Ertapenem es un antibiótico de amplio espectro, del grupo de los carbapenems, ampliamente utilizado en infecciones por microorganismos multirresistentes1. Su metabolización se realiza a nivel renal en un 80% y actualmente no existe suficiente información en cuanto a su seguridad/eficacia en situaciones de insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina (ClCr) entre 5-30ml/min/1,73m22, por lo que en ficha técnica se recomienda su no utilización en pacientes de estas características ante la ausencia de datos suficientes que permitan hacer una recomendación de dosis, siendo por tanto adecuado la búsqueda de otras alternativas terapéuticas en dicha situación.
A continuación describimos el caso de un paciente de 73 años con antecedente de enfermedad de Parkinson y enfermedad renal crónica (ERC) con creatinina basal de 4mg/dl y ClCr según fórmula MDRD-4 IDMS de 12,6ml/min/l. Previo al actual ingreso fue tratado de manera ambulatoria con ertapenem intravenoso 1g/24h durante 4 días por una infección del tracto urinario producida por Escherichia coli productor de betalactamasa de espectro ampliado. Al finalizar el tratamiento, el paciente desarrolló un cuadro confusional agudo, con desorientación temporo-espacial y falta de reconocimiento progresivo de familiares y conocidos, alucinaciones visuales y auditivas y mioclonías generalizadas, así como delirio persecutorio y ocupacional persistente. Inicialmente, el paciente fue manejado de forma sintomática mediante administración de neurolépticos sin mejoría de las alucinaciones visuales, presentando empeoramiento de la rigidez y el temblor que presentaba de manera basal. No presentó fiebre y la tomografía axial computarizada y el electroencefalograma no mostraron signos de afectación estructural significativa. La analítica, incluyendo vitamina B12, serología luética y perfil tiroideo fue normal. Asimismo se descartó una posible encefalopatía urémica como factor contribuyente, puesto que la función renal se mantuvo estable desde el inicio de la clínica.
Dada la cronología del cuadro, acontecido tras la finalización del ciclo con ertapenem, y habiendo descartado razonablemente otras causas se planteó el diagnóstico de intoxicación aguda por ertapenem dado que la temporalidad y la dosis acumulada en pacientes con ERC coincidía con lo descrito previamente en la literatura1,3,4, cumpliendo además los criterios de probable reacción adversa a medicamento aplicando el algoritmo de Naranjo et al.5. El paciente fue tratado con levomepromazina para el control sintomático desestimándose hemodiálisis ya que ertapenem presenta un amplio volumen de distribución y elevado porcentaje de unión a proteínas plasmáticas6. Progresivamente, en los días sucesivos se constató una mejoría paulatina hasta la recuperación funcional ad integrum a las 3 semanas desde la finalización del tratamiento con ertapenem, sin secuelas neurológicas objetivables.
La neurotoxicidad no comicial por ertapenem es infrecuente, como lo demuestran los escasos casos recogidos en la literatura1–3,7, siendo uno de ellos descrito en nuestro país. Hasta la fecha, casi la totalidad de los casos publicados sucedieron en pacientes con ERC estadio IV (algunos de ellos en hemodiálisis), mayores de 70 años y con una dosis total acumulada previa de hasta 4g de ertapenem. La aparición de este cuadro puede no evitarse a pesar de haber ajustado la dosis, disminuyendo la cantidad administrada en un 50% (500mg/día)8. Característicamente, el cuadro neurológico se desarrolló de 5 a 7 días después de la última dosis y persistió aproximadamente de 10 a 15 días con corrección completa sintomática posterior. Neurológicamente los pacientes presentaron síndrome confusional agudo y cuadros de alteración del comportamiento etiquetados en un primer momento como enfermedad psicótica en la mayoría de los casos1–3,9. La enfermedad neurológica previa parece facilitar el desarrollo de esta toxicidad asociada a ertapenem; en nuestro caso el paciente tenía el antecedente de enfermedad de Parkinson10.
En nuestro paciente concurren todas las circunstancias descritas en la literatura, así como una relación temporal entre la toma del fármaco y la aparición de la sintomatología compatible con lo previamente descrito. Este aspecto es fundamental para poder establecer la causalidad entre el antibiótico y el cuadro clínico descrito. Adicionalmente señalar que el tiempo hasta la recuperación ad integrum fue más prolongado que el recogido en los casos publicados hasta la fecha1.
Aunque la aparición de sintomatología neuropsiquiátrica tras la administración de ertapenem es muy infrecuente, parece razonable extremar la precaución en el ajuste de dosis y en el cálculo de dosis total acumulada en pacientes ancianos con ERC.
