La tuberculosis persiste como uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en el año 2017 la tuberculosis causó 1,6millones de muertes y que se diagnosticaron 10millones de casos nuevos1. En el conjunto de la Unión Europea/Espacio Económico Europeo (UE/EE) la mortalidad fue de 0,8/100.000 (4.300 fallecimientos) y la tasa de incidencia de 12,3/100.0002. En España en los últimos años se ha producido un descenso de la incidencia, desde 17,93 casos/100.000 el año 2007 a 9,43 casos/100.000 el año 20173. En los países de baja incidencia, definidos como aquellos con una incidencia inferior a 10/100.000 habitantes, la mayoría de los casos de tuberculosis se concentran en población vulnerable y una parte de los casos se producen por reactivación de una infección tuberculosa latente (ITL).
En la 67.ª Asamblea Mundial de la Salud, de mayo de 2014, la OMS adoptó la estrategia «Fin de la tuberculosis» (End TB Strategy) con el objetivo de conseguir la eliminación de la enfermedad4. En la actualidad el 24% de la población mundial presenta una ITL5 y se estima que estas personas tienen un riesgo de reactivación de la tuberculosis a lo largo de la vida del 5 al 10%; mayor en los primeros 5años después de la infección inicial. Las personas con ITL son el reservorio del Mycobacterium tuberculosis, y se considera que mientras persista este reservorio la eliminación de la tuberculosis no será factible6.
El abordaje de la ITL requiere un conjunto complejo de intervenciones consistentes en la selección de las personas a estudiar, el diagnóstico de la ITL y la administración de un tratamiento seguro y eficaz de tal manera que la mayoría de los que inicien el tratamiento lo finalicen con un mínimo de efectos adversos. También se recomienda el seguimiento y la evaluación de todo el proceso.
Dentro de la estrategia global del «Fin de la tuberculosis» la detección de la ITL entre los contactos de los enfermos de tuberculosis constituye una de las mayores prioridades4. Existen múltiples evidencias de que los contactos de enfermos de tuberculosis presentan incidencias muy elevadas de la enfermedad. Así, Saunders et al.7, en un estudio de cohortes con más de 10años de seguimiento, estimaron una incidencia de tuberculosis de 0,93 por 100 personas-año. Asimismo, en una evaluación de 108 estudios de contactos realizados en países con altos ingresos, Fox et al.8 estimaron que la prevalencia de casos de tuberculosis entre los contactos era del 1,4% (IC95%: 1,1-1,8%) y que la prevalencia de ITL era del 28,1% (IC95%: 24,2-32,4).
Existen factores de riesgo y condiciones ambientales que, en situaciones muy concretas, todavía pueden incrementar más estos riesgos tan elevados. Así, este riesgo puede ser muy superior en exposiciones a casos índices con baciloscopia positiva del esputo y con gran retraso diagnóstico, que comporta lesiones cavernosas que facilitan la eliminación de gran cantidad de bacilos9. Estos pacientes, especialmente en ambientes con mala ventilación, pueden generar brotes de tuberculosis con tasas de incidencia de tuberculosis y prevalencias de la ITL muy elevadas. Estos brotes constituyen auténticos desafíos para los sistemas sanitarios por la dificultad de identificar al caso índice auténtico que generó la transmisión, localizar a todos los expuestos, diagnosticar y registrar todos los casos de tuberculosis y las ITL, prescribir los tratamientos preventivos y asegurar su cumplimento10. Además, son situaciones que exigen una fuerte coordinación de los equipos de salud pública con los servicios asistenciales para gestionar el brote y hacer frente a la eventual alarma social e impacto mediático que pueden comportar.
