Enfermedades producidas por Borrelia | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Además de los procesos de interés veterinario, estos microorganismos son responsables de dos enfermedades: la de Lyme o borreliosis de Lyme, que se transmite por garrapatas duras de la familia Ixodidae, y la fiebre recurrente, transmitida por garrapatas blandas de la familia Argasidae, y la forma epidémica de esta enfermedad, transmitida por el piojo del cuerpo (Pediculus humanus humanus).La borreliosis de Lyme producida por B. burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi en sentido lato o amplio, s.l.) es una enfermedad multisistémica en la que predominan las manifestaciones dermatológicas, reumáticas, neurológicas y cardíacas. Su característica principal es una lesión cutánea denominada eritema migratorio1. La fiebre recurrente se caracteriza desde el punto de vista clínico por ciclos de fiebre y apirexia1.Tanto la borreliosis de Lyme como la fiebre recurrente se consideran enfermedades emergentes en Europa2. Etiología de las enfermedades producidas porBorreliaLas bacterias del género Borrelia pertenecen al orden Spirochaetales, que comprende las familias Spirochaetaceae, Serpulinaceae y Leptospiraceae3. Borrelia se engloba dentro de la familia Spirochaetaceae, y junto con Treponema, son los géneros de esta familia que engloban especies patógenas para el hombre. Las espiroquetas son organismos filamentosos, extraordinariamente largos y flexibles y con una forma característica en espiral. Al igual que el resto de las espiroquetas, Borrelia spp. posee un cilindro protoplásmico que se encuentra rodeado de forma consecutiva por la membrana citoplásmica y la envuelta externa. Los flagelos están anclados de forma subproximal en el cuerpo bacteriano y se sitúan en el espacio periplásmico. Son similares a las otras espiroquetas en longitud (3 a 30 μm) pero son más anchas (0,2 a 0,5 μm) y poseen normalmente entre 7 y 11 flagelos4, habiéndose descrito hasta 265. El genoma está compuesto por un cromosoma lineal, inusual en las bacterias, de aproximadamente 1 Mb y varios plásmidos tanto lineales como circulares. La relación de guanina-citosina oscila entre el 23 y el 32%6.Las especies del género Borrelia son microaerófilas, móviles y se transmiten por medio de un vector artrópodo, característica fundamental que las distingue de las otras espiroquetas como Treponema y Leptospira. En la actualidad se han descrito casi 30 especies entre patógenos humanos y animales (tabla 1).<img src="28v23n04-13073150tab01.gif"></img>Agente etiológico de la borreliosis de LymeEl agente causal de la borreliosis de Lyme fue descrito por Burgdorfer et al7 a principios de los años ochenta después de que en 1976 se iniciara en la localidad de Lyme (Connecticut, EE.UU.) un brote de lo que parecía artritis reumatoide juvenil. Algunas de las manifestaciones de la enfermedad se conocían con anterioridad en Europa bajo diferentes nombres (eritema crónico migratorio, síndrome de Bannwarth o acrodermatitis crónica atrófica). El aislamiento de una borrelia, a la que se llamó B. burgdorferi, a partir de ninfas de Ixodes scapularis y de pacientes con borreliosis de Lyme temprana, aclaró de manera definitiva la etiología de esta enfermedad.En la actualidad, se conocen 11 genoespecies de B. burgdorferi s.l.8,4, de las cuales B. burgdorferi sensu stricto (B. burgdorferi s.s.), B. garinii y B. afzelii son las únicas, hasta el momento, claramente patógenas para el hombre4, si bien B. valaisiana ha demostrado su capacidad infectiva en un modelo animal9 y B. lusitaniae se ha aislado recientemente de una biopsia cutánea de un paciente con infección cutánea crónica10. El principal vector de la borreliosis de Lyme en Europa es I. ricinus, y cinco de las 11 genoespecies están presentes en este continente (B. burgdorferi s.s., B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana y B. lusitaniae). En España, el primer aislamiento de B. burgdorferi s.l. se realizó a partir de I. ricinus en 199211. Aunque la borreliosis de Lyme se conocía en nuestro país desde 1977, y desde entonces se habían publicado diferentes series de casos12,13, hasta 1998 no se realiza el primer aislamiento a partir de una muestra clínica de paciente con borreliosis de Lyme14.El genoma completo de la cepa B31 de B. burgdorferi s.s. es de aproximadamente 1,5 Mb, y comprende un cromosoma lineal de 950 kb y 9 plásmidos circulares y 12 lineales4. Las características más importantes de este genoma residen en el gran número de secuencias que codifican lipoproteínas, incluyendo las proteínas de envuelta externa (Osp's, del inglés Outer Surface Proteins) OspA hasta OspF6, así como la elevada cantidad de los llamados seudogenes, o genes incompletos. Las borrelias de este grupo crecen en medio líquido Barbour-Stoenner-Kelly II15 a 30-34 °C en ambiente microaerófilo y se dividen cada 8-12 h durante la fase logarítmica de su crecimiento.Agente etiológico de la fiebre recurrenteLa fiebre recurrente tiene dos formas principales: la epidémica, transmitida por los piojos del cuerpo (FRTP), y la forma endémica, transmitida por garrapatas blandas del género Ornithodoros (FRTG) (tabla 1). La primera está producida por B. recurrentis, espiroqueta que fue aislada por primera vez en 1994, aunque ya se había descrito en 186716. Las especies de Borrelia causantes de FRTG deben su nombre, en algunos casos, al vector que las transmite. Así, B. turicatae, B. parkeri y B. hermsii son transmitidas por garrapatas Ornithodoros turicata, O. parkeri y O. hermsi, respectivamente. En otros casos esta asociación especie-vector está cuestionada, ya que si bien B. duttonii, B. crocidurae y B. hispanica están transmitidas por O. moubata, O. sonrai (actualmente Alectorobius sonrai) y O. erraticus, respectivamente, son capaces de adaptarse experimentalmente al piojo16. A excepción de B. crocidurae y B. hispanica, el resto de estas borrelias son cultivables, aunque en ocasiones necesiten condiciones especiales de crecimiento. Si bien todas las borrelias causantes de fiebre recurrente están transmitidas por garrapatas blandas, recientemente se han descrito dos especies transmitidas por garrapatas duras: B. lonestari, transmitida por Amblyomma americanum en Estados Unidos, y B. miyamotoi transmitida por I. persulcatus y roedores en Japón. En España pocas han sido las descripciones de fiebre recurrente, aunque sí se conocen desde principios del siglo pasado asociadas con B. hispanica5. Recientemente se ha aislado en nuestro país una nueva especie de Borrelia causante de FRTG estrechamente relacionada con otras especies productoras de fiebre recurrente en el Viejo Mundo5. EpidemiologíaLa borreliosis de Lyme es una zoonosis de distribución mundial con la mayor parte de los casos humanos descritos en el Hemisferio Norte4. En áreas endémicas de Estados Unidos se estiman entre 20 y 100 casos por cada 100.000 habitantes y año, siendo las especies encontradas B. burgdorferi s.s., B. andersonii y B. bissettii, si bien sólo la primera se ha aislado de pacientes17. En Europa, aunque la borreliosis de Lyme no se encuentra entre las enfermedades de declaración obligatoria (EDO), se estima que las mayores tasas de incidencia se alcanzan en Alemania, Austria, Eslovenia, Suecia y Escandinavia, pudiendo llegar a los 155 casos por 100.000 habitantes y año17. También se han descrito casos en Rusia, China y Japón, y no se consideran, sin embargo, endémicas para esta enfermedad Australia, África y América del Sur, así como el sur de Estados Unidos, donde sí se han detectado casos diagnosticados por serología pero sólo se ha aislado el agente causal a partir de vectores y reservorios, pero no de pacientes18. B. garinii y B. afzelii son las especies que con más frecuencia se aíslan en Europa, distribuyéndose a lo largo de todo el continente, mientras que B. burgdorferi s.s. se encuentra fundamentalmente en el oeste del mismo. En España, se ha aislado B. garinii a partir de muestras clínicas de pacientes, mientras que B. burgdorferi s.s., B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana y B. lusitaniae se han cultivado de garrapatas9,19. Por otra parte, en España la borreliosis de Lyme no se considera una EDO, por lo que su incidencia real es difícil de determinar, aunque se podría estimar, tomando como fuente los casos diagnosticados por zonas y los datos de altas hospitalarias, en alrededor de 0,25 casos por 100.000 habitantes. En determinadas comunidades autónomas la incidencia es menor (como la gallega, valenciana o andaluza)20,21.La fiebre recurrente se encuentra distribuida mundialmente, con excepción de zonas del sureste del Pacífico. La FRTP se presenta en forma de focos endémicos en zonas donde coinciden determinadas condiciones de pobreza, desintegración social por catástrofes y guerras, lo cual favorece la infestación por piojos. Por su parte, la distribución de FRTG está condicionada a la presencia de sus vectores, y está producida en Europa y África por B. crocidurae, B. hispanica y B. duttonii, mientras que en Estados Unidos los agentes causales son B. hermsii, B. parkeri y B. turicatae. La incidencia de FRGT en España es inferior a 0,2 por 100.000 habitantes y año, según los datos del sistema SIM, aunque probablemente está infravalorada por la baja sospecha de la enfermedad y la dificultad en el diagnóstico. La FRGT se detecta en algunas zonas como Andalucía, Castilla y León y Extremadura.El reservorio de la FRTG lo constituyen los roedores (ratas, ardillas) y pequeños animales, además de las propias garrapatas por transmisión transovárica. La bacteria contenida en la sangre que sirve de alimento a la garrapata, se multiplica con rapidez y al cabo de horas invade todos los tejidos, incluyendo las glándulas salivales y otros órganos como el sistema genital de la garrapata. El pase transovárico de la espiroqueta a la descendencia de la garrapata es un mecanismo importante para la continuidad de la espiroqueta, ya que las garrapatas pueden sobrevivir hasta 15 años sin alimentarse. Las garrapatas del género Ornithodoros prefieren ambientes húmedos y templados y alturas entre 500 y 1.800 m. Su capacidad de movimiento es limitada, pero