de P. falciparum resistente a la cloroquina y como tratamiento de la malaria.
Efectos secundarios. Son de carácter leve, náuseas, vómitos, dolor abdominal y cefalea. En general se tolera mejor que otros regímenes en profilaxis de malaria con menores tasas de abandonos por efectos secundarios.
Precauciones. No se recomienda la administración conjunta con rifampicina, rifabutina y tetraciclinas. En el embarazo y la lactancia, si es posible, hay que recurrir a otras alternativas.
La formulación de la combinación con proguanil para adultos y niños ya está comercializada en España. La atavacuona sola se puede conseguir a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.
Benznidazol
Derivado nitroimidazol que interfiere con la síntesis proteica y del ARN.
Indicaciones. En la tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas), sólo en la fase aguda. Las tasas de curación en la fase aguda están entre el 80 y el 90 %.
Efectos secundarios. Son frecuentes; entre ellos destaca la aparición de un exantema, que puede ser leve o acompañado de púrpura. Pueden presentar parestesias u otros síntomas de polineuritis periférica que obligan a suspender el tratamiento.
Precauciones. La insuficiencia hepática, renal o hematológica obliga a una supervisión médica del tratamiento. No se debe usar con alcohol. En el embarazo se debe administrar después del primer trimestre.
Se tiene que conseguir a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.
Bithionol
Es un bisfeno clorinado activo frente a muchos trematodos al interferir con la producción de trifosfato de adenosina (ATP) en el parásito.
Indicaciones. Superado por el prazicuantel, actualmente su uso se limita como fármaco de segunda elección para Fasciola hepatica y Paragonimus westermani.
Efectos secundarios. Frecuentes molestias gastrointestinales y cutáneas (erupción); más raro es que aparezca hepatitis y leucopenia.
Precauciones. Evitar en el embarazo y en los menores de 8 años.
Se tiene que conseguir a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.
Cloroquina
Es una 4-aminoquinoleína con actividad esquizonticida rápida frente a las formas hemáticas de P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum no resistentes. No actúa sobre las formas hepáticas de P. vivax y P. ovale. También es activo frente a Entamoeba histolytica. Tiene una vida media muy larga y se debe administrar con las comidas.
Indicaciones. Fármaco de primera elección para el tratamiento y profilaxis del paludismo por P. malariae, P. ovale, P. vivax y P. falciparum sensibles a cloroquina. En combinación con proguanil se usa en la profilaxis de la malaria en zonas de resistencia moderada a cloroquina.
Efectos secundarios. Prurito sobre todo en africanos; ocasionalmente cefalea y molestias gastrointestinales. En individuos susceptibles pueden desencadenarse brotes de porfiria aguda intermitente y psoriasis.
Precauciones. Está contraindicada para áreas de conocida resistencia de P. falciparum a la cloroquina. La administración intravenosa debe ser lenta para evitar cardiotoxicidad. La intoxicación con cloroquina puede producir bloqueos auriculoventriculares fatales. La acumulación de cloroquina puede producir retinopatía, normalmente en dosis mucho mayores que las recomendadas en malaria. Se puede usar en mujeres embarazadas.
Dietilcarbamacina
Es un derivado piperazínico de acción tanto microfilaricida como macrofilaricida, aunque en menor medida. Produce alteraciones neuromusculares y en la superficie de las microfilarias.
Indicaciones. Es el tratamiento de elección para las filariasis linfáticas (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori), eosinofilia pulmonar tropical, loa-loa y Mansonella streptocerca, a pesar de los efectos secundarios y de la necesidad de tratamientos progresivos. También es eficaz para la profilaxis de loa-loa.
Efectos secundarios. Generalmente son proporcionales a la carga de gusanos (filarias/microfilarias) y la dosis de dietilcarbamacina; se deben a la reacción alérgica inmunológica producida por la muerte y desintegración de las microfilarias y de los gusanos adultos consistente en fiebre, cefalea, mareos y exacerbación transitoria de la linfangitis. Para evitar esta reacción, debe iniciarse el tratamiento con pequeñas dosis e ir aumentándolas de manera progresiva.
