Los dermatofitos son hongos filamentosos con capacidad para invadir los tejidos queratinizados (piel, uñas y pelo) y que producen una patología conocida como dermatofitosis. Según la procedencia de la queratina que utilizan se dividen en tres categorías: geofílicos (del suelo), zoofílicos (de animales) y antropofílicos (del hombre), por lo que sus respectivos reservorios naturales (tierra, animales y hombre) condicionan la epidemiología y expresividad clínica de las lesiones que producen. Así, la queratinasa de las especies zoofílicas produce una intensa reacción inflamatoria, mientras que la de las antropofílicas suele ser mucho más moderada.
La distribución geográfica de estos hongos es variable en función de diversos factores, tales como el tipo de vida, condiciones socioeconómicas, sanitarias, climáticas etc., existiendo especies de amplia distribución mundial y otras restringidas a zonas definidas.
Los viajes a zonas endémicas, la inmigración y la adopción internacional han contribuido a la aparición o el resurgimiento de especies de hongos antropofílicos en nuestra área geográfica, concretamente de Trichophyton violaceum, endémico en grupos étnicos que viven en países alrededor del Mediterráneo, norte de Africa, Turquía, Grecia, antigua Yugoslavia y Centroamérica1,2.
El objetivo de este trabajo ha sido estudiar la incidencia y las principales características clínicas y epidemiológicas de las dermatofitosis por T. violaceum en los pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona durante los últimos 7 años (2000-2006).
Material y métodosSe ha hecho una revisión retrospectiva de todas la micosis superficiales por T. violaceum de los pacientes atendidos en el Hospital San Joan de Déu de Barcelona desde el 1 de enero del año 2000 hasta el 31 de diciembre de 2006.
Todos los pacientes con lesiones sospechosas de infección fúngica, procedentes del consultorio de dermatología o de la unidad de patología importada eran remitidos al laboratorio de microbiología para la recogida de las muestras, a las que se les hacía un examen microscópico directo con hidróxido potásico (KOH) al 20% y posterior siembra en medios de Sabouraud-cloranfenicol (SC) y SC-actidiona, que se incubaban a 25 °C durante 3 semanas. La identificación de las colonias se realizó valorando sus características morfológicas, macroscópicas (colonias pequeñas, aterciopeladas y violáceas) y microscópicas (masa micelial con hifas dilatadas y clamidiosporas, sin observación de microconidias).
Se registró la edad y el sexo de los pacientes, la localización y manifestación clínica de la infección y el país de procedencia de los pacientes.
ResultadosDurante este período de estudio se aislaron 275 cepas de hongos dermatofitos, de 275 pacientes distintos; 51 de ellas se identificaron como T. violaceum (18,5%). El examen microscópico directo de estas muestras fue positivo en el 65% de los casos. El conjunto de especies de dermatofitos aisladas durante el período citado se enumera en la tabla 1: Trichophyton mentagrophytes (29,8%), Trichophyton rubrum (20,3%), T. violaceum (18,5%), Microsporum canis (15,6%), Trichophyton tonsurans (6,9%), Trichophyton soudanense (3,6%), Microsporum gypseum (3,6%), Microsporum audouinii (1%) y Trichophyton terrestre (0,3%).
TABLA 1. Distribución anual de las especies de dermatofitos
La primera cepa de T. violaceum de nuestro laboratorio se aisló el año 2001 y, a partir de ese momento, el número de aislamientos fue continuo, con un máximo de 18 en 2005. El 52% de los pacientes con dermatofitosis por T. violaceum eran niñas y el 48% niños (proporción de 1,1:1), de edades comprendidas entre 11 meses y 15 años (media de 5 años). En 49 pacientes (96%), la infección se manifestó en forma de tinea capitis, y seis de ellos (11,7%) presentaban signos inflamatorios (querion). Los dos pacientes restantes (4%) padecían tinea pedis y tinea corporis, respectivamente. Todos los niños con tinea capitis eran adoptados o inmigrantes que procedían de zonas endémicas (el 42,8% de Etiopía, el 34,6% de Marruecos, el 14,2% de Pakistán, el 4% de India, el 2% de Ecuador y el 2% de la República Dominicana). Los dos pacientes con tinea pedis y tinea corporis eran residentes en España y de nacionalidad española.
De los 51 niños con infección por T. violaceum, 10 correspondían a cinco parejas de hermanos que convivían, cada una de ellas, en el mismo domicilio.
DiscusiónEl fenómeno de la movilidad humana mundial, que incluye la inmigración, la adopción y los viajes internacionales, supone una nueva realidad en el contexto sanitario, lo que obliga a profundizar en un mayor conocimiento de patologías importadas y nuevos agentes etiológicos infecciosos. Éste es el caso de T. violaceum, un patógeno emergente en nuestra área geográfica. Durante todo el período de estudio se aislaron 275 cepas de dermatofitos. La especie prevalente fue T. mentagrofites (29,81%), seguida de T. rubrum (20,36%) y T. violaceum en tercer lugar, lo que suponía el 18,54% del total de aislamientos.
