El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), como otros retrovirus, se caracteriza por su capacidad de transformar la información genética de ARN a ADN, como resultado de la actividad de una única enzima codificada por el gen pol, la transcriptasa inversa (TI). Ésta, que también posee actividad ribonucleasa H (TI/Rnasa H), es un heterodímero formado de dos unidades de 66 y 51 Kd que, usando como modelo ARN de cadena única, es capaz de sintetizar doble cadena de ADN provírica. La variabilidad genética que caracteriza el VIH es generada específicamente durante este proceso de retrotranscripción, en parte como consecuencia de la capacidad de la TI de saltar entre las dos cadenas de ARN del virión durante el proceso de síntesis de la cadena negativa de ADN provírica pero, fundamentalmente, como consecuencia de la ausencia de actividad exonucleasa 3'-5', impidiendo la corrección de las bases erróneas incorporadas durante el proceso de síntesis. Esta particularidad permite que cada genoma de virus sintetizado ex novo sea portador de al menos una mutación que, unida a su rápida reproducción (10 millones de partículas víricas/día), han dotado al virus de una capacidad intrínseca que le permite evitar la respuesta inmunológica y desarrollar resistencia a la terapia1,2.
En este escenario, es de gran interés la instauración de un tratamiento precoz y eficaz que interrumpa el ciclo vital del virus y, como consecuencia, el proceso patogénico que conduce a la pérdida de linfocitos CD4 y a la progresión de la enfermedad; sin embargo, en la práctica cotidiana, es relativamente frecuente observar pacientes en los cuales la terapia no consigue el efecto deseado o éste se pierde con el tiempo (un 40% de pacientes en tratamiento). Por este motivo, el esfuerzo de la investigación en el campo de la terapia antirretrovírica no sólo debe centrarse en la búsqueda continua de nuevas moléculas con efecto terapéutico, ya que es igualmente importante el estudio del correcto uso de los fármacos hoy día disponibles mediante la caracterización, gestión y posiblemente la prevención de resistencias3. Es importante aclarar que el significado de «resistencia» es más amplio de lo que generalmente se viene considerado en el caso de VIH, ya que resistencia es la capacidad del virus de resistir el efecto de un fármaco que normalmente debería destruirlo. Por tanto, ante el fallo de un régimen de tratamiento, no sólo deben tenerse en cuenta las modificaciones genéticas del VIH, sino también una serie de factores farmacológicos que pueden alterar el efecto de un tratamiento determinado. En este sentido, un fallo terapéutico puede depender de valores subóptimos de fármaco asociados a factores del huésped4 en relación con la capacidad de cada individuo para absorber, distribuir y metabolizar un medicamento condicionado por variables individuales (pH gástrico, unión a proteínas, aclaramiento renal o glucuronidación hepática) o la farmacocinética de interacciones multifarmacológicas que pueden modificar la absorción, distribución y metabolización de los mismos, originando cambios en su concentración.
Recientemente, la disminución en sensibilidad a un fármaco concreto también se ha asociado a «resistencia celular», concepto creado para definir una disminución de la activación intracelular o permanencia en el interior de un compartimento fisiológico. Por ejemplo, la activación de la azidotimidina o zidovudina (AZT) (profármaco) mediante fosforilación en el interior de la célula presenta una significativa variabilidad individual condicionando que la concentración intracelular de AZT-TP (fármaco activo) entre individuos que toman la misma dosis sea muy variable; por tanto, la cuantificación de la concentración plasmática del fármaco no siempre se puede relacionar con la respuesta clínica5. Igualmente, es importante considerar que altas concentraciones intracelulares de AZT-TP pueden inhibir la enzima timidincinasa, también implicada en la fosforilación (activación) de la estavudina (d4T), motivo por el cual AZT y d4T no deben administrarse conjuntamente6. La diferente concentración intracompartimental de AZT e inhibidores de la proteasa puede ser dependiente de un mecanismo mediado de una P-glucoproteína multitransportadora que se encuentra presente en multitud de tejidos (tracto gastrointestinal, hígado, riñón, testículos, células endoteliales de la barrera hematoencefálica y placenta, y aproximadamente el 5% de linfocitos CD4+) a través de la cual pueden ser activamente transportados fuera de la célula. El retraso en la fosforilación intracelular y la disminución de concentraciones intracompartimentales conducen a la exposición del virus a concentraciones subóptimas de fármaco que no reducen suficientemente la replicación vírica, permitiendo la acumulación de errores genéticos que generan la resistencia al tratamiento en curso, con la consiguiente reducción de opciones terapéuticas disponibles, fundamentalmente debido a la resistencia cruzada6,7 (véase más adelante).