Precauciones. Reducir la dosis en la insuficiencia renal. Evitar en el embarazo y la lactancia y cuando existan enfermedades agudas graves asociadas.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Doxiciclina
Antibiótico de amplio espectro que tiene un potente aunque lento efecto frente a los estadios asexuales de todos los plasmodios que afectan al hombre. También es activo frente a los estadios primarios intrahepáticos de P. falciparum. La absorción es incompleta y se dificulta con la ingesta de álcalis y agentes quelantes.
Indicación. Tratamiento complementario a la quinina para la malaria por P. falciparum, sobre todo en áreas con resistencia a quinina. Profilaxis en áreas de P. falciparum multirresistentes.
Efectos secundarios. Molestias gastrointestinales, candidiasis vaginal (sobre todo en uso prolongado) y reacciones de fotosensibilidad.
Precauciones. Está contraindicada su uso en menores de 8 años y en el embarazo.
Eflornitina
Difluorometil-ornitina. Inhibie la ornitín-descarboxilasa. Activo frente a Tripanosoma brucei y P. carinii.
Indicaciones. Fase hemolinfática y de afectación neurológica de T. b. gambiense. Actividad variable frente a T. b. rhodesiense.
Efectos secundarios. Dolor abdominal, vómitos y diarreas. Pancitopenia. Ototoxicidad y convulsiones.
Disponible sólo a través de la OMS.
Estibogluconato sódico (pentostam)
Indicaciones y efectos secundarios similares a los del antimoniato de meglumina (glucantime).
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Furoato de diloxanida
Derivado acetanilido. Amebicida activo en luz intestinal de pobre absorción.
Indicaciones. Como amebicida intaluminal en el tratamiento de portadores asintomáticos de amebiasis, o amebiasis intestinal y como complemento en el tratamiento con amebicidas tisulares.
Efectos secundarios. Son escasos debido a la poca absorción oral que presentan; entre otros, flatulencia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y urticaria.
Precauciones. No se recomienda en el embarazo, lactancia y niños menores de 2 años.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Halofantrina
Amino-alcohol.
Indicaciones. Esquizonticida rápido frente a las formas hemáticas de P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum. Uso muy restringido por el riesgo de sus efectos secundarios.
Efectos secundarios. Cardiotoxicidad (alargamiento de los intervalos PR y QT, con casos de muerte súbita por arritmias). No se recomienda su uso en adultos, sobre todo si tienen antecedentes de alteraciones de la conducción cardíaca o si toman otra medicación con efecto sobre el intervalo QT (p. ej., quinina, quinidina y mefloquina). Su uso, por tanto, debe limitarse a aquellas situaciones raras en las que no se pueda usar otro fármaco. En niños se tolera mejor y presenta menor cardiotoxicidad.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Ivermectina
Lactona macrociclíca semisintética con actividad microfilaricida, produce parálisis espástica de las microfilarias.
Indicaciones. Tratamiento de elección para algunos nematodos intestinales (S. estercolaris), tisulares (larva migratoria cutánea, Gnathostoma spp.), filarias (Mansonella streptocerca y Onchocerca volvulus). Ha sustituido a la dietilcarbamacina en el tratamiento de la oncocercosis por su eficacia y por sus menores efectos secundarios; reduce drásticamente las microfilarias a concentraciones muy bajas y las mantiene así durante casi 12 meses. No se debe ingerir ningún alimento hasta al menos 2 h después de su administración.
Efectos secundarios. En general se tolera bien. Ocasionalmente se han descrito leve irritación ocular y cambios electrocardiográficos menores. Se puede presentar una reacción inmunoalérgica como resultado de la muerte de las microfilarias (reacción de Mazzotti), con hipotensión postural inmediata, y a los 3 días, cefalea, prurito, exantema, artralgia, mialgia, linfadenopatía, edema, taquicardia, diarrea y vómitos.