La prevalencia de las distintas especies de dermatofitos varía con el paso del tiempo y de unas áreas geográficas a otras. Especies antropofílicas tales como T. tonsurans y T.violaceum, que eran prevalentes en Europa durante la primera mitad del pasado siglo, desaparecieron casi por completo después de la segunda guerra mundial, hecho que también se pone de manifiesto en diversos estudios españoles a través de los que se comprueba un cambio en la distribución de estos hongos a lo largo del siglo XX. Las especies zoofílicas M. canis y T. mentagrophytes han sido las más frecuentes a lo largo de las tres últimas décadas, con una bajísima incidencia de aislamientos de hongos antropofílicos3. T. violaceum se ha introducido en nuestra área como consecuencia de la inmigración de personas procedentes de zonas donde estas especies son endémicas. En nuestra casuística la primera cepa se aisló en febrero de 2001, en una niña marroquí de 4 años que padecía una tinea capitis y, a partir de entonces, el número de aislamientos ha sido continuo, con un máximo de 18 casos el año 2005, lo que representa el 28,1% del total de aislamientos en este período. Una situación parecida se ha dado en otros países mediterráneos como Grecia, en donde hubo prácticamente una erradicación de T. violaceum en la población autóctona a partir de la segunda mitad del siglo XX, y reapareció a partir de la década de 19904, e Italia (Toscana), donde Romano et al5 nos describen un incremento de aislamientos de T.violaceum a partir de 1990 relacionado con la inmigración. Asimismo, situaciones similares se han constatado en otros países europeos no mediterráneos, como Suecia, en donde el 68% de los niños con tinea capitis eran pacientes extranjeros, principalmente africanos (83%)6.
En la actualidad, T. violaceum es muy prevalente en muchos países africanos y asiáticos, como Etiopía, donde la prevalencia en niños se sitúa alrededor del 80%7.
La manifestación clínica prevalente en nuestros pacientes infectados por T. violaceum ha sido tinea capitis (96%), comparable a la asociación T. violaceum-tinea capitis comunicada por otros autores: Morar et al8, en África del Sur, obtienen el 90% de cultivos positivos en un estudio de 100 niños con tinea capitis. Al-Duboon et al9 realizaron una revisión de 173 niños iraquíes con tinea capitis en quienes T. violaceum era el agente más frecuente; se aisló en el 38,5% de los casos. Metin et al10 publican en 2002 una revisión de 40 pacientes con tinea capitis en la que T. violaceum era el segundo agente etiológico, representando el 30% de los aislamientos.
Esta elevada prevalencia de tinea capitis por T. violaceum entre nuestra población infantil es reflejo de la inmigración. El 96% de nuestros pacientes procedían de países en donde este hongo es endémico, el 77,5% del continente africano (21 etíopes y 17 marroquíes), el 18,3% eran asiáticos (siete paquistaníes y dos indios) y el 4% procedían del sur y centro de América.
Debe indicarse que las especies antropofílicas, junto con las escasas medidas sanitarias y socioeconómicas, favorecen el contagio y la aparición de brotes familiares y escola-res8,9. Como hemos podido constatar en este estudio, 10 de los pacientes correspondían a cinco parejas de hermanos convivientes en el mismo domicilio.
La presentación clínica más común en pediatría por dermatofitos antropofílicos es tinea capitis sin o escasa reacción inflamatoria. En nuestra casuística sólo seis pacientes han presentado signos inflamatorios, y destacan que en muchas ocasiones tinea capitis por T. violaceum se manifiesta con unas lesiones sugestivas de dermatitis seborreica, que podrían considerarse como un estado de colonización-infección crónico por tener T. violaceum un tropismo especial por el cuero cabelludo. Por eso, aconsejamos hacer una buena revisión del cuero cabelludo en el examen físico de los pacientes procedentes de zonas endémicas y cultivar muestras de todas las posibles lesiones sugestivas de infecciones micóticas. La carencia de exposición previa a T. violaceum en los dos pacientes autóctonos explicaría la distinta localización de las lesiones, que corresponderían a las zonas de contacto con el hongo.
Todos los niños se trataron con griseofulvina (20 mg/kg/ día) durante 6 semanas, y se les hizo un control a las 4 semanas. Se obtuvo una buena respuesta clínica en todos los casos.
Finalmente, queremos concluir que durante los últimos 6 años ha habido un aumento de tinea capitis por T. violaceum en nuestro hospital, directamente relacionado con la inmigración10.
Correspondencia: Dra. T. Juncosa. Servicio de Microbiología. Hospital Sant Joan de Déu. P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico: tjuncosa@hsjdbcn.org
Manuscrito recibido el 17-7-2007; aceptado el 10-10-2007.
