Fundamento: El objetivo de este trabajo es describir las características clinicomicrobiológicas de diez pacientes con queratitis por Acanthamoeba spp.
Material y métodos: Se han revisado las historias clínicas de 10 pacientes con queratitis y cultivo positivo con Acanthamoeba spp. desde 1992, fecha en la que diagnosticamos el primer caso de nuestro hospital.
Para el diagnóstico microbiológico se cultivó en medio de Page el raspado corneal, lente de contacto y líquido de conservación y/o limpieza de cada paciente.
Resultados: El motivo de consulta fue, en la mayoría de los casos (60%), sensación de cuerpo extraño. Antes de efectuarse el estudio parasitológico todos los pacientes habían recibido diversos tratamientos durante un mínimo de 4 días y máximo de 3 meses.
En la exploración oftalmológica presentaban: perineuritis radial 4 casos, infiltrado anular dos, queratopatía punteada dos y úlcera seudodendrítica dos.
El tratamiento que recibieron fue el siguiente: 8 pacientes propamidina más neomicina, cuatro de ellos recibieron además ketoconazol; 2 pacientes biguanidas. Después de una media de 7 meses (rango, 4-10) la evolución fue favorable en el 70%. Tres pacientes necesitaron queratoplastia y en ellos el diagnóstico se había retrasado 2 y 3 meses.
Conclusiones: La queratitis por Acanthamoeba spp. es una infección de difícil diagnóstico y tratamiento. El conocimiento y la sospecha clínica, junto con la estrecha colaboración con el microbiólogo, es fundamental para la detección precoz de esta enfermedad, ya que el pronóstico está en función de la rapidez con que se instaura el tratamiento adecuado.
Introducción
Acanthamoeba spp. son amebas de vida libre que se encuentran en el suelo y en el agua del grifo, del mar, de la piscina y el agua mineral embotellada1. Se alimentan de bacterias, algas y otros protozoos y se enquistan ante condiciones adversas. Estos quistes son resistentes a muchos fármacos y desinfectantes habituales y, a diferencia de otros protozoos que causan infección en el hombre, no requieren un hospedador. El contacto con el hombre es accidental y raramente se comporta como oportunista. En 1974 se describe el primer caso de queratitis por Acanthamoeba sp. tras un traumatismo ocular2 y en 1984 el primero relacionado con el uso de lentes de contacto3. Desde entonces, el número de casos publicados ha aumentado considerablemente, sobre todo en portadores de lentes de contacto4,5.
Los factores de riesgo relacionados con esta afección son traumatismo corneal, exposición a agua o tierra contaminada y la utilización de cualquier tipo de lentes de contacto6.
En 1992 publicamos el primer caso de queratitis por Acanthamoeba sp. de nuestro hospital7. A partir de entonces8 son diez el total de casos diagnosticados y la descripción de sus características clínicas y microbiológicas es el objetivo de este trabajo.
Material y métodos
Ante una sospecha clínica de queratitis por amebas: queratitis dendritiforme, queratopatía punteada que no responde a antibióticos, perineuritis radial, infiltrado estromal en anillo o evolución tórpida no supurativa que no responde a antibióticos o antivíricos en portadores de lentes de contacto, realizamos cultivo en agar ordinario con solución de Page9 al raspado corneal, lentes de contacto y a su líquido de conservación y/o limpieza. Además, a este líquido le hacemos un examen microscópico directo en fresco * 40. El oftalmólogo realiza, con una espátula de Kimura o, en su defecto, con el borde romo del bisturí, el raspado de la córnea, lo inocula in situ en agar ordinario con solución salina de Page y lo envía rápidamente al laboratorio, donde le añadimos una suspensión de Escherichia coli.
Prolongamos la incubación durante 1 mes a 30 y 37 °C. Cada 48 h en la primera semana y una vez a la semana en las tres siguientes, realizamos examen directo en microscopio ordinario * 40. Acanthamoeba spp. se identifica por la presencia de trofozoitos con vacuolas y por su movimiento ameboide característico.