Precauciones. Debe evitarse en el embarazo, la lactancia, en menores de 5 años, alteraciones de la barrera hematoencefálica que pueden aumentar la penetración de ivermectina en el SNC (meningitis).
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Mebendazol
Es un derivado benzimidazólico. Inhibe el metabolismo de la glucosa y altera la formación de microtúbulos de diferentes helmintos. De baja absorción intestinal, es preferible su administración entre dos comidas.
Indicaciones. Tratamiento de elección en algunas nematodiasis intestinales (Ascaris lumbricoides, oxiuros, Trichuris trichiura, uncinarias) y tisulares (Toxocara spp., Trichinella spp. y Capillaria philippinensis). También es activa frente a Mansonella perstans.
Efectos secundarios. Molestias transitorias gastrointestinales y cefalea.
Precauciones. Puede interferir con antidiabéticos orales, carbamazepina y fenitoína. No se debe administrar durante el primer trimestre de embarazo.
Mefloquina
Es una 4-aminoquinoleína esquizonticida hemática activa frente a los estadios asexuales de todas las especies de plasmodios.
Indicaciones. Tratamiento y profilaxis de la malaria en zonas donde se ha descrito resistencia a la cloroquina.
Efectos secundarios. Náuseas, vómitos, diarrea, mareos, alteración del equilibrio, brotes psicóticos y convulsiones. Por ser teratogénico en animales, no debe emplearse en embarazo. No se debe administrar conjuntamente con quinina, quinidina o halofantrina. Se deben tomar medidas de precaución en pacientes que hayan tomado previamente mefloquina como profilaxis y requieran tratamiento con quinina, quinidina o halofatrina (descartar la dosis inicial; reducir la dosis de infusión continua). Hay áreas de resistencia a mefloquina en Tailandia, Myanmar, Camboya y en la cuenca del Amazonas.
Precauciones. Está contraindicada en personas que toman fármacos cardioactivos como betaestimulantes y antagonistas de los canales de calcio; se ha asociado a bradicardia sinusal. También está contraindicada en personas cuyas actividades requieran coordinación fina y agilidad espacial, como la tripulación de aerolíneas o personas que tienen que usar equipos pesados o peligrosos.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Melarsoprol
Derivado arsenical. Activo frente a Trypanosoma brucei gambiense y rhodesiense.
Indicaciones. Tratamiento de la fase tardía con afectación del SNC de la tripanosomiasis africana.
Efectos secundarios. Muy tóxico. Hasta el 5-10 % de los pacientes muere por encefalopatía arsenical. Se puede producir una reacción de Jarisch-Herxheimer. Para evitarla se debe realizar un ciclo previo con suramina o pentamidina que disminuya la carga parasitaria. También toxicidad renal, cardiovascular, hepática y cutánea. Muy irritante, la extravasación puede producir lesión tisular.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Mepacrina
Indicaciones. En giardiasis resistentes al tratamiento con metronidazol.
Efectos secundarios. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, coloración amarillenta transitoria de la piel. Ocasionalmente psicosis.
Precauciones. Está contraindicado en pacientes con psoriasis.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Metronidazol
Es un 5-nitroimidazol con actividad potente frente a bacterias anaeróbicas y varios protozoos anaerobios en los que se incluye E. hystolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis y Balantidium coli. Como se absorbe muy bien por vía oral no actúa como agente intraluminal y el tratamiento debe completarse con amebicidas intraluminales para evitar recaídas.
Indicaciones. Amebiasis sintomática intestinal y extraintestinal; giardiasis.
Interacción con otros fármacos. Los barbitúricos disminuyen su concentración y la cimetidina la aumenta. El metronizol aumenta las concentraciones de fenitoína, anticoagulantes orales y litio.
Efectos secundarios. En general se tolera bien. Puede producir cefalea, sabor metálico, náuseas, mareos, vómitos, dolor abdominal, y más raro, pancreatitis y leucopenia. La orina puede oscurecerse. Se puede producir sobrecrecimiento de Candida albicans en boca o vagina. El tratamiento prolongado puede originar polineuritis sensitiva.
