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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Programa Externo de Control de Calidad SEIMC. Análisis de resultados. Año 2005
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Programa Externo de Control de Calidad SEIMC. Análisis de resultados. Año 2005
Quality assessment program of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Analysis of results. 2005
Nieves Orta Miraa, M del Remedio Guna Serranoa, José L Pérezb, Concepción Gimeno Cardonac
a Programa de Control de Calidad Externo SEIMC.
b Programa de Control de Calidad Externo SEIMC. Servicio de Microbiología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
c Programa de Control de Calidad Externo SEIMC. Servicio de Microbiología. Hospital Clínico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia. España.
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bas&#225;ndose en la inclusi&#243;n de muestras de resultado conocido en los ensayos realizados en el laboratorio&#46; En el control de calidad externo las muestras o productos a caracterizar&#44; medir o comparar proceden de otros centros o programas&#44; y se usan para ejercicios de intercomparaci&#243;n entre los laboratorios&#44; lo que permite detectar esencialmente errores aleatorios o evidenciar que determinados reactivos o equipos diagn&#243;sticos no son adecuados para el fin para el que han sido comercializados&#46; Adem&#225;s&#44; los programas de control externo brindan una excelente oportunidad para actividades de formaci&#243;n continuada del personal que faciliten establecer medidas correctoras por parte del propio laboratorio <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Dadas las peculiaridades del &#225;rea de conocimiento de la microbiolog&#237;a&#44; son caracter&#237;sticas deseables de un Programa de Control Externo&#44; adem&#225;s de la independencia&#44; la objetividad&#44; la confidencialidad&#44; la estabilidad del material de referencia&#44; el procesamiento r&#225;pido e individualizado de los datos&#44; la fiabilidad de los resultados de referencia&#44; comunes a otras &#225;reas anal&#237;ticas&#44; que sea de aplicaci&#243;n a todos los campos de la microbiolog&#237;a y que plantee problemas de aut&#233;ntica relevancia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Programa de Control Externo de la Calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; comenz&#243; hace m&#225;s de 15 a&#241;os&#46; En l&#237;neas generales&#44; est&#225; basado en el env&#237;o de una muestra o cepa problema a los participantes&#44; junto con una historia cl&#237;nica &#40;caso cl&#237;nico-microbiol&#243;gico&#41; compatible&#59; se les solicita el procesamiento de la muestra &#40;identificaci&#243;n&#44; estudio de sensibilidad&#44; detecci&#243;n de distintos marcadores serol&#243;gicos&#47;moleculares&#41;&#44; as&#237; como la formulaci&#243;n de los comentarios o las recomendaciones de tipo t&#233;cnico o cl&#237;nico&#46; Por tanto&#44; como es habitual con los controles de calidad externos&#44; el Programa SEIMC cubre esencialmente las etapas anal&#237;ticas y&#44; en menor medida&#44; las postanal&#237;ticas&#46; Cada participante procesa la muestra de acuerdo con sus medios y su procedimiento&#44; y se remite el resultado al centro coordinador del programa&#44; tal como se har&#237;a al m&#233;dico peticionario&#46; Tambi&#233;n tiene la posibilidad de remitir las determinaciones anal&#237;ticas solicitadas&#44; de forma parcial o completa&#44; a un &#34;laboratorio externo&#34;&#44; definido como el laboratorio&#44; p&#250;blico o privado&#44; que utiliza el centro participante cuando no dispone de los medios necesarios para realizar las determinaciones solicitadas&#44; lo que puede servirle para controlar la calidad de estos laboratorios de apoyo y referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Programa de Control Externo de Calidad SEIMC analiza los resultados enviados y emite un informe comparado de &#233;stos a cada uno de los participantes &#40;certificado de calidad&#41;&#44; donde figuran los resultados emitidos por dicho laboratorio&#44; los aportados por expertos en el tema &#40;resultados de referencia&#41; y los de la media o valor modal de todos los participantes en el Control SEIMC &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Este informe tambi&#233;n incluye recomendaciones de algunos expertos en lo referente a la selecci&#243;n apropiada de las pruebas de sensibilidad antibi&#243;tica&#46; &#231;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v24nSupl.1-13094271tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Etapas del Control Externo de la Calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el Programa de Control Externo de Calidad SEIMC es una herramienta m&#225;s al servicio de los laboratorios de microbiolog&#237;a cl&#237;nica