los roedores las transportan pasivamente. El hombre se infecta por la picadura o por la inoculación de líquido coxal de la garrapata infectada; su mordedura no es dolorosa y completan su alimentación de la sangre en 5-20 min. PatogeniaPara mantener su ciclo enzoótico, B. burgdorferi tiene que adaptarse a diferentes ambientes. Entre las proteínas mencionadas anteriormente como Osp, OspA se expresa fundamentalmente durante el otoño, invierno y comienzo de la primavera, cuando la garrapata permanece inactiva22. Cuando ésta comienza a alimentarse a finales de primavera y verano, Borrelia expresa fundamentalmente OspC. De igual manera, B. hermsii aumenta la síntesis de otra lipoproteína, Vsp33 (también llamada VmpC), homóloga de OspC, lo que sugiere una función, común para estas proteínas, relacionada con la transmisión de las espiroquetas de la garrapata al hospedador vertebrado23.La infección humana en la FRTG se produce a través de la saliva o excremento de la garrapata durante el tiempo que se alimenta en el humano. Tras un período de incubación de 4 a 18 días, aparecen los primeros síntomas de la enfermedad24. Borrelia spp. pasa al torrente sanguíneo y permanece durante los episodios febriles, desaparece durante los lapsos afebriles y queda secuestrada en diversos órganos. Cuando la espiroqueta pasa a la sangre se produce el episodio febril, que cesa tras la producción de anticuerpos específicos frente a la proteína variable de membrana de la Borrelia. Al producirse una nueva variante antigénica y replicarse, reaparece el episodio febril. La producción secuencial de anticuerpos específicos y nuevas variantes antigénicas determinan el curso recurrente de la fiebre. Con las recaídas sucesivas, las borrelias revierten a un contenido antigénico similar al presente en las primeras recaídas. La finalización de las manifestaciones clínicas se atribuye, primariamente, a la actividad humoral específica de anticuerpos más que a la de las células fagocíticas.El mecanismo completo de evasión de la respuesta inmunitaria en las recurrencias de fiebre no se conoce con exactitud, ni tampoco se conoce cómo las espiroquetas alcanzan el torrente sanguíneo una vez que son inoculadas por el vector. Sin embargo, son bien conocidas las variaciones antigénicas que se producen en las lipoproteínas de envuelta externa Vmps (del inglés variable major proteins) una vez dentro del hospedador vertebrado. Los genes vmp, situados en plásmidos lineales de la bacteria, sufren recombinaciones interplasmídicas a la vez que mutaciones, lo que conlleva a variaciones en las proteínas que codifican, definiendo diferentes serotipos23. Algo similar sucede en la borreliosis de Lyme, donde una lipoproteína llamada VlsE experimenta una variación antigénica mediante recombinación durante las primeras fases de la enfermedad22.En el caso de la borreliosis de Lyme, se conoce que una vez que la espiroqueta se encuentra en el hospedador vertebrado, ésta facilita su diseminación mediante su unión a plasminógeno y a activadores de plasminógeno17,22. La activación del complemento y la resistencia al suero también desempeñan un papel importante en la patogénica de la borreliosis de Lyme17. Las lipoproteínas expresadas durante la infección activan diferentes tipos celulares y desencadenan la respuesta inflamatoria. La enfermedad entonces cursa en estadios, con remisiones y exacerbaciones y diferentes manifestaciones clínicas en cada uno de ellos. No se ha encontrado, hasta el momento, explicación para la relación entre el bajo número de espiroquetas encontradas en tejido y la gravedad de la enfermedad en un estadio determinado, pero se sabe por estudios experimentales que las borrelias pueden permanecer en la piel durante largos períodos de tiempo sin causar enfermedad sistémica, a menos que se produzca una bajada de las defensas del hospedador22. Sintomatología de la borreliosis de Lyme B. burgdorferi s.l. determina la aparición de alteraciones inflamatorias que comienzan en la piel; semanas o meses más tarde, algunos pacientes desarrollan anomalías neurológicas o cardíacas y, por último, la enfermedad se puede expresar como una poliartritis migratoria, con ataques intermitentes de oligoartritis o artritis crónica, sobre todo de la rodillas25 (tabla 2).<img src="28v23n04-13073150tab02.gif"></img>El primer estadio o infección temprana localizada de la borreliosis de Lyme se caracteriza por el eritema migratorio y por síntomas gripales inespecíficos. La lesión se extiende de forma centrífuga, tiende a aclararse en el centro y adopta una disposición anular; suele superar los 5 cm de diámetro. El eritema migratorio es el mejor marcador clínico de la enfermedad y aparece dentro del mes de la exposición a zonas de hierbas, matorrales o bosque. Después de unos días o meses del eritema migratorio inicial aparecen las manifestaciones de la infección diseminada. Se encuentran eritemas anulares más pequeños en la mitad de los enfermos y anomalías neurológicas entre el 8 y el 63% de los casos.En España predominan los síntomas neurológicos que presentan el 63% de los pacientes de nuestra serie12. La meningitis linfocitaria con neuritis craneal (en particular con parálisis facial periférica) o radiculoneuritis (síndrome de Bannwarth) es la anomalía más frecuente del sistema nervioso. La enfermedad se revela también como una polirradiculoneuropatía o polirradiculopatía axonal sensomotora crónica.La artritis, en general intermitente, y, en menor proporción, crónica, aparece en la mitad de los enfermos no tratados. Se debe considerar la artritis de Lyme cuando hayan aparecido episodios de hinchazón articular en una o pocas articulaciones y no se disponga de otro diagnóstico alternativo. En España, se detectó sintomatología musculosquelética en casi la mitad de los enfermos diagnosticados por nosotros y la artritis aparecía en la cuarta parte de ellos26. El carácter intermitente, característico de la artritis de Lyme, se pierde para transformarse en mono u oligoartritis crónica (especialmente de rodilla) en el 10% de los que padecían episodios articulares. Sin embargo, no es típica de la enfermedad la artritis crónica progresiva no precedida de ataques intermitentes de artritis o la poliartritis crónica simétrica.La expresión cardiológica más típica es el bloqueo fluctuante de diverso grado auriculoventricular de comienzo agudo que suele ser transitorio y resolverse en días o semanas, aunque en ocasiones es irreversible27. A veces se asocia a otras manifestaciones de miocarditis e incluso de pancarditis.El linfocitoma, que se manifiesta preferente en lóbulos de la oreja o pezones, es una manifestación más del estadio de infección diseminada no tardía en la que se pueden encontrar manifestaciones tan distintas como musculosqueléticas (dolores migratorios sin artritis), neurológicas diversas aparte de las meningitis (neuritis motoras o sensitivas, encefalitis subaguda, mononeuritis múltiple, manifestaciones secundarias a desmielinización), linfáticas (lifadenopatía regional), oculares (conjuntivitis), hepáticas (hepatitis), respiratorias (tos, dolor faríngeo) o datos constitucionales (astenia). La infinidad de manifestaciones clínicas de la borreliosis de Lyme le ha valido el apelativo, al igual que lo tuvo la sífilis, de la "gran imitadora".Entre las manifestaciones tardías de la infección o estadio de persistencia se encuentran la acrodermatitis crónica atrófica, lesiones cutáneas similares a escleroderma localizado, la artritis crónica, encefalomielitis crónica, paraparesia espástica, polirradiculopatía desórdenes mentales subagudos, marcha atáxica, etc. La acrodermatitis crónica atrófica aparece como una coloración violácea de una piel edematosa, que afecta sobre todo la porción distal de los miembros superiores; este aspecto puede persistir años pero conduce a la atrofia cutánea. Manifestaciones clínicas de la fiebre recurrenteLas manifestaciones clínicas de la FRTG y de la FRTP son similares. Tras un período medio de incubación de 7-8 días aparece el primer episodio febril, que suele durar entre 3 y 5 días, con una duración media de apirexia cercana a una semana24,28,29.La FRTP se caracteriza por episodios febriles con pocas recidivas (una o dos recaídas a diferencia de la fiebre recurrente endémica, que recidiva con mayor frecuencia). Se acompañan de escalofríos, cefaleas, mialgias, fotofobia y vómitos. Se encuentra con frecuencia hepatosplegomegalia y en ocasiones sufusión conjuntival o un exantema petequial. En una tercera parte de los casos se detecta afección neurológica y en una proporción similar, tos. En algunos pacientes se observan leucopenia y trombocitopenia.Los episodios febriles duran entre 2 y 9 días y los intervalos entre episodios de unos 9 días de media, pero puede extenderse hasta 18 días. El número de recidivas febriles puede alcanzar los cinco, pero habitualmente son uno o dos. Los pacientes con FRTP padecen una enfermedad más grave que la ocasionada por la fiebre recurrente endémica.Las variaciones clínicas de la FRTG se relacionan con las diferencias entre las cepas, inóculo bacteriano, inmunidad del huésped y condición general del paciente. Inicialmente, en los períodos febriles aparecen, de forma similar a la enfermedad transmitida por piojos, fiebre alta, cefalea, mialgias y artralgias. A menudo, se añaden erupción cutánea (con mayor frecuencia que en la FRTP) y hepatosplenomegalia (con menor frecuencia que en la FRTP). La erupción cutánea es de tipo macular, papular o petequial. En ocasiones, como en la FRTP, pero con menor frecuencia, también aparece afección del sistema nervioso central: coma, convulsiones, parálisis de pares craneales, hemiplejía y meningitis24. En los siguientes episodios febriles, la fiebre y el resto de manifestaciones clínicas van disminuyendo en intensidad. El número medio de recaídas es de tres, aunque puede alcanzar las 13.Es frecuente la aparición de anemia, leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), alteración de la bioquímica hepática y renal. En los casos con afección neurológica se puede encontrar en el líquido cefalorraquídeo aumento de la presión, células y proteínas con glucorraquia dentro de la