El motivo de consulta de nuestros pacientes fue dolor, sensación de cuerpo extraño, picor e irritación. Los fármacos que recibieron fueron neomicina, propamidina, ketoconazol, biguanidas y corticoides. La elección de los mismos y sus dosis se hizo en función del tipo de lesión, evolución y tolerancia de cada paciente.
Resultados
Entre los años 1992 y 1999 diagnosticamos 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba spp. (7 mujeres y 3 varones), con edades comprendidas entre 18 y 55 años. Todos ellos eran portadores de lentes de contacto. En la tabla 1 se exponen los aspectos clínicos más relevantes de estos 10 pacientes, ordenados cronológicamente.
Consultaron al oftalmólogo por dolor intenso tres pacientes, sensación de cuerpo extraño seis e irritación uno. Antes de la sospecha de infección amebiana llevaban con estas molestias desde un mínimo de 4 días en un caso, hasta un máximo de 3 meses en 2 casos. Durante este período fueron tratados con antivíricos 6 pacientes, tres de ellos asociados a antibióticos y en un caso a corticoides. Tres pacientes recibieron una terapia mixta de antibióticos y corticoides. En todos los casos, con excepción de uno, la queratitis fue unilateral. En la exploración oftalmológica 4 pacientes presentaron perineuritis radial, dos infiltración anular, dos queratopatía punteada y dos úlcera seudodendrítica.
Inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo fueron tratados empíricamente con isetionato de propamidina asociada a neomicina 8 casos, y a cuatro de ellos se les administró, además, ketoconazol. La pauta inicial en los primeros días fue, para el isetionato de propamidina (Brolene) al 0,1%, 1 gota cada hora durante el día y pomada cada 2 h durante la noche, y para el preparado de neomicina, que además lleva sulfato de polimixina B y sulfato de gramicidina (Oftalmowell), una gota cada 2 h. Después de estos primeros días, tanto esta pauta como la duración del tratamiento se modificó según la respuesta clínica del paciente. La dosis de ketoconazol fue de 200 mg una vez al día. La duración media de este tratamiento fue de 7 meses (rango, 4-10 meses). En este grupo de pacientes, la evolución fue buena excepto en dos, que a pesar de su tratamiento durante 8 meses requirieron queratoplastia.
Cuando la propamidina no fue bien tolerada (caso 8) o contraindicada por embarazo (caso 7), se sustituyó por biguanidas al 0,02%, una gota cada hora los primeros días para ir aumentando posteriormente el intervalo entre las dosis. Al caso 7 se le administró clorhexidina durante un mes, seguido de biguanidas de polihexametileno (PHMB) durante 4 meses más. Su evolución no fue buena, siendo necesaria la queratoplastia. Al caso 8, por su importante inflamación, además se le administraron durante 7 meses corticoides: los cuatro primeros junto con propamidina, que fue sustituida durante los 3 siguientes por clorhexidina.
En la tabla 2 indicamos los resultados microbiológicos: sólo en el caso 7 se observaron trofozoitos de amebas en el líquido de conservación de las lentes de contacto. El cultivo de la córnea fue positivo en el 80% de los pacientes, la lente en el 50% y el líquido en el 30%. Al cabo de una media de 5 días (rango, 2-9) se observaron trofozoitos de amebas con sus movimientos lentos característicos y con sus vacuolas que aparecen y desaparecen regularmente (fig. 1).
Discusión
Acanthamoeba spp. es una ameba de vida libre ampliamente distribuida en la naturaleza. Puede aislarse de la mucosa nasofaríngea de asintomáticos humanos. La frecuencia de este aislamiento es variable y está relacionada con la distribución geográfica (desde un 4% en Nigeria hasta un 0,5% en Nueva York) y con el método utilizado en su aislamiento10,11.