que permite asegurar que sus resultados son fiables y cl&#237;nicamente &#250;tiles&#44; buscando una mejora continua de la calidad que se apoya en 3 elementos&#58; el informe comparado individual&#44; el an&#225;lisis general de los resultados aportados por los participantes que se env&#237;a tras cada control y las revisiones tem&#225;ticas relacionadas con el objeto de los diversos controles <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En este art&#237;culo se resumen los datos y las conclusiones m&#225;s importantes extra&#237;dos de los diferentes an&#225;lisis generales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos de los controles de serolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2005 se realizaron 4 env&#237;os de serolog&#237;a &#40;S-1&#47;05&#44; S-2&#47;05&#44; S-3&#47;05 y S-4&#47;05&#41; a una media de 238 centros inscritos en este control&#46; En todas las ocasiones se remiti&#243;&#44; junto a la hoja de respuesta y la historia cl&#237;nica&#44; una muestra de suero liofilizado&#46; Los resultados aportados por los expertos fueron los valores utilizados como patr&#243;n para el an&#225;lisis comparativo de resultados y para la emisi&#243;n de los certificados&#46; Algunas de las caracter&#237;sticas de dichos controles quedan resumidas en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v24nSupl.1-13094271tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el control S-1&#47;05&#44; que versaba sobre un cuadro viral con adenopat&#237;as y afectaci&#243;n hep&#225;tica en una mujer dedicada a la prostituci&#243;n&#44; y con antecedentes de numerosas infecciones de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41;&#44; el centro de referencia confirm&#243; la presencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C y frente al virus de la inmunodeficiencia humana&#46; El porcentaje de participaci&#243;n real fue del 86&#44;4&#37; &#40;el m&#225;s elevado de todos los controles de serolog&#237;a del 2005&#41;&#46; En cuanto a los resultados obtenidos en las determinaciones solicitadas&#44; los participantes aportaron mayoritariamente datos concordantes con los del centro que actu&#243; como referencia&#44; y las discrepancias fueron casi anecd&#243;ticas&#46; Adem&#225;s&#44; este control puso de manifiesto tambi&#233;n la amplia utilizaci&#243;n que se hace de los m&#233;todos de enzimoinmunoensayo de micropart&#237;culas &#40;MEIA&#41; para llevar a cabo estas determinaciones&#44; relacionado probablemente con la oferta y la estructura comercial existente en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el control S-2&#47;05 la muestra presentaba anticuerpos de tipo IgG e IgM frente a Mycoplasma pneumoniae y ambas inmunoglobulinas eran negativas frente a Chlamydophila pneumoniae&#46; El caso cl&#237;nico planteado revelaba un cuadro de neumon&#237;a at&#237;pica en un joven de 25 a&#241;os&#44; con patr&#243;n intersticial bilateral y exantema cut&#225;neo&#46; El porcentaje de participaci&#243;n real fue del 63&#44;9&#37; y el de uso de un laboratorio externo fue del 21&#37;&#46; En los resultados de la detecci&#243;n de IgG frente a C&#46; pneumoniae llama la atenci&#243;n el considerable n&#250;mero de participantes que obtuvieron un resultado positivo discrepante con el resultado de referencia&#44; y se observ&#243; que un n&#250;mero importante de &#233;stos emplearon una t&#233;cnica de enzimoinmunoensayo &#40;EIA&#41; de Vircell<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; mientras que la mayor&#237;a de los que usaron una inmunofluorescencia &#40;IF&#41; obtuvieron un resultado negativo&#46; En la detecci&#243;n de IgM frente a esta misma bacteria C&#46; pneumoniae no se detectaron discrepancias rese&#241;ables&#46; En la detecci&#243;n de IgG frente a M&#46; pneumoniae&#44; el m&#233;todo de detecci&#243;n m&#225;s empleado fue el EIA&#44; y obtuvo un 60&#44;5&#37; de resultados positivos concordantes con el de referencia&#44; mientras que con la IF el porcentaje de resultados discrepantes fue del 69&#44;2&#37;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la detecci&#243;n de IgM frente a M&#46; pneumoniae&#44; el EIA obtuvo un elevado &#237;ndice de aciertos&#44; mientras que la IF ofreci&#243; la mayor&#237;a de los resultados negativos discordantes&#46; Mediante una t&#233;cnica de aglutinaci&#243;n &#40;FujireBio<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que detecta IgG e IgM se obtuvieron resultados positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el control S-3&#47;05&#44; una infecci&#243;n viral exantem&#225;tica en una ni&#241;a de 4 a&#241;os vacunada frente a la rub&#233;ola y el sarampi&#243;n&#44; el suero presentaba anticuerpos de tipo IgG e IgM frente al Erythrovirus B19 y ambas inmunoglobulinas eran negativas para el virus herpes humano tipo 6 &#40;HVH6&#41;&#46; El