Pero, principalmente, la resistencia a un fármaco es la consecuencia de la variabilidad genética del VIH, ya que selecciona las variantes genéticas que son capaces de replicarse en su presencia (presión farmacológica). En la actualidad, la carencia o una parcial respuesta a la terapia antirretrovírica se ha relacionado con cambios concretos en el genoma vírico, pero dichas mutaciones no sólo modifican la sensibilidad al fármaco, sino también la capacidad replicativa y vitalidad del virus mutante (viral fitness)8,9. En este sentido, todos los virus mutantes tienen menor capacidad replicativa que el virus salvaje, ya que si no se habrían convertido en una variante (selección natural), y cada mutación reduce tanto la sensibilidad al fármaco como la capacidad replicativa (mutación primaria) que progresivamente viene compensada con otro cambio aminoacídico (mutación secundaria) que restituye, al menos en parte, su potencial replicativo.
Tradicionalmente, la sensibilidad a un fármaco se determina mediante la cuantificación de la capacidad del microorganismo vivo de crecer en presencia de éste (prueba fenotípica). En este tipo de test, la disminución de la replicación vírica es el reflejo de sensibilidad y, si no se modifica o lo hace a un nivel inferior del esperado, es índice de resistencia al fármaco. El resultado, como en el caso de las bacterias, se expresa como la concentración de fármaco que inhibe el crecimiento del inóculo en un porcentaje determinado (p. ej., concentración inhibitoria [CI] 50%). El secuenciamiento (prueba genotípica) de estas cepas víricas ha permitido identificar los cambios genéticos relacionados con un determinado fenotipo vírico, y el resultado se expresa identificando los codones mutados en comparación con la cepa salvaje sensible9,10. Las ventajas e inconvenientes de ambas pruebas se exponen en la tabla 1.
Las pruebas fenotípicas de resistencia a fármacos antirretrovíricos son muy similares a aquellas usadas rutinariamente en bacteriología, y se basan en la cuantificación del crecimiento del VIH en un cultivo de células infectadas con una cantidad fija de inóculo vírico y diferentes concentraciones de fármaco. La sensibilidad del test es bastante baja, ya que básicamente sólo es posible detectar aumentos 4 veces superiores al control9. En la actualidad existen disponibles varios tests, pero los resultados no pueden ser comparados entre sí debido a la variabilidad intrínseca del método, la variabilidad del inóculo inicial utilizado, la línea celular empleada y el método seleccionado para medir la replicación vírica (cuantificación del antígeno p24, actividad de la TI)11. Las técnicas de genotipificación comercializadas están más estandarizadas y todas se basan en una amplificación del genoma de la población vírica libre en plasma, con la posterior identificación de las mutaciones, bien mediante hibridación (método que únicamente permite detectar determinados codones alterados), o bien con el secuenciamiento de los genes que codifican la síntesis de la proteasa y la TI (permite identificar todas las posibles modificaciones genéticas en relación a la cepa salvaje)12. La limitación principal de estos tests comerciales es que no secuencian otras regiones del genoma posiblemente implicadas en la resistencia, como los puntos de corte de la proteasa en el gen gag13. Existe un gran número de variables a tener en cuenta cuando se interpreta el resultado de una prueba genotípica: tratamiento/s previo/s, presencia de variantes menores portadoras de resistencia (el método sólo es capaz de determinar las mutaciones genómicas de variantes víricas que representen al menos un 20% del total), concentración virémica (generalmente el límite de sensibilidad de esta prueba es de 1.000 copias víricas/ml) o el grado de adhesión al tratamiento3,9. En resumen, no indican qué fármaco es activo, pero informan con bastante precisión sobre aquellos que no lo son. Aunque algunos de estos inconvenientes pueden ser obviados mediante la genotipificación provírica, la interpretación del resultado con un esquema de mutaciones no es simple y requiere una gran experiencia y conocimientos. La descripción de interacciones entre las diferentes sustituciones aminoacídicas (recientemente se han identificado mutaciones en el gen gag, que anulan el efecto de determinadas mutaciones en el gen que codifica la proteasa), mutaciones seleccionadas de un fármaco pueden suprimir el efecto fenotípico de otra mutación (p. ej., la resistencia a la AZT puede ser reversible mediante las sustituciones L74V e Y181C seleccionadas mediante didanosina [ddI] y lamivudina [3TC]) y la existencia de una alta resistencia cruzada entre los diferentes fármacos antirretrovíricos hacen aún más difícil la interpretación de los resultados, así como la decisión de un régimen de tratamiento adecuado14,16.