Precauciones. Se debe evitar en los primeros meses del embarazo. Por el efecto disulfiram (antabús) se aconseja la abstinencia de alcohol.
Niclosamida
Derivado de la salicilamida, actúa bloqueando el metabolismo energético de los cestodos intestinales, frente a los que es muy activo. No se absorbe por vía oral, por lo que no es activo frente a las larvas de los cestodos. Los comprimidos han de masticarse bien antes de enjuagarse la boca con agua para tragarlos.
Indicaciones. Cestodiasis intestinales.
Efectos secundarios y precauciones. Leves molestias intestinales. Asociar antieméticos en el tratamiento Taenia solium para evitar los que podrían favorecer el paso de las larvas al estómago con desarrollo de cisticercosis.
Se puede usar en el embarazo y en la lactancia.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Nifurtimox
Es un compuesto nitrofurano.
Indicaciones. En el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad de Chagas. La respuesta es variable, con unas tasas de curación del 80 al 90 %.
Efectos secundarios. Son dependientes de la dosis y reversibles; incluyen anorexia, náuseas, vómitos, dolor, epigastralgia, vértigo y convulsiones (control con anticonvulsionantes).
Si se produce una polineuritis periférica debe suspenderse el tratamiento.
Precauciones. La irritación gastrointestinal puede reducirse con protectores gástricos. Se debe evitar el alcohol que puede incrementar los efectos adversos. En personas con antecedentes psiquiátricos o convulsiones se debe administrar bajo supervisión médica. En el embarazo es conveniente retrasar el inicio hasta después del primer trimestre.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Nitazoxanida
Derivado nitrotiazolil-salicilamida. Antimicrobiano de amplio espectro con actividad frente a protozoos (Giardia, amebas, criptosporidios); helmintos (ascaris, uncinarias, Taenia spp.) y bacterias9.
No comercializado en España.
Oxamniquina
Es una tetrahidroquinoleína. Los gusanos adultos machos son más susceptibles a su efecto que las hembras, pero las hembras residuales dejan de poner huevos tras la exposición al fármaco.
Indicaciones. Es activa frente a S. mansoni tanto en la fase aguda como en la crónica con afectación hepatoesplénica. Es eficaz sobre todo en cepas de Brasil, aunque se han detectado cepas resistentes10.
Efectos secundarios. Náuseas, vómitos, diarrea, astenia y, más raramente, alteraciones neuropsiquiátricas. Colorea de forma intensa la orina. Se debe evitar en embarazo y lactancia.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Pamoato de pirantel
Es un derivado de la pirimidina que produce parálisis neuromuscular en los helmintos susceptibles.
Indicaciones. Tratamiento de las infecciones por uncinarias intestinales, ascaridiasis, oxiurosis y tricostrongilosis.
Efectos secundarios. Leves alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareo, insomnio y exantema ocasional.
Interacciones con otros fármacos. Teofilina y piperazina.
Paramomicina
Aminoglucósido de pobre absorción por vía oral, es activo frente a protozoos como la amebiasis (amebicida intraluminal) y la giardiasis.
Indicaciones. Para portadores asintomáticos de quistes de amebas, amebiasis intestinal leve o como complemento del tratamiento con amebicidas tisulares. Giardiasis, sobre todo en el embarazo.
Efectos secundarios. Mínimos por la poca absorción del fármaco; los más frecuentes son náuseas, retortijones y diarrea.
Precauciones. Se debe evitar en personas con ulceraciones intestinales. Puede emplearse en el embarazo y la lactancia.
Pentamidina
Es una diamidina aromática que no se absorbe por vía oral. Tiene actividad frente a algunas formas de leishmaniasis (en la visceral y mucocutánea, como fármaco alternativo). También es activa frente a los estadios hemolinfáticos de la tripanosomiasis africana, babesiosis y neumocistosis.
Precauciones. Está contraindicada si existe hipersensibilidad conocida e insuficiencia renal. Se debe administrar en supino por el riesgo de hipotensión grave y monitorizar la presión arterial, hemograma, glucemia y función renal. Puede producir abortos en el embarazo.