porcentaje de participaci&#243;n real fue bajo &#40;48&#44;0&#37;&#41;&#44; y el de uso de un laboratorio de apoyo&#44; elevado &#40;41&#37;&#41;&#44; lo que se corresponde con la menor demanda de este tipo de determinaciones en los laboratorios de microbiolog&#237;a generales&#46; En el an&#225;lisis de resultados&#44; el 96&#44;1&#37; de los participantes coincide en el resultado tomado como referencia en la detecci&#243;n de anticuerpos IgG frente al Erythrovirus B19&#46; En la detecci&#243;n de IgM&#44; el EIA aporta un 93&#44;7&#37; de resultados coincidentes mientras que la IF el 67&#44;7&#37;&#44; siendo Biotrin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> la marca comercial m&#225;s usada en ambos casos&#46; As&#237;&#44; con el EIA de esta marca se informaron el 10&#44;3&#37; de los resultados discrepantes y con la IF de la misma marca el 37&#44;5&#37;&#46; En la detecci&#243;n de IgG frente al VHH-6&#44; el 16&#44;2&#37; de los participantes informaron un resultado discordante con el del centro de referencia&#44; en todos los casos mediante IF&#44; que a su vez fue el m&#233;todo m&#225;s usado por los participantes&#46; En la detecci&#243;n de IgM frente al mismo virus todos los participantes aportaron un resultado negativo&#44; coincidente con el de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el control S-4&#47;05 la muestra remitida&#44; procedente de un paciente con el que una enfermera hab&#237;a tenido una punci&#243;n accidental&#44; presentaba un patr&#243;n serol&#243;gico frente al virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; que&#44; seg&#250;n el resultado obtenido en la detecci&#243;n del HBsAg &#40;resultados discrepantes seg&#250;n m&#233;todo usado&#41;&#44; pod&#237;a interpretarse como una hepatitis B pasada y curada&#44; o como una hepatitis B cr&#243;nica con baja replicaci&#243;n&#46; Dado que la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas usadas en serolog&#237;a para la determinaci&#243;n del HBsAg dieron un resultado claramente negativo y que&#44; en contraposici&#243;n&#44; se detectaba ADN de VHB mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; se realiz&#243; una secuenciaci&#243;n completa de la regi&#243;n codificante del HBsAg y se comprob&#243; que la poblaci&#243;n mayoritaria del VHB era del genotipo A2 &#40;o Ae&#41;&#44; sin presencia de mutantes de escape&#59; tambi&#233;n se observ&#243; una deleci&#243;n que afectaba a 20 amino&#225;cidos &#40;del 118 al 138&#41; en la regi&#243;n preS&#44; y que &#233;sta produc&#237;a una disminuci&#243;n de la expresi&#243;n del HBsAg&#59; &#233;sta pudo ser la causa de que la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas serol&#243;gicas empleadas por los participantes obtuvieran resultados negativos&#46; En cuanto al an&#225;lisis de resultados&#44; la detecci&#243;n de HBsAg fue negativa en el 67&#44;7&#37; de las ocasiones y en el 29&#44;8&#37; result&#243; positiva&#47;positiva d&#233;bil &#40;el 96&#44;6&#37; mediante MEIA del equipo Axsym<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Abbott&#41;&#46; De los participantes que obtuvieron un resultado positivo&#47;positivo d&#233;bil mediante esta t&#233;cnica&#44; s&#243;lo el 33&#37; intent&#243; confirmarlo por distintos medios &#40;repetici&#243;n de la prueba&#44; realizando otra t&#233;cnica distinta de la usada inicialmente&#44; mediante neutralizaci&#243;n de ant&#237;geno o por PCR&#41;&#46; La mayor&#237;a concluye que se trataba de un falso positivo&#44; con la excepci&#243;n de aquellos que realizaron PCR&#46; En cuanto a la detecci&#243;n de anticuerpos anti-HBs&#44; todos los participantes coincidieron con el resultado aportado por el laboratorio de referencia&#44; y en la de anticuerpos anti-HBc el porcentaje de concordancia fue del 95&#44;5&#37;&#59; en ambas ocasiones el resultado fue positivo&#46; En general&#44; se puede concluir que la mayor&#237;a de los centros participantes realizaron las pruebas fundamentales para este control &#40;detecci&#243;n del HBsAg&#44; anti-HBs y anti-HBc&#41; y&#44; aunque la muestra remitida era muy at&#237;pica&#44; ser&#237;a aconsejable identificar la frecuencia real de este tipo de deleciones del VHB que pueden escapar a los equipos de diagn&#243;stico serol&#243;gico comercializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los menores porcentajes de participaci&#243;n se refieren a las serolog&#237;as m&#225;s espec&#237;ficas y que no suelen estar en la cartera de servicios de muchos de los centros&#44; sobre todo de aquellos que se ubican en los hospitales comarcales y los porcentajes de menor utilizaci&#243;n de un laboratorio externo se corresponden con las serolog&#237;as de hepatitis y VIH &#40;primer y &#250;ltimo control&#41;&#44; dato que se correlaciona con un mayor porcentaje real de participaci&#243;n en estos controles&#46; En