normalidad.El diagnóstico diferencial de los episodios recidivantes debe efectuarse con la malaria y otras fiebres recurrentes (babesiosis, etc.). El diagnóstico clínico de fiebre recurrente epidémica se debe considerar en un paciente con fiebre al regreso de una región endémica, especialmente si se acompaña de ictericia, esplenomegalia, erupción cutánea, signos de hemorragia o meningoencefalitis o de fiebre recurrente sobre todo si no se detecta Plasmodium en sangre periférica30.La leucopenia, trombocitopenia y elevación de las enzimas hepáticas junto a una prueba reagínica de serología luética (VDRL) falsamente positivo sugieren analíticamente el diagnóstico. Diagnóstico de laboratorio de la borreliosis de LymeExcepto en los casos que presentan la manifestación patognomónica de la borreliosis de Lyme, el eritema migratorio, el diagnóstico de esta infección requiere la confirmación mediante métodos microbiológicos. En términos generales, el cultivo presenta una sensibilidad muy baja (alrededor del 30%) debido, entre otros factores, al bajo número de organismos presentes en las muestras, por lo que no se considera un método diagnóstico eficaz31. Por otra parte, la amplificación del ADN mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), si bien tiene una eficacia probada en el diagnóstico de otras enfermedades, no la tiene en la borreliosis de Lyme. Varias han sido las dianas elegidas para su amplificación, como los genes plasmídicos ospA y ospB, el gen cromosómico que codifica la proteína flagelar, o los genes que codifican el 16S ARNr y el espacio intergénico 5S-23S ARNr31. En el caso de líquido sinovial en pacientes con artritis, la PCR tiene una buena sensibilidad31 (hasta el 70%, tabla 3). Las muestras de orina o sangre no se consideran recomendables en el diagnóstico por PCR de la borreliosis de Lyme.<img src="28v23n04-13073150tab03.gif"></img>La detección de anticuerpos es, por lo tanto, esencial para el diagnóstico microbiológico de la enfermedad. El esquema aceptado hasta la fecha, tanto por los CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 1995)4 como por la Sociedad Alemana de Higiene y Microbiología (SAHM) (www.dghm.org/red/index.html?cname = MIQ), incluye un cribado mediante métodos con una buena sensibilidad y confirmación mediante immunoblot (IB). Cabe destacar que sólo entre el 30 y el 40% de los pacientes con eritema migratorio son seropositivos en la fase aguda, y hasta el 70% serán positivos en la fase convaleciente, de 2 a 4 semanas más tarde32. En la neuroborreliosis se produce una síntesis intratecal de anticuerpos. B. burgdorferi posee numerosos antígenos inmunodominantes y los anticuerpos que primero aparecen en el curso de la enfermedad van dirigidos a la proteína flagelar de 41 kDa, así como a OspC. Más tarde, como norma general, en el estadio II se dirigirán contra p39 y p58, OspA y OspB. Finalmente, en el estadio III, el repertorio de anticuerpos afecta a una gran variedad de proteínas (p83/100, p58, p43, p39, p30, p21, Osp17 y p14)32. En este estadio es rara la detección de anticuerpos IgG contra OspC. Sin embargo, sí pueden persistir anticuerpos de tipo inmunoglobulina M (IgM) contra esta proteína durante meses, incluso después de la recuperación del paciente. ELISALa variedad de métodos de enzimoabsorción ligada a enzimas (ELISA) disponibles actualmente en el mercado hace muy difícil su estandarización. Sin embargo, en principio un ELISA es válido si se trata de una prueba de segunda generación, es decir, si usa un extracto antigénico purificado o enriquecido de la bacteria31. Sin embargo, incluso en estos casos la heterogeneidad de las cepas circulantes en una determinada zona geográfica debe ser tenida en cuenta a la hora de elegir la mejor prueba de ELISA, por lo que la combinación de antígenos derivados de dos o más cepas puede ser una buena alternativa para obtener una buena sensibilidad. Recientemente se han descrito estudios de ELISA en los que se utilizan antígenos recombinantes (p. ej., VlsE) o péptidos sintéticos (p. ej., el C6 derivado del VlsE) con buenos resultados, sobre todo en casos con neuroborreliosis33, y que están diseñados para eliminar la necesidad de una segunda prueba de confirmación. Immunoblot. El IB es la técnica de elección en la confirmación del diagnóstico de borreliosis de Lyme. Es imprescindible que el antígeno utilizado en caso de extractos lisados exprese los antígenos inmunodominantes OspC y Osp17. Diversos estudios demuestran que las recomendaciones dadas por los CDC para la interpretación del IB no son aplicables en Europa31. Además existen grandes discordancias entre los resultados obtenidos en distintos laboratorios debidas, entre otras razones, a la cepa utilizada en las técnicas serológicas. Los criterios adoptados por la SAHM recomiendan la utilización de la cepa PKo de B. afzelii, ya que ésta aporta al IB igual sensibilidad que la utilización de B. burgdorferi s.s. (PKa2) y B. garinii (PBi) y permite un criterio "dos bandas" para la IgG, es decir, al menos dos bandas positivas de entre las siguientes: p83/100, p58, p43, p39, p30, OspC, p21, Osp17 y p14 (tabla 4), requisito fundamental recomendado por la SAHM. En el caso IgM, para considerar un suero positivo debe aparecer reactividad frente, al menos, una banda de entre p41 (en este caso con gran intensidad), p39, OspC y Osp17. Recientemente se han desarrollado métodos de IB en los que se utiliza VlsE recombinante y homólogos de Osp17 que aumentan la sensibilidad del 52 al 86% en los casos de neuroborreliosis31. Por lo tanto, los nuevos IB recombinantes son prometedores para la estandarización y para lograr una mayor sensibilidad de las técnicas serológicas en el diagnóstico de la borreliosis de Lyme.<img src="28v23n04-13073150tab04.gif"></img> Finalmente, cabe destacar las reacciones cruzadas descritas entre B. burgdorferi y Mycobacterium tuberculosis, Rickettsia conorii, Bartonella henselae, Legionella pneumophila, Treponema pallidum, borrelias causantes de fiebre recurrente, virus de Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y esclerosis múltiple. Los resultados serológicos de la borreliosis de Lyme deben interpretarse siempre a la luz de los datos clínicos y epidemiológicos, con exclusión de otras enfermedades y teniendo en cuenta, en ocasiones, la respuesta del paciente al tratamiento34. Diagnóstico de laboratorio de la fiebre recurrenteLa observación directa de espiroquetas en sangre periférica es del 70% en los picos febriles de la enfermedad. Los microorganismos se pueden detectar en preparaciones frescas de sangre bajo microscopio de campo oscuro, o bien con tinciones de Wright o Giemsa, naranja de acridina o inmunofluorescencia. Por otra parte la serología, con técnicas de aglutinación y de fijación de complemento entre otras, no es útil, debido a los cambios antigénicos que las espiroquetas experimentan en las recurrencias de la enfermedad. TratamientoLos tratamientos empleados con mayor frecuencia en la borreliosis de Lyme son la doxiciclina (primera elección) y amoxicilina (para niños y embarazadas) durante 14-21 días en las manifestaciones precoces localizadas o durante 1 o 2 meses en la artritis35,36.La doxiciclina, en dosis de 100 mg, se administra 2 veces al día por vía oral en adultos. La cefuroxima axetilo, la amoxicilina con probenecida y los macrólidos son también efectivos en la enfermedad temprana (aunque los macrólidos son la cuarta elección para pacientes que no pueden recibir doxiciclina, la amoxicilina o la cefuroxima)37. Para el tratamiento de las manifestaciones neurológicas a excepción de la parálisis facial aislada (donde el tratamiento oral puede ser adecuado) o para el bloqueo auriculoventricular de alto grado (segundo o tercer grado), se prefiere la vía parenteral con ceftriaxona durante 2 a 4 semanas (o penicilina durante 4 semanas). La ceftriaxona se utiliza en dosis de 2 g, una vez al día. Para la artritis intermitente o crónica, la doxiciclina o amoxiciclina se emplean durante 30-60 días.Los fracasos terapéuticos ocurren con cualquiera de los regímenes y puede ser necesaria una segunda tanda de tratamiento38. El tratamiento antibiótico no es efectivo en la fibromialgia o fatiga crónica asociada o desencadenada por la borreliosis de Lyme.En el tratamiento de las fiebres recurrentes el tratamiento de elección es la tetraciclina, pero la penicilina, el cloranfenicol o los macrólidos son también efectivos24. Las tetraciclinas en una sola dosis (0,5 g) son el tratamiento de elección de la FRTP. En los niños menores de 8 años y mujeres embarazadas se utiliza la eritromicina en dosis única.El tratamiento más adecuado de las FRTG es la doxiciclina, 100 mg cada 12 h (o tetraciclina 0,5 g cada 6 h) durante 5-10 días. Si el paciente vomita, las tetraciclinas se administran por vía intravenosa, aunque el riesgo de reacción de Jarisch-Herxheimer es mayor. En niños pequeños y mujeres embarazadas puede utilizarse la eritromicina, aunque se han descrito fracasos con los macrólidos. Otras posibilidades terapéuticas son la penicilina, las cefalosporinas de tercera generación o el cloranfenicol39. Cuando existe meningitis o encefalitis se recomienda la penicilina, la cefotaxima o la ceftriaxona por vía intravenosa durante al menos 14 días en la fiebre recurrente endémica.La mortalidad de la FRTG se sitúa entre el 2 y el 5%, mientras que la de la FRTP se sitúa entre el 4 y el 40%, aunque la mortalidad de la enfermedad tratada es inferior al 5%.La reacción de Jarisch-Herxheimer se ha descrito en infecciones producidas por espiroquetas después del tratamiento antibiótico, incluyendo la borreliosis de Lyme y la fiebre recurrente40. Se manifiesta con aumento de temperatura, leucopenia, taquicardia, taquipnea e hipotensión coincidiendo con la antibioterapia. Por ello se recomienda en las fiebres recurrentes mantener al paciente durante 2 h en observación después de iniciar el tratamiento. Prevención y vigilancia epidemiológicaLa FRTG, tras la entrada en vigor del Real Decreto 2210/1995, pasó a ser declaración obligatoria en zonas endémicas para aquellas comunidades autónomas que la tienen incluida en su lista de EDO.Entre las medidas preventivas de las