Por tanto, en este momento los métodos genotípicos o fenotípicos no son suficientes para guiar la decisión del clínico en la elección de un régimen terapéutico al cual el virus sea sensible. Actualmente hay en curso varios estudios multicéntricos en los que se pretende establecer una correlación entre genotipo y fenotipo mediante programas informáticos que faciliten esta interpretación.
En este momento, y en previsión del fracaso de un régimen terapéutico, la escasez de fármacos disponibles y la frecuente aparición de resistencia cruzada entre ellos, es importante evaluar la posibilidad de una «estrategia terapéutica secuencial» que permita el máximo ahorro de opciones terapéuticas17,18. Según este principio, es importante definir un itinerario estratégico que permita alternativas terapéuticas en el caso de fracaso de un régimen fármacológico, ya que únicamente en este caso estaría indicada la realización del antivirograma. En efecto, la mayor limitación de estas pruebas de resistencia no es tanto la complejidad de interpretación como la escasez de fármacos con diferente perfil de resistencia que existen a disposición del clínico20,21.
Recientemente se ha demostrado que el inicio con un régimen que contiene un inhibidor no nucleosídico de la TI (INNTI), junto con 2 inhibidores nucleosídicos de TI (INTI), permite ahorrar el uso de los inhibidores de la proteasa (IP) con una eficacia antivírica muy similar (estudio Atlantic y DMP266) (6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, January 1999, Chicago, y 12th World AIDS Conference, June 1998, Ginebra). También es posible la elección de un régimen aprovechando perfiles de resistencia cruzada ventajosa entre los IP: saquinavir y sobre todo nelfinavir no parecen presentar resistencia cruzada con indinavir y ritonavir y la mutación que confiere resistencia aparece en tratamientos más prolongados, lo que induce a usarlos como primera opción terapéutica15,22,23. Dentro del grupo de INTI, d4T y ddI son los que presentan perfiles de resistencia más favorables, no cerrando futuras opciones terapéuticas dentro del grupo19,24,25.
Datos esperanzadores se han obtenido con sustancias que potencian el efecto de estos antirretrovíricos: la hidroxiurea que, mediante la inhibición de la síntesis de dNTPs potencia la incorporación de INTI en la cadena de ADN (especialmente el ddI) permite usarlo como fármaco de primera línea26; la incorporación de inhibidores de la P-glucoproteína (PSC-833 o ciclosporina A) a regímenes que incluyen IP podría potenciar la entrada de éstos en compartimientos como el sistema nervioso central, placenta, testículos o linfocitos CD4+, evitando las concentraciones subóptimas27. Un inhibidor de la timidinsintetasa, el 5-fluorouracilo (5-FU), ha sido descrito recientemente como un potente fármaco que previene o anula la resistencia de VIH frente a INTI (AZT y d4T)28.
Actualmente no existe una guía terapéutica basada conjuntamente en la eficacia, resistencia genética y la resistencia cruzada. Nuestro centro, junto a otros 70 centros, estamos desarrollando un estudio (protocolo MaSTeR-2: Management Standardizzato di Terapia AntiRetrovirale) para evaluar la eficacia de varios regímenes de tratamiento. En dicho estudio en curso, el tratamiento inicial viene elegido según los parámetros viroinmunológicos y el potencial de ahorro de fármacos alternativos (fig. 1). En los pacientes que ya han usado algún fármaco antirretrovírico, la elección del nuevo régimen viene determinada por criterios clínicos, genotípicos o simplemente la introducción de hidroxiurea (fig. 2); el objetivo es la valoración comparativa de los diferentes grupos que nos permita definir un curso terapéutico óptimo.
Conclusiones
El hecho de que la terapia antirretrovírica, una vez iniciada, en el curso de la infección por VIH debería ser mantenida indefinidamente (basándose en los conocimientos actuales), la escasez de fármacos disponibles y la frecuente aparición de resistencias, crea la necesidad de «ahorrar opciones terapéuticas» en espera de la aparición de nuevas moléculas, condicionando la elección personalizada de un régimen de tratamiento basándose en el perfil biopsicosocial del paciente.
La realización de estudios estratégicos oportunamente diseñados posiblemente ayudará en un futuro próximo a racionalizar el «itinerario terapéutico» de cada paciente, optimizando el uso de los recursos farmacológicos y los parámetros de monitorización (virológicos, inmunológicos y pruebas de resistencia farmacológica) disponibles en la actualidad.