Efectos secundarios. Nefrotroxicidad reversible, hipotensión, pancreatitis, hipoglucemia, arritmias cardíacas, discrasias hemáticas y abscesos estériles en el punto de la inyección.
Pirimetamina + sulfadoxina
Actúan conjuntamente inhibiendo el metabolismo del ácido fólico.
Indicaciones. Tiene actividad esquizonticida frente a P. falciparum y, en menor medida, frente a P. vivax. Hay cepas de P. falciparum y P. vivax resistentes a esta combinación que se están extendiendo rápidamente en muchas áreas. También esta combinación es activa frente a la toxoplasmosis; dado que se requieren dosis altas, es necesario asociar ácido folínico.
Efectos secundarios. Las reacciones adversas a la pirimetamina son generalmente dependientes de la dosis y reversibles. Se han descrito casos de anorexia, dolor abdominal y anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico. Las reacciones de hipersensibilidad a las sulfonamidas, aunque raras, pueden ser graves; incluyen el síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Otras reacciones infrecuentes son granulocitopenia, púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica en personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD).
Precauciones. Entre las contraindicaciones están la hipersensibilidad a las sulfonamidas o la pirimetamina; el embarazo o lactancia y la disfunción hepática o renal.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Prazicuantel
Es una pirazinoquinolina, no relacionada estructuralmente con otros antihelmínticos, y muy eficaz frente a un amplio rango de trematodos y algunos cestodos mediante parálisis flácida del gusano adulto.
Indicaciones. En el tratamiento de todas las trematodiasis, a excepción de Fasciola hepatica. Los pacientes con infecciones por Paragonimus spp. deben ser tratados en el hospital por el riesgo de que exista afectación previa del SNC y el tratamiento pueda desencadenar una respuesta inflamatoria con edema cerebral. Esta posibilidad debe tenerse en cuenta cuando se utiliza praziquantel en áreas endémicas de cisticercosis por la frecuencia de neurocisticercosis. Se ha utilizado con éxito en tratamientos en masa para control de la esquistosomiasis10.
Efectos secundarios. El praziquantel se tolera muy bien. Ocasionalmente puede producir dolor abdominal, diarrea, fiebre y somnolencia.
Precauciones. Se debe evitar en el embarazo.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Primaquina
Es una 8-aminoquinoleína con acción potente frente a las formas intrahepáticas de malaria humana.
Indicaciones. Eliminación de las formas intrahepáticas de P. vivax y P. ovale (hipnozoítos) después del tratamiento estándar. Puede haber recaídas con el tratamiento con 15 mg base/día; en ese caso, se recomiendan entonces tratamientos con 30 mg base/día.
Efectos secundarios y precauciones. Molestias gastrointestinales. Puede producir anemia hemolítica, especialmente en sujetos cuyos hematíes son deficientes en G-6-PD. Esta deficiencia es más común en África, Asia y países del Mediterráneo. No administrar en condiciones que predispongan a la granulocitopenia. No usar en el embarazo, prevenir con cloroquina las crisis maláricas y administrar primaquina en el puerperio.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Proguanil
Es una biguanida derivada de la pirimidina, muy activa frente a las formas preeritrocíticas intrahepáticas de P. falciparum.
Indicaciones. Junto con cloroquina como profilaxis en viajeros en áreas de baja prevalencia de P. falciparum resistente a cloroquina y con atavacuona como profilaxis y tratamiento de malaria en áreas de resistencia a cloroquina.
Precauciones. No usar en áreas de conocida resistencia al proguanil o a la pirimetamina puesto que existe resistencia cruzada. Se puede usar en el embarazo.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Quinina
Es un alcaloide derivado de la corteza del árbol de la quina. Esquizonticida hemático.
Indicaciones. Se usa en áreas palúdicas con resistencia de P. falciparum. Se administra de forma parenteral a pacientes con malaria grave o complicada que no pueden tomar medicación por vía oral. Se le debe asociar un segundo fármaco como la doxiciclina.