borreliosis se encuentra la educación a la población, respecto al modo de transmisión de estas enfermedades. La erradicación de la población de garrapatas de las áreas geográficas es imposible dada la gran variedad de hospedadores.La prevención se centra en evitar en la medida de lo posible las zonas de garrapatas infectadas, el uso de repelentes aplicados a la ropa o piel y mediante el uso de ropa adecuada además del examen corporal para eliminar las garrapatas adheridas después de permanecer en zona habitada por garrapatas. La forma más adecuada para eliminar la garrapata es realizar con pinzas una tracción perpendicular a la piel suave y constante para evitar que el hipostoma de la garrapata quede introducido en la piel.En la mayoría de las regiones españolas no está indicada la profilaxis con antimicrobianos después de una picadura de garrapata.La vacuna para la borreliosis de Lyme sería de utilidad en determinadas circunstancias pero fue retirada del mercado en 2002 por escasa rentabilidad económica. NOTALos artículos publicados en la sección "Formación Médica Continuada" forman parte de grupos temáticos específicos (antibiograma, antimicrobianos, etc.). Una vez finalizada la publicación de cada tema, se irán presentando al Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC) para la obtención de créditos.Una vez concedida la acreditación, ésta se anunciará oportunamente en la Revista y se abrirá un período de inscripción gratuito para los socios de la SEIMC y suscriptores de la Revista, al cabo del cual se iniciará la evaluación, durante 1 mes, que se realizará a través de la web de Ediciones Doyma. RELACIÓN DE SERIES ACREDITADAS: "Puesta al día en Métodos Microbiológicos para el Diagnóstico Clínico" Disponible en <a href="http://www.doyma.es/eimc/formacion" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www.doyma.es/eimc/formacion</a> 17 enero / 31 marzo 2005<img src="28v23n04-13073150tab05.gif"></img>" "pdfFichero" => "28v23n04a13073150pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec205753" "palabras" => array:3 [ 0 => "Borrelia" 1 => "Enfermedad de Lyme" 2 => "Fiebre recurrente" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec205754" "palabras" => array:3 [ 0 => "Borrelia" 1 => "Lyme" 2 => "Relapsing fever" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La borreliosis de Lyme, producida por Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), es una enfermedad multisistémica con manifestaciones dermatológicas, reumáticas, neurológicas y cardíacas. 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Estadísticas

Enfermedades producidas por Borrelia

Diseases produced by Borrelia

Raquel Escudero-Nietoa, Antonio Guerrero-Espejob

a Laboratorio de Espiroquetas y Patógenos Especiales. Servicio de Bacteriología. Centro Nacional de Microbiología. ISCIII. Majadahonda. Madrid.

b Área de Diagnóstico Biológico y Consultor de Enfermedades Infecciosas. Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia. España.

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burgdorferi</span> en sentido lato o amplio&#44; s&#46;l&#46;&#41; es una enfermedad multisist&#233;mica en la que predominan las manifestaciones dermatol&#243;gicas&#44; reum&#225;ticas&#44; neurol&#243;gicas y card&#237;acas&#46; Su caracter&#237;stica principal es una lesi&#243;n cut&#225;nea denominada eritema migratorio<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La fiebre recurrente se caracteriza desde el punto de vista cl&#237;nico por ciclos de fiebre y apirexia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la borreliosis de Lyme como la fiebre recurrente se consideran enfermedades emergentes en Europa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Etiolog&#237;a de las enfermedades producidas por</span><span class="elsevierStyleBold">Borrelia</span></p><p class="elsevierStylePara">Las bacterias del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> pertenecen al orden <span class="elsevierStyleItalic"> Spirochaetales</span>&#44; que comprende las familias <span class="elsevierStyleItalic">Spirochaetaceae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Serpulinaceae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leptospiraceae</span><span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> se engloba dentro de la familia <span class="elsevierStyleItalic"> Spirochaetaceae</span>&#44; y junto con <span class="elsevierStyleItalic"> Treponema</span>&#44; son los g&#233;neros de esta familia que engloban especies pat&#243;genas para el hombre&#46; Las espiroquetas son organismos filamentosos&#44; extraordinariamente largos y flexibles y con una forma caracter&#237;stica en espiral&#46; Al igual que el resto de las espiroquetas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span>  spp&#46; posee un cilindro protopl&#225;smico que se encuentra rodeado de forma consecutiva por la membrana citopl&#225;smica y la envuelta externa&#46; Los flagelos est&#225;n anclados de forma subproximal en el cuerpo bacteriano y se sit&#250;an en el espacio peripl&#225;smico&#46; Son similares a las otras espiroquetas en longitud &#40;3 a 30 &#956;m&#41; pero son m&#225;s anchas &#40;0&#44;2 a 0&#44;5 &#956;m&#41; y poseen normalmente entre 7 y 11 flagelos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; habi&#233;ndose descrito hasta 26<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El genoma est&#225; compuesto por un cromosoma lineal&#44; inusual en las bacterias&#44; de aproximadamente 1 Mb y varios pl&#225;smidos tanto lineales como circulares&#46; La relaci&#243;n de guanina-citosina oscila entre el 23 y el 32&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> son microaer&#243;filas&#44; m&#243;viles y se transmiten por medio de un vector artr&#243;podo&#44; caracter&#237;stica fundamental que las distingue de las otras espiroquetas como <span class="elsevierStyleItalic">Treponema</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leptospira</span>&#46; En la actualidad se han descrito casi 30 especies entre pat&#243;genos humanos y animales &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v23n04-13073150tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agente etiol&#243;gico de la borreliosis de Lyme</span></p><p class="elsevierStylePara">El agente causal de la borreliosis de Lyme fue descrito por Burgdorfer et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> a principios de los a&#241;os ochenta despu&#233;s de que en 1976 se iniciara en la localidad de Lyme &#40;Connecticut&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; un brote de lo que parec&#237;a artritis reumatoide juvenil&#46; Algunas de las manifestaciones de la enfermedad se conoc&#237;an con anterioridad en Europa bajo diferentes nombres &#40;eritema cr&#243;nico migratorio&#44; s&#237;ndrome de Bannwarth o acrodermatitis cr&#243;nica atr&#243;fica&#41;&#46; El aislamiento de una borrelia&#44; a la que se llam&#243; B&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> burgdorferi</span>&#44; a partir de ninfas de <span class="elsevierStyleItalic">Ixodes scapularis</span> y de pacientes con borreliosis de Lyme temprana&#44; aclar&#243; de manera definitiva la etiolog&#237;a de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; se conocen 11 genoespecies de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> s&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;4</span>&#44; de las cuales <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi sensu stricto</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span>  s&#46;s&#46;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; garinii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; afzelii</span> son las &#250;nicas&#44; hasta el momento&#44; claramente pat&#243;genas para el hombre<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; si bien <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; valaisiana</span> ha demostrado su capacidad infectiva en un modelo animal<span class="elsevierStyleSup">9</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; lusitaniae</span> se ha aislado recientemente de una biopsia cut&#225;nea de un paciente con infecci&#243;n cut&#225;nea cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El principal vector de la borreliosis de Lyme en Europa es <span class="elsevierStyleItalic">I&#46; ricinus</span>&#44; y cinco de las 11 genoespecies est&#225;n presentes en este continente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> s&#46;s&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">garinii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; afzelii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">valaisiana</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; lusitaniae</span>&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; el primer aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> s&#46;l&#46; se realiz&#243; a partir de <span class="elsevierStyleItalic">I&#46; ricinus</span> en 1992<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Aunque la borreliosis de Lyme se conoc&#237;a en nuestro pa&#237;s desde 1977&#44; y desde entonces se hab&#237;an publicado diferentes series de casos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; hasta 1998 no se realiza el primer aislamiento a partir de una muestra cl&#237;nica de paciente con borreliosis de Lyme<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El genoma completo de la cepa B31 de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> s&#46;s&#46; es de aproximadamente 1&#44;5 Mb&#44; y comprende un cromosoma lineal de 950 kb y 9 pl&#225;smidos circulares y 12 lineales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Las caracter&#237;sticas m&#225;s importantes de este genoma residen en el gran n&#250;mero de secuencias que codifican lipoprote&#237;nas&#44; incluyendo las prote&#237;nas de envuelta externa &#40;Osp&#39;s&#44; del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Outer Surface Proteins</span>&#41; OspA hasta OspF<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; as&#237; como la elevada cantidad de los llamados seudogenes&#44; o genes