Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) puede producir una amplia variedad de cuadros clínicos, desde infecciones de piel relativamente benignas, hasta celulitis, osteomielitis, sepsis, neumonía, endocarditis y raramente corioamnionitis1,2.
La colonización por SARM es importante en el medio hospitalario y se ve favorecida por ciertos factores como la exposición previa a antibióticos, la hospitalización prolongada, la admisión en cuidados intensivos y la proximidad a pacientes infectados o colonizados por esta bacteria. La prevalencia de SARM en nuestro hospital es del 20%, siendo la incidencia en el servicio de ginecología muy baja, durante el año 2008 sólo se encontró el caso que se presenta.
En cuanto a la colonización genital por SARM, es cada vez mayor y se cuestiona su importancia en la infección neonatal por transmisión vertical3. Así, en un estudio se encuentra un porcentaje de colonización por SARM entre las gestantes del 3,5%, siendo todavía más frecuente en las mujeres portadoras de Streptococcus agalactiae4. Estos autores apuntan que S. agalactiae podría promover el crecimiento de SARM por inhibición de otros microorganismos competitivos.
A continuación presentamos un caso de transmisión vertical de SARM.
Se trata de una mujer sana de 35 años, sometida a parto instrumental (ventosa) por distocia de hombros, a las 40 semanas de edad gestacional. Sin antecedentes de relación con el hospital desde el año 2006 en el que se le había realizado un legrado por aborto. El embarazo había sido controlado y fue sometida a amniocentesis a las 16 semanas para descartar malformaciones genéticas. La detección de S. agalactiae fue negativa. En el momento del parto, amniorrexis de una hora con líquido claro. Registro fetal con escasa variabilidad. Apgar 7/9. Reanimación fetal tipo III, peso del recién nacido 3.770g. Ante la sospecha de coriamnionitis se solicitó cultivo de muestra placentaria.
El recién nacido (RN) presentó signos de sepsis neonatal precoz en las primeras 12 horas, con elevación de reactantes de infección. Se realizó hemocultivo al RN y se inició tratamiento con ampicilina y gentamicina intravenosas. Posteriormente, ante el crecimiento de SARM en la muestra de placenta de la madre y en el hemocultivo del RN, se añadió teicoplanina, siendo la evolución clínica favorable.
La madre sufrió deshiscencia de la episiotomía. Se inició tratamiento empírico con amoxicilina/ácido clavulánico y se hizo toma de exudado de herida donde también se cultivó SARM además de Escherichia coli y anaerobios. Al obtener un cultivo positivo para SAMR, se añadió vancomicina al tratamiento inicial. Al alta se indicó tratamiento domiciliario con cotrimoxazol durante una semana siendo su evolución favorable.
La identificación y el antibiograma se realizaron con MicroScan (Siemens). Los puntos de corte se establecieron según las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute5. La resistencia a meticilina también fue detectada con disco de cefoxitina de 30μg. Se utilizó además el método E-Test (bioMérieux), para comprobar la sensibilidad a vancomicina. Los dos aislamientos presentaron idénticos biotipo y antibiograma, mostrando resistencia a ciprofloxacino y oxacilina y sensibilidad a vancomicina, teicoplanina, linezolid, rifampicina, eritromicina y clindamicina.
Las dos cepas se enviaron al Centro Nacional de Microbiología (Instituto Carlos III) para estudio molecular. Mediante PCR se hizo la detección de genes leucocidina de Panton- Valentine (PVL) por el método descrito por Lina et al6. Además los dos aislados fueron genotipados por electroforesis de campo pulsante (PFGE) previa extracción y digestión con la enzima SmaI7. Las dos cepas tenían el mismo perfil por PFGE, que se correspondía con el E8a, perteneciente al tipo ST125-MRSA-IV, frecuente en España en cepas de origen hospitalario8, siendo negativas para PVL.
A diferencia de S. agalactiae, la importancia de la colonización por SARM y su implicación en sepsis neonatal no está bien documentada, existiendo pocos casos que demuestren transmisión vertical e infección neonatal9,10.
La madre en este caso fue sometida a amniocentesis en el hospital, antecedente que pudo originar la colonización previa por SARM de origen hospitalario y la posterior corioamnionitis.
SARM es un patógeno que puede tener importancia en el futuro como agente de infección de transmisión vertical. Hay pocos datos acerca de la colonización en mujeres gestantes y los porcentajes varían de unos autores a otros. Algunos autores encuentran valores del 2,1%11 y otros del 3,5%4. Además, la sensibilidad para detectar portadoras entre las gestantes va a depender en gran medida del número de muestras recogidas, así como también va a ser importante el lugar anatómico de la recogida. Cuando se utiliza una combinación de muestras nasales y faríngeas se obtiene una mayor sensibilidad12. Debido al bajo porcentaje de colonización por SAMR entre las gestantes, a la no concordancia entre el aislamiento de la madre y el hijo obtenido por pulsotipo en algunas ocasiones, y a los pocos casos constatados de transmisión vertical, debemos de plantearnos si sería útil hacer un screening para descartar la colonización por esta bacteria al igual que se hace con S. agalactiae.
Esta comunicación aporta un caso de transmisión de SAMR con septicemia neonatal y consideramos que el SAMR podría ser en el futuro un patógeno a tener en cuenta en la infección de transmisión vertical.
Al Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Al Servicio de Biblioteca del C.H. Arquitecto Marcide.