Precauciones. Cuando su uso es parenteral hay que monitorizar la glucemia (riesgo de hipoglucemias), y en cardiópatas, la frecuencia cardíaca (arritmias) y la presión arterial (hipotensión); reducir la velocidad de infusión si fuera necesario; reducir dosis en insuficiencia renal. Se debe pasar a vía oral tan pronto como sea posible. En el embarazo se debe ajustar la dosis y no exceder de 10 mg/kg/8 h. La quinina aumenta los niveles de los digitálicos y los anticoagulantes orales. Si no hay disponible quinina, se puede usar quinidina siempre que sea posible la monitorización electrocardiográfica.
Efectos secundarios. Las reacciones graves son infrecuentes siempre que las concentraciones plasmáticas no superen los 5 mg/l. Los signos de cinconismo leve o moderado (acufenos, cefalea, visión borrosa, náuseas, diarreas) con frecuencia aparecen después del tercer día de tratamiento. Rara vez justifican retirar el tratamiento, pero constituyen una causa importante de mal seguimiento del tratamiento por vía oral. Si hubiera que retirar el fármaco de forma prematura, se debe administrar doxiciclina durante 7 días. También pueden ocurrir reacciones idiosincrásicas, aunque son raras (prurito, exantema, petequias, edema palpebral, edema pulmonar).
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
Tiabendazol
Es un derivado benzimidazol que inhibe los sistemas enzimáticos del metabolismo de varios helmintos.
Indicaciones. Limitadas por sus frecuentes y graves efectos secundarios; actualmente la ivermectina lo ha relegado a fármaco de segunda elección de la estrongiloidosis y de las uncinarias tisulares en aplicación local.
Efectos secundarios. Son frecuentes los mareos, irritación gastrointestinal, prurito y cefalea, que pueden llegar a incapacitar al paciente por varias horas y obligar a reducir la dosis. Menos frecuentes son los acufenos, las alteraciones visuales, la hiperglucemia, la hipotensión, las alteraciones hepáticas y la leucopenia. Puede haber reacciones de hipersensibilidad, incluso síndrome de Stevens-Johnson.
Interacciones con otros fármacos. Puede elevar los valores de teofilinas.
Tinidazol
Es un nitroimidazol sintético de espectro y actividad intrínseca parecidos a los del metronidazol, aunque se tolera mejor y es de más fácil administración, con lo que se mejora la adhesión al tratamiento.
Indicaciones. Igual de efectivo a dosis única o dividida diaria para la amebiasis intestinal o hepática. Debe ser seguido de un amebicida intraluminal para evitar recaídas.
Precauciones. Similares a las de metronidazol.
Triclabendazol
Es un fasciolicida veterinario seguro y eficaz. Se debe administrar con comida para una mejor absorción1,14.
Indicaciones. Tratamiento de la fasciolasis hepática.
Se puede obtener mediante autorización para su uso compasivo.
Yodoquinol
Es una oxiquinolina halogenada. Actúa sólo como agente intraluminal debido a su escasa absorción por vía oral.
Indicaciones. Amebiasis asintomática o como complemento después del tratamiento de la amebiasis sintomática con amebicidas tisulares.
Efectos secundarios. Mínima toxicidad por su pobre absorción. Puede aparecer dolor abdominal, diarrea y exantema. Un compuesto relacionado, la yodoclorhidroquina, produce un síndrome de atrofia óptica que no se produce a las dosis recomendadas para el yodoquinol.
Precauciones. Puede interferir con los resultados de las pruebas de función tiroidea. Está contraindicado en pacientes con intolerancia al yodo o lesión hepática.
Se debe conseguir como medicamento extranjero.
ANEXO 1. Terapéutica antimicrobiana
1.Mujer de 34 años que tras regresar de su viaje a Guatemala presenta síndrome febril y en el frotis sanguíneo se aprecia Plasmodium spp. ¿Cuál sería el tratamiento apropiado? (no había hecho profilaxis)
a)Cloroquina + primaquina.
b) Cloroquina + proguanil.
c) Cloroquina.
d) Mefloquina.
e) Quinina.