t&#233;rminos generales&#44; salvo las excepciones ya comentadas&#44; los laboratorios participantes demuestran una buena capacitaci&#243;n&#44; competencia y fiabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos de los controles de bacteriolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2005&#44; fueron 279 los laboratorios inscritos en el &#225;rea de bacteriolog&#237;a&#46; Las cepas remitidas fueron estudiadas por distintos expertos&#44; que emitieron los siguientes resultados &#40;tabla 1&#41;&#58; Staphylococcus schleiferi &#40;B-1&#47;05&#41;&#44; Proteus penneri &#40;B-2&#47;05&#41;&#59; Neisseria lactamica &#40;B-3&#47;05&#41; y Clostridium tertium &#40;B-4&#47;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control B-1&#47;05 versaba sobre un paciente neopl&#225;sico que desarroll&#243; un absceso paravertebral y posterior bacteriemia&#46; El porcentaje de participaci&#243;n real fue del 92&#44;8&#37;&#44; siguiendo la l&#237;nea de anteriores controles&#46; Cerca de las 3 cuartas partes &#40;73&#44;9&#37;&#41; de los participantes llegaron a la identificaci&#243;n correcta de la especie &#40;S&#46; schleiferi&#41; sin necesitar mayoritariamente de laboratorios externos&#44; porcentaje superior al de otros controles en los que se remitieron otras especies de estafilococos coagulasa negativos&#46; En el estudio de sensibilidad&#44; cabe destacar que la cepa era sensible a todos los antibi&#243;ticos ensayados&#44; interpret&#225;ndose los resultados seg&#250;n los criterios del Clinical Laboratory Standards Institute &#40;CLSI&#41; de 2005 para el g&#233;nero Staphylococcus&#46; En general&#44; el n&#250;mero de antibi&#243;ticos informados por los participantes se ajust&#243; bastante a las necesidades terap&#233;uticas y al &#34;patr&#243;n ideal&#34; que se desprende de la opini&#243;n de los expertos&#46; La cepa objeto del control fue considerada&#44; por la gran mayor&#237;a de los participantes&#44; como &#34;sensible&#34; a todos los antibi&#243;ticos estudiados&#44; y existi&#243; una gran uniformidad en la interpretaci&#243;n de resultados&#46; Los informes de &#34;resistencia&#34; o &#34;intermedio&#34; se correspondieron con las desviaciones propias de todos los controles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el segundo control del a&#241;o &#40;P&#46; penneri B-2&#47;05&#41; se remiti&#243; una cepa aislada en un caso de infecci&#243;n de herida traum&#225;tica en una paciente diab&#233;tica&#46; El porcentaje de participaci&#243;n fue del 89&#44;9&#37;&#44; similar al del control anterior&#44; casi sin necesidad de un laboratorio de apoyo externo para completar su estudio&#46; Del total de centros que remitieron hoja de respuesta analizable&#44; la mayor&#237;a identific&#243; correctamente el g&#233;nero &#40;95&#44;6&#37;&#41;&#44; aunque s&#243;lo se acept&#243; como respuesta v&#225;lida la identificaci&#243;n correcta de g&#233;nero y especie &#40;P&#46; penneri&#41;&#44; por lo que fueron correctas el 84&#37; de las respuestas&#46; Por lo que respecta al estudio de sensibilidad&#44; destaca la uniformidad de los resultados y la notable coincidencia con los resultados de referencia&#46; Las mayores discrepancias las encontramos a la hora de interpretar la sensibilidad a algunos antibi&#243;ticos &#946;  -lact&#225;micos&#44; debido a que la cepa presentaba una &#946; -lactamasa cromos&#243;mica de la clase A &#40;HugA&#41;&#44; intr&#237;nseca de P&#46; penneri que&#44; en condiciones normales de expresi&#243;n&#44; hace que la cepa sea sensible a la cefotaxima&#44; como as&#237; determin&#243; la mayor&#237;a de participantes y el laboratorio de referencia&#46; Sin embargo&#44; puede seleccionarse con facilidad mutantes desreprimidas de HugA que hiperexpresan dicha enzima y&#44; en consecuencia&#44; conducen a valores de CMI que deben ser consideradas como &#34;no sensibles&#34;&#44; por lo que se decidi&#243; considerar v&#225;lidos los resultados de aquellos participantes que informaron la cepa como &#34;resistente&#34; o &#34;intermedia&#34; a la cefotaxima&#44; manteniendo como resultado de referencia la &#34;sensibilidad&#34;&#44; igualmente v&#225;lido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control B-3&#47;05 &#40;N&#46; lactamica&#41; se refer&#237;a a una cepa aislada en la faringe de una mujer que estaba al cuidado de un ni&#241;o que hab&#237;a sufrido una meningitis bacteriana aguda&#46; La participaci&#243;n fue del 81&#44;4&#37;&#44; inferior a la de controles anteriores&#44; lo que puede traducir un mayor nivel de dificultad&#46; As&#237;&#44; aunque la mayor&#237;a de los participantes identific&#243; correctamente el g&#233;nero &#40;97&#44;2&#37;&#41;&#44; hubo un porcentaje considerable que identific&#243; la cepa como Neisseria meningitidis &#40;14&#44;7&#37;&#41;&#44; e incluso llegaron a tipificarla dentro de