Documento de consenso sobre el tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Más del 25% de las cepas de S. aureus aisladas en hospitales españoles son SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Estas cepas de SARM presentan un perfil de resistencia que también incluye otros antimicrobianos, esencialmente quinolonas, macrólidos y, en menor grado, aminoglucósidos, lo que dificulta el tratamiento de las infecciones producidas por SARM.Según datos del esdudio EPINE (Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en Hospitales Españoles)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, S. aureus ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia entre los microorganismos aislados en episodios de bacteriemia, y se ha observado un aumento progresivo de las cepas de SARM. Es posible que el problema se incremente, como está sucediendo en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, cuando nuevas cepas de SARM comunitarias infecten a pacientes hospitalizados, produciendo así una inversión del flujo tradicional de la infección desde la comunidad al hospital, y no a la inversa, como suele ocurrir con otros microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.La bacteriemia por SARM es un problema especialmente importante por la elevada mortalidad que condiciona. En un estudio reciente, realizado en 9 áreas diferentes de Estados Unidos que recogió a casi 9 mil casos de infección invasora por SARM, la bacteriemia fue la situación clínica más frecuente (75% de los casos), seguida por la endocarditis (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. La mayoría de los casos de bacteriemia por SARM fueron de adquisición puramente nosocomial (26,6%), pero un 58,4% de los casos fue de adquisición aparentemente comunitaria en pacientes que habían tenido contacto previo con el ámbito sociosanitario.La relevancia clínica de la bacteriemia y de la endocarditis por SARM es enorme. La mortalidad actual relacionada con infecciones graves por SARM (incluida la bacteriemia y la endocarditis) en hospitales americanos es superior a la debida al sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Junto al incremento en la incidencia de bacteriemia y endocarditis por SAMR, que en general está en relación con el uso creciente de catéteres y la realización de manipulaciones vasculares, se añade el hecho de que hasta hace poco no disponíamos de alternativas terapéuticas a los antibióticos glucopéptidos, que han sido los fármacos de referencia para el tratamiento de estas infecciones. Este hecho ha dado lugar a una sensación de agotamiento de las opciones terapéuticas disponibles. Afortunadamente, la aparición de otros antibióticos, como el linezolid y la daptomicina, y en el futuro de otros compuestos como la dalvabancina, el ceftobiprole, la telavancina y la oritavancina, pueden cambiar las expectativas en este campo.Desde que se redactara la última guía clínica de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) para el diagnóstico y el tratamiento del paciente con bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha aceptado la indicación del tratamiento con daptomicina en adultos con bacteriemia y endocarditis derecha por S. aureus. Esta guía no menciona esta nueva opción terapéutica y tampoco profundiza en el tratamiento de la infección bacteriémica y de la endocarditis por SARM, ni menciona las limitaciones del tratamiento con vancomicina. Por otro lado, las últimas recomendaciones de la SEIMC relacionados con el tratamiento de pacientes con infecciones por patógenos grampositivos y con bacteriemia no recogen tampoco estas nuevas opciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.Objetivos, definiciones y metodología utilizadaEl principal objetivo de este documento de consenso es elaborar una serie de recomendaciones para mejorar el tratamiento de la bacteriemia y de la endocarditis por SARM, a partir de las últimas evidencias científicas publicadas.Para orientar la estrategia diagnóstica y terapéutica inicial más adecuada en un paciente con bacteriemia por SARM, es muy importante atender a su posible foco de origen. En un elevado porcentaje de casos la bacteriemia por SARM tienen su origen en un catéter intravascular. Con menor frecuencia, el origen probable de la bacteriemia no se puede establecer inicialmente, ya que el paciente no presenta signos ni síntomas de infección localizada, ni es portador de catéteres intravasculares. Esta situación clínica suele denominarse bacteriemia primaria y es habitual que en días sucesivos la propia evolución clínica o las exploraciones complementarias permitan establecer el diagnóstico definitivo.En otros casos, la bacteriemia es consecuencia de una infección estafilocócica localizada, evidente ya desde el inicio. Este bacteriemia, denominada secundaria, es frecuente en el contexto de determinadas infecciones estafilocócicas, como la artritis séptica, la osteomielitis, la celulitis y la neumonía, entre otras, habida cuenta de la facilidad de S. aureus para invadir el torrente sanguíneo. En cualquiera de estas 3 situaciones, después de la instauración de un tratamiento adecuado, los hemocultivos pueden negativizarse o pueden continuar siendo persistentemente positivos. La bacteriemia persistente con frecuencia expresa la existencia de una endocarditis o de otras infecciones metastásicas ocultas. La propia endocarditis, paradigma de la infección estafilocócica bacteriémica, puede desarrollarse a partir de una bacteriemia de catéter, puede presentarse inicialmente como una bacteriemia primaria o puede manifestarse ya de entrada con un cuadro clínico muy indicativo o característico.En este documento de consenso se analizará específicamente la actuación frente a 3 situaciones clínicas: la bacteriemia de catéter, la bacteriemia persistente y la endocarditis infecciosa (EI) por SARM. Por el contrario, no se abordará el tratamiento de la bacteriemia secundaria a las diferentes localizaciones de la infección por SARM, donde lo más importante es el tratamiento del foco original, por considerar que este aspecto no responde a los objetivos del documento.El documento se ha elaborado siguiendo las normativas de elaboración de los documentos de consenso SEIMC (<a href="http://www.seimc.org">http://www.seimc.org</a>). Todos los expertos son socios de la SEIMC y sus recomendaciones se graduaron según los grados de evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec1">Anexo 1</a>). Los autores y los coordinadores han consensuado el contenido y las conclusiones del documento.Diagnóstico microbiológicoLa administración temprana de antimicrobianos en el paciente con sepsis contribuye a un pronóstico mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>; por ello, es crucial la detección rápida del agente causal de la bacteriemia. Los hemocultivos siguen siendo el método de referencia para el diagnóstico microbiológico de la bacteriemia por SARM, pero no permiten disponer de la identificación y la sensibilidad del microorganismo antes de 24–48h. Este tiempo se puede acortar mediante el subcultivo de hemocultivos en los que se detecte presencia de cocos grampositivos en racimos, en medios cromogénicos selectivos para SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> (A-II). Otra forma de diagnóstico rápido consiste en aplicar a estos frascos técnicas de biología molecular en tiempo real (PCR-TR). Hay incluso sistemas comerciales que simplifican notablemente el proceso técnico con valores de sensibilidad y especificidad cercanos al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> (A-II). Actualmente, hay la posibilidad de aplicar métodos moleculares directamente a la sangre (3ml en K-EDTA) de pacientes con sepsis clínica. El tiempo requerido para obtener una identificación bacteriana desde el momento de extracción es de menos de 6 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. La sensibilidad de la técnica disminuye en pacientes con bacteriemia paucibacilar y no incluye la detección de genes de resistencia y, por tanto, no puede sustituir a los hemocultivos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.El cultivo bacteriológico de la válvula cardíaca resecada durante la cirugía es, en ocasiones, difícil de interpretar, ya que la manipulación de la muestra puede contaminarla. La amplificación por PCR-TR directamente del tejido valvular, utilizando iniciadores universales que amplifican una región del 16S ARNr, seguida de la secuenciación de ésta, ha demostrado ser una técnica diagnóstica más sensible y específica que los cultivos convencionales de sangre o tejido valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> (A-II). Sin embargo, los resultados derivados de la PCR-TR se han de valorar con precaución en el seguimiento de un paciente con historia reciente de endocarditis. En estos pacientes, pueden persistir restos de ADN bacteriano en el tejido valvular durante cierto tiempo tras la resolución del cuadro agudo, sin que ello implique necesariamente la presencia de bacterias viables. En resumen, las técnicas moleculares son un complemento a los hemocultivos, aunque su utilidad ha de evaluarse en pacientes con sepsis (C-III).Importancia de la concentración mínima inhibitoria de la vancomicinaEntre los aislados de S. aureus, se pueden presentar diferentes grados de resistencia o de sensibilidad disminuida a la vancomicina: a) S. aureus resistente a la vancomicina (VRSA), con concentración mínima inhibitoria (CMI)⩾16mg/l; b) S. aureus con resistencia intermedia a la vancomicina (SARIV), con CMI entre 4 y 8mg/l; c) S. aureus con heterorresistencia a la vancomicina, con CMI entre 2 y 8mg/l; d) cepas de S. aureus sensibles a la vancomicina, pero con una CMI en el límite superior del rango de sensibilidad (CMI=2mg/l), y e) cepas de de S. aureus con tolerancia a la actividad bactericida de la vancomicina, generalmente debida a alteraciones en algunos mecanismos de regulación y de autólisis. Recientemente, se ha observado una emergencia de aislados de SARM con sensibilidad intermedia y/o heterorresistencia a la vancomicina, así como un aumento de cepas de SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina, es decir, cepas sensibles pero con CMI en el límite superior del rango de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14–17</a>. En España, no son infrecuentes los aislados de SARM con CMI de 1–2mg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. En el último estudio nacional de prevalencia realizado en 2006, todos los aislados de SARM fueron sensibles a la vancomicina: 6 cepas (4,4%) presentaron CMI de 2mg/l (2 de las cuales procedían de hemocultivos), mientras que la CMI fue⩽1mg/l frente al 95,6% de los aislados de SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Se ha demostrado que hay una tasa elevada de fracasos terapéuticos con vancomicina cuando la CMI oscila entre 4 y 8mg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>, pero también se ha observado que hay una reducción en la eficacia de vancomicina frente a aislados de SARM con CMI de vancomicina de 1–2mg/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21–24</a>, lo que indica que pequeños cambios en la CMI pueden explicar fracasos clínicos, incluso dentro del rango de CMI definido como “sensible”. Recientemente, se ha demostrado que la mortalidad asociada a la bacteriemia por SARM es superior cuando se utiliza vancomicina empíricamente en el tratamiento de infecciones por cepas con una CMI de vancomicina de 2mg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.El aumento de la CMI de vancomicina tiene consecuencias importantes en la eficacia de este antibiótico y en la mortalidad en pacientes con bacteriemia por SARM. Por tanto, es necesario determinar la CMI de vancomicina y considerar a este antibiótico como un posible tratamiento subóptimo en aislados de SARM con CMI de vancomicina >1mg/l (A-II). Hay discrepancias entre los resultados obtenidos por diferentes métodos para la determinación de la CMI de vancomicina (microdilución y E-test, microdilución y sistema automatizado Vitek); por tanto, se debe utilizar siempre el método de referencia (microdilución en caldo) para determinar la CMI (C-III)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a>.Seguimiento de la resistenciaS. aureus tiene una capacidad extraordinaria para desarrollar resistencia a los antimicrobianos. El incremento y la diseminación de cepas de SARM, no sólo en el medio hospitalario, sino también en otros centros de atención y cuidados sanitarios, la reciente emergencia de SARM comunitario, la comunicación de infecciones causadas por cepas de SARM con sensibilidad disminuida o con resistencia a los glucopéptidos y la variación en los patrones de resistencia a otros antibióticos, son algunos de los factores preocupantes en cuanto al control y el tratamiento de la infección por SARM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28">28–31</a>. En este contexto, se deben realizar estudios de vigilancia para evaluar la evolución de la resistencia de S. aureus a la meticilina y a otros antimicrobianos, incluidos glucopéptidos, daptomicina y linezolid, no solamente en unidades u hospitales concretos, o en aislados procedentes de determinados tipos de pacientes o síndromes clínicos, sino también en el ámbito nacional para conocer la situación global en un momento dado en las diferentes áreas geográficas (A-I). Desde 1986 se han realizado este tipo de estudios multicéntricos en España y, recientemente, se han publicado los datos correspondientes al año 2006, en el que la prevalencia de SARM fue del 29,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.Asimismo, es recomendable comprobar la evolución de la sensibilidad antibiótica de los aislamientos sucesivos, ya que se ha documentado la selección de mutantes resistentes a diferentes antibióticos, como rifampicina, linezolid y daptomicina, entre otros, durante su administración terapéutica, así como el incremento de la CMI de vancomicina en pacientes con consumo previo de este antibiótico. Además, se ha descrito la aparición de resistencia a la daptomicina durante el tratamiento prolongado con glucopéptidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32–34</a>.Dado que el mecanismo de acción de la daptomicina es único, en principio no hay resistencia cruzada entre éste y otros antimicrobianos. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que cepas de S. aureus con sensibilidad reducida a la vancomicina (CMI de 4–16mg/l) también presentan sensibilidad reducida a la daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. En los escasos aislados frente a los que la CMI de vancomicina es de 4–16mg/l, la CMI de daptomicina es ⩾2mg/l, es decir, no sería sensible. Sin embargo, la resistencia a la vancomicina mediada por vanA no afecta a la sensibilidad a la daptomicina. Por tanto, cuando haya documentación de una sensibilidad reducida a la vancomicina, se debe tomar precauciones antes de utilizar la daptomicina para el tratamiento de infecciones por S. aureus. En estos casos, se debe determinar la sensibilidad a la daptomicina del aislado de S. aureus, bien por microdilución en caldo, bien mediante E-test antes de iniciar el tratamiento con daptomicina (A-II).Bacteriemia asociada al uso de los catéteres vascularesRetirada o mantenimiento del catéterLas recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los catéteres vasculares causantes de bacteriemia por S. aureus son las mismas, independientemente de cuál sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,37</a>.La detección de una bacteriemia por S. aureus, incluido SARM, en un paciente portador de un catéter vascular de cualquier tipo, asociado a la existencia de signos inflamatorios en el lugar de su inserción, obliga a su retirada inmediata (A-II). En 3 estudios prospectivos observacionales, se ha comprobado que la retirada de un catéter venoso central (CVC) en las bacteriemias relacionadas con este tipo de catéteres (incluidos los casos que no presentan complicaciones), se asocia con una respuesta clínica más rápida y con una tasa inferior de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38">38–40</a>.El mantenimiento de un catéter vascular tunelizado (tipo Hickman®) o de un catéter de inserción quirúrgica (tipo Port-a-cath®) causantes de una bacteriemia por SARM únicamente ha de valorarse cuando no hay signos de infección en el túnel, el lugar de la inserción o la incisión quirúrgica, el paciente está estable hemodinámicamente y no hay sospecha de complicaciones metastásicas a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38">38,41</a>. En estas circunstancias puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante la utilización de tratamiento antibiótico local (con la técnica del sellado antimicrobiano) y sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,37</a>. Sin embargo, en diferentes estudios no aleatorizados, se ha observado una tasa de fracasos superior al 50% en casos de tratamiento conservador en pacientes con catéteres tunelizados y bacteriemia asociada por S. aureus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42">42–47</a>. En los pacientes portadores de un CVC para diálisis con bacteriemia por S. aureus, el mantenimiento del catéter y la infección por una cepa de SARM son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. Por lo tanto, esta estrategia de tratamiento conservador únicamente debería aplicarse a pacientes muy seleccionados (A-II).Tratamiento antibiótico inicialEn un paciente portador de catéteres vasculares con hemocultivos positivos a cocos grampositivos, ha de valorarse el inicio de una pauta de tratamiento antibiótico sistémico con un glucopéptido, bien vancomicina a dosis de 30mg/kg de peso/día, bien teicoplanina a dosis de 6mg/kg de peso/día (administrando 2 dosis durante el primer día), que ofrece una cobertura amplia para estafilococos, tanto sensibles como resistentes a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,37</a>. En 2 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49">49,50</a>, en los que se incluía a pacientes con cáncer portadores de CVC tunelizados, la respuesta clínica y microbiológica fue similar con ambos glucopéptidos (A-I). Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>, se ha demostrado que la daptomicina, a dosis de 6mg/kg de peso/día, tiene una eficacia similar a la vancomicina, a las dosis estándar, para el tratamiento de la bacteriemia por SARM, incluidas las relacionadas con los catéteres vasculares (A-I). En un estudio en fase II, la dalvabancina fue igual de eficaz que la vancomicina en la baceriemia por grampositivos relacionada con catéteres vasculares, pero este estudio sólo incluyó a 5 pacientes con bacteriemia por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>. Este fármaco todavía no se ha aprobado para su uso y se encuentra en fase de desarrollo clínico.Tratamiento antibiótico definitivoLa sensibilidad a la vancomicina de SARM es un factor importante en el pronóstico de la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,25</a> y debe tenerse en cuenta junto con la respuesta clínica. En los pacientes sin fiebre y con situación clínica estable transcurridas las primeras 24–48h tras el inicio del tratamiento antibiótico y la retirada del catéter, podría recomendarse continuar el tratamiento inicial con glucopéptidos, independientemente de la CIM a estos fármacos de la cepa aislada, siempre que se halle en el rango de la sensibilidad (C-III). En caso de que la respuesta clínica inicial favorable no sea tan clara, aunque no hay estudios controlados, parece razonable utilizar antibióticos alternativos a los glucopéptidos en la bacteriemia de catéter causada por cepas de SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina (CIM >1mg/l). A la luz de la información disponible, la daptomicina y el linezolid son los candidatos principales a considerar. La daptomicina es un nuevo antibiótico que destaca por su actividad rápidamente bactericida frente a SARM. Los estudios realizados hasta el momento han documentado su eficacia en el tratamiento de infecciones graves de la piel, las partes blandas y en la bacteriemia. En un estudio amplio, prospectivo y aleatorizado de bacteriemia por S. aureus, daptomicina demostró una eficacia similar a cloxacilina en los episodios de bacteriemia debidos a S. aureus sensibles a la meticilina (SASM) y a la vancomicina en los episodios debidos a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. En el subgrupo de pacientes con bacteriemia de catéter no complicada, se obtuvieron buenos resultados con la dosis actualmente recomendada, que es de 6mg/kg de peso/día.Linezolid es un antibiótico bacteriostático que destaca por tener una biodisponibilidad oral del 100%, amplia difusión a tejidos incluidas áreas mal vascularizadas y una buena actividad frente a SARM. Los estudios realizados han probado su eficacia en neumonía, bacteriemia e infecciones graves de la piel y las partes blandas. Un metaanálisis de 5 estudios aleatorizados y controlados en pacientes con bacteriemia por SARM demostró que linezolid tuvo una eficacia similar, pero no superior, a vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a> (B-II). En otro metaanálisis más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a> se indica que el linezolid tiene una eficacia superior a los glucopéptidos o a los betalactámicos en el tratamiento de la bacteriemia por cocos grampositivos. Sin embargo, debido al diseño de los estudios incluidos en el metaanálisis, no es posible conocer la información acerca de los diferentes patógenos o de los focos de infección de la bacteriemia, por lo que los propios autores señalan que no se puede alcanzar ninguna conclusión definitiva acerca de la eficacia del linezolid en comparación con glucopéptidos o betalactámicos para el tratamiento de los pacientes con bacteriemia por S. aureus (BII). Recientemente, las agencias reguladoras del uso de fármacos de Europa (EMEA) y de Estados Unidos (Food and Drug Administration) han emitido una advertencia en relación con el uso de linezolid en las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares. Esta recomendación se desprende de los resultados obtenidos en un ensayo clínico con 726 pacientes, en los que se observó una mortalidad mayor en pacientes con bacteriemia por gramnegativos cuando en el hemocultivo crecía también un grampositivo (flora mixta) o cuando los cultivos eran inicialmente negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>. En España, las autoridades sanitarias han emitido un informe con estas recomendaciones, limitando el uso de linezolid al tratamiento de la bacteriemia monomicrobiana producida por cocos grampositivos sensibles a este fármaco.Duración del tratamiento antibióticoLa duración óptima del tratamiento antibiótico en la bacteriemia no complicada por S. aureus originada en un catéter vascular no está bien definida por estudios controlados. En un estudio metaanalítico, se comprobó que, tras la administración de 10–14 días de tratamiento antibiótico sistémico, la tasa de recidivas era únicamente del 6,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. No hay información disponible en la bibliografía sobre esta actitud en casos de bacteriemia causada por cepas de SARM. Sin embargo, la experiencia derivada de un ensayo clínico controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a> hace aconsejable una duración similar del tratamiento antibiótico sistémico en estas situaciones (B-III), siempre que el catéter origen de la bacteriemia se haya retirado y no se trate de una bacteriemia complicada. El tratamiento secuencial por vía oral, con fármacos como el linezolid, podría plantearse en pacientes en situación clínica estable, sin complicaciones metastásicas y con hemocultivos negativos tras el inicio del tratamiento antibiótico y la retirada del catéter vascular (C-III).La práctica sistemática de una ecocardiografía transesofágica (ETE) a todos los pacientes con bacteriemia por S. aureus originada en un catéter vascular, para evaluar la duración del tratamiento antibiótico sistémico, es un tema no resuelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a> (B-II). La ausencia de riesgo valvular cardíaco (valvulopatía conocida o detectada en el momento de la bacteriemia), así como la respuesta clínica y microbiológica en un período inferior a las 72h tras la retirada del catéter y el inicio de un tratamiento antibiótico adecuado, proporcionan unas tasas de buena evolución, con ausencia de recidivas o complicaciones, en más del 95% de los pacientes tras un tratamiento de 10–14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a> (B-II).Uno de los factores predictivos más importantes de bacteriemia complicada por S. aureus es la persistencia de la bacteriemia tras la retirada del catéter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58">58,59</a>. Las estrategias de tratamiento de la bacteriemia persistente se abordan en el apartado siguiente. En estas circunstancias, es necesario realizar una ETE para descartar la existencia de una endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>. La duración del tratamiento antibiótico ha de adaptarse a los hallazgos de esta exploración (AII). Asimismo, la tromboflebitis séptica de las venas centrales puede producir un cuadro clínico similar a la EI. La ausencia de hallazgos ecocardiográficos indicativos de la existencia de una endocarditis obliga a realizar un estudio por ultrasonografía de los troncos vasculares, donde se haya insertado el catéter vascular origen de la bacteriemia, y a alargar la duración del tratamiento antibiótico.Bacteriemia persistente por SARMConcepto e implicaciones clínicasEn los pacientes con bacteriemia por S. aureus, tanto sensible como resistente a la meticilina, la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de haber instaurado un tratamiento antibiótico adecuado es un hecho relativamente frecuente, especialmente si se compara con la bacteriemia causada por otros microorganismos. Aunque no hay un consenso claro, se considera que la bacteriemia es persistente cuando los hemocultivos siguen siendo positivos más allá de 72h de iniciado un tratamiento antibiótico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60">60,61</a>. La mayoría de estudios realizados hasta la fecha sobre la frecuencia de bacteriemia persistente contemplan conjuntamente casos de bacteriemia por SASM y por SARM. En un estudio en el que se practicó un hemocultivo diario a todos los pacientes con bacteriemia estafilocócica, se documentó bacteriemia persistente en el 37% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. Algunos autores han observado que la bacteriemia persistente es más frecuente cuando la etiología es SARM, que cuando se trata de SASM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48">48,61</a>. Este hecho podría atribuirse, en parte, a la menor eficacia de vancomicina en comparación con cloxacilina frente a S. aureus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62">62–64</a>.La detección de bacteriemia persistente obliga a descartar siempre la presencia de infecciones intravasculares y/o de metástasis sépticas (espondilitis, artritis, endoftalmitis, etc.), que en muchas ocasiones no son evidentes en la evaluación clínica inicial.Muchos estudios documentan la relación estrecha entre bacteriemia persistente y un foco intravascular de la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>. Entre los focos intravasculares, el más importante en frecuencia es el relacionado con un dispositivo intravascular no retirado (catéter venoso). En este contexto, es importante descartar la existencia de una tromboflebitis séptica. Otras entidades a destacar en los focos intravasculares son la EI, la infección sobre cable de marcapasos o la infección de una prótesis intravascular. Aunque el foco intravascular es con mucho la etiología más frecuente de la bacteriemia persistente, algunos autores han relacionado esta circunstancia con otros focos, como la neumonía, la artritis séptica o la osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48">48,61</a>.La emisión continua de S. aureus al torrente circulatorio desde un foco, generalmente intravascular, se asocia a un riesgo elevado de desarrollar metástasis sépticas a distancia, un riesgo que se multiplica en los pacientes portadores de un dispositivo protésico intravascular (válvula cardíaca, prótesis vascular) o extravascular (implantes ortopédicos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64">64–66</a>. En un estudio observacional, sólo el 5% de los episodios de bacteriemia estafilocócica se asociaron a metástasis sépticas cuando la duración de la bacteriemia fue inferior a 3 días, porcentaje que ascendió al 16, 12, 27 y 25% cuando la duración de la bacteriemia fue respectivamente de 3, 4–6, 7–9 y ⩾ 10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>.A partir de los datos expuestos, no sorprende que la bacteriemia persistente se asocie además a una mortalidad mayor. En este sentido, un estudio de casos y controles documentó una mortalidad significativamente superior entre los pacientes con bacteriemia persistente, respecto a los pacientes que no tenían bacteriemia persistente (el 27 frente al 13%; p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>.Actuación clínica frente a la bacteriemia persistenteDebido a las graves consecuencias que pueden asociarse con la persistencia de hemocultivos positivos, es pertinente preguntarse si es necesario realizar un hemocultivo de control a las 72h de iniciar el tratamiento antibiótico a todos los pacientes con bacteriemia estafilocócica. La lógica inicial permitiría restringir esta práctica a los pacientes con mala respuesta al tratamiento inicial, generalmente asociada a persistencia de la fiebre. Sin embargo, un estudio documentó que la fiebre había desaparecido en un 54% de los pacientes en los que los hemocultivos persistían positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. Por este motivo, debe considerarse siempre la práctica de hemocultivos de control, con independencia de la evolución de la fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>. Una vez documentado que el paciente tiene una bacteriemia persistente, el clínico debe:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Retirar el catéter vascular, en el caso de que se trate de una bacteriemia persistente relacionada con un catéter. En el apartado anterior, se han establecido ya los criterios de retirada y mantenimiento del catéter. En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a> se pone de manifiesto que la trombosis venosa es una complicación frecuente de la bacteriemia relacionada con un CVC debida a S. aureus y que puede asociarse a una frecuencia mayor de muerte o recurrencia de la bacteriemia. Puesto que la exploración física tiene una sensibilidad baja para detectar esta complicación, se recomienda la práctica de una ecografía Doppler, especialmente en los casos en los que la bacteriemia persiste después de retirar el catéter.