2.Varón de 54 años natural de Perú, residente en España desde hacía 5 años, que inicia tratamiento para mieloma múltiple con prednisona y melfalán. A los 3 meses de iniciado el tratamiento presenta diarrea intensa con hepatomegalia. A los 5 días de iniciado el cuadro desarrolló shock séptico y falleció a las 48 h. En los hemocultivos se aísla Escherichia coli. ¿Cuál de los siguientes enunciados no es correcto en relación con este caso?
a) La causa de esta situación es la capacidad de autoinfección de Strongyloides stercoralis que explica que personas infectadas sean portadoras del parásito durante muchos años y desarrollen infecciones graves en situaciones de inmunosupresión.
b) Se debería realizar coprocultivo para descartar estrongiloidosis antes de iniciar tratamiento inmunosupresor por tratarse de una persona procedente de un área endémica.
c) Al inicio del cuadro diarreico se debería tratar con tiabendazol durante 3 días.
d) Al inicio del cuadro se debería tratar con ivermectina durante 7 días y repetirlo a los 15 días.
e) En el tratamiento se deberían asociar antibióticos apropiados para la sobreinfección secundaria y suspender el tratamiento inmunosupresor.
3.Señale la asociación incorrecta:
a) Quinina-hipoglucemia.
b) Cloroquina-aumento de transaminasas.
c) Mefloquina-alteraciones neuropsiquiátricas.
d) Halofantrina-cardiotoxicidad.
e) Primaquina-hemólisis en pacientes con déficit de G6PDH.
4.El metronidazol está indicado en el tratamiento de las infecciones causadas por los parásitos siguientes, excepto:
a) Entamoeba histolytica.
b) Giardia lamblia.
c) Leishmania donovani.
d) Trichomonas vaginalis.
e) Balantidium coli.
5.Varón de 55 años, estudiado por fiebre prolongada y pancitopenia se descubrieron Leishmania spp. en el aspirado de médula ósea. Para su tratamiento serían útiles los siguientes fármacos excepto:
a) Estibogluconato sódico.
b) Antimoniato de meglumina.
c) Pirimetamina.
d) Anfotericina B.
e) Pentamidina.
6.Mujer de 50 años que acude a consulta por presentar fiebre y mialgias. Como antecedente personal reciente sólo refiere haber padecido una gastroenteritis hace 2 semanas que cedió espontáneamente. A la exploración presenta edema periorbitario y la analítica muestra eosinofilia y una elevación de CPK y la LDH. ¿Qué tratamiento estaría más indicado para este caso?
a) Ivermectina.
b) Mebendazol.
c) Niclosamida.
d) Pamoato de pirantel.
e) Prazicuantel.
7. ¿Cuál de los siguientes fármacos se utilizan para el tratamiento de la hidatidosis?
a) Albendazol.
b) Mebendazol.
c) Quinina.
d) a) y b).
e) a) y c).
(Continúa)
ANEXO 1. Terapéutica antimicrobiana (Continuación)
8.¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza para el tratamiento de las cestodiasis humanas?
a) Albendazol.
b) Niclosamida.
c) Prazicuantel.
d) b) y c).
e) a), b) y c).
9.¿Qué tratamiento elegiría para tratar la infección por T. b. rhodesiense con afectación del sistema nervioso central?
a) Suramina.
b) Pentamidina.
c) Nifurtimox.
d) Eflornitina.
e) Melarsoprol.
10.Señale la asociación incorrecta en relación con el tratamiento de las filariasis:
a) Oncocercosis-Ivermectina.
b) Albendazol-loiasis.
c) Dietilcarbamacina-filariasis linfática.
d) Reacción de Mazzotti-reacción inmunológica desencadenada por la destrucción masiva de filarias.
e) Mebendazol-Mansonella perstans.
Nota: Las respuestas de las preguntas están en la página 604.