los serogrupos A y B&#46; Puesto que el objetivo fue la identificaci&#243;n de especie&#44; s&#243;lo fue correcto el 81&#44;2&#37; de las respuestas&#46; El an&#225;lisis de los resultados del estudio de sensibilidad muestra una gran concordancia y uniformidad con los resultados de referencia&#44; lo que era de esperar dado el perfil de sensibilidad &#40;sensible a todos los antibi&#243;ticos probados&#41; de la cepa objeto de este control&#46; En resumen&#44; este control resalta la importancia&#44; ya conocida&#44; de llevar a cabo los procesos anal&#237;ticos microbiol&#243;gicos en funci&#243;n de los datos cl&#237;nicos existentes&#44; y cuando se analizan las muestras al margen de este contexto puede haber errores importantes&#44; de ah&#237; la necesidad de una buena capacitaci&#243;n de los profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el &#250;ltimo control del a&#241;o &#40;C&#46; tertium B-4&#47;05&#41; hac&#237;a referencia a un cuadro s&#233;ptico de origen hep&#225;tico en una paciente neopl&#225;sica y con neutropenia&#46; El porcentaje de participaci&#243;n fue del 79&#44;6&#37;&#44; claramente inferior a los primeros 2 controles&#46; Tambi&#233;n la necesidad de utilizaci&#243;n de un laboratorio externo fue mayor&#44; del 6&#44;3&#37;&#46; Un porcentaje considerable de participantes &#40;74&#44;8&#37;&#41; identific&#243; correctamente el g&#233;nero&#44; pero s&#243;lo se acept&#243; como respuesta v&#225;lida la identificaci&#243;n exacta de g&#233;nero y especie &#40;C&#46; tertium&#41;&#44; por lo que fueron correctas tan s&#243;lo el 61&#44;7&#37; de las respuestas&#46; Este porcentaje de acierto es inferior al de otros controles&#44; posiblemente por el mayor nivel de dificultad de este control&#46; Por lo que respecta al estudio de sensibilidad&#44; se observ&#243; una notable coincidencia con los resultados de referencia con respecto a los siguientes antibi&#243;ticos&#58; amoxicilina-clavulanato&#44; cefoxitina&#44; imipenem y vancomicina&#46; No ocurri&#243; lo mismo en la interpretaci&#243;n de la sensibilidad frente a clindamicina&#44; metronidazol y penicilina&#44; en donde se observ&#243; cierta diversidad de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos de los controles de micolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2005&#44; se realizaron dos env&#237;os a los 238 centros inscritos&#46; En el primero de ellos &#40;M-1&#47;05&#41;&#44; se remiti&#243; una cepa de Candida krusei&#44; con una participaci&#243;n real del 89&#44;9&#37;&#46; El caso cl&#237;nico hac&#237;a referencia a una paciente de Oncolog&#237;a que sufri&#243; un episodio de fungemia asociada a un cat&#233;ter para la administraci&#243;n de quimioterapia&#44; que fue tratada con una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos y fluconazol&#46; El porcentaje de identificaciones correctas fue elevado &#40;92&#44;1&#37;&#41;&#44; para lo que se utilizaron habitualmente pruebas bioqu&#237;micas incorporadas en sistemas comerciales &#40;el m&#225;s frecuente&#44; API<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> bioM&#233;rieux&#44; 57&#44;7&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; el objetivo principal fue determinar la sensibilidad de la cepa a los azoles&#44; para los que esta levadura presenta una sensibilidad disminuida y&#44; en el caso del fluconazol&#44; resistencia intr&#237;nseca&#46; El 64&#44;5&#37; de los participantes realiz&#243; pruebas de sensibilidad&#44; por lo general mediante la determinaci&#243;n de la CMI por microdiluci&#243;n &#40;Sensititre<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; La CMI obtenida por el centro de referencia en el caso de fluconazol fue de 32 &#956;g&#47;ml que&#44; seg&#250;n los puntos de corte CLSI&#44; deber&#237;a interpretarse como sensible dependiente de la dosis &#40;SDD&#41;&#44; pero que&#44; dada la resistencia intr&#237;nseca de esta levadura&#44; la interpretaci&#243;n final fue &#34;resistente&#34;&#46; Aunque el intervalo de CMI aportado por los participantes fue amplio &#40;entre 0&#44;12 y 128 &#956;g&#47;ml&#41;&#44; la mayor&#237;a de ellos realiz&#243; una correcta interpretaci&#243;n bas&#225;ndose en la identificaci&#243;n de especie&#44; y el porcentaje de resultados discrepantes con la interpretaci&#243;n del laboratorio de referencia fue del 23&#44;5&#37;&#46; Estos resultados difieren de otros del a&#241;o 1998&#44; en que se envi&#243; la misma cepa y en esta ocasi&#243;n hubo un 47&#44;7&#37; de interpretaciones discrepantes&#46; Es de suponer que esta mejor&#237;a obedece tanto a la mayor disponibilidad de medios como a los esfuerzos de formaci&#243;n continuada de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo env&#237;o &#40;M-2&#47;05&#41; se basaba en un caso de neumonitis en un paciente con sida que no realizaba correctamente el tratamiento