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Descartar la endocarditis mediante anamnesis y exploración física, así como mediante la realización de una ecocardiografía. La necesidad de realizar en todo episodio de bacteriemia estafilocócica una ecocardiografía es motivo de discusión en la bibliografía. Se ha cifrado en un 26% la incidencia de endocarditis cuando de forma sistemática se realiza una ecografía en pacientes con bacteriemia estafilocócica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56">56,69</a>. Es muy probable que si el mismo estudio se repitiera en pacientes con bacteriemia persistente, este porcentaje ascendiera hasta el 40–50%. Por este motivo, en los pacientes con bacteriemia persistente, debe recomendarse siempre la práctica de una ecografía, preferiblemente transesofágica, dada su mayor sensibilidad en detectar vegetaciones y abscesos perivalvulares.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Realizar una exploración clínica completa para detectar síntomas o signos clínicos indicativos de metástasis sépticas (artritis, osteomielitis, endoftalmitis, abscesos esplénicos, etc.) y, en caso de sospecha de complicaciones, practicar las exploraciones complementarias necesarias para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48">48,59,61,70</a>.</li></ul>En cualquier caso, es obvio que el tratamiento clínico de la bacteriemia complicada por SARM es muy complejo y requiere un tratamiento multidisciplinario. En este sentido, algunos estudios han mostrado que la valoración por parte de un especialista en enfermedades infecciosas y el seguimiento de sus recomendaciones contribuye a reducir la tasa de complicaciones y se asocia con un pronóstico mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40,71,72</a>.Tratamiento antibióticoLa vancomicina es el antibiótico más utilizado en el tratamiento de la bacteriemia por SARM, por lo que la inmensa mayoría de pacientes con bacteriemia persistente estarán recibiendo este antibiótico. En este momento, es necesario plantearse la modificación del tratamiento y las opciones son: a) mejorar la dosificación de la vancomicina para alcanzar una concentración plasmática en el valle por encima de 15μg/ml; b) asociar un segundo antibiótico con actividad frente a SARM, o c) cambiar a un antibiótico alternativo. Las consideraciones que podrían realizarse a cada una de las opciones serían las siguientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Optimización de la dosis de vancomicina. Durante los últimos años, se ha descrito que un aumento de la CMI de vancomicina, dentro del rango de sensibilidad, se asocia a una reducción en la eficacia de este antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,21,25</a>. Con la dosis habitualmente recomendada (1g/12h) y al alcanzar un valle de 10μg/ml, se obtiene un área bajo la curva (ABC) de concentración de aproximadamente 400mg/h/l. El parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de la vancomicina es el ABC/CMI y un valor ⩾345mg/h/l se ha relacionado con una probabilidad mayor de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. A partir de estos datos, podemos deducir que la dosis habitual es óptima para tratar infecciones producidas por cepas con valores de CMI⩽1μg/ml y subóptima cuando la CMI es >1μg/ml. Por tanto, una estrategia razonable sería aumentar el valle de vancomicina hasta 15 o incluso 20μg/ml, que permitiría alcanzar un ABC>600mg/h/l. Sin embargo, en un estudio reciente en pacientes con infecciones graves por SARM, tratados con vancomicina y con la dosis ajustada para alcanzar un valle ⩾15μg/ml, se observó que la tasa de curación en los casos con CMI=2μg/ml seguía siendo inferior a la observada en aquéllos con CMI⩽1μg/ml (el 62 frente al 85%; p=0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>. Además, dosis más altas de vancomicina se asociaron a un aumento de su toxicidad renal, especialmente en los pacientes que recibían otros fármacos nefrotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>. Por tanto, es necesario evaluar otras alternativas.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Asociación de vancomicina con otro antibiótico. Los 2 antibióticos que con más frecuencia se han asociado a la vancomicina, en un intento de mejorar su eficacia, son la rifampicina y la gentamicina. La posible utilización de rifampicina se basa en la actividad de este compuesto frente a la fase estacionaria estafilocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a> y en los resultados favorables obtenidos al asociarla a quinolonas en el tratamiento de las infecciones por SASM relacionadas con prótesis articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>, osteomielitis o bacteriemias (C-II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>. La combinación de vancomicina con rifampicina en estudios in vitro no ha demostrado actividad sinérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a> y tampoco se ha observado un beneficio clínico en la adición de rifampicina en el tratamiento con vancomicina de la endocarditis por SARM (D-III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>. La asociación de vancomicina con un aminoglucósido es sinérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a> y, por tanto, podría contemplarse en pacientes con bacteriemia persistente. Sin embargo, no se ha demostrado una eficacia mayor de esta combinación en pacientes con endocarditis en cuanto a la reducción de la mortalidad, pero sí un aumento de la nefrotoxicidad, por lo que esta opción debe relegarse a un segundo plano.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Selección de un antibiótico alternativo a la vancomicina. Según los datos expuestos, teniendo en cuenta la gravedad potencial de la bacteriemia persistente, así como la disponibilidad de nuevos antibióticos, es coherente recomendar como primera opción en el paciente con bacteriemia persistente la modificación del tratamiento antibiótico. Antes de discutir los nuevos antiestafilocócicos, conviene recordar la información disponible sobre cotrimoxazol, ya que mantiene una buena actividad frente a SARM, es un antibiótico bactericida y puede administrarse por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. A pesar de estas características, en un estudio aleatorizado y doble ciego en pacientes con bacteriemia estafilocócica, en el que se comparaba vancomicina (n=58) frente a cotrimoxazol (n=43), se puso de manifiesto una tasa de fracaso clínico mayor en los pacientes que recibieron cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>.Los principales datos referentes a la eficacia de daptomicina y linezolid en la bacteriemia estafilocócica se han comentado en el apartado de la bacteriemia de catéter. Es importante destacar que no hay estudios que aborden específicamente su papel en la bacteriemia persistente por SARM, por lo que las posibles recomendaciones deben inferirse de la información de estudios más generales sobre bacteremia y de distintas experiencias en endocarditis. La elección entre daptomicina y linezolid dependerá de la sospecha del médico sobre el origen más probable de la bacteriemia persistente, y sobre la localización de las posibles metástasis sépticas. Si la sospecha es de infección intravascular, será preferible utilizar daptomicina, atendiendo a su rápida actividad bactericida; mientras que la sospecha de infección en localizaciones de difícil acceso (como por ejemplo endoftalmitis) aconsejarían el uso de linezolid, por su gran difusión tisular.En el caso de la daptomicina, en un intento de aumentar la actividad bactericida y de evitar la selección de mutantes resistentes durante el tratamiento, se ha indicado la utilización de una dosis más elevada, de 8mg/kg/día, la cual en voluntarios sanos tratados durante 14 días no se asoció a más toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82">82–84</a>, o bien asociar un aminoglucósido, puesto que se ha demostrado que esta combinación es sinérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a>.En cuanto a las combinaciones de linezolid con otros agentes antiestafilocócicos, la evidencia científica es escasa y los resultados, contradictorios. Estudios in vitro han mostrado la disminución de la actividad antibiótica de gentamicina o vancomicina cuando se asociaban a linezolid (C-II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>. Por otro lado, estudios en modelos animales de endocarditis mostraron ventajas en la combinación de linezolid con gentamicina, respecto al uso de linezolid en monoterapia (B-II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>. También se ha comunicado sinergia entre linezolid e imipenem o ertapenem, tanto en estudios in vitro, como en modelos de endocarditis experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>. Sin embargo, hay un hecho que debilita esta asociación: la sinergia sólo se mantiene si el carbapenémico se administra a dosis subinhibitorias, mientras que concentraciones altas disminuyen la actividad antibacteriana (C-II).</li></ul>Duración del tratamientoLa duración del tratamiento antibiótico en la bacteriemia persistente por SARM depende del diagnóstico definitivo. Si la persistencia se debe a la no retirada del catéter, éste se retira y no se identifica ninguna metástasis séptica, la duración del tratamiento será de 15 días. En el resto de circunstancias asociadas a bacteriemia persistente (p. ej., endocarditis, tromboflebitis séptica, espondilodiscits, etc.), el tratamiento se prolongará 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,55,89</a>.Un aspecto sobre el que se dispone de muy poca información es la posibilidad de completar el tratamiento de la bacteriemia por vía oral, en casos de bacteriemia persistente o complicada. En el caso de SASM, disponemos de datos que demuestran que la asociación por vía oral de una fluorquinolona con rifampicina se asocia a una tasa de curación similar a la de un betalactámico por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>. La ausencia de antibióticos eficaces por vía oral limitaba esta posibilidad en el tratamiento de la bacteriemia por SARM; actualmente, linezolid podría facilitar la posibilidad de realizar un tratamiento secuencial adecuado, pero todavía no hay evidencia científica en casos de bacteriemia persistente.Endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus resistente a la meticilinaPrevalencia, diagnóstico y pronósticoEl diagnóstico clínico de la EI se basa en los criterios de Duke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a>, efectuándose un diagnóstico definitivo cuando hay bacteriemia continua y se detectan vegetaciones valvulares en el ecocardiograma. En la actualidad, S. aureus es la primera causa de EI, tanto en válvula nativa (población general, drogadictos), como en pacientes con dispositivos intravasculares (válvulas protésicas, marcapasos y desfribriladores)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91">91,92</a>.En los últimos años, la EI por SARM está aumentando de frecuencia; en general, se adquiere en el hospital o en relación con los cuidados sanitarios y tiene una morbilidad y mortalidad elevadas, superior al 50% en los casos de endocarditis izquierda.Tratamiento antibiótico empíricoAnte la sospecha de una endocarditis por S. aureus, el tratamiento empírico suele realizarse con vancomicina para cubrir las infecciones por SARM y por SASM y, a las 24–48h, al disponer de los resultados del antibiograma, se cambia el tratamiento a cloxacilina, si el aislado es sensible a este antibiótico. Sin embargo, esta práctica puede ser perjudicial en los casos de endocarditis por SASM, teniendo en cuenta los mejores resultados asociados al uso de betalactámicos en los pacientes con bacteriemia estafilocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>. En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>, el tratamiento empírico inicial con vancomicina de la endocarditis por SASM en drogadictos se acompañó de una mortalidad mayor, a pesar de que cuando se conoció el resultado del antibiograma se cambió la vancomicina por un antibiótico betalactámico en las 48h siguientes. En consecuencia, se recomienda tratar de forma empírica con la combinación de cloxacilina y vancomicina a los pacientes con sospecha de endocarditis por S. aureus, en espera de conocer los resultados del antibiograma (C-III). Además, el tratamiento combinado con vancomicina y una penicilina isoxazólica (nafcilina) fue sinérgica en el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>.Como alternativa a la combinación de cloxacilina y vancomicina, se podría utilizar como antibiótico empírico inicial la daptomicina (A-I), ya que, en un ensayo clínico, prospectivo y aleatorizado de bacteriemia/endocarditis por S. aureus, este fármaco demostró ausencia de inferioridad respecto al tratamiento con penicilinas isoxazólicas (nafcilina o cloxacilina) en los episodios debidos a SASM o con vancomicina en los debidos a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.Tratamiento antibiótico definitivoLa vancomicina es hasta ahora el tratamiento de elección de la EI por SARM, tanto si afecta a las valvulas derechas, como a las válvulas izquierdas, tanto nativas, como protésicas (C-III)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95">95,96</a>. Se recomienda la administración de 30mg/kg/día de vancomicina durante 6 semanas. En las formas protésicas, se recomienda la adición de gentamicina y rifampicina, si ambos antibióticos muestran sensibilidad frente a SARM, por extrapolación del tratamiento de la endocarditis en la válvula protésica por Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>. Sin embargo, no hay evidencia de una eficacia mayor de esta asociación en términos de reducción de la mortalidad y el uso de gentamicina puede ocasionar más nefrotoxicidad (D-I).En cualquier caso, la tasa de fracasos terapéuticos o recidivas es muy elevada, debido a que la vancomicina tiene un efecto bactericida lento y penetra mal en las vegetaciones cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97">97,98,99</a>, por lo que es pertinente plantearse otras alternativas.En la endocarditis derecha por SARM, la daptomicina demostró no ser inferior a la vacomicina en un ensayo clínico aleatorizado