incompletos&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic"> borrelias</span> de este grupo crecen en medio l&#237;quido Barbour-Stoenner-Kelly II<span class="elsevierStyleSup">15</span> a 30-34 &#176;C en ambiente microaer&#243;filo y se dividen cada 8-12 h durante la fase logar&#237;tmica de su crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agente etiol&#243;gico de la fiebre recurrente</span></p><p class="elsevierStylePara">La fiebre recurrente tiene dos formas principales&#58; la epid&#233;mica&#44; transmitida por los piojos del cuerpo &#40;FRTP&#41;&#44; y la forma end&#233;mica&#44; transmitida por garrapatas blandas del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Ornithodoros</span>  &#40;FRTG&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; La primera est&#225; producida por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; recurrentis</span>&#44; espiroqueta que fue aislada por primera vez en 1994&#44; aunque ya se hab&#237;a descrito en 1867<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> causantes de FRTG deben su nombre&#44; en algunos casos&#44; al vector que las transmite&#46; As&#237;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; turicatae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; parkeri</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; hermsii</span> son transmitidas por garrapatas <span class="elsevierStyleItalic">Ornithodoros turicata</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">O&#46; parkeri</span>  y <span class="elsevierStyleItalic">O&#46; hermsi</span>&#44; respectivamente&#46; En otros casos esta asociaci&#243;n especie-vector est&#225; cuestionada&#44; ya que si bien <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; duttonii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; crocidurae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; hispanica</span> est&#225;n transmitidas por <span class="elsevierStyleItalic">O&#46; moubata</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">O&#46; sonrai</span> &#40;actualmente <span class="elsevierStyleItalic">Alectorobius sonrai</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">O&#46; erraticus</span>&#44; respectivamente&#44; son capaces de adaptarse experimentalmente al piojo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; A excepci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; crocidurae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; hispanica</span>&#44; el resto de estas <span class="elsevierStyleItalic">borrelias</span> son cultivables&#44; aunque en ocasiones necesiten condiciones especiales de crecimiento&#46; Si bien todas las borrelias causantes de fiebre recurrente est&#225;n transmitidas por garrapatas blandas&#44; recientemente se han descrito dos especies transmitidas por garrapatas duras&#58; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; lonestari</span>&#44; transmitida por <span class="elsevierStyleItalic">Amblyomma americanum</span> en Estados Unidos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; miyamotoi</span> transmitida por <span class="elsevierStyleItalic">I&#46; persulcatus</span> y roedores en Jap&#243;n&#46; En Espa&#241;a pocas han sido las descripciones de fiebre recurrente&#44; aunque s&#237; se conocen desde principios del siglo pasado asociadas con <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; hispanica</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Recientemente se ha aislado en nuestro pa&#237;s una nueva especie de <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> causante de FRTG estrechamente relacionada con otras especies productoras de fiebre recurrente en el Viejo Mundo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La borreliosis de Lyme es una zoonosis de distribuci&#243;n mundial con la mayor parte de los casos humanos descritos en el Hemisferio Norte<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En &#225;reas end&#233;micas de Estados Unidos se estiman entre 20 y 100 casos por cada 100&#46;000 habitantes y a&#241;o&#44; siendo las especies encontradas <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> s&#46;s&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; andersonii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; bissettii</span>&#44; si bien s&#243;lo la primera se ha aislado de pacientes<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En Europa&#44; aunque la borreliosis de Lyme no se encuentra entre las enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria &#40;EDO&#41;&#44; se estima que las mayores tasas de incidencia se alcanzan en Alemania&#44; Austria&#44; Eslovenia&#44; Suecia y Escandinavia&#44; pudiendo llegar a los 155 casos por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos en Rusia&#44; China y Jap&#243;n&#44; y no se consideran&#44; sin embargo&#44; end&#233;micas para esta enfermedad Australia&#44; &#193;frica y Am&#233;rica del Sur&#44; as&#237; como el sur de Estados Unidos&#44; donde s&#237; se han detectado casos diagnosticados por serolog&#237;a pero s&#243;lo se ha aislado el agente causal a partir de vectores y reservorios&#44; pero no de pacientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; garinii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; afzelii</span> son las especies que con m&#225;s frecuencia se a&#237;slan en Europa&#44; distribuy&#233;ndose a lo largo de todo el continente&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> s&#46;s&#46; se encuentra fundamentalmente en el oeste del mismo&#46; En Espa&#241;a&#44; se ha aislado <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; garinii</span> a partir de muestras cl&#237;nicas de pacientes&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span>  s&#46;s&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; garinii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; afzelii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; valaisiana</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; lusitaniae</span> se han cultivado de garrapatas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;19</span>&#46; Por otra parte&#44; en Espa&#241;a la borreliosis de Lyme no se considera una EDO&#44; por lo que su incidencia real es dif&#237;cil de determinar&#44; aunque se podr&#237;a estimar&#44; tomando como fuente los casos diagnosticados por zonas y los datos de altas hospitalarias&#44; en alrededor de 0&#44;25 casos por 100&#46;000 habitantes&#46; En determinadas comunidades aut&#243;nomas la incidencia es menor &#40;como la gallega&#44; valenciana o andaluza&#41;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiebre recurrente se encuentra distribuida mundialmente&#44; con excepci&#243;n de zonas del sureste del Pac&#237;fico&#46; La FRTP se presenta en forma de focos end&#233;micos en zonas donde coinciden determinadas condiciones de pobreza&#44; desintegraci&#243;n social por cat&#225;strofes y guerras&#44; lo cual favorece la infestaci&#243;n por piojos&#46; Por su parte&#44; la distribuci&#243;n de FRTG est&#225; condicionada a la presencia de sus vectores&#44; y est&#225; producida en Europa y &#193;frica por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; crocidurae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; hispanica</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; duttonii</span>&#44; mientras que en Estados Unidos los agentes causales son <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; hermsii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; parkeri</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; turicatae</span>&#46; La incidencia de FRGT en Espa&#241;a es inferior a 0&#44;2 por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o&#44; seg&#250;n los datos del sistema SIM&#44; aunque probablemente est&#225; infravalorada por la baja sospecha de la enfermedad y la dificultad en el diagn&#243;stico&#46; La FRGT se detecta en algunas zonas como Andaluc&#237;a&#44; Castilla y Le&#243;n y Extremadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reservorio de la FRTG lo constituyen los roedores &#40;ratas&#44; ardillas&#41; y peque&#241;os animales&#44; adem&#225;s de las propias garrapatas por transmisi&#243;n transov&#225;rica&#46; La bacteria contenida en la sangre que sirve de alimento a la garrapata&#44; se multiplica con rapidez y al cabo de horas invade todos los tejidos&#44; incluyendo las gl&#225;ndulas salivales y otros &#243;rganos como el sistema genital de la garrapata&#46; El pase transov&#225;rico de la espiroqueta a la descendencia de la garrapata es un mecanismo importante para la continuidad de la espiroqueta&#44; ya que las garrapatas pueden sobrevivir hasta 15 a&#241;os sin alimentarse&#46; Las garrapatas del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Ornithodoros</span> prefieren ambientes h&#250;medos y templados y alturas entre 500 y 1&#46;800 m&#46; Su capacidad de movimiento es limitada&#44; pero los roedores las transportan pasivamente&#46; El hombre se infecta por la picadura o por la inoculaci&#243;n de l&#237;quido coxal de la garrapata infectada&#59; su mordedura no es dolorosa y completan su alimentaci&#243;n de la sangre en 5-20 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Patogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">Para mantener su ciclo enzo&#243;tico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> tiene que adaptarse a diferentes ambientes&#46; Entre las prote&#237;nas mencionadas anteriormente como Osp&#44; OspA se expresa fundamentalmente durante el oto&#241;o&#44; invierno y comienzo de la primavera&#44; cuando la garrapata permanece inactiva<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Cuando &#233;sta comienza a alimentarse a finales de primavera y verano&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> expresa fundamentalmente OspC&#46; De igual manera&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; hermsii</span>  aumenta la s&#237;ntesis de otra lipoprote&#237;na&#44; Vsp33 &#40;tambi&#233;n llamada VmpC&#41;&#44; hom&#243;loga de OspC&#44; lo que sugiere una funci&#243;n&#44; com&#250;n para estas prote&#237;nas&#44; relacionada con la