Todas las mujeres embarazadas con infección por VIH deben recibir tratamiento antirretroviral (TAR). Debe iniciarse de forma precoz, independientemente del estado inmunovirológico. El objetivo es tanto prevenir la transmisión al feto o al recién nacido (transmisión perinatal) como mejorar la salud materna frente a la infección por VIH1.
El TAR disminuye la tasa de progresión de la infección del VIH reduciendo la carga viral en sangre periférica o manteniendo la supresión virológica (<50 copias/mL) una vez conseguida. Esto reduce notablemente el riesgo de transmisión perinatal2.
Ioannidis et al. establecieron una tasa de transmisión perinatal del 1% en mujeres cuya carga viral por VIH-1 se mantenía por debajo de 1.000 copias/mL. El riesgo se reducía casi por completo si la supresión de la viremia materna, además, se acompañaba de profilaxis antirretroviral3.
En la mujer embarazada, las pautas preferentes del TAR difieren de las recomendadas para adultos no gestantes, por la falta de evidencia científica disponible en cuanto a eficacia y seguridad con algunos antirretrovirales en el embarazo. Se recomienda un TAR basado en triple terapia con combinaciones de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) e inhibidores de integrasa (INI), como raltegravir o inhibidores de la proteasa (IP) como darunavir potenciado con ritonavir4-6.
Documentamos el caso de una mujer de 33 años, natural de Marruecos, diagnosticada de infección por VIH-1 en 2011 en Grecia. Se inició TAR con lopinavir potenciado con ritonavir (LPV/r) y pareja de análogos de nucleósidos: emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF). La paciente estaba asintomática al diagnóstico, con nadir de CD4 superior a 500 cél/mcL (categoría A1). En 2017 se trasladó a Almería e inició seguimiento en nuestro centro.
Mantenía buena adherencia y tolerancia al TAR y acudía a las revisiones programadas, sin incidencias en los 3 años sucesivos, con óptimo control inmunovirológico. En marzo de 2019, tras referir que no tenía deseos genésicos y serologías frente al VHB negativas, se decidió, para minimizar la toxicidad a largo plazo, simplificar el TAR a terapia dual con dolutegravir (DTG) + lamivudina (3TC). No se produjo ningún fracaso virológico previo ni posterior al cambio.
En septiembre de 2019 acudió a consulta de forma inesperada, embarazada de 18 semanas de gestación. En ese momento mantenía un óptimo control inmunológico con 544 CD4+/mcL y supresión virológica (cv-VIH < 20 cp/mL). Se decidió mantener la misma terapia dual, intensificando los controles obstétricos, que no habían detectado ninguna anomalía ni malformaciones fetales. Las sucesivas ecografías y analíticas fueron óptimas, con buen estado inmunológico y carga viral indetectable en todas las determinaciones, incluyendo el periparto. Se produjo un embarazo a término, parto eutócico de un recién nacido sano sin transmisión perinatal (aclaramiento progresivo de anticuerpos maternos en el recién nacido y carga viral de VIH no detectable). Se siguieron recomendaciones universales y se evitó la lactancia materna.
En junio de 2020 se optimizó la terapia dual a comprimido único con DTG/3TC sin incidencias.
DTG está considerado como uno de los agentes preferentes por las guías de las principales sociedades científicas a nivel mundial. Sin embargo, su recomendación en el primer trimestre de embarazo es controvertida y, sobre todo, en la fase periconcepcional. Encontramos datos discordantes en varios estudios. Zash y Holmes postulan un mayor riesgo de defectos del tubo neural7. Por otro lado, Zash y Jacobson midieron las tasas de muerte fetal, neonatal, pérdida de peso y parto prematuro con regímenes basados en DTG, iniciados antes o durante el embarazo, que eran comparables a las de otros regímenes antirretrovirales8. La Organización Mundial de la Salud propone DTG como tratamiento preferido de primera y segunda línea para todas las poblaciones, incluidas las mujeres embarazadas y las que tienen potencial de procreación9.
La terapia dual con DTG/3TC dispone de evidencia creciente de seguridad y eficacia en pacientes con infección VIH, incluyendo la recomendación como TAR de inicio en pacientes naïve tras descartar coinfección por VHB10. Dicho régimen podría ser igualmente eficaz en situaciones de embarazo como la expuesta en nuestro caso. Sin embargo, se necesitan estudios bien diseñados que permitan demostrarlo.
Las guías de práctica clínica recomiendan mantener el TAR previo al embarazo en gestantes con buen control inmunovirológico siempre y cuando sea compatible con la fase de la gestación en la que se encuentren y se eviten combinaciones con riesgo elevado de toxicidad10. Esta premisa estaría en consonancia con la hipótesis de seguridad y eficacia, aún no demostrada, de la terapia dual con DTG/3TC en el embarazo. En este caso documentado, la paciente prefirió continuar con el TAR, con el que mantenía un óptimo control inmunovirológico, pese a explicarle los riesgos potenciales derivados de la escasa experiencia de la terapia dual en embarazo.
Gliga et al. evaluaron la eficacia de la biterapia con 3TC+IP frente a 3TC/ZDV+IP en una cohorte de mujeres embarazadas que dieron a luz entre 2006 y 2012 en el hospital Pitié Salpetrière (París, Francia): proponen que el régimen basado en 3TC+IP en terapia dual podría controlar la carga viral materna y prevenir toxicidades en mujeres embarazadas naïve y pretratadas11. Aunque el diseño y metodología no permiten obtener conclusiones definitorias para su aplicación práctica, sienta algunas bases para proponer la hipótesis de seguridad y eficacia de la terapia dual en embarazo, que deberá ser demostrada o refutada en estudios bien diseñados.
Reconocemos que, con la evidencia científica disponible, la decisión de mantener la terapia dual en este caso es controvertida, si bien la experiencia favorable y la robustez del régimen DTG + 3TC en otros escenarios complejos (como son los pacientes naïve y pretratados con mutaciones archivadas)12,13 podrían apoyar la decisión, sin olvidar que la propia paciente prefirió no modificar el TAR, que mantenía con unas correctas adherencia y tolerancia, y que aseguró que no lo abandonaría durante el embarazo, lo que minimizaba las posibilidades de transmisión perinatal derivadas de un abandono terapéutico.
FinanciaciónConfirmamos que la elaboración de este manuscrito no ha sido financiada por ninguna entidad ni institución.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