Así, en el estudio de Castells et al.11 que se publica en este número de la revista se describe un brote en el que en una de las aulas afectadas se alcanza una incidencia de tuberculosis del 10,4% y una prevalencia de la ITL del 88,1%, muy superiores a las que se encuentran en un estudio convencional de contactos. Este estudio reúne buena parte de las características que suelen presentar los brotes publicados en la literatura10: dificultad para identificar al caso que generó la transmisión, gran retraso diagnóstico, baciloscopia de esputo positiva y exposiciones repetidas en ambientes con una incorrecta ventilación.
Las exposiciones en los lugares con deficiente ventilación permiten que se alcancen concentraciones muy elevadas de aerosoles de M.tuberculosis que facilitan las nuevas ITL entre los expuestos. En un estudio de cohortes con más de 10años de seguimiento se estimó que los convivientes de domicilios con menos ventanas presentaban mayor riesgo de ITL7. En un estudio ambiental, Escombe et al.12 ponen de manifiesto que la ventilación natural mediante la apertura de puertas y ventanas provee altas tasas de intercambio de aire por hora, incluso superiores a las que suministran las habitaciones de aislamiento con presión negativa.
Este y otros estudios13 señalan que, a pesar de la importancia de la transmisión en los domicilios y el riesgo importante para los convivientes, la transmisión de la tuberculosis se produce también fuera de los domicilios. Así, Yates et al.14 estiman que la mayoría de las transmisiones se producen a nivel comunitario fuera de los domicilios habituales de los enfermos13,14. En este contexto, el abordaje de las personas expuestas a través de la técnica de círculos concéntricos puede tener ciertas limitaciones y se deben incorporar nuevas técnicas y estrategias que ayuden en los estudios habituales de contactos. Se ha sugerido que la incorporación del análisis de redes sociales que permitan identificar situaciones de riesgo fuera de los domicilios podría mejorar la exhaustividad de los estudios de contactos. Así, en Japón, en un estudio retrospectivo de un brote, Kawatsu et al.15 ponen de manifiesto el mayor riesgo de ITL en los contactos que puntuaban alto en los contactos sociales. Estas técnicas, junto con la incorporación de técnicas de genotipado, podrían facilitar la detección de casos infectados que se pueden escapar a las investigaciones convencionales. Así, en una encuesta realizada en Alemania16 se mostraba la utilidad de las técnicas de epidemiología molecular en los estudios habituales de contactos realizados por los oficiales de salud pública que disponían de esta prueba en comparación con los que no tenían acceso a esta técnica.
La mejora de la efectividad de los estudios de contactos se debe valorar en el contexto global de la llamada «cascada» del estudio de contactos. En una revisión de 58 estudios con 748.572 personas, Alsdurf et al.17 identifican las etapas de la «cascada» en las que se producen mayores pérdidas de contactos. En esta revisión estiman que completan el cribado inicial el 71,9% de los candidatos, posteriormente la evaluación médica es completada por el 43,7%, el tratamiento de la ITL (TITL) se inicia en el 35,0% y al final el TITL se completa en el 18,8%. Los mismos autores recomiendan que cada sistema sanitario investigue las etapas del proceso e identifique los factores responsables de las mayores pérdidas de contactos. En el estudio de Castell et al.11 se describe el cumplimiento de TITL con resultados superiores a los publicados, pero también se apuntan problemas que deberían ser objeto de reflexión para nuestro sistema sanitario.
La reducción del retraso diagnóstico atribuido a los pacientes y al propio sistema sanitario debe constituir una prioridad para reducir la transmisión y la probabilidad de que se presenten brotes. Este retraso no debería ser superior a 30días, y para ello resulta clave reducir el estigma de la enfermedad en la población, normalizar su abordaje y conseguir que la tuberculosis constituya una prioridad para el sistema sanitario. En un contexto de baja incidencia como el actual resulta clave que los profesionales piensen en la tuberculosis ante pacientes con síntomas de tos persistente de dos o más semanas de evolución.