La afección que con mayor frecuencia produce en el hombre es la queratitis. A pesar de que se ha descrito una mayor incidencia en portadores de lentes de contacto, la queratitis por Acanthamoeba spp. ocurre en un 10-15% en no portadores, asociándose con traumatismos, sobre todo en el medio rural12,13. Todos nuestros pacientes eran portadores de lentes de contacto y ocho de ellos de lentes blandas.
La verdadera incidencia de queratitis por Acanthamoeba spp. no se conoce. Se estima que el porcentaje de aislamiento de este microorganismo representa menos del 5% de las queratitis microbianas entre portadores de lentes de contacto y del 13% en el total de queratitis infecciosas14,15. En el Reino Unido, la incidencia en portadores de lentes es de 1/10.000 por año16. El riesgo de infección en este grupo está en relación con la inadecuada limpieza de las lentes o con la utilización para la misma de productos caseros en lugar de soluciones comerciales. También el nadar con las lentes de contacto puestas implica un mayor riesgo de infección17.
La sospecha clínica por parte del oftalmólogo es esencial para el diagnóstico de esta infección. Una variedad de microorganismos pueden producir queratitis, y la cantidad de muestra corneal es escasa, por lo que es necesario priorizar en el procedimiento microbiológico. El diagnóstico definitivo requiere la identificación de Acanthamoeba spp. en el raspado corneal. Se puede visualizar el microorganismo en examen en fresco o tinción con Giemsa o hematoxilina eosina, y aporta un diagnóstico rápido, pero también puede dar resultados falsos negativos18. Nosotros preferimos utilizar toda la muestra para el cultivo. El medio de agar ordinario reduce el crecimiento excesivo de bacterias y es óptimo para la recuperación de Acanthamoeba spp. También se han utilizado otros medios, como agar tripticasa soja con sangre y charcoal yeast extract agar (BCYE). Tienen la ventaja de que, al estar comercializados, no requieren preparación en el laboratorio. Sus resultados, sobre todo con el BCYE, son aceptables pero peores que con el agar ordinario19. En nuestros casos, el cultivo de la córnea fue positivo en 8 pacientes (80%). Para aumentar las posibilidades diagnósticas, además del raspado corneal cultivamos las lentes y el líquido de conservación y/o limpieza.
La presencia de Acanthamoeba spp. en lentes no implica necesariamente infección por este microorganismo, ya que se pueden encontrar en 0-7% de portadores asintomáticos20. En dos de nuestros pacientes (casos 7 y 9) el cultivo de la córnea fue negativo, pero su característico cuadro clínico, junto con el aislamiento de Acanthamoeba spp. de las lentes y líquido de conservación, hace que indudablemente se trate de infección por este microorganismo.
El diagnóstico clínico de queratitis por Acanthamoeba spp. a veces es difícil. Su presentación clínica puede ser semejante a la producida por herpes simplex, bacterias u hongos. A veces parece que hay una estabilización clínica o un poco de mejoría después del tratamiento antibiótico, antivírico o antifúngico o después del tratamiento con corticoides. Esto explicaría que el 60% de nuestros pacientes recibieran tratamiento antivírico y el 70% antibióticos.
Las lesiones varían en función del período evolutivo de la enfermedad. La perineuritis radial es un signo útil y generalmente presente dentro del primer mes del comienzo de los síntomas. Es probable que las amebas emigren más fácilmente a lo largo de los nervios de la córnea que por otras rutas, por lo que pueden dañar el tejido nervioso21. Cuatro de los 7 pacientes (57%) con una evolución igual o inferior a 4 semanas presentaron perineuritis radial. Estos datos son semejantes a los de otros trabajos publicados22,23, que encuentran este signo en el 57-63%, con una evolución inferior a 4 y 6 semanas, respectivamente.
El infiltrado anular es característico de la infección tardía. En nuestra serie, los 2 casos que la tuvieron llevaban una evolución superior a 2 meses, lo mismo sucede en la serie de Bacon22, con mayor número de pacientes. El infiltrado es a menudo más denso en la periferia, formando un característico anillo (fig. 2). Se trata de un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares que acuden al lugar por quimiotaxis como resultado de una precipitación antígeno anticuerpo24.