de bacteriemia/endocarditis, aunque el número de pacientes incluidos con endocarditis derecha por SARM fue de sólo 15 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Se curaron 3 de los 7 pacientes (43%) tratados con vancomicina y 4 de los 8 pacientes (50%) tratados con daptomicina. En un estudio in vivo en conejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100">100</a>, la daptomicina (simulando 6mg/kg/día por vía intravenosa [i.v.]) se mostró superior de forma estadísticamente significativa a la vancomicina (simulando 30mg/kg/día por vía i.v.) para el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con una CMI a la vancomicina de 2μg/ml. En este mismo estudio experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100">100</a>, se evaluó la eficacia de dosis altas de vancomicina (simulando 60mg/kg/día) para alcanzar una Cmin mediana de 20μg/ml y un cociente ABC/Cmin >345. La eficacia de esta dosificación fue algo mejor que la vancomicina a la dosis recomendada de 30mg/kg/día por vía i.v. e inferior a la daptomicina 6mg/kg/día por vía i.v., aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, y en el modelo animal no se evaluó la potencial nefrotoxicidad de esta dosis de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73">73,74</a>. A la vista de estos resultados y de las limitaciones ya comentadas de la vancomicina, la recomendación de este panel sería basar el tratamiento antibiótico en el valor de la CMI a la vancomicina. El fármaco de elección sería la daptomicina (6mg/kg/día) en los pacientes con una EI por SARM con una CMI a la vancomicina de 2mg/l (C-III), dejando a la vancomicina como fármaco recomendado cuando la CMI fuera ⩽1mg/l (C-III), siendo razonable aumentar el valor valle (Cmin) de vancomicina hasta un valor no inferior a 15μg/ml (C-III).En la endocarditis izquierda por SARM, tanto la vancomicina como la daptomicina han demostrado poca eficacia. Ninguno de los 9 pacientes con endocarditis izquierda en la válvula nativa por SARM del ensayo clínico de Fowler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a> se curó. Cinco casos se trataron con daptomicina (6mg/kg/día por vía i.v.) y 4, con vancomicina (30mg/kg/día por vía i.v.). Una publicación posterior de un registro americano, denominado CORE, comprobó que se curaron 9 de los 15 pacientes (60%) tratados con daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101">101</a>. Hay muy poca información de la eficacia de la daptomicina en la EI protésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a>.¿Como se podría mejorar la actividad de la vancomicina y de la daptomicina en la EI por SARM? Respecto a la vancomicina, anteriormente ya se han comentado las limitaciones de la administración de dosis elevadas de vancomicina y de la combinación de este antibiótico con rifampicina y con gentamicina. La combinación de vancomicina y linezolid, tanto in vitro como in vivo, es indiferente o antagónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103">103</a>, por lo que no debe administrarse (D-III). Por el contrario, hay estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104">104</a> y una pequeña experiencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a> que indican que la combinación de vancomicina y quinupristina con dalfopristina (Synercid®) es sinérgica y fue útil para el tratamiento de 5 pacientes con infecciones graves por estafilococos resistentes a la meticilina (C-III). En espera de tener más experiencia con esta última combinación, este panel recomendaría el uso de vancomicina sólo en las endocarditis izquierdas por SARM con una CMI⩽1mg/l (C-III). Respecto a la daptomicina, en un estudio en el modelo experimental por SARM se demostró que el aumento de la dosis de 6 a 10mg/kg/día se acompañó de una reducción significativa del número de colonias en las vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106">106</a>. En 2 estudios de endocarditis experimental por SARM, en los que se ha utilizado farmacocinética humanizada, se ha demostrado que la combinación de daptomicina y rifampicina es antagónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107">107</a> y la combinación de daptomicina y gentamicina es indiferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108">108</a>. Por tanto, en el tratamiento de la endocarditis izquierda por SARM recomendaríamos utilizar dosis de 10mg/kg/día de daptomicina (C-III).Valoración de la respuesta al tratamiento antibióticoLa negativización de los hemocultivos es el mejor parámetro de control microbiológico de la EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>. La mediana de duración de la bacteriemia en la EI por SARM tratada con vancomicina o daptomicina oscila entre 7 y 9 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34">34,79</a>. Por ello, la persistencia de hemocultivos positivos a partir de los 7 días de tratamiento antibiótico adecuado se tendría que considerar como un fracaso microbiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a> (C-III). En estos casos, se ha de descartar: la existencia de abscesos paravalvulares mediante ecocardiografía transesofágica, de abscesos esplénicos o de otras metástasis sépticas mediante una prueba de imagen (ecografía o escáner) o la posibilidad de que se trate de cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina o heterorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>.Tratamiento antibiótico alternativo en casos de fracaso microbiológicoLas alternativas a la vancomicina o a la daptomicina en la EI por SARM son escasas. La experiencia con antibióticos clásicos como el trimetoprim-sulfametoxazol o la teicoplanina en la EI por S. aureus no es buena. Trimetoprim-sulfametoxazol fue inferior a la vancomicina en un ensayo clínico de infecciones por S. aureus (SASM o SARM) en drogadictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>, en que la mayoría de fracasos aparecieron en pacientes con infecciones por SASM o con endocarditis tricuspídea (D-I). La experiencia con teicoplanina tampoco es buena. Fracasaron 4 de los 6 pacientes con una endocarditis derecha por SASM tratados con teicoplanina durante 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109">109</a>, a pesar de recibir una dosis elevada durante los primeros 7 días (D-III). Por otra parte, desde hace años se sabe que la combinación de fosfomicina y betalactámicos (cefotaxima, imipenem) es sinérgica in vitro, in vivo y ha demostrado su eficacia en estudios clínicos en el tratamiento de infecciones por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110">110</a>. La combinación de fosfomicina (simulando 2g/6h por vía i.v.) e imipenem (simulando 1g/6h por vía i.v.) fue bactericida in vitro y superior a la vancomicina in vivo (simulando 30mg/kg/día por vía i.v.) en el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con una CMI a la vancomicina de 2μg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111">111</a>. Además, en un estudio clínico multicéntrico preliminar, los 7 pacientes con endocarditis por SARM que fracasaron a la vancomicina (hemocultivos positivos a los 7 días) negativizaron los hemocultivos en menos de 72h con el tratamiento con fosfomicina e imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112">112</a>. Estos datos preliminares justificarían el uso clínico de esta combinación (C-III).La eficacia de nuevos antibióticos frente a las infecciones por cocos grampositivos, como linezolid o quinupristina con dalfopristina (Synercid®), no ha mejorado las expectativas terapéuticas de la EI por SARM. Los principales inconvenientes del linezolid para el tratamiento de la endocarditis se deben a que tiene una actividad bacteriostática y a su potencial mielotoxicidad en tratamientos prolongados. Por el contrario, tiene la ventaja de que se puede administrar por vía oral y tiene una gran difusión a los tejidos. Linezolid fue eficaz en 4 de 8 pacientes (50%) con una endocarditis por SARIV (CMI a la vancomicina entre 2 y 4mg/l) que fracasaron al tratamiento con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. En otro estudio retrospectivo, se curó el 70% de 22 pacientes con EI por SARM que recibieron linezolid por fracaso o intolerancia a la vancomicina o como parte de un tratamiento secuencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113">113</a>. El tratamiento secuencial con linezolid curó al 100% de 8 pacientes con EI por SARM que se sometieron a recambio valvular temprano (media de 5 días) y el linezolid se administró a partir del quinto día del postoperatorio durante unas 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114">114</a>. Por tanto, este comité considera que podría utilizarse linezolid en casos seleccionados de EI por SARM que fracasen o no toleren la vancomicina o la daptomicina (C-III).Como ya se ha explicado anteriormente, no se recomienda la combinación de linezolid con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103">103</a>, existe sinergia in vitro e in vivo con la combinación de linezolid e imipenem o ertapenem, aunque sólo cuando se utilizan a dosis subinhibitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>, y los resultados de linezolid con aminoglucósidos son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib86">86,87</a>. Con la combinación de quinupristina con dalfopristina (Synercid®), hay poca experiencia clínica en el tratamiento de la EI por SARM y sólo se han publicado algunos casos tratados en combinación con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a>, por lo que no hay evidencia clínica suficiente para recomendarlo (C-III). Aparte de la sinergia con vancomicina, quinupristina con dalfopristina (Synercid®) también mostró sinergia in vivo con betalactámicos o rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib115">115,116</a>.No hay experiencia clínica en el tratamiento de la EI por SARM con los nuevos glucopéptidos, como dalvabancina, oritavancina o telavancina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib117">117–119</a>, con la tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120">120</a>, con las nuevas cefalosporinas con actividad frente a SARM, como ceftobiprole o ceftarolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib121">121,122</a>, con la lisostafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib123">123</a>, con las nuevas quinolonas (garenoxacino)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124">124</a> o con evernimicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125">125</a>, aunque la mayoría de estos fármacos ha demostrado su potencial eficacia en los modelos experimentales de EI por SARM.Tratamiento quirúrgicoLas indicaciones del tratamiento quirúrgico de la EI sobre válvula nativa o protésica por SARM son las mismas que para la EI causada por otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>. Un situación clínica realmente difícil de tratar es la EI protésica por SARM. En un estudio unicéntrico se demostró que la cirugía temprana, durante el tratamiento antimicrobiano, de la EI protésica por S. aureus reducía la mortalidad, aunque no hubiera otros criterios de recambio valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126">126</a>. Sin embargo, en otro estudio posterior del International Collaboration on Infective Endocarditis Merged Database, no se pudo demostrar que la cirugía cardíaca redujera la mortalidad de la EI protésica por S. aureus cuando no había otras indicaciones (p. ej., insuficiencia cardíaca) de recambio valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib127">127</a>. En estos estudios, la mayoría de casos de EI protésica eran por SASM. Debido a la elevada mortalidad de la EI por SARM, los autores consideran que deberían evaluarse para cirugía cardíaca todos los pacientes con EI por SARM en los que el tratamiento antibiótico no controle la infección (hemocultivos positivos tras 7 días), siempre y cuando no haya focos metastásicos extracardíacos o comorbilidades que la contraindiquen (C-III)." 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El incremento en la incidencia de bacteriemia y endocarditis por SARM está en relación con el uso creciente de catéteres y la realización de manipulaciones vasculares. Los antibióticos glucopéptidos han sido los fármacos de referencia para el tratamiento de estas infecciones, pero desgraciadamente su actividad no es del todo satisfactoria, especialmente frente a cepas de SARM con CMI a la vancomicina >1μg/ml. La aparición de otros antibióticos, como el linezolid y la daptomicina, y en el futuro de otros compuestos, como la dalvabancina, el ceftobiprole o la telavancina, pueden cambiar las expectativas en este campo.El principal objetivo de este documento de consenso es elaborar una serie de recomendaciones para mejorar el tratamiento de la bacteriemia y de la endocarditis por SARM, a partir de las últimas evidencias científicas publicadas. El documento analiza de forma específica la actuación frente a 3 situaciones clínicas: la bacteriemia de catéter, la bacteriemia persistente y la endocarditis infecciosa por SARM." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Bacteremia and endocarditis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) are prevalent and clinically important. The rise in MRSA bacteremia and endocarditis is related with the increasing use of venous catheters and other vascular procedures. Glycopeptides have been the reference drugs for treating these infections. Unfortunately their activity is not completely satisfactory, particularly against MRSA strains with MICs >1μg/mL. The development of new antibiotics, such as linezolid and daptomycin, and the promise of future compounds (dalvabancin, ceftobiprole and telavancin) may change the expectatives in this field.The principal aim of this consensus document was to formulate several recommendations to improve the outcome of MRSA bacteremia and endocarditis, based on the latest reported scientific evidence. 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de ⩾ 1 ensayo clínico, aleatorizado y controlado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de ⩾ 1 ensayo clínico, no aleatorizado, o estudios de cohortes o de casos y controles, preferiblemente de más de un centro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación de expertos, basada en experiencia clínica o descripción de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia buena para recomendar su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia moderada para recomendar su 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Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. EPINE 1990-1999. Grupo de trabajo EPINE. 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Documento de consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

Documento de consenso sobre el tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Consensus Document for the Treatment of Bacteremia and Endicarditis Caused by Methicillin-Resistent Staphylococcus Aureus

Francisco Gudiola, J.M.. José María Aguadob,

Autor para correspondencia

jaguadog@medynet.com

Autor para correspondencia.