transmisi&#243;n de las espiroquetas de la garrapata al hospedador vertebrado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n humana en la FRTG se produce a trav&#233;s de la saliva o excremento de la garrapata durante el tiempo que se alimenta en el humano&#46; Tras un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 4 a 18 d&#237;as&#44; aparecen los primeros s&#237;ntomas de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> spp&#46; pasa al torrente sangu&#237;neo y permanece durante los episodios febriles&#44; desaparece durante los lapsos afebriles y queda secuestrada en diversos &#243;rganos&#46; Cuando la espiroqueta pasa a la sangre se produce el episodio febril&#44; que cesa tras la producci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos frente a la prote&#237;na variable de membrana de la <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span>&#46; Al producirse una nueva variante antig&#233;nica y replicarse&#44; reaparece el episodio febril&#46; La producci&#243;n secuencial de anticuerpos espec&#237;ficos y nuevas variantes antig&#233;nicas determinan el curso recurrente de la fiebre&#46; Con las reca&#237;das sucesivas&#44; las borrelias revierten a un contenido antig&#233;nico similar al presente en las primeras reca&#237;das&#46; La finalizaci&#243;n de las manifestaciones cl&#237;nicas se atribuye&#44; primariamente&#44; a la actividad humoral espec&#237;fica de anticuerpos m&#225;s que a la de las c&#233;lulas fagoc&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo completo de evasi&#243;n de la respuesta inmunitaria en las recurrencias de fiebre no se conoce con exactitud&#44; ni tampoco se conoce c&#243;mo las espiroquetas alcanzan el torrente sangu&#237;neo una vez que son inoculadas por el vector&#46; Sin embargo&#44; son bien conocidas las variaciones antig&#233;nicas que se producen en las lipoprote&#237;nas de envuelta externa Vmps &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">variable major proteins</span>&#41; una vez dentro del hospedador vertebrado&#46; Los genes <span class="elsevierStyleItalic">vmp</span>&#44; situados en pl&#225;smidos lineales de la bacteria&#44; sufren recombinaciones interplasm&#237;dicas a la vez que mutaciones&#44; lo que conlleva a variaciones en las prote&#237;nas que codifican&#44; definiendo diferentes serotipos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Algo similar sucede en la borreliosis de Lyme&#44; donde una lipoprote&#237;na llamada VlsE experimenta una variaci&#243;n antig&#233;nica mediante recombinaci&#243;n durante las primeras fases de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la borreliosis de Lyme&#44; se conoce que una vez que la espiroqueta se encuentra en el hospedador vertebrado&#44; &#233;sta facilita su diseminaci&#243;n mediante su uni&#243;n a plasmin&#243;geno y a activadores de plasmin&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">17&#44;22</span>&#46; La activaci&#243;n del complemento y la resistencia al suero tambi&#233;n desempe&#241;an un papel importante en la patog&#233;nica de la borreliosis de Lyme<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las lipoprote&#237;nas expresadas durante la infecci&#243;n activan diferentes tipos celulares y desencadenan la respuesta inflamatoria&#46; La enfermedad entonces cursa en estadios&#44; con remisiones y exacerbaciones y diferentes manifestaciones cl&#237;nicas en cada uno de ellos&#46; No se ha encontrado&#44; hasta el momento&#44; explicaci&#243;n para la relaci&#243;n entre el bajo n&#250;mero de espiroquetas encontradas en tejido y la gravedad de la enfermedad en un estadio determinado&#44; pero se sabe por estudios experimentales que las borrelias pueden permanecer en la piel durante largos per&#237;odos de tiempo sin causar enfermedad sist&#233;mica&#44; a menos que se produzca una bajada de las defensas del hospedador<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sintomatolog&#237;a de la borreliosis de Lyme</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> B&#46; burgdorferi</span> s&#46;l&#46; determina la aparici&#243;n de alteraciones inflamatorias que comienzan en la piel&#59; semanas o meses m&#225;s tarde&#44; algunos pacientes desarrollan anomal&#237;as neurol&#243;gicas o card&#237;acas y&#44; por &#250;ltimo&#44; la enfermedad se puede expresar como una poliartritis migratoria&#44; con ataques intermitentes de oligoartritis o artritis cr&#243;nica&#44; sobre todo de la rodillas<span class="elsevierStyleSup">25</span> &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v23n04-13073150tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El primer estadio o infecci&#243;n temprana localizada de la borreliosis de Lyme se caracteriza por el eritema migratorio y por s&#237;ntomas gripales inespec&#237;ficos&#46; La lesi&#243;n se extiende de forma centr&#237;fuga&#44; tiende a aclararse en el centro y adopta una disposici&#243;n anular&#59; suele superar los 5 cm de di&#225;metro&#46; El eritema migratorio es el mejor marcador cl&#237;nico de la enfermedad y aparece dentro del mes de la exposici&#243;n a zonas de hierbas&#44; matorrales o bosque&#46; Despu&#233;s de unos d&#237;as o meses del eritema migratorio inicial aparecen las manifestaciones de la infecci&#243;n diseminada&#46; Se encuentran eritemas anulares m&#225;s peque&#241;os en la mitad de los enfermos y anomal&#237;as neurol&#243;gicas entre el 8 y el 63&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a predominan los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos que presentan el 63&#37; de los pacientes de nuestra serie<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La meningitis linfocitaria con neuritis craneal &#40;en particular con par&#225;lisis facial perif&#233;rica&#41; o radiculoneuritis &#40;s&#237;ndrome de Bannwarth&#41; es la anomal&#237;a m&#225;s frecuente del sistema nervioso&#46; La enfermedad se revela tambi&#233;n como una polirradiculoneuropat&#237;a o polirradiculopat&#237;a axonal sensomotora cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La artritis&#44; en general intermitente&#44; y&#44; en menor proporci&#243;n&#44; cr&#243;nica&#44; aparece en la mitad de los enfermos no tratados&#46; Se debe considerar la artritis de Lyme cuando hayan aparecido episodios de hinchaz&#243;n articular en una o pocas articulaciones y no se disponga de otro diagn&#243;stico alternativo&#46; En Espa&#241;a&#44; se detect&#243; sintomatolog&#237;a musculosquel&#233;tica en casi la mitad de los enfermos diagnosticados por nosotros y la artritis aparec&#237;a en la cuarta parte de ellos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El car&#225;cter intermitente&#44; caracter&#237;stico de la artritis de Lyme&#44; se pierde para transformarse en mono u oligoartritis cr&#243;nica &#40;especialmente de rodilla&#41; en el 10&#37; de los que padec&#237;an episodios articulares&#46; Sin embargo&#44; no es t&#237;pica de la enfermedad la artritis cr&#243;nica progresiva no precedida de ataques intermitentes de artritis o la poliartritis cr&#243;nica sim&#233;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n cardiol&#243;gica m&#225;s t&#237;pica es el bloqueo fluctuante de diverso grado auriculoventricular de comienzo agudo que suele ser transitorio y resolverse en d&#237;as o semanas&#44; aunque en ocasiones es irreversible<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A veces se asocia a otras manifestaciones de miocarditis e incluso de pancarditis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El linfocitoma&#44; que se manifiesta preferente en l&#243;bulos de la oreja o pezones&#44; es una manifestaci&#243;n m&#225;s del estadio de infecci&#243;n diseminada no tard&#237;a en la que se pueden encontrar manifestaciones tan distintas como musculosquel&#233;ticas &#40;dolores migratorios sin artritis&#41;&#44; neurol&#243;gicas diversas aparte de las meningitis &#40;neuritis motoras o sensitivas&#44; encefalitis subaguda&#44; mononeuritis m&#250;ltiple&#44; manifestaciones secundarias a desmielinizaci&#243;n&#41;&#44; linf&#225;ticas &#40;lifadenopat&#237;a regional&#41;&#44; oculares &#40;conjuntivitis&#41;&#44; hep&#225;ticas &#40;hepatitis&#41;&#44; respiratorias &#40;tos&#44; dolor far&#237;ngeo&#41; o datos constitucionales &#40;astenia&#41;&#46; La infinidad de manifestaciones cl&#237;nicas de la borreliosis de Lyme le ha valido el apelativo&#44; al igual que lo tuvo la s&#237;filis&#44; de la &#34;gran imitadora&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las manifestaciones tard&#237;as de la infecci&#243;n o estadio de persistencia se encuentran la acrodermatitis cr&#243;nica atr&#243;fica&#44; lesiones cut&#225;neas similares a escleroderma localizado&#44; la artritis cr&#243;nica&#44; encefalomielitis cr&#243;nica&#44; paraparesia esp&#225;stica&#44; polirradiculopat&#237;a des&#243;rdenes mentales subagudos&#44; marcha at&#225;xica&#44; etc&#46; La acrodermatitis cr&#243;nica atr&#243;fica aparece como una coloraci&#243;n viol&#225;cea de una piel edematosa&#44; que afecta sobre todo la porci&#243;n distal de los miembros superiores&#59; este aspecto puede persistir a&#241;os pero conduce a la atrofia cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Manifestaciones cl&#237;nicas de la fiebre recurrente</span></p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la FRTG y de la FRTP son similares&#46; Tras un per&#237;odo medio de incubaci&#243;n de 7-8 d&#237;as aparece el primer episodio febril&#44; que suele durar entre 3 y 5 d&#237;as&#44; con una duraci&#243;n media de apirexia cercana a una semana<span class="elsevierStyleSup">24&#44;28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FRTP se caracteriza por episodios febriles con pocas recidivas &#40;una o dos reca&#237;das a diferencia de la fiebre recurrente end&#233;mica&#44; que recidiva con mayor frecuencia&#41;&#46; Se acompa&#241;an de escalofr&#237;os&#44; cefaleas&#44; mialgias&#44; fotofobia y v&#243;mitos&#46; Se encuentra con frecuencia hepatosplegomegalia y en ocasiones sufusi&#243;n conjuntival o un exantema petequial&#46; En una tercera parte de los casos se detecta afecci&#243;n