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Es natural de Ecuador y vive en España desde hace 5 años, consumidor habitual de <span class="elsevierStyleItalic">cannabis</span>, cocaína y alcohol, refiere tener relaciones heterosexuales no protegidas sin pareja estable. No tiene enfermedad previa conocida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refiere un síndrome constitucional de 4 meses de evolución al que se ha añadido fiebre y sudoración vespertina los últimos 2 meses y la aparición de lesiones cutáneas diseminadas por tronco, extremidades y cara las 2 últimas semanas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a urgencias, está hemodinámicamente estable y febricular, presenta regular estado general, con aspecto desnutrido y pálido, se objetiva una candidiasis orofaríngea, una adenopatía submandibular izquierda de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y otras más pequeñas en axilas e ingles. Destaca un exantema cutáneo en forma de pápulas violáceas, no dolorosas, de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por todo el cuerpo respetando palmas y plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica sanguínea evidencia una pancitopenia (leucocitos 2.73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, hemoglobina 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, plaquetas 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l), elevación de reactantes de fase aguda con una proteína C reactiva de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, una ferritina de más de 200.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y LDH 2.869<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, también mostraba una alteración del perfil hepático con hipertransaminasemia (AST 334<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, ALT 212<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y GGT elevada (409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) con fosfatasa alcalina y bilirrubina en rango normal. En la radiografía de tórax se aprecia un patrón micronodulillar difuso de predominio en bases. Se cursan serologías y cultivos, incluyendo la del VIH, y se ingresa para completar estudio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución y diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la extensión de sangre se observan formas intracitoplasmáticas compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp motivo por el que se empieza tratamiento con anfotericina B liposomal como tratamiento de inducción de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día/durante 2 semanas. La serología del VIH es positiva, CD<span class="elsevierStyleInf">4</span> 6 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y carga viral 1.300.000 copias/ml. Se inicia tratamiento antirretroviral con bictegravir, emtricitabina y tenofovir alafenamida.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completa el estudio con una tomografía computarizada toracoabdominal, que muestra afectación pulmonar micronodular difusa con patrón miliar y ganglios mediastínicos, perihiliares bilaterales y supraclaviculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El cultivo de la biopsia de una de las lesiones cutáneas identifica el crecimiento de un hongo dimórfico compatible con <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp. Ante la presencia de pancitopenia, elevación marcada de la ferritina, junto con fibrinógeno bajo, alteración de la LDH y fiebre mantenida, se realiza una biopsia de médula ósea que confirma la presencia de síndrome hemofagocítico, así como discreta espongiosis y presencia de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario crónico con algunos histiocitos con estructuras fúngicas intracitoplasmáticas e intersticiales compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp con tinciones especiales de Gomori y PAS-D. Se descarta coinfección con otros microorganismos oportunistas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica fue favorable con anfotericina B liposomal, revirtiéndose así mismo el síndrome hemofagocítico tratando su causa desencadenante.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catorce días después del inicio del tratamiento antirretroviral presentó aumento del tamaño de las adenopatías submandibulares y reaparición de fiebre. Tras descartar otros oportunistas (micobacterias) con biopsia ganglionar, que confirmó <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp, se orientó como cuadro de reconstitución inmune mejorando con una pauta corta de corticoides y se completó el tratamiento antifúngico con itraconazol.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis se transmite a través de la inhalación de esporas liberadas mayoritariamente por <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span> procedentes de los excrementos de murciélago y algunas aves. La primoinfección suele cursar de forma asintomática o dando un cuadro respiratorio agudo que suele resolverse en unas semanas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad endémica en algunas regiones de América y también se ha reportado en ciertos países de Asia y África (donde la variedad <span class="elsevierStyleItalic">duboisii</span> causa histoplasmosis africana). Dado que la mayoría de la población es inmunocompetente, la tasa de diseminación es baja. 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Diagnóstico a primera vista
Disponible online el 30 de octubre de 2024
Lesiones papulares y pancitopenia en paciente con inmunosupresión severa por VIH
Papular lesions and pancytopenia in a patient with severe immunosuppression due to HIV
Laia Arbós Junyenta,
, Antonio Casabella Pernasb, Granada Olga Perea Duranc, Marta Navarro Vilasaród
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
b Servicio de Microbiología, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
c Servicio de Hematología, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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