antirretroviral ni la profilaxis para las infecciones oportunistas&#46; Se remitieron 2 extensiones fijadas de una impronta pulmonar para la detecci&#243;n de Pneumocystis jiroveci&#46; La participaci&#243;n fue&#44; en este caso&#44; del 82&#44;4&#37;&#44; ligeramente inferior a la del control anterior&#44; y tambi&#233;n fue mayor la necesidad de apoyo de un laboratorio externo&#46; El porcentaje de acierto en la identificaci&#243;n fue del 88&#44;8&#37;&#44; algo inferior al control anterior&#44; debido&#44; entre otras causas&#44; a que algunos de los participantes realizaron una inmunofluorescencia directa de la muestra en vez de las tinciones cl&#225;sicas&#44; que eran las que el programa de control solicit&#243; para detectar Pneumocystis en esta muestra &#40;posibles falsos negativos por tratarse de una muestra de pulm&#243;n de animal de experimentaci&#243;n&#41;&#46; Los m&#233;todos m&#225;s empleados fueron la tinci&#243;n de Giemsa y las tinciones arg&#233;nticas&#44; con buena correlaci&#243;n de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos de los controles de parasitolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2005 se realizaron dos env&#237;os a los 251 laboratorios inscritos en esta &#225;rea&#46; En el primero de ellos &#40;P-1&#47;05&#41;&#44; se remiti&#243; a los participantes una extensi&#243;n de sangre te&#241;ida con Giemsa que correspond&#237;a a una misionera que debut&#243;&#44; a los siete d&#237;as tras su regreso de &#193;frica&#44; con un cuadro febril compatible con malaria&#46; El centro de referencia inform&#243; una parasitaci&#243;n por Plasmodium falciparum mayor al 50&#37; con presencia de trofozo&#237;tos j&#243;venes&#44; algunos de ellos binucleados&#44; y hemat&#237;es multiparasitados&#59; en este env&#237;o&#44; el porcentaje de participaci&#243;n real fue del 93&#44;6&#37;&#44; bastante superior al de otros controles&#46; Se obtuvo un elevado porcentaje de identificaciones correctas &#40;97&#44;0&#37;&#41;&#44; lo que era esperable por la baja dificultad&#44; ya que el objetivo perseguido en este control fue&#44; esencialmente&#44; de tipo formativo &#40;presencia de abundantes estructuras parasitarias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el segundo control &#40;P-2&#47;05&#41; se remiti&#243; una al&#237;cuota de medio de conservaci&#243;n para amebas en donde el laboratorio de referencia observ&#243; la presencia de quistes y trofozo&#237;tos del g&#233;nero Acanthamoeba&#46; La muestra proced&#237;a de un joven&#44; portador de lentes de contacto blandas&#44; que desarroll&#243; una queratitis epitelial puntiforme en ambos ojos&#46; Se alcanz&#243; una participaci&#243;n real del 85&#44;7&#37;&#44; ligeramente inferior a la del control anterior&#44; y fueron muy pocos los que requirieron el apoyo de un laboratorio externo &#40;tabla 1&#41;&#46; El porcentaje de identificaciones correctas fue incluso superior al del anterior control &#40;99&#44;1&#37;&#41;&#44; lo que habla a favor de la pericia y experiencia del microbi&#243;logo que realiza la observaci&#243;n&#46; En ambos controles de parasitolog&#237;a la opci&#243;n b&#225;sica diagn&#243;stica fue la observaci&#243;n microsc&#243;pica&#44; aunque uno de los participantes emple&#243; una t&#233;cnica sofisticada de PCR para amplificar genoma de P&#46; falciparum en el material del frotis te&#241;ido por Giemsa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; podemos concluir que los participantes presentan una buena capacitaci&#243;n en la identificaci&#243;n parasitol&#243;gica&#44; situaci&#243;n que est&#225; avalada por la escasa utilizaci&#243;n de un laboratorio externo y por el alto porcentaje de diagn&#243;sticos correctos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos de los controles de micobacterias</p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2005 fueron 93 los laboratorios adscritos al &#225;rea de micobacteriolog&#237;a&#46; Se realizaron dos env&#237;os en el primer y el segundo trimestres del a&#241;o&#46; En el primero de ellos &#40;MB-1&#47;05&#41;&#44; se remiti&#243; a los participantes una cepa aislada en el l&#237;quido peritoneal de un paciente&#44; de significado cl&#237;nico dudoso&#44; y que hab&#237;a sido identificada por el centro de referencia como Mycobacterium smegmatis&#46; La participaci&#243;n fue del 82&#44;8&#37;&#44; razonablemente elevada&#44; aunque en torno a una quinta parte de los participantes requiri&#243; la ayuda de un laboratorio externo&#46; El porcentaje de acierto en la identificaci&#243;n fue aceptable si consideramos que el 58&#44;4&#37; de los participantes identific&#243; correctamente g&#233;nero y especie &#40;M&#46; smegmatis&#41;&#44; que fue la &#250;nica respuesta considerada v&#225;lida por parte del Programa de Control de Calidad&#44; teniendo en cuenta el nivel de dificultad del