La vigilancia de las infecciones causadas por la gripe A (H1N1) ha sido una de las prioridades del sistema sanitario1-3. La mayoría de los casos han cursado con un cuadro leve2,4. Las complicaciones graves han sido infrecuentes, afectando generalmente a sujetos con enfermedades de base y/o mujeres gestantes5,6. La práctica totalidad de muertes documentadas han ocurrido en el medio hospitalario7. A fecha de 30-12-2009 según las cifras oficiales se habían producido en España 271 fallecimientos relacionados con la gripe A (H1N1)2 y en Europa 2.0391.La tasa de letalidad en España ha sido de 0,21 fallecidos por cada mil afectados de gripe A (H1N1)2.
La investigación de la mortalidad se ha centralizado en la red sanitaria; por el contrario, no se ha activado el sistema forense. Los servicios de Patología Forense investigan una proporción considerable de las muertes naturales súbitas e inesperadas ocurridas en el medio extrahospitalario.
Con el objetivo de evaluar la proporción de muertes por gripe A (H1N1) investigadas en el ámbito forense se analizaron los archivos del Servicio de Epidemiología y Patología Forense entre agosto de 2009 y enero de 2010 en Bizkaia (País Vasco). Se identificaron 6 casos mortales: tres hospitalarios y 3 forenses. Las características clínicas se especifican en la tabla 1. El estudio histopatológico de los casos forenses 4 y 5 (ver tabla 1) mostró afectación bilateral y extensa de daño alveolar difuso en fase exudativa. El caso 6 mostró patrón de neumonía bacteriana con focos aislados de daño alveolar difuso. Se realizó la detección en el tejido pulmonar mediante PCR a tiempo real para distintos virus respiratorios, detectándose ARN correspondiente al virus de la nueva gripe A (H1N1). Así mismo, se procedió al cultivo mediante técnica de shell aislándose un virus Influenza A (H1N1). En el caso 6 también se detectó ARN de Influenza A y coinfección bacteriana con Haemophylus influenzae.
Características clínicas de las 6 muertes por gripe A (H1N1) ocurridas en Bizkaia
| Caso N° | Sexo /Edad | Ámbito de la muerte | Factores de riesgo | Inicio | Complicaciones | Tratamiento con oseltamivir |
| 1 | H / 64 | Hospitalaria /UCI: sí | Asplenia. Cáncer | Síndrome gripal | Hipoxemia, SDRA, sepsis, FRA | Si |
| 2 | H / 37 | Hospitalaria /UCI: sí | Hepatopatía | Desconocido | SDRA | Si |
| 3 | H / 79 | Hospitalaria /UCI: no | Glioblastoma, hipernefroma, inmuno-deficiencia, diabetes e insuficiencia renal. | Insuficiencia cardiaca. Neumonía | Hipoxemia, SDRA, FRA | Si |
| 4 | H / 47 | Forense | No | Síndrome gripal de dos días de evolución | Muerte en el domicilio | No |
| 5 | M / 32 | Forense | Embarazada de 28 semanas, fumadora, abuso de opiáceos en tratamiento con metadona | Hipoxemia, distermia y tos dos días antes. Solicita alta voluntaria en Urgencias | Muerte en el domicilio | No |
| 6 | M / 45 | Forense | Obesidad mórbida. Bronquiolitis respiratoria | Síndrome gripal de varios días de evolución | Muerte en el domicilio | No |
FRA: fracaso renal agudo; H: hombre; M: mujer; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; UCI: unidad de cuidados intensivos.
De acuerdo a los hallazgos de este estudio, ocasionalmente, bien porque el curso de la infección sea atípico (con síntomas mínimos) y especialmente agresivo, o bien porque el sujeto infravalore la gravedad de los síntomas se puede producir la muerte en el domicilio, sin dar tiempo a un diagnóstico ante mortem. En el presente artículo se han presentado tres casos mortales de gripe A (H1N1) que no habían sido diagnosticados ni sospechados ante mortem. Estos casos habrían pasado desapercibidos para los sistemas de vigilancia epidemiológica de no haber sido por la actuación coordinada del Servicio de Patología Forense con el Servicio de Microbiología y el Servicio de Epidemiología del Departamento de Sanidad. Los datos presentados contrastan con las cifras oficiales: a fecha 1-12-2009 solo 2 de los 135 fallecidos en España ocurrieron antes de ser hospitalizados8. Hasta donde llegan nuestros conocimientos en otras regiones no se ha activado la red de vigilancia forense. En base a la experiencia de Bizkaia, las cifras reales de mortalidad podrían estar infraestimadas. Aun así, la tasa de mortalidad ha ido muy baja.
Las muertes por gripe A son debidas principalmente a un síndrome de distrés respiratorio secundario a una neumonía vírica primaria; y en menor medida a una neumonía bacteriana secundaria o a una exacerbación o descompensación de enfermedades crónicas subyacentes7. En dos casos presentados el estudio histopatológico confirmó un patrón de neumonía vírica primaria y el tercero de neumonía bacteriana.
Las principales implicaciones clínicas del presente trabajo son: a) la necesidad de disponer de un protocolo de investigación conjunto entre los Servicios de Patología Forense y Microbiología ante la sospecha clínico-patológica de infecciones por virus influenza; y b) la necesidad de perfeccionar el sistema de vigilancia epidemiológica de la gripe A, incluyendo también a los servicios de Patología Forense. Con ello se incrementaría la probabilidad de detectar muertes debidas a este virus y obtener datos epidemiológicos más fiables sobre la incidencia real. Además, se deberían arbitrar mecanismos para que la transferencia de información entre el sistema forense y las instituciones sanitarias encargadas de la epidemiología y prevención de estas epidemias sea rápida y eficaz. Ante cualquier epidemia las instituciones forenses deberían ser activadas para colaborar con los sistemas de vigilancia epidemiológica.