, A.. Álvaro Pascualc, Miquel Pujold, Benito Almirantee, J.M.. José María Miróf, Emilia Cercenadog, M.A.. María de los Ángeles Domínguezh, A.. Álex Sorianoi, J.. Jesús Rodríguez-Bañoj, Jordi Vallésk, Mercedes Palomarl, Pilar Tornosm, Emilio Bouzan

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b Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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h Servicio de Microbiología, IDIBELL, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España

i Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España

j Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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l Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

m Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

n Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia entre los microorganismos aislados en episodios de bacteriemia&#44; y se ha observado un aumento progresivo de las cepas de SARM&#46; Es posible que el problema se incremente&#44; como est&#225; sucediendo en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; cuando nuevas cepas de SARM comunitarias infecten a pacientes hospitalizados&#44; produciendo as&#237; una inversi&#243;n del flujo tradicional de la infecci&#243;n desde la comunidad al hospital&#44; y no a la inversa&#44; como suele ocurrir con otros microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia por SARM es un problema especialmente importante por la elevada mortalidad que condiciona&#46; En un estudio reciente&#44; realizado en 9 &#225;reas diferentes de Estados Unidos que recogi&#243; a casi 9 mil casos de infecci&#243;n invasora por SARM&#44; la bacteriemia fue la situaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente &#40;75&#37; de los casos&#41;&#44; seguida por la endocarditis &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos de bacteriemia por SARM fueron de adquisici&#243;n puramente nosocomial &#40;26&#44;6&#37;&#41;&#44; pero un 58&#44;4&#37; de los casos fue de adquisici&#243;n aparentemente comunitaria en pacientes que hab&#237;an tenido contacto previo con el &#225;mbito sociosanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia cl&#237;nica de la bacteriemia y de la endocarditis por SARM es enorme&#46; La mortalidad actual relacionada con infecciones graves por SARM &#40;incluida la bacteriemia y la endocarditis&#41; en hospitales americanos es superior a la debida al sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Junto al incremento en la incidencia de bacteriemia y endocarditis por SAMR&#44; que en general est&#225; en relaci&#243;n con el uso creciente de cat&#233;teres y la realizaci&#243;n de manipulaciones vasculares&#44; se a&#241;ade el hecho de que hasta hace poco no dispon&#237;amos de alternativas terap&#233;uticas a los antibi&#243;ticos glucop&#233;ptidos&#44; que han sido los f&#225;rmacos de referencia para el tratamiento de estas infecciones&#46; Este hecho ha dado lugar a una sensaci&#243;n de agotamiento de las opciones terap&#233;uticas disponibles&#46; Afortunadamente&#44; la aparici&#243;n de otros antibi&#243;ticos&#44; como el linezolid y la daptomicina&#44; y en el futuro de otros compuestos como la dalvabancina&#44; el ceftobiprole&#44; la telavancina y la oritavancina&#44; pueden cambiar las expectativas en este campo&#46;Desde que se redactara la &#250;ltima gu&#237;a cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; para el diagn&#243;stico y el tratamiento del paciente con bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41; ha aceptado la indicaci&#243;n del tratamiento con daptomicina en adultos con bacteriemia y endocarditis derecha por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Esta gu&#237;a no menciona esta nueva opci&#243;n terap&#233;utica y tampoco profundiza en el tratamiento de la infecci&#243;n bacteri&#233;mica y de la endocarditis por SARM&#44; ni menciona las limitaciones del tratamiento con vancomicina&#46; Por otro lado&#44; las &#250;ltimas recomendaciones de la SEIMC relacionados con el tratamiento de pacientes con infecciones por pat&#243;genos grampositivos y con bacteriemia no recogen tampoco estas nuevas opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos&#44; definiciones y metodolog&#237;a utilizada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo de este documento de consenso es elaborar una serie de recomendaciones para mejorar el tratamiento de la bacteriemia y de la endocarditis por SARM&#44; a partir de las &#250;ltimas evidencias cient&#237;ficas publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para orientar la estrategia diagn&#243;stica y terap&#233;utica inicial m&#225;s adecuada en un paciente con bacteriemia por SARM&#44; es muy importante atender a su posible foco de origen&#46; En un elevado porcentaje de casos la bacteriemia por SARM tienen su origen en un cat&#233;ter intravascular&#46; Con menor frecuencia&#44; el origen probable de la bacteriemia no se puede establecer inicialmente&#44; ya que el paciente no presenta signos ni s&#237;ntomas de infecci&#243;n localizada&#44; ni es portador de cat&#233;teres intravasculares&#46; Esta situaci&#243;n cl&#237;nica suele denominarse <span class="elsevierStyleItalic">bacteriemia primaria</span> y es habitual que en d&#237;as sucesivos la propia evoluci&#243;n cl&#237;nica o las exploraciones complementarias permitan establecer el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros casos&#44; la bacteriemia es consecuencia de una infecci&#243;n estafiloc&#243;cica localizada&#44; evidente ya desde el inicio&#46; Este bacteriemia&#44; denominada <span class="elsevierStyleItalic">secundaria</span>&#44; es frecuente en el contexto de determinadas infecciones estafiloc&#243;cicas&#44; como la artritis s&#233;ptica&#44; la osteomielitis&#44; la celulitis y la neumon&#237;a&#44; entre otras&#44; habida cuenta de la facilidad de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> para invadir el torrente sangu&#237;neo&#46; En cualquiera de estas 3 situaciones&#44; despu&#233;s de la instauraci&#243;n de un tratamiento adecuado&#44; los hemocultivos pueden negativizarse o pueden continuar siendo persistentemente positivos&#46; La bacteriemia persistente con frecuencia expresa la existencia de una endocarditis o de otras infecciones metast&#225;sicas ocultas&#46; La propia endocarditis&#44; paradigma de la infecci&#243;n estafiloc&#243;cica bacteri&#233;mica&#44; puede desarrollarse a partir de una bacteriemia de cat&#233;ter&#44; puede presentarse inicialmente como una bacteriemia primaria o puede manifestarse ya de entrada con un cuadro cl&#237;nico muy indicativo o caracter&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se analizar&#225; espec&#237;ficamente la actuaci&#243;n frente a 3 situaciones cl&#237;nicas&#58; la bacteriemia de cat&#233;ter&#44; la bacteriemia persistente y la endocarditis infecciosa &#40;EI&#41; por SARM&#46; Por el contrario&#44; no se abordar&#225; el tratamiento de la bacteriemia secundaria a las diferentes localizaciones de la infecci&#243;n por SARM&#44; donde lo m&#225;s importante es el tratamiento del foco original&#44; por considerar que este aspecto no responde a los objetivos del documento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento se ha elaborado siguiendo las normativas de elaboraci&#243;n de los documentos de consenso SEIMC &#40;<a href="http://www.seimc.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;seimc&#46;org</a>&#41;&#46; Todos los expertos son socios de la SEIMC y sus recomendaciones se graduaron seg&#250;n los grados de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec1">Anexo 1</a>&#41;&#46; Los autores y los coordinadores han consensuado el contenido y las conclusiones del documento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n temprana de antimicrobianos en el paciente con sepsis contribuye a un pron&#243;stico mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; por ello&#44; es crucial la detecci&#243;n r&#225;pida del agente causal de la bacteriemia&#46; Los hemocultivos siguen siendo el m&#233;todo de referencia para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la bacteriemia por SARM&#44; pero no permiten disponer de la identificaci&#243;n y la sensibilidad del microorganismo antes de 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Este tiempo se puede acortar mediante el subcultivo de hemocultivos en los que se detecte presencia de cocos grampositivos en racimos&#44; en medios cromog&#233;nicos selectivos para SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;A-II&#41;&#46; Otra forma de diagn&#243;stico r&#225;pido consiste en aplicar a estos frascos t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular en tiempo real &#40;PCR-TR&#41;&#46; Hay incluso sistemas comerciales que simplifican notablemente el proceso t&#233;cnico con valores de sensibilidad y especificidad cercanos al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;A-II&#41;&#46; Actualmente&#44; hay la posibilidad de aplicar m&#233;todos moleculares directamente a la sangre &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en K-EDTA&#41; de pacientes con sepsis cl&#237;nica&#46; El tiempo requerido para obtener una identificaci&#243;n bacteriana desde el momento de extracci&#243;n es de menos de 6 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La sensibilidad de la t&#233;cnica disminuye en pacientes con bacteriemia paucibacilar y no incluye la detecci&#243;n de genes de resistencia y&#44; por tanto&#44; no puede sustituir a los hemocultivos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo bacteriol&#243;gico de la v&#225;lvula card&#237;aca resecada durante la cirug&#237;a es&#44; en ocasiones&#44; dif&#237;cil de interpretar&#44; ya que la manipulaci&#243;n de la muestra puede contaminarla&#46; La amplificaci&#243;n por PCR-TR directamente del tejido valvular&#44; utilizando iniciadores universales que amplifican una regi&#243;n del 16S ARNr&#44; seguida de la secuenciaci&#243;n de &#233;sta&#44; ha demostrado ser una t&#233;cnica diagn&#243;stica m&#225;s sensible y espec&#237;fica que los cultivos convencionales de sangre o tejido valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;A-II&#41;&#46; Sin embargo&#44; los resultados derivados de la PCR-TR se han de valorar con precauci&#243;n en el seguimiento de un paciente con historia reciente de endocarditis&#46; En estos pacientes&#44; pueden persistir restos de ADN bacteriano en el tejido valvular durante cierto tiempo tras la resoluci&#243;n del cuadro agudo&#44; sin que ello implique necesariamente la presencia de bacterias viables&#46; En resumen&#44; las t&#233;cnicas moleculares son un complemento a los hemocultivos&#44; aunque su utilidad ha de evaluarse en pacientes con sepsis &#40;C-III&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria de la vancomicina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los aislados de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; se pueden presentar diferentes grados de resistencia o de sensibilidad disminuida a la vancomicina&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; S&#46; aureus</span> resistente a la vancomicina &#40;VRSA&#41;&#44; con concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41;&#10878;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; S&#46; aureus</span> con resistencia intermedia a la vancomicina &#40;SARIV&#41;&#44; con CMI entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; S&#46; aureus</span> con heterorresistencia a la vancomicina&#44; con CMI entre 2 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensibles a la vancomicina&#44; pero con una CMI en el l&#237;mite superior del rango de sensibilidad &#40;CMI&#61;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> cepas de de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con tolerancia a la actividad bactericida de la vancomicina&#44; generalmente debida a alteraciones en algunos mecanismos de regulaci&#243;n y de aut&#243;lisis&#46; Recientemente&#44; se ha observado una emergencia de aislados de SARM con sensibilidad intermedia y&#47;o heterorresistencia a la vancomicina&#44; as&#237; como un aumento de cepas de SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina&#44; es decir&#44; cepas sensibles pero con CMI en el l&#237;mite superior del rango de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; no son infrecuentes los aislados de SARM con CMI de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En el &#250;ltimo estudio nacional de prevalencia realizado en 2006&#44; todos los aislados de SARM fueron sensibles a la vancomicina&#58; 6 cepas &#40;4&#44;4&#37;&#41; presentaron CMI de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;2 de las cuales proced&#237;an de hemocultivos&#41;&#44; mientras que la CMI fue&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l frente al 95&#44;6&#37; de los aislados de SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se ha demostrado que hay una tasa elevada de fracasos terap&#233;uticos con vancomicina cuando la CMI oscila entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; pero tambi&#233;n se ha observado que hay una reducci&#243;n en la eficacia de vancomicina frente a aislados de SARM con CMI de vancomicina de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#44; lo que indica que peque&#241;os cambios en la CMI pueden explicar fracasos cl&#237;nicos&#44; incluso dentro del rango de CMI definido como &#8220;sensible&#8221;&#46; Recientemente&#44; se ha demostrado que la mortalidad asociada a la bacteriemia por SARM es superior cuando se utiliza vancomicina emp&#237;ricamente en el tratamiento de infecciones por cepas con una CMI de vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la CMI de vancomicina tiene consecuencias importantes en la eficacia de este antibi&#243;tico y en la mortalidad en pacientes con bacteriemia por SARM&#46; Por tanto&#44; es necesario determinar la CMI de vancomicina y considerar a este antibi&#243;tico como un posible tratamiento sub&#243;ptimo en aislados de SARM con CMI de vancomicina &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;A-II&#41;&#46; Hay discrepancias entre los resultados obtenidos por diferentes m&#233;todos para la determinaci&#243;n de la CMI de vancomicina &#40;microdiluci&#243;n y E-test&#44; microdiluci&#243;n y sistema automatizado Vitek&#41;&#59; por tanto&#44; se debe utilizar siempre el m&#233;todo de referencia &#40;microdiluci&#243;n en caldo&#41; para determinar la CMI &#40;C-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento de la resistencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> tiene una capacidad extraordinaria para desarrollar resistencia a los antimicrobianos&#46; El incremento y la diseminaci&#243;n de cepas de SARM&#44; no s&#243;lo en el medio hospitalario&#44; sino tambi&#233;n en otros centros de atenci&#243;n y cuidados sanitarios&#44; la reciente emergencia de SARM comunitario&#44; la comunicaci&#243;n de infecciones causadas por cepas de SARM con sensibilidad disminuida o con resistencia a los glucop&#233;ptidos y la variaci&#243;n en los patrones de resistencia a otros antibi&#243;ticos&#44; son algunos de los factores preocupantes en cuanto al control y el tratamiento de la infecci&#243;n por SARM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a>&#46; En este contexto&#44; se deben realizar estudios de vigilancia para evaluar la evoluci&#243;n de la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> a la meticilina y a otros antimicrobianos&#44; incluidos glucop&#233;ptidos&#44; daptomicina y linezolid&#44; no solamente en unidades u hospitales concretos&#44; o en aislados procedentes de determinados tipos de pacientes o s&#237;ndromes cl&#237;nicos&#44; sino tambi&#233;n en el &#225;mbito nacional para conocer la situaci&#243;n global en un momento dado en las diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas &#40;A-I&#41;&#46; Desde 1986 se han realizado este tipo de estudios multic&#233;ntricos en Espa&#241;a y&#44; recientemente&#44; se han publicado los datos correspondientes al a&#241;o 2006&#44; en el que la prevalencia de SARM fue del 29&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; es recomendable comprobar la evoluci&#243;n de la sensibilidad antibi&#243;tica de los aislamientos sucesivos&#44; ya que se ha documentado la selecci&#243;n de mutantes resistentes a diferentes antibi&#243;ticos&#44; como rifampicina&#44; linezolid y daptomicina&#44; entre otros&#44; durante su administraci&#243;n terap&#233;utica&#44; as&#237; como el incremento de la CMI de vancomicina en pacientes con consumo previo de este antibi&#243;tico&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito la aparici&#243;n de resistencia a la daptomicina durante el tratamiento prolongado con glucop&#233;ptidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el mecanismo de acci&#243;n de la daptomicina es &#250;nico&#44; en principio no hay resistencia cruzada entre &#233;ste y otros antimicrobianos&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han demostrado que cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con sensibilidad reducida a la vancomicina &#40;CMI de 4&#8211;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; tambi&#233;n presentan sensibilidad reducida a la daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En los escasos aislados frente a los que la CMI de vancomicina es de 4&#8211;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; la CMI de daptomicina es &#10878;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; es decir&#44; no ser&#237;a sensible&#46; Sin embargo&#44; la resistencia a la vancomicina mediada por <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> no afecta a la sensibilidad a la daptomicina&#46; Por tanto&#44; cuando haya documentaci&#243;n de una sensibilidad reducida a la vancomicina&#44; se debe tomar precauciones antes de utilizar la daptomicina para el tratamiento de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; En estos casos&#44; se debe determinar la sensibilidad a la daptomicina del aislado de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; bien por microdiluci&#243;n en caldo&#44; bien mediante E-test antes de iniciar el tratamiento con daptomicina &#40;A-II&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bacteriemia asociada al uso de los cat&#233;teres vasculares</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retirada o mantenimiento del cat&#233;ter</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los cat&#233;teres vasculares causantes de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> son las mismas&#44; independientemente de cu&#225;l sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; incluido SARM&#44; en un paciente portador de un cat&#233;ter vascular de cualquier tipo&#44; asociado a la existencia de signos inflamatorios en el lugar de su inserci&#243;n&#44; obliga a su retirada inmediata &#40;A-II&#41;&#46; En 3 estudios prospectivos observacionales&#44; se ha comprobado que la retirada de un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41; en las bacteriemias relacionadas con este tipo de cat&#233;teres &#40;incluidos los casos que no presentan complicaciones&#41;&#44; se asocia con una respuesta cl&#237;nica m&#225;s r&#225;pida y con una tasa inferior de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de un cat&#233;ter vascular tunelizado &#40;tipo Hickman<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o de un cat&#233;ter de inserci&#243;n quir&#250;rgica &#40;tipo Port-a-cath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; causantes de una bacteriemia por SARM &#250;nicamente ha de valorarse cuando no hay signos de infecci&#243;n en el t&#250;nel&#44; el lugar de la inserci&#243;n o la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; el paciente est&#225; estable hemodin&#225;micamente y no hay sospecha de complicaciones metast&#225;sicas a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;41</span></a>&#46; En estas circunstancias puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante la utilizaci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico local &#40;con la t&#233;cnica del sellado antimicrobiano&#41; y sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en diferentes estudios no aleatorizados&#44; se ha observado una tasa de fracasos superior al 50&#37; en casos de tratamiento conservador en pacientes con cat&#233;teres tunelizados y bacteriemia asociada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;47</span></a>&#46; En los pacientes portadores de un CVC para di&#225;lisis con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; el mantenimiento del cat&#233;ter y la infecci&#243;n por una cepa de SARM son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; esta estrategia de tratamiento conservador &#250;nicamente deber&#237;a aplicarse a pacientes muy seleccionados &#40;A-II&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico inicial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente portador de cat&#233;teres vasculares con hemocultivos positivos a cocos grampositivos&#44; ha de valorarse el inicio de una pauta de tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico con un glucop&#233;ptido&#44; bien vancomicina a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a&#44; bien teicoplanina a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a &#40;administrando 2 dosis durante el primer d&#237;a&#41;&#44; que ofrece una cobertura amplia para estafilococos&#44; tanto sensibles como resistentes a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En 2 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#44; en los que se inclu&#237;a a pacientes con c&#225;ncer portadores de CVC tunelizados&#44; la respuesta cl&#237;nica y microbiol&#243;gica fue similar con ambos glucop&#233;ptidos &#40;A-I&#41;&#46; Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; se ha demostrado que la daptomicina&#44; a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a&#44; tiene una eficacia similar a la vancomicina&#44; a las dosis est&#225;ndar&#44; para el tratamiento de la bacteriemia por SARM&#44; incluidas las relacionadas con los cat&#233;teres vasculares &#40;A-I&#41;&#46; En un estudio en fase II&#44; la dalvabancina fue igual de eficaz que la vancomicina en la baceriemia por grampositivos relacionada con cat&#233;teres vasculares&#44; pero este estudio s&#243;lo incluy&#243; a 5 pacientes con bacteriemia por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco todav&#237;a no se ha aprobado para su uso y se encuentra en fase de desarrollo cl&#237;nico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico definitivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad a la vancomicina de SARM es un factor importante en el pron&#243;stico de la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;25</span></a> y debe tenerse en cuenta junto con la respuesta cl&#237;nica&#46; En los pacientes sin fiebre y con situaci&#243;n cl&#237;nica estable transcurridas las primeras 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio del tratamiento antibi&#243;tico y la retirada del cat&#233;ter&#44; podr&#237;a recomendarse continuar el tratamiento inicial con glucop&#233;ptidos&#44; independientemente de la CIM a estos f&#225;rmacos de la cepa aislada&#44; siempre que se halle en el rango de la sensibilidad &#40;C-III&#41;&#46; En caso de que la respuesta cl&#237;nica inicial favorable no sea tan clara&#44; aunque no hay estudios controlados&#44; parece razonable utilizar antibi&#243;ticos alternativos a los glucop&#233;ptidos en la bacteriemia de cat&#233;ter causada por cepas de SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina &#40;CIM &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;&#46; A la luz de la informaci&#243;n disponible&#44; la daptomicina y el linezolid son los candidatos principales a considerar&#46; La daptomicina es un nuevo antibi&#243;tico que destaca por su actividad r&#225;pidamente bactericida frente a SARM&#46; Los estudios realizados hasta el momento han documentado su eficacia en el tratamiento de infecciones graves de la piel&#44; las partes blandas y en la bacteriemia&#46; En un estudio amplio&#44; prospectivo y aleatorizado de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; daptomicina demostr&#243; una eficacia similar a cloxacilina en los episodios de bacteriemia debidos a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensibles a la meticilina &#40;SASM&#41; y a la vancomicina en los episodios debidos a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el subgrupo de pacientes con bacteriemia de cat&#233;ter no complicada&#44; se obtuvieron buenos resultados con la dosis actualmente recomendada&#44; que es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linezolid es un antibi&#243;tico bacteriost&#225;tico que destaca por tener una biodisponibilidad oral del 100&#37;&#44; amplia difusi&#243;n a tejidos incluidas &#225;reas mal vascularizadas y una buena actividad frente a SARM&#46; Los estudios realizados han probado su eficacia en neumon&#237;a&#44; bacteriemia e infecciones graves de la piel y las partes blandas&#46; Un metaan&#225;lisis de 5 estudios aleatorizados y controlados en pacientes con bacteriemia por SARM demostr&#243; que linezolid tuvo una eficacia similar&#44; pero no superior&#44; a vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#40;B-II&#41;&#46; En otro metaan&#225;lisis m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se indica que el linezolid tiene una eficacia superior a los glucop&#233;ptidos o a los betalact&#225;micos en el tratamiento de la bacteriemia por cocos grampositivos&#46; Sin embargo&#44; debido al dise&#241;o de los estudios incluidos en el metaan&#225;lisis&#44; no es posible conocer la informaci&#243;n acerca de los diferentes pat&#243;genos o de los focos de infecci&#243;n de la bacteriemia&#44; por lo que los propios autores se&#241;alan que no se puede alcanzar ninguna conclusi&#243;n definitiva acerca de la eficacia del linezolid en comparaci&#243;n con glucop&#233;ptidos o betalact&#225;micos para el tratamiento de los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;BII&#41;&#46; Recientemente&#44; las agencias reguladoras del uso de f&#225;rmacos de Europa &#40;EMEA&#41; y de Estados Unidos &#40;Food and Drug Administration&#41; han emitido una advertencia en relaci&#243;n con el uso de linezolid en las bacteriemias relacionadas con los cat&#233;teres vasculares&#46; Esta recomendaci&#243;n se desprende de los resultados obtenidos en un ensayo cl&#237;nico con 726 pacientes&#44; en los que se observ&#243; una mortalidad mayor en pacientes con bacteriemia por gramnegativos cuando en el hemocultivo crec&#237;a tambi&#233;n un grampositivo &#40;flora mixta&#41; o cuando los cultivos eran inicialmente negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las autoridades sanitarias han emitido un informe con estas recomendaciones&#44; limitando el uso de linezolid al tratamiento de la bacteriemia monomicrobiana producida por cocos grampositivos sensibles a este f&#225;rmaco&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento antibi&#243;tico en la bacteriemia no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter vascular no est&#225; bien definida por estudios controlados&#46; En un estudio metaanal&#237;tico&#44; se comprob&#243; que&#44; tras la administraci&#243;n de 10&#8211;14 d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico&#44; la tasa de recidivas era &#250;nicamente del 6&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; No hay informaci&#243;n disponible en la bibliograf&#237;a sobre esta actitud en casos de bacteriemia causada por cepas de SARM&#46; Sin embargo&#44; la experiencia derivada de un ensayo cl&#237;nico controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> hace aconsejable una duraci&#243;n similar del tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico en estas situaciones &#40;B-III&#41;&#44; siempre que el cat&#233;ter origen de la bacteriemia se haya retirado y no se trate de una bacteriemia complicada&#46; El tratamiento secuencial por v&#237;a oral&#44; con f&#225;rmacos como el linezolid&#44; podr&#237;a plantearse en pacientes en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; sin complicaciones metast&#225;sicas y con hemocultivos negativos tras el inicio del tratamiento antibi&#243;tico y la retirada del cat&#233;ter vascular &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica sistem&#225;tica de una ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; a todos los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter vascular&#44; para evaluar la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico&#44; es un tema no resuelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;B-II&#41;&#46; La ausencia de riesgo valvular card&#237;aco &#40;valvulopat&#237;a conocida o detectada en el momento de la bacteriemia&#41;&#44; as&#237; como la respuesta cl&#237;nica y microbiol&#243;gica en un per&#237;odo inferior a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la retirada del cat&#233;ter y el inicio de un tratamiento antibi&#243;tico adecuado&#44; proporcionan unas tasas de buena evoluci&#243;n&#44; con ausencia de recidivas o complicaciones&#44; en m&#225;s del 95&#37; de los pacientes tras un tratamiento de 10&#8211;14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> &#40;B-II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los factores predictivos m&#225;s importantes de bacteriemia complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es la persistencia de la bacteriemia tras la retirada del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Las estrategias de tratamiento de la bacteriemia persistente se abordan en el apartado siguiente&#46; En estas circunstancias&#44; es necesario realizar una ETE para descartar la existencia de una endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico ha de adaptarse a los hallazgos de esta exploraci&#243;n &#40;AII&#41;&#46; Asimismo&#44; la tromboflebitis s&#233;ptica de las venas centrales puede producir un cuadro cl&#237;nico similar a la EI&#46; La ausencia de hallazgos ecocardiogr&#225;ficos indicativos de la existencia de una endocarditis obliga a realizar un estudio por ultrasonograf&#237;a de los troncos vasculares&#44; donde se haya insertado el cat&#233;ter vascular origen de la bacteriemia&#44; y a alargar la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bacteriemia persistente por SARM</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto e implicaciones cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; tanto sensible como resistente a la meticilina&#44; la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de haber instaurado un tratamiento antibi&#243;tico adecuado es un hecho relativamente frecuente&#44; especialmente si se compara con la bacteriemia causada por otros microorganismos&#46; Aunque no hay un consenso claro&#44; se considera que la bacteriemia es persistente cuando los hemocultivos siguen siendo positivos m&#225;s all&#225; de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado un tratamiento antibi&#243;tico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estudios realizados hasta la fecha sobre la frecuencia de bacteriemia persistente contemplan conjuntamente casos de bacteriemia por SASM y por SARM&#46; En un estudio en el que se practic&#243; un hemocultivo diario a todos los pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica&#44; se document&#243; bacteriemia persistente en el 37&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Algunos autores han observado que la bacteriemia persistente