presente control para diferenciar esta especie de otras micobacterias de crecimiento r&#225;pido m&#225;s habituales en la pr&#225;ctica diaria&#46; Cabe destacar que una proporci&#243;n considerable de laboratorios &#40;15&#44;6&#37;&#41; identific&#243; la cepa como Mycobacterium fortuitum&#46; La mayor parte de ellos emplearon para la identificaci&#243;n pruebas bioqu&#237;micas convencionales&#44; que les pudieron conducir a error&#44; dada la gran similitud entre las dos especies&#46; Finalmente&#44; en relaci&#243;n con el estudio de sensibilidad&#44; el porcentaje de centros que lo informan es del 51&#44;9&#37;&#44; existiendo cierta variabilidad en cuanto a los antituberculosos informados&#44; lo que parece l&#243;gico pues no existe un antibiograma estandarizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el control MB-2&#47;05&#44; el centro que actu&#243; como referencia identific&#243; la cepa como Mycobacterium kansasii subespecie VI&#46; Hab&#237;a sido aislada de un paciente con una infecci&#243;n pulmonar de patr&#243;n nodular&#46; El porcentaje de participaci&#243;n fue del 64&#44;5&#37;&#44; claramente inferior a los porcentajes de participaci&#243;n de anteriores controles y un 25&#44;0&#37; emple&#243; un laboratorio externo para poder realizar&#47;completar el estudio solicitado&#46; Como en el anterior control&#44; se alcanz&#243; un porcentaje de aciertos aceptable&#44; si tenemos en cuenta que el 69&#44;9&#37; de los participantes realiz&#243; una correcta identificaci&#243;n de especie &#40;M&#46; kansasii&#41;&#44; que se consider&#243; suficiente por parte del Programa de Control de Calidad SEIMC&#44; aunque la identificaci&#243;n &#243;ptima del genotipo s&#243;lo fue alcanzada por el 18&#44;3&#37; de los centros&#46; Parece existir una correlaci&#243;n entre el tipo de m&#233;todo empleado y el grado de identificaci&#243;n de la cepa&#44; de modo que los centros que llegan al diagn&#243;stico m&#225;s preciso &#40;especie&#44; genotipo&#41;&#44; emplean t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular &#40;PCR-RFLP&#44; hibridaci&#243;n&#44; secuenciaci&#243;n&#41;&#44; muchas veces combinados con pruebas bioqu&#237;micas convencionales&#46; En este caso&#44; el porcentaje de centros que realizaron estudio de sensibilidad fue tan s&#243;lo del 36&#44;7&#37;&#44; siendo un porcentaje mucho m&#225;s bajo que el conseguido en otros controles en que se enviaron otras micobacterias de crecimiento lento&#59; tambi&#233;n en este control existe cierta variabilidad en cuanto a los antituberculosos informados&#44; aunque en todos los casos tan s&#243;lo se consideraron aquellos antibi&#243;ticos para los que exist&#237;an criterios de interpretaci&#243;n seg&#250;n el CLSI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos del control de microbiolog&#237;a molecular</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2005 se realiz&#243; un &#250;nico env&#237;o de microbiolog&#237;a molecular &#40;BM-1&#47;05&#41; a los participantes&#46; Se les remiti&#243; una muestra de plasma liofilizado&#44; procedente de un caso de neumonitis intersticial en un trasplantado de precursores hematopoy&#233;ticos&#44; para la detecci&#243;n de citomegalovirus &#40;CMV&#41; mediante PCR y que el centro de referencia hab&#237;a informado positiva mediante PCR real time &#40;no se solicit&#243; detecci&#243;n cuantitativa puesto que la muestra hab&#237;a sido liofilizada&#41;&#46; En total se enviaron 72 muestras&#44; aportando hoja de respuesta con resultados valorables &#40;porcentaje real de participaci&#243;n&#41; el 61&#44;1&#37;&#44; porcentaje similar al de controles de otros a&#241;os&#46; El porcentaje que declar&#243; utilizar un laboratorio externo fue del 8&#44;2&#37;&#46; En todas las ocasiones la detecci&#243;n result&#243; positiva&#44; por lo que la concordancia con el centro de referencia fue total&#46; La t&#233;cnica de PCR-EIA de Herplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Genomica&#41; fue la m&#225;s usada &#40;el 19&#44;1&#37; de los centros&#41;&#44; sigui&#233;ndole en frecuencia la PCR cuantitativa de Cobas-Amplicor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Roche &#40;17&#44;0&#37;&#41;&#46; Un porcentaje notable &#40;17&#44;0&#37;&#41; utiliz&#243; m&#233;todos de desarrollo propio&#46; En resumen&#44; aunque el n&#250;mero de laboratorios capacitados para llevar a cabo esta t&#233;cnica no es muy grande&#44; todos ellos mostraron un adecuado nivel de competencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos del control de virolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">En 2005 se realiz&#243; un &#250;nico env&#237;o a los participantes &#40;V-1&#47;05&#41;&#44; consistente en un portaobjetos preparado para la detecci&#243;n de virus herpes simple &#40;VHS-2&#41; mediante inmunofluorescencia &#40;IF&#41;&#44; aunque