Las lesiones dendritiformes que aparecen en la queratitis por Acanthamoeba spp. son semejantes a las que aparecen en las queratitis por herpes simplex, sobre todo cuando se acompañan de infiltrado en la estroma anterior y necrosis25. La presencia de dolor intenso en la infección por amebas podría ser un síntoma de diferenciación de ambas afecciones. El momento y la frecuencia de aparición son variables. Dos de nuestros pacientes presentaron este tipo de úlcera, en uno precozmente y en el otro de forma tardía.
La queratitis punteada es una lesión inespecífica presente en otras etiologías y hay que pensar en infección por amebas cuando no responde a otros tratamientos. Puede aparecer en cualquier período evolutivo22. Estuvo presente en dos de nuestros casos, en uno cuando llevaba solamente 4 días de evolución.
No se ha establecido el tratamiento óptimo en la queratitis por Acanthamoeba spp. Por la resistencia de las formas quísticas se aconseja una combinación de fármacos. En el Reino Unido se utiliza la asociación de antisépticos catiónicos biguanídicos (clorhexidina y PHMB) con diamidinas como isetionato de propamidina (Brolene)26.
Los aminoglucósidos, como neomicina y paromomicina, que inhiben la síntesis proteica, y los imidazoles como ketoconazol, que alteran la pared celular, también se han utilizado junto a otros fármacos, aunque su actividad es menor27.
En nuestro país, Brolene no está comercializado, pero se puede adquirir a través del Negociado de Farmacia. El PHMB no tiene licencia para uso ocular en ningún país, a pesar de que forma parte de la pauta terapéutica de esta enfermedad en el Reino Unido12,26. La mayoría de nuestros pacientes fueron tratados con la asociación de propamidina y neomicina y, a pesar de la toxicidad de la propamidina28, solamente fue mal tolerada en el caso 8. Esta pauta también ha sido utilizada con éxito por otros autores6,29. El caso 7 fue tratado en el Moorfields Eye Hospital (Reino Unido) con PHMB.
El papel de los corticoides es controvertido. Algunos autores no los recomiendan, ya que la respuesta inflamatoria del paciente desempeña un papel importante en la cura de la infección; sin embargo, otros los utilizan en casos de uveítis, úlcera tórpida o lisis de la estroma12. Se ha observado que los pacientes que han sido tratados con altas dosis de corticoides han evolucionado peor29.
El éxito del tratamiento está en relación con la instauración precoz del mismo y la queratoplastia es generalmente innecesaria en los casos en los que la infección es diagnosticada y tratada en las 4 primeras semanas de su comienzo30. Los 3 pacientes que la necesitaron habían comenzado el tratamiento antiamebiano 2 y 3 meses después del comienzo de los síntomas.
Aunque el criterio en cuanto a la pauta terapéutica es variable, hay unanimidad en que ésta es más efectiva cuando se instaura precozmente y cuando se prolonga durante 6 a 12 meses o más, siempre en función de la respuesta individual. Además, los pacientes deben ser controlados después de finalizado el tratamiento, ya que algunos quistes pueden sobrevivir a pesar de éste7.
La queratitis amebiana es una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento y todos los esfuerzos deben ir dirigidos a su prevención. Puesto que el 85% de los pacientes son portadores de lentes de contacto, deben conocer la importancia de su lavado con soluciones comerciales de suero fisiológico estéril. No deben utilizar agua del grifo. Se deben limpiar y frotar las superficies internas del estuche con el limpiador de las lentes de contacto y éstas deben desinfectarse con calor o peróxido de hidrógeno en dos pasos. La desinfección regular del estuche con agua muy caliente ayudará a matar los trofozoitos y los quistes, y una vez desinfectado debe secarse al aire16.