es m&#225;s frecuente cuando la etiolog&#237;a es SARM&#44; que cuando se trata de SASM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;61</span></a>&#46; Este hecho podr&#237;a atribuirse&#44; en parte&#44; a la menor eficacia de vancomicina en comparaci&#243;n con cloxacilina frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de bacteriemia persistente obliga a descartar siempre la presencia de infecciones intravasculares y&#47;o de met&#225;stasis s&#233;pticas &#40;espondilitis&#44; artritis&#44; endoftalmitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; que en muchas ocasiones no son evidentes en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios documentan la relaci&#243;n estrecha entre bacteriemia persistente y un foco intravascular de la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Entre los focos intravasculares&#44; el m&#225;s importante en frecuencia es el relacionado con un dispositivo intravascular no retirado &#40;cat&#233;ter venoso&#41;&#46; En este contexto&#44; es importante descartar la existencia de una tromboflebitis s&#233;ptica&#46; Otras entidades a destacar en los focos intravasculares son la EI&#44; la infecci&#243;n sobre cable de marcapasos o la infecci&#243;n de una pr&#243;tesis intravascular&#46; Aunque el foco intravascular es con mucho la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la bacteriemia persistente&#44; algunos autores han relacionado esta circunstancia con otros focos&#44; como la neumon&#237;a&#44; la artritis s&#233;ptica o la osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;61</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La emisi&#243;n continua de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> al torrente circulatorio desde un foco&#44; generalmente intravascular&#44; se asocia a un riesgo elevado de desarrollar met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#44; un riesgo que se multiplica en los pacientes portadores de un dispositivo prot&#233;sico intravascular &#40;v&#225;lvula card&#237;aca&#44; pr&#243;tesis vascular&#41; o extravascular &#40;implantes ortop&#233;dicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a>&#46; En un estudio observacional&#44; s&#243;lo el 5&#37; de los episodios de bacteriemia estafiloc&#243;cica se asociaron a met&#225;stasis s&#233;pticas cuando la duraci&#243;n de la bacteriemia fue inferior a 3 d&#237;as&#44; porcentaje que ascendi&#243; al 16&#44; 12&#44; 27 y 25&#37; cuando la duraci&#243;n de la bacteriemia fue respectivamente de 3&#44; 4&#8211;6&#44; 7&#8211;9 y &#10878; 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos expuestos&#44; no sorprende que la bacteriemia persistente se asocie adem&#225;s a una mortalidad mayor&#46; En este sentido&#44; un estudio de casos y controles document&#243; una mortalidad significativamente superior entre los pacientes con bacteriemia persistente&#44; respecto a los pacientes que no ten&#237;an bacteriemia persistente &#40;el 27 frente al 13&#37;&#59; p&#60;0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actuaci&#243;n cl&#237;nica frente a la bacteriemia persistente</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las graves consecuencias que pueden asociarse con la persistencia de hemocultivos positivos&#44; es pertinente preguntarse si es necesario realizar un hemocultivo de control a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciar el tratamiento antibi&#243;tico a todos los pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica&#46; La l&#243;gica inicial permitir&#237;a restringir esta pr&#225;ctica a los pacientes con mala respuesta al tratamiento inicial&#44; generalmente asociada a persistencia de la fiebre&#46; Sin embargo&#44; un estudio document&#243; que la fiebre hab&#237;a desaparecido en un 54&#37; de los pacientes en los que los hemocultivos persist&#237;an positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por este motivo&#44; debe considerarse siempre la pr&#225;ctica de hemocultivos de control&#44; con independencia de la evoluci&#243;n de la fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Una vez documentado que el paciente tiene una bacteriemia persistente&#44; el cl&#237;nico debe&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar el cat&#233;ter vascular&#44; en el caso de que se trate de una bacteriemia persistente relacionada con un cat&#233;ter&#46; En el apartado anterior&#44; se han establecido ya los criterios de retirada y mantenimiento del cat&#233;ter&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> se pone de manifiesto que la trombosis venosa es una complicaci&#243;n frecuente de la bacteriemia relacionada con un CVC debida a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y que puede asociarse a una frecuencia mayor de muerte o recurrencia de la bacteriemia&#46; Puesto que la exploraci&#243;n f&#237;sica tiene una sensibilidad baja para detectar esta complicaci&#243;n&#44; se recomienda la pr&#225;ctica de una ecograf&#237;a Doppler&#44; especialmente en los casos en los que la bacteriemia persiste despu&#233;s de retirar el cat&#233;ter&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar la endocarditis mediante anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; as&#237; como mediante la realizaci&#243;n de una ecocardiograf&#237;a&#46; La necesidad de realizar en todo episodio de bacteriemia estafiloc&#243;cica una ecocardiograf&#237;a es motivo de discusi&#243;n en la bibliograf&#237;a&#46; Se ha cifrado en un 26&#37; la incidencia de endocarditis cuando de forma sistem&#225;tica se realiza una ecograf&#237;a en pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;69</span></a>&#46; Es muy probable que si el mismo estudio se repitiera en pacientes con bacteriemia persistente&#44; este porcentaje ascendiera hasta el 40&#8211;50&#37;&#46; Por este motivo&#44; en los pacientes con bacteriemia persistente&#44; debe recomendarse siempre la pr&#225;ctica de una ecograf&#237;a&#44; preferiblemente transesof&#225;gica&#44; dada su mayor sensibilidad en detectar vegetaciones y abscesos perivalvulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una exploraci&#243;n cl&#237;nica completa para detectar s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos indicativos de met&#225;stasis s&#233;pticas &#40;artritis&#44; osteomielitis&#44; endoftalmitis&#44; abscesos espl&#233;nicos&#44; etc&#46;&#41; y&#44; en caso de sospecha de complicaciones&#44; practicar las exploraciones complementarias necesarias para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;59&#44;61&#44;70</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; es obvio que el tratamiento cl&#237;nico de la bacteriemia complicada por SARM es muy complejo y requiere un tratamiento multidisciplinario&#46; En este sentido&#44; algunos estudios han mostrado que la valoraci&#243;n por parte de un especialista en enfermedades infecciosas y el seguimiento de sus recomendaciones contribuye a reducir la tasa de complicaciones y se asocia con un pron&#243;stico mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;71&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vancomicina es el antibi&#243;tico m&#225;s utilizado en el tratamiento de la bacteriemia por SARM&#44; por lo que la inmensa mayor&#237;a de pacientes con bacteriemia persistente estar&#225;n recibiendo este antibi&#243;tico&#46; En este momento&#44; es necesario plantearse la modificaci&#243;n del tratamiento y las opciones son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> mejorar la dosificaci&#243;n de la vancomicina para alcanzar una concentraci&#243;n plasm&#225;tica en el valle por encima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> asociar un segundo antibi&#243;tico con actividad frente a SARM&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cambiar a un antibi&#243;tico alternativo&#46; Las consideraciones que podr&#237;an realizarse a cada una de las opciones ser&#237;an las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n de la dosis de vancomicina&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha descrito que un aumento de la CMI de vancomicina&#44; dentro del rango de sensibilidad&#44; se asocia a una reducci&#243;n en la eficacia de este antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;25</span></a>&#46; Con la dosis habitualmente recomendada &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y al alcanzar un valle de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; se obtiene un &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; de concentraci&#243;n de aproximadamente 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#47;l&#46; El par&#225;metro farmacodin&#225;mico que predice la eficacia de la vancomicina es el ABC&#47;CMI y un valor &#10878;345<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#47;l se ha relacionado con una probabilidad mayor de curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A partir de estos datos&#44; podemos deducir que la dosis habitual es &#243;ptima para tratar infecciones producidas por cepas con valores de CMI&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y sub&#243;ptima cuando la CMI es &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#46; Por tanto&#44; una estrategia razonable ser&#237;a aumentar el valle de vancomicina hasta 15 o incluso 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; que permitir&#237;a alcanzar un ABC&#62;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#47;l&#46; Sin embargo&#44; en un estudio reciente en pacientes con infecciones graves por SARM&#44; tratados con vancomicina y con la dosis ajustada para alcanzar un valle &#10878;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; se observ&#243; que la tasa de curaci&#243;n en los casos con CMI&#61;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml segu&#237;a siendo inferior a la observada en aqu&#233;llos con CMI&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;el 62 frente al 85&#37;&#59; p&#61;0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dosis m&#225;s altas de vancomicina se asociaron a un aumento de su toxicidad renal&#44; especialmente en los pacientes que recib&#237;an otros f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Por tanto&#44; es necesario evaluar otras alternativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociaci&#243;n de vancomicina con otro antibi&#243;tico&#46; Los 2 antibi&#243;ticos que con m&#225;s frecuencia se han asociado a la vancomicina&#44; en un intento de mejorar su eficacia&#44; son la rifampicina y la gentamicina&#46; La posible utilizaci&#243;n de rifampicina se basa en la actividad de este compuesto frente a la fase estacionaria estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> y en los resultados favorables obtenidos al asociarla a quinolonas en el tratamiento de las infecciones por SASM relacionadas con pr&#243;tesis articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; osteomielitis o bacteriemias &#40;C-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de vancomicina con rifampicina en estudios in vitro no ha demostrado actividad sin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> y tampoco se ha observado un beneficio cl&#237;nico en la adici&#243;n de rifampicina en el tratamiento con vancomicina de la endocarditis por SARM &#40;D-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de vancomicina con un aminogluc&#243;sido es sin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> y&#44; por tanto&#44; podr&#237;a contemplarse en pacientes con bacteriemia persistente&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado una eficacia mayor de esta combinaci&#243;n en pacientes con endocarditis en cuanto a la reducci&#243;n de la mortalidad&#44; pero s&#237; un aumento de la nefrotoxicidad&#44; por lo que esta opci&#243;n debe relegarse a un segundo plano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Selecci&#243;n de un antibi&#243;tico alternativo a la vancomicina&#46; Seg&#250;n los datos expuestos&#44; teniendo en cuenta la gravedad potencial de la bacteriemia persistente&#44; as&#237; como la disponibilidad de nuevos antibi&#243;ticos&#44; es coherente recomendar como primera opci&#243;n en el paciente con bacteriemia persistente la modificaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Antes de discutir los nuevos antiestafiloc&#243;cicos&#44; conviene recordar la informaci&#243;n disponible sobre cotrimoxazol&#44; ya que mantiene una buena actividad frente a SARM&#44; es un antibi&#243;tico bactericida y puede administrarse por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de estas caracter&#237;sticas&#44; en un estudio aleatorizado y doble ciego en pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica&#44; en el que se comparaba vancomicina &#40;n&#61;58&#41; frente a cotrimoxazol &#40;n&#61;43&#41;&#44; se puso de manifiesto una tasa de fracaso cl&#237;nico mayor en los pacientes que recibieron cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales datos referentes a la eficacia de daptomicina y linezolid en la bacteriemia estafiloc&#243;cica se han comentado en el apartado de la bacteriemia de cat&#233;ter&#46; Es importante destacar que no hay estudios que aborden espec&#237;ficamente su papel en la bacteriemia persistente por SARM&#44; por lo que las posibles recomendaciones deben inferirse de la informaci&#243;n de estudios m&#225;s generales sobre bacteremia y de distintas experiencias en endocarditis&#46; La elecci&#243;n entre daptomicina y linezolid depender&#225; de la sospecha del m&#233;dico sobre el origen m&#225;s probable de la bacteriemia persistente&#44; y sobre la localizaci&#243;n de las posibles met&#225;stasis s&#233;pticas&#46; Si la sospecha es de infecci&#243;n intravascular&#44; ser&#225; preferible utilizar daptomicina&#44; atendiendo a su r&#225;pida actividad bactericida&#59; mientras que la sospecha de infecci&#243;n en localizaciones de dif&#237;cil acceso &#40;como por ejemplo endoftalmitis&#41; aconsejar&#237;an el uso de linezolid&#44; por su gran difusi&#243;n tisular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la daptomicina&#44; en un intento de aumentar la actividad bactericida y de evitar la selecci&#243;n de mutantes resistentes durante el tratamiento&#44; se ha indicado la utilizaci&#243;n de una dosis m&#225;s elevada&#44; de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; la cual en voluntarios sanos tratados durante 14 d&#237;as no se asoci&#243; a m&#225;s toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a>&#44; o bien asociar un aminogluc&#243;sido&#44; puesto que se ha demostrado que esta combinaci&#243;n es sin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las combinaciones de linezolid con otros agentes antiestafiloc&#243;cicos&#44; la evidencia cient&#237;fica es escasa y los resultados&#44; contradictorios&#46; Estudios in vitro han mostrado la disminuci&#243;n de la actividad antibi&#243;tica de gentamicina o vancomicina cuando se asociaban a linezolid &#40;C-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Por otro lado&#44; estudios en modelos animales de endocarditis mostraron ventajas en la combinaci&#243;n de linezolid con gentamicina&#44; respecto al uso de linezolid en monoterapia &#40;B-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha comunicado sinergia entre linezolid e imipenem o ertapenem&#44; tanto en estudios in vitro&#44; como en modelos de endocarditis experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay un hecho que debilita esta asociaci&#243;n&#58; la sinergia s&#243;lo se mantiene si el carbapen&#233;mico se administra a dosis subinhibitorias&#44; mientras que concentraciones altas disminuyen la actividad antibacteriana &#40;C-II&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n del tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico en la bacteriemia persistente por SARM