neurol&#243;gica y en una proporci&#243;n similar&#44; tos&#46; En algunos pacientes se observan leucopenia y trombocitopenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los episodios febriles duran entre 2 y 9 d&#237;as y los intervalos entre episodios de unos 9 d&#237;as de media&#44; pero puede extenderse hasta 18 d&#237;as&#46; El n&#250;mero de recidivas febriles puede alcanzar los cinco&#44; pero habitualmente son uno o dos&#46; Los pacientes con FRTP padecen una enfermedad m&#225;s grave que la ocasionada por la fiebre recurrente end&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones cl&#237;nicas de la FRTG se relacionan con las diferencias entre las cepas&#44; in&#243;culo bacteriano&#44; inmunidad del hu&#233;sped y condici&#243;n general del paciente&#46; Inicialmente&#44; en los per&#237;odos febriles aparecen&#44; de forma similar a la enfermedad transmitida por piojos&#44; fiebre alta&#44; cefalea&#44; mialgias y artralgias&#46; A menudo&#44; se a&#241;aden erupci&#243;n cut&#225;nea &#40;con mayor frecuencia que en la FRTP&#41; y hepatosplenomegalia &#40;con menor frecuencia que en la FRTP&#41;&#46; La erupci&#243;n cut&#225;nea es de tipo macular&#44; papular o petequial&#46; En ocasiones&#44; como en la FRTP&#44; pero con menor frecuencia&#44; tambi&#233;n aparece afecci&#243;n del sistema nervioso central&#58; coma&#44; convulsiones&#44; par&#225;lisis de pares craneales&#44; hemiplej&#237;a y meningitis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En los siguientes episodios febriles&#44; la fiebre y el resto de manifestaciones cl&#237;nicas van disminuyendo en intensidad&#46; El n&#250;mero medio de reca&#237;das es de tres&#44; aunque puede alcanzar las 13&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es frecuente la aparici&#243;n de anemia&#44; leucocitosis&#44; elevaci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; alteraci&#243;n de la bioqu&#237;mica hep&#225;tica y renal&#46; En los casos con afecci&#243;n neurol&#243;gica se puede encontrar en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo aumento de la presi&#243;n&#44; c&#233;lulas y prote&#237;nas con glucorraquia dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de los episodios recidivantes debe efectuarse con la malaria y otras fiebres recurrentes &#40;babesiosis&#44; etc&#46;&#41;&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de fiebre recurrente epid&#233;mica se debe considerar en un paciente con fiebre al regreso de una regi&#243;n end&#233;mica&#44; especialmente si se acompa&#241;a de ictericia&#44; esplenomegalia&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; signos de hemorragia o meningoencefalitis o de fiebre recurrente sobre todo si no se detecta <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> en sangre perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leucopenia&#44; trombocitopenia y elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas junto a una prueba reag&#237;nica de serolog&#237;a lu&#233;tica &#40;VDRL&#41; falsamente positivo sugieren anal&#237;ticamente el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico de laboratorio de la borreliosis de Lyme</span></p><p class="elsevierStylePara">Excepto en los casos que presentan la manifestaci&#243;n patognom&#243;nica de la borreliosis de Lyme&#44; el eritema migratorio&#44; el diagn&#243;stico de esta infecci&#243;n requiere la confirmaci&#243;n mediante m&#233;todos microbiol&#243;gicos&#46; En t&#233;rminos generales&#44; el cultivo presenta una sensibilidad muy baja &#40;alrededor del 30&#37;&#41; debido&#44; entre otros factores&#44; al bajo n&#250;mero de organismos presentes en las muestras&#44; por lo que no se considera un m&#233;todo diagn&#243;stico eficaz<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Por otra parte&#44; la amplificaci&#243;n del ADN mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; si bien tiene una eficacia probada en el diagn&#243;stico de otras enfermedades&#44; no la tiene en la borreliosis de Lyme&#46; Varias han sido las dianas elegidas para su amplificaci&#243;n&#44; como los genes plasm&#237;dicos <span class="elsevierStyleItalic">ospA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ospB</span>&#44; el gen cromos&#243;mico que codifica la prote&#237;na flagelar&#44; o los genes que codifican el 16S ARNr y el espacio interg&#233;nico 5S-23S ARNr<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En el caso de l&#237;quido sinovial en pacientes con artritis&#44; la PCR tiene una buena sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">31</span> &#40;hasta el 70&#37;&#44; tabla 3&#41;&#46; Las muestras de orina o sangre no se consideran recomendables en el diagn&#243;stico por PCR de la borreliosis de Lyme&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v23n04-13073150tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de anticuerpos es&#44; por lo tanto&#44; esencial para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la enfermedad&#46; El esquema aceptado hasta la fecha&#44; tanto por los CDC &#40;Centers for Disease Control and Prevention&#44; 1995&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span> como por la Sociedad Alemana de Higiene y Microbiolog&#237;a &#40;SAHM&#41; &#40;www&#46;dghm&#46;org&#47;red&#47;index&#46;html&#63;cname &#61; MIQ&#41;&#44; incluye un cribado mediante m&#233;todos con una buena sensibilidad y confirmaci&#243;n mediante <span class="elsevierStyleItalic">immunoblot</span> &#40;IB&#41;&#46; Cabe destacar que s&#243;lo entre el 30 y el 40&#37; de los pacientes con eritema migratorio son seropositivos en la fase aguda&#44; y hasta el 70&#37; ser&#225;n positivos en la fase convaleciente&#44; de 2 a 4 semanas m&#225;s tarde<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En la neuroborreliosis se produce una s&#237;ntesis intratecal de anticuerpos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> posee numerosos ant&#237;genos inmunodominantes y los anticuerpos que primero aparecen en el curso de la enfermedad van dirigidos a la prote&#237;na flagelar de 41 kDa&#44; as&#237; como a OspC&#46; M&#225;s tarde&#44; como norma general&#44; en el estadio II se dirigir&#225;n contra p39 y p58&#44; OspA y OspB&#46; Finalmente&#44; en el estadio III&#44; el repertorio de anticuerpos afecta a una gran variedad de prote&#237;nas &#40;p83&#47;100&#44; p58&#44; p43&#44; p39&#44; p30&#44; p21&#44; Osp17 y p14&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En este estadio es rara la detecci&#243;n de anticuerpos IgG contra OspC&#46; Sin embargo&#44; s&#237; pueden persistir anticuerpos de tipo inmunoglobulina M &#40;IgM&#41; contra esta prote&#237;na durante meses&#44; incluso despu&#233;s de la recuperaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> ELISA</span></p><p class="elsevierStylePara">La variedad de m&#233;todos de enzimoabsorci&#243;n ligada a enzimas &#40;ELISA&#41; disponibles actualmente en el mercado hace muy dif&#237;cil su estandarizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en principio un ELISA es v&#225;lido si se trata de una prueba de segunda generaci&#243;n&#44; es decir&#44; si usa un extracto antig&#233;nico purificado o enriquecido de la bacteria<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; incluso en estos casos la heterogeneidad de las cepas circulantes en una determinada zona geogr&#225;fica debe ser tenida en cuenta a la hora de elegir la mejor prueba de ELISA&#44; por lo que la combinaci&#243;n de ant&#237;genos derivados de dos o m&#225;s cepas puede ser una buena alternativa para obtener una buena sensibilidad&#46; Recientemente se han descrito estudios de ELISA en los que se utilizan ant&#237;genos recombinantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; VlsE&#41; o p&#233;ptidos sint&#233;ticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el C6 derivado del VlsE&#41; con buenos resultados&#44; sobre todo en casos con neuroborreliosis<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; y que est&#225;n dise&#241;ados para eliminar la necesidad de una segunda prueba de confirmaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Immunoblot</span>&#46; El IB es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico de borreliosis de Lyme&#46; Es imprescindible que el ant&#237;geno utilizado en caso de extractos lisados exprese los ant&#237;genos inmunodominantes OspC y Osp17&#46; Diversos estudios demuestran que las recomendaciones dadas por los CDC para la interpretaci&#243;n del IB no son aplicables en Europa<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Adem&#225;s existen grandes discordancias entre los resultados obtenidos en distintos laboratorios debidas&#44; entre otras razones&#44; a la cepa utilizada en las t&#233;cnicas serol&#243;gicas&#46; Los criterios adoptados por la SAHM recomiendan la utilizaci&#243;n de la cepa PKo de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; afzelii</span>&#44; ya que &#233;sta aporta al IB igual sensibilidad que la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span> s&#46;s&#46; &#40;PKa2&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; garinii</span> &#40;PBi&#41; y permite un criterio &#34;dos bandas&#34; para la IgG&#44; es decir&#44; al menos dos bandas positivas de entre las siguientes&#58; p83&#47;100&#44; p58&#44; p43&#44; p39&#44; p30&#44; OspC&#44; p21&#44; Osp17 y p14 &#40;tabla 4&#41;&#44; requisito fundamental recomendado por la SAHM&#46; En el caso IgM&#44; para considerar un suero positivo debe aparecer reactividad frente&#44; al menos&#44; una banda de entre p41 &#40;en este caso con gran intensidad&#41;&#44; p39&#44; OspC y Osp17&#46; Recientemente se han desarrollado m&#233;todos de IB en los que se utiliza VlsE recombinante y hom&#243;logos de Osp17 que aumentan la sensibilidad del 52 al 86&#37; en los casos de neuroborreliosis<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Por lo tanto&#44; los nuevos IB recombinantes son prometedores para la estandarizaci&#243;n y para lograr una mayor sensibilidad de las t&#233;cnicas serol&#243;gicas en el diagn&#243;stico de la borreliosis de