algunos de los participantes&#44; al carecer de esta opci&#243;n diagn&#243;stica y a pesar de no ser una muestra adecuada&#44; realizaron una PCR del material obtenido tras el raspado de los pocillos&#46; En total se enviaron 72 portaobjetos&#44; aportando hoja de respuesta con resultados valorables el 52&#44;8&#37;&#44; porcentaje este &#250;ltimo muy inferior al de los controles de virolog&#237;a de otros a&#241;os&#44; posiblemente debido a que muchos de los laboratorios realizan otras t&#233;cnicas diferentes de la IF para la detecci&#243;n de VHS&#46; La mayor parte de los que respondieron llev&#243; a cabo la detecci&#243;n sin necesidad de recurrir a un laboratorio externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso cl&#237;nico que acompa&#241;aba a la muestra correspond&#237;a al de un herpes genital en una paciente joven&#44; con antecedentes de otras ITS&#46; Tan s&#243;lo en una ocasi&#243;n se detectaron resultados discrepantes con los aportados por el centro de referencia &#40;un falso negativo&#41;&#44; lo que supone que el 97&#44;4&#37; inform&#243; la detecci&#243;n de VHS como positiva&#44; siendo este porcentaje de concordancia con el laboratorio de referencia muy alto&#46; Las marcas de los anticuerpos que se usaron principalmente para realizar la IF fueron MicroTrack<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Dako<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; En resumen&#44; el nivel de competencia mostrado ha sido bueno&#44; si bien el n&#250;mero de laboratorios con capacidad para diagn&#243;stico virol&#243;gico no es muy alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de datos de los controles de bacteriolog&#237;a mensual</p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2005&#44; se enviaron 12 controles mensuales de bacteriolog&#237;a&#44; con un rango de participaci&#243;n que oscil&#243; entre el 79&#44;9&#37; y el 91&#44;1&#37;&#46; El porcentaje de participantes que emplearon el laboratorio externo fue&#44; en t&#233;rminos generales&#44; bajo&#44; entre un 0 &#40;Klebsiella pneumoniae&#41; y un 3&#44;5&#37; &#40;Corynebacterium urealyticum&#41;&#59; las variaciones fueron reflejo de la dificultad intr&#237;nseca de cada control&#46; Los porcentajes de identificaciones correctas conseguidos por los participantes fueron elevados&#44; alcanz&#225;ndose un m&#225;ximo en el control de junio&#44; en que se remiti&#243; una cepa de Edwarsiella tarda&#46; El porcentaje m&#225;s bajo se correspondi&#243; con el control de Vibrio vulnificus&#46; Todos estos datos se exponen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v24nSupl.1-13094271tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cabe comentar que&#44; en cuatro ocasiones&#44; la cepa presentaba una caracter&#237;stica especial&#44; lo que constitu&#237;a el verdadero objetivo perseguido&#46; En el control BX-Abril-05 &#40;Klebsiella pneumoniae&#41;&#44; un 89&#44;4&#37; de los participantes informaron correctamente dicha caracter&#237;stica especial&#44; lo que indica que se trataba de una cepa productora de una &#946; -lactamasa de espectro extendido &#40;BLEE&#41;&#46; En el control BX-Agosto-2005 &#40;Moraxella catharralis&#41;&#44; s&#243;lo un 53&#44;5&#37; de los centros inform&#243; que se trataba de una M&#46; catharralis productora de b -lactamasa&#46; En los restantes controles&#44; los porcentajes de participantes que indicaron la caracter&#237;stica especial todav&#237;a fueron menores&#44; de modo que en el control BX-Octubre-2005 &#40;Staphylococcus haemolyticus&#41;&#44; un 48&#44;1&#37; de los centros indicaron que se trataba de un S&#46; haemolyticus sensible a la vancomicina y resistente&#47;intermedio a la teicoplanina&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el control BX-Noviembre-2005 &#40;Streptococcus pyogenes&#41; s&#243;lo un 36&#44;5&#37; de los participantes inform&#243; la cepa enviada como S&#46; pyogenes con fenotipo M&#46; En resumen&#44; mientras que la capacidad para llevar a cabo la identificaci&#243;n correcta de las cepas es elevada&#44; un porcentaje no despreciable de participantes no detecta la presencia de una caracter&#237;stica fenot&#237;pica con implicaciones desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; o no lo declara a pesar de que se le solicita&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;L&#46; P&#233;rez&#46;<br></br> Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Son Dureta&#46;<br></br> Andrea Doria&#44; 55&#46; 07014 Palma de Mallorca&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jlperez&#64;hsd&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jlperez&#64;hsd&#46;es</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 3 12
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2024 Septiembre 101 14 115
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