Para evitar pérdidas de contactos en las primeras etapas del proceso es clave disponer de unidades de salud pública en todos los territorios que dispongan de recursos adecuados para la localización y el estudio de contactos en coordinación con los servicios asistenciales. Algún estudio indica la utilidad de las enfermeras de salud pública gestoras de casos y de los agentes de salud comunitarios para completar las técnicas de los círculos concéntricos. La disponibilidad de técnicas de biología molecular para todas las unidades territoriales ayudaría a detectar agrupaciones de casos que pueden pasar inadvertidas en los estudios convencionales de contactos. La creación de unidades clínicas de tuberculosis que faciliten el acceso y el estudio ágil de contactos, coordinadas con los servicios de salud pública, también podrían mejorar el diagnóstico y el seguimiento de los contactos con ITL o TITL18.
La prueba que se sigue recomendando para el estudio de la ITL en el futuro Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España es la prueba de la tuberculina con positividad para valores ≥5mm en el caso de los contactos. En el mismo Plan también se indica que se debería disponer de forma generalizada de los test de los IGRA (interferon gamma release assays) para reacciones positivas en vacunados con BCG o con resultados negativos en personas inmunodeprimidas o menores de 5años.
El cumplimento efectivo del TITL constituye el elemento clave para conseguir prevenir los casos entre los contactos. Este es uno los peldaños más deficientes en el conjunto de la «cascada» y, por tanto, susceptible de mejora en nuestro país. Los estudios existentes apuntan a cumplimientos que en general no superan el 70%. Entre los estudios internacionales sobre factores de la aceptación y el cumplimento del TITL19,20 se identifica una gran variabilidad de elementos asociados a los diferentes sistemas sanitarios, el perfil de los contactos, el tipo de factores estudiados y las pautas de tratamiento utilizadas. El tratamiento clásico de la ITL ha sido la isoniazida en pauta de 6 o 9meses para la población general y 12meses para pacientes coinfectados por el VIH. Sin embargo, también se han demostrado efectivas pautas más cortas, como la rifampicina durante 3 o 4meses, la isoniazida más rifampicina durante 3meses y la isoniazida más rifapentina una vez a la semana durante 3meses. Algunos estudios han sugerido cumplimientos superiores para las pautas más cortas y menos efectos secundarios. La eficacia de estas pautas se ha establecido en ensayos clínicos, pero se desconoce su efectividad en situaciones reales de los programas de control de la tuberculosis20. Por ello, el registro y la supervisión de los TITL por parte de los servicios clínicos y de salud pública resultan claves para evaluar el TITL y mejorar estos resultados. El seguimiento de estos por parte de agentes de salud y enfermeras de salud pública también puede resultar útil. Algunos estudios también sugieren la utilidad del tratamiento directamente observado (TDO) en subgrupos de pacientes, y también existen iniciativas que serán objeto de valoración en el futuro, como los TDO por vídeo mediante telefonía que pueden ser especialmente útiles en zonas rurales y dispersas.
La estrategia «Fin de la tuberculosis» va a comportar en los próximos años poner el énfasis en la detección y el tratamiento de la ITL, de forma muy prioritaria (aunque no exclusiva) en los contactos de enfermos de tuberculosis. Ello debe comportar priorizar la prevención y el control de la tuberculosis desde los servicios sanitarios y fortalecer la coordinación de los diferentes servicios clínicos y de salud pública. El nuevo plan para la prevención y el control de la tuberculosis en España puede ayudar en este camino siempre y cuando facilite que se asignen los recursos necesarios y se prioricen las líneas de investigación que aporten el conocimiento práctico para contribuir a esta gran meta de salud pública internacional que es la eliminación de la tuberculosis.
FinanciaciónPere Godoy es investigador principal y Miquel Alsedà es investigador asociado del Proyecto de Investigación en Salud «Incidencia y factores predictores de tuberculosis y del cumplimiento del tratamiento de la infección tuberculosa latente en una cohorte de expuestos a Mycobacterium tuberculosis» (PI18/01751)