Lyme&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v23n04-13073150tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; cabe destacar las reacciones cruzadas descritas entre <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; burgdorferi</span>  y <span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Bartonella henselae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella pneumophila</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Treponema pallidum</span>&#44; borrelias causantes de fiebre recurrente&#44; virus de Epstein-Barr&#44; virus de la inmunodeficiencia humana&#44; artritis reumatoide&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico y esclerosis m&#250;ltiple&#46; Los resultados serol&#243;gicos de la borreliosis de Lyme deben interpretarse siempre a la luz de los datos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#44; con exclusi&#243;n de otras enfermedades y teniendo en cuenta&#44; en ocasiones&#44; la respuesta del paciente al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico de laboratorio de la fiebre recurrente</span></p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n directa de espiroquetas en sangre perif&#233;rica es del 70&#37; en los picos febriles de la enfermedad&#46; Los microorganismos se pueden detectar en preparaciones frescas de sangre bajo microscopio de campo oscuro&#44; o bien con tinciones de Wright o Giemsa&#44; naranja de acridina o inmunofluorescencia&#46; Por otra parte la serolog&#237;a&#44; con t&#233;cnicas de aglutinaci&#243;n y de fijaci&#243;n de complemento entre otras&#44; no es &#250;til&#44; debido a los cambios antig&#233;nicos que las espiroquetas experimentan en las recurrencias de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos empleados con mayor frecuencia en la borreliosis de Lyme son la doxiciclina &#40;primera elecci&#243;n&#41; y amoxicilina &#40;para ni&#241;os y embarazadas&#41; durante 14-21 d&#237;as en las manifestaciones precoces localizadas o durante 1 o 2 meses en la artritis<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La doxiciclina&#44; en dosis de 100 mg&#44; se administra 2 veces al d&#237;a por v&#237;a oral en adultos&#46; La cefuroxima axetilo&#44; la amoxicilina con probenecida y los macr&#243;lidos son tambi&#233;n efectivos en la enfermedad temprana &#40;aunque los macr&#243;lidos son la cuarta elecci&#243;n para pacientes que no pueden recibir doxiciclina&#44; la amoxicilina o la cefuroxima&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Para el tratamiento de las manifestaciones neurol&#243;gicas a excepci&#243;n de la par&#225;lisis facial aislada &#40;donde el tratamiento oral puede ser adecuado&#41; o para el bloqueo auriculoventricular de alto grado &#40;segundo o tercer grado&#41;&#44; se prefiere la v&#237;a parenteral con ceftriaxona durante 2 a 4 semanas &#40;o penicilina durante 4 semanas&#41;&#46; La ceftriaxona se utiliza en dosis de 2 g&#44; una vez al d&#237;a&#46; Para la artritis intermitente o cr&#243;nica&#44; la doxiciclina o amoxiciclina se emplean durante 30-60 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fracasos terap&#233;uticos ocurren con cualquiera de los reg&#237;menes y puede ser necesaria una segunda tanda de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; El tratamiento antibi&#243;tico no es efectivo en la fibromialgia o fatiga cr&#243;nica asociada o desencadenada por la borreliosis de Lyme&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de las fiebres recurrentes el tratamiento de elecci&#243;n es la tetraciclina&#44; pero la penicilina&#44; el cloranfenicol o los macr&#243;lidos son tambi&#233;n efectivos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Las tetraciclinas en una sola dosis &#40;0&#44;5 g&#41; son el tratamiento de elecci&#243;n de la FRTP&#46; En los ni&#241;os menores de 8 a&#241;os y mujeres embarazadas se utiliza la eritromicina en dosis &#250;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento m&#225;s adecuado de las FRTG es la doxiciclina&#44; 100 mg cada 12 h &#40;o tetraciclina 0&#44;5 g cada 6 h&#41; durante 5-10 d&#237;as&#46; Si el paciente vomita&#44; las tetraciclinas se administran por v&#237;a intravenosa&#44; aunque el riesgo de reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer es mayor&#46; En ni&#241;os peque&#241;os y mujeres embarazadas puede utilizarse la eritromicina&#44; aunque se han descrito fracasos con los macr&#243;lidos&#46; Otras posibilidades terap&#233;uticas son la penicilina&#44; las cefalosporinas de tercera generaci&#243;n o el cloranfenicol<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Cuando existe meningitis o encefalitis se recomienda la penicilina&#44; la cefotaxima o la ceftriaxona por v&#237;a intravenosa durante al menos 14 d&#237;as en la fiebre recurrente end&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad de la FRTG se sit&#250;a entre el 2 y el 5&#37;&#44; mientras que la de la FRTP se sit&#250;a entre el 4 y el 40&#37;&#44; aunque la mortalidad de la enfermedad tratada es inferior al 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer se ha descrito en infecciones producidas por espiroquetas despu&#233;s del tratamiento antibi&#243;tico&#44; incluyendo la borreliosis de Lyme y la fiebre recurrente<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Se manifiesta con aumento de temperatura&#44; leucopenia&#44; taquicardia&#44; taquipnea e hipotensi&#243;n coincidiendo con la antibioterapia&#46; Por ello se recomienda en las fiebres recurrentes mantener al paciente durante 2 h en observaci&#243;n despu&#233;s de iniciar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevenci&#243;n y vigilancia epidemiol&#243;gica</span></p><p class="elsevierStylePara">La FRTG&#44; tras la entrada en vigor del Real Decreto 2210&#47;1995&#44; pas&#243; a ser declaraci&#243;n obligatoria en zonas end&#233;micas para aquellas comunidades aut&#243;nomas que la tienen incluida en su lista de EDO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las medidas preventivas de las borreliosis se encuentra la educaci&#243;n a la poblaci&#243;n&#44; respecto al modo de transmisi&#243;n de estas enfermedades&#46; La erradicaci&#243;n de la poblaci&#243;n de garrapatas de las &#225;reas geogr&#225;ficas es imposible dada la gran variedad de hospedadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n se centra en evitar en la medida de lo posible las zonas de garrapatas infectadas&#44; el uso de repelentes aplicados a la ropa o piel y mediante el uso de ropa adecuada adem&#225;s del examen corporal para eliminar las garrapatas adheridas despu&#233;s de permanecer en zona habitada por garrapatas&#46; La forma m&#225;s adecuada para eliminar la garrapata es realizar con pinzas una tracci&#243;n perpendicular a la piel suave y constante para evitar que el hipostoma de la garrapata quede introducido en la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de las regiones espa&#241;olas no est&#225; indicada la profilaxis con antimicrobianos despu&#233;s de una picadura de garrapata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna para la borreliosis de Lyme ser&#237;a de utilidad en determinadas circunstancias pero fue retirada del mercado en 2002 por escasa rentabilidad econ&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> NOTA</span></p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos publicados en la secci&#243;n &#34;Formaci&#243;n M&#233;dica Continuada&#34; forman parte de grupos tem&#225;ticos espec&#237;ficos &#40;antibiograma&#44; antimicrobianos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Una vez finalizada la publicaci&#243;n de cada tema&#44; se ir&#225;n presentando al Sistema Espa&#241;ol de Acreditaci&#243;n de la Formaci&#243;n M&#233;dica Continuada &#40;SEAFORMEC&#41; para la obtenci&#243;n de cr&#233;ditos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez concedida la acreditaci&#243;n&#44; &#233;sta se anunciar&#225; oportunamente en la Revista y se abrir&#225; un per&#237;odo de inscripci&#243;n gratuito para los socios de la SEIMC y suscriptores de la Revista&#44; al cabo del cual se iniciar&#225; la evaluaci&#243;n&#44; durante 1 mes&#44; que se realizar&#225; a trav&#233;s de la web de Ediciones Doyma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RELACI&#211;N DE SERIES ACREDITADAS&#58;</span><br></br> &#34;Puesta al d&#237;a en M&#233;todos Microbiol&#243;gicos para el Diagn&#243;stico Cl&#237;nico&#34;<br></br> Disponible en <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;doyma&#46;es&#47;eimc&#47;formacion" class="elsevierStyleCrossRefs"> http&#58;&#47;&#47;www&#46;doyma&#46;es&#47;eimc&#47;formacion</a><br></br> 17 enero &#47; 31 marzo 2005</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v23n04-13073150tab05.gif"></img></p>"
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13073150

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	2186	84	2270
2024 Septiembre	3263	143	3406
2024 Agosto	2626	107	2733
2024 Julio	2405	76	2481
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2023 Junio	2154	165	2319
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2016 Noviembre	1390	69	1459
2016 Octubre	1350	83	1433
2016 Septiembre	1254	151	1405
2016 Agosto	1237	87	1324
2016 Julio	921	54	975
2016 Junio	843	70	913
2016 Mayo	1043	64	1107
2016 Abril	986	74	1060
2016 Marzo	823	58	881
2016 Febrero	764	64	828
2016 Enero	1174	50	1224
2015 Diciembre	668	38	706
2015 Noviembre	1092	75	1167
2015 Octubre	1056	79	1135
2015 Septiembre	925	47	972
2015 Agosto	733	41	774
2015 Julio	693	35	728
2015 Junio	721	30	751
2015 Mayo	829	38	867
2015 Abril	927	34	961
2015 Marzo	767	20	787
2015 Febrero	538	11	549
2015 Enero	326	3	329
2014 Diciembre	489	10	499
2014 Noviembre	657	10	667
2014 Octubre	814	6	820
2014 Septiembre	558	6	564
2014 Agosto	446	5	451
2014 Julio	502	7	509
2014 Junio	423	11	434
2014 Mayo	452	9	461
2014 Abril	373	7	380
2014 Marzo	352	3	355
2014 Febrero	267	1	268
2014 Enero	319	7	326
2013 Diciembre	196	4	200
2013 Noviembre	323	6	329
2013 Octubre	537	16	553
2013 Septiembre	460	14	474
2013 Agosto	248	14	262
2013 Julio	133	11	144
2005 Marzo	5030	0	5030

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