depende del diagn&#243;stico definitivo&#46; Si la persistencia se debe a la no retirada del cat&#233;ter&#44; &#233;ste se retira y no se identifica ninguna met&#225;stasis s&#233;ptica&#44; la duraci&#243;n del tratamiento ser&#225; de 15 d&#237;as&#46; En el resto de circunstancias asociadas a bacteriemia persistente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; endocarditis&#44; tromboflebitis s&#233;ptica&#44; espondilodiscits&#44; etc&#46;&#41;&#44; el tratamiento se prolongar&#225; 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;55&#44;89</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto sobre el que se dispone de muy poca informaci&#243;n es la posibilidad de completar el tratamiento de la bacteriemia por v&#237;a oral&#44; en casos de bacteriemia persistente o complicada&#46; En el caso de SASM&#44; disponemos de datos que demuestran que la asociaci&#243;n por v&#237;a oral de una fluorquinolona con rifampicina se asocia a una tasa de curaci&#243;n similar a la de un betalact&#225;mico por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La ausencia de antibi&#243;ticos eficaces por v&#237;a oral limitaba esta posibilidad en el tratamiento de la bacteriemia por SARM&#59; actualmente&#44; linezolid podr&#237;a facilitar la posibilidad de realizar un tratamiento secuencial adecuado&#44; pero todav&#237;a no hay evidencia cient&#237;fica en casos de bacteriemia persistente&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Endocarditis infecciosa por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia&#44; diagn&#243;stico y pron&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de la EI se basa en los criterios de Duke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; efectu&#225;ndose un diagn&#243;stico definitivo cuando hay bacteriemia continua y se detectan vegetaciones valvulares en el ecocardiograma&#46; En la actualidad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es la primera causa de EI&#44; tanto en v&#225;lvula nativa &#40;poblaci&#243;n general&#44; drogadictos&#41;&#44; como en pacientes con dispositivos intravasculares &#40;v&#225;lvulas prot&#233;sicas&#44; marcapasos y desfribriladores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la EI por SARM est&#225; aumentando de frecuencia&#59; en general&#44; se adquiere en el hospital o en relaci&#243;n con los cuidados sanitarios y tiene una morbilidad y mortalidad elevadas&#44; superior al 50&#37; en los casos de endocarditis izquierda&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; el tratamiento emp&#237;rico suele realizarse con vancomicina para cubrir las infecciones por SARM y por SASM y&#44; a las 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; al disponer de los resultados del antibiograma&#44; se cambia el tratamiento a cloxacilina&#44; si el aislado es sensible a este antibi&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; esta pr&#225;ctica puede ser perjudicial en los casos de endocarditis por SASM&#44; teniendo en cuenta los mejores resultados asociados al uso de betalact&#225;micos en los pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; el tratamiento emp&#237;rico inicial con vancomicina de la endocarditis por SASM en drogadictos se acompa&#241;&#243; de una mortalidad mayor&#44; a pesar de que cuando se conoci&#243; el resultado del antibiograma se cambi&#243; la vancomicina por un antibi&#243;tico betalact&#225;mico en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes&#46; En consecuencia&#44; se recomienda tratar de forma emp&#237;rica con la combinaci&#243;n de cloxacilina y vancomicina a los pacientes con sospecha de endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; en espera de conocer los resultados del antibiograma &#40;C-III&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento combinado con vancomicina y una penicilina isoxaz&#243;lica &#40;nafcilina&#41; fue sin&#233;rgica en el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la combinaci&#243;n de cloxacilina y vancomicina&#44; se podr&#237;a utilizar como antibi&#243;tico emp&#237;rico inicial la daptomicina &#40;A-I&#41;&#44; ya que&#44; en un ensayo cl&#237;nico&#44; prospectivo y aleatorizado de bacteriemia&#47;endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; este f&#225;rmaco demostr&#243; ausencia de inferioridad respecto al tratamiento con penicilinas isoxaz&#243;licas &#40;nafcilina o cloxacilina&#41; en los episodios debidos a SASM o con vancomicina en los debidos a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico definitivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vancomicina es hasta ahora el tratamiento de elecci&#243;n de la EI por SARM&#44; tanto si afecta a las valvulas derechas&#44; como a las v&#225;lvulas izquierdas&#44; tanto nativas&#44; como prot&#233;sicas &#40;C-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de vancomicina durante 6 semanas&#46; En las formas prot&#233;sicas&#44; se recomienda la adici&#243;n de gentamicina y rifampicina&#44; si ambos antibi&#243;ticos muestran sensibilidad frente a SARM&#44; por extrapolaci&#243;n del tratamiento de la endocarditis en la v&#225;lvula prot&#233;sica por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> resistente a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia de una eficacia mayor de esta asociaci&#243;n en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la mortalidad y el uso de gentamicina puede ocasionar m&#225;s nefrotoxicidad &#40;D-I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la tasa de fracasos terap&#233;uticos o recidivas es muy elevada&#44; debido a que la vancomicina tiene un efecto bactericida lento y penetra mal en las vegetaciones card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98&#44;99</span></a>&#44; por lo que es pertinente plantearse otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la endocarditis derecha por SARM&#44; la daptomicina demostr&#243; no ser inferior a la vacomicina en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de bacteriemia&#47;endocarditis&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes incluidos con endocarditis derecha por SARM fue de s&#243;lo 15 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se curaron 3 de los 7 pacientes &#40;43&#37;&#41; tratados con vancomicina y 4 de los 8 pacientes &#40;50&#37;&#41; tratados con daptomicina&#46; En un estudio in vivo en conejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; la daptomicina &#40;simulando 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a intravenosa &#91;i&#46;v&#46;&#93;&#41; se mostr&#243; superior de forma estad&#237;sticamente significativa a la vancomicina &#40;simulando 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; para el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con una CMI a la vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#46; En este mismo estudio experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; se evalu&#243; la eficacia de dosis altas de vancomicina &#40;simulando 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; para alcanzar una Cmin mediana de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y un cociente ABC&#47;Cmin &#62;345&#46; La eficacia de esta dosificaci&#243;n fue algo mejor que la vancomicina a la dosis recomendada de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46; e inferior a la daptomicina 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#44; aunque las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; y en el modelo animal no se evalu&#243; la potencial nefrotoxicidad de esta dosis de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; A la vista de estos resultados y de las limitaciones ya comentadas de la vancomicina&#44; la recomendaci&#243;n de este panel ser&#237;a basar el tratamiento antibi&#243;tico en el valor de la CMI a la vancomicina&#46; El f&#225;rmaco de elecci&#243;n ser&#237;a la daptomicina &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en los pacientes con una EI por SARM con una CMI a la vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;C-III&#41;&#44; dejando a la vancomicina como f&#225;rmaco recomendado cuando la CMI fuera &#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;C-III&#41;&#44; siendo razonable aumentar el valor valle &#40;Cmin&#41; de vancomicina hasta un valor no inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la endocarditis izquierda por SARM&#44; tanto la vancomicina como la daptomicina han demostrado poca eficacia&#46; Ninguno de los 9 pacientes con endocarditis izquierda en la v&#225;lvula nativa por SARM del ensayo cl&#237;nico de Fowler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se cur&#243;&#46; Cinco casos se trataron con daptomicina &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; y 4&#44; con vancomicina &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41;&#46; Una publicaci&#243;n posterior de un registro americano&#44; denominado CORE&#44; comprob&#243; que se curaron 9 de los 15 pacientes &#40;60&#37;&#41; tratados con daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Hay muy poca informaci&#243;n de la eficacia de la daptomicina en la EI prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Como se podr&#237;a mejorar la actividad de la vancomicina y de la daptomicina en la EI por SARM&#63; Respecto a la vancomicina&#44; anteriormente ya se han comentado las limitaciones de la administraci&#243;n de dosis elevadas de vancomicina y de la combinaci&#243;n de este antibi&#243;tico con rifampicina y con gentamicina&#46; La combinaci&#243;n de vancomicina y linezolid&#44; tanto in vitro como in vivo&#44; es indiferente o antag&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; por lo que no debe administrarse &#40;D-III&#41;&#46; Por el contrario&#44; hay estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> y una peque&#241;a experiencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> que indican que la combinaci&#243;n de vancomicina y quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es sin&#233;rgica y fue &#250;til para el tratamiento de 5 pacientes con infecciones graves por estafilococos resistentes a la meticilina &#40;C-III&#41;&#46; En espera de tener m&#225;s experiencia con esta &#250;ltima combinaci&#243;n&#44; este panel recomendar&#237;a el uso de vancomicina s&#243;lo en las endocarditis izquierdas por SARM con una CMI&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;C-III&#41;&#46; Respecto a la daptomicina&#44; en un estudio en el modelo experimental por SARM se demostr&#243; que el aumento de la dosis de 6 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de colonias en las vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; En 2 estudios de endocarditis experimental por SARM&#44; en los que se ha utilizado farmacocin&#233;tica humanizada&#44; se ha demostrado que la combinaci&#243;n de daptomicina y rifampicina es antag&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> y la combinaci&#243;n de daptomicina y gentamicina es indiferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Por tanto&#44; en el tratamiento de la endocarditis izquierda por SARM recomendar&#237;amos utilizar dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de daptomicina &#40;C-III&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento antibi&#243;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La negativizaci&#243;n de los hemocultivos es el mejor par&#225;metro de control microbiol&#243;gico de la EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; La mediana de duraci&#243;n de la bacteriemia en la EI por SARM tratada con vancomicina o daptomicina oscila entre 7 y 9 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;79</span></a>&#46; Por ello&#44; la persistencia de hemocultivos positivos a partir de los 7 d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico adecuado se tendr&#237;a que considerar como un fracaso microbiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> &#40;C-III&#41;&#46; En estos casos&#44; se ha de descartar&#58; la existencia de abscesos paravalvulares mediante ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; de abscesos espl&#233;nicos o de otras met&#225;stasis s&#233;pticas mediante una prueba de imagen &#40;ecograf&#237;a o esc&#225;ner&#41; o la posibilidad de que se trate de cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina o heterorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico alternativo en casos de fracaso microbiol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas a la vancomicina o a la daptomicina en la EI por SARM son escasas&#46; La experiencia con antibi&#243;ticos cl&#225;sicos como el trimetoprim-sulfametoxazol o la teicoplanina en la EI por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> no es buena&#46; Trimetoprim-sulfametoxazol fue inferior a la vancomicina en un ensayo cl&#237;nico de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;SASM o SARM&#41; en drogadictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; en que la mayor&#237;a de fracasos aparecieron en pacientes con infecciones por SASM o con endocarditis tricusp&#237;dea &#40;D-I&#41;&#46; La experiencia con teicoplanina tampoco es buena&#46; Fracasaron 4 de los 6 pacientes con una endocarditis derecha por SASM tratados con teicoplanina durante 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; a pesar de recibir una dosis elevada durante los primeros 7 d&#237;as &#40;D-III&#41;&#46; Por otra parte&#44; desde hace a&#241;os se sabe que la combinaci&#243;n de fosfomicina y betalact&#225;micos &#40;cefotaxima&#44; imipenem&#41; es sin&#233;rgica in vitro&#44; in vivo y ha demostrado su eficacia en estudios cl&#237;nicos en el tratamiento de infecciones por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de fosfomicina &#40;simulando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; e imipenem &#40;simulando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; fue bactericida in vitro y superior a la vancomicina in vivo &#40;simulando 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; en el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con una CMI a la vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio cl&#237;nico multic&#233;ntrico preliminar&#44; los 7 pacientes con endocarditis por SARM que fracasaron a la vancomicina &#40;hemocultivos positivos a los 7 d&#237;as&#41; negativizaron los hemocultivos en menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con el tratamiento con fosfomicina e imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Estos datos preliminares justificar&#237;an el uso cl&#237;nico de esta combinaci&#243;n &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de nuevos antibi&#243;ticos frente a las infecciones por cocos grampositivos&#44; como linezolid o quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; no ha mejorado las expectativas terap&#233;uticas de la EI por SARM&#46; Los principales inconvenientes del linezolid para el tratamiento de la endocarditis se deben a que tiene una actividad bacteriost&#225;tica y a su potencial mielotoxicidad en tratamientos prolongados&#46; Por el contrario&#44; tiene la ventaja de que se puede administrar por v&#237;a oral y tiene una gran difusi&#243;n a los tejidos&#46; Linezolid fue eficaz en 4 de 8 pacientes &#40;50&#37;&#41; con una endocarditis por SARIV &#40;CMI a la vancomicina entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; que fracasaron al tratamiento con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En otro estudio retrospectivo&#44; se cur&#243; el 70&#37; de 22 pacientes con EI por SARM que recibieron linezolid por fracaso o intolerancia a la vancomicina o como parte de un tratamiento secuencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; El tratamiento secuencial con linezolid cur&#243; al 100&#37; de 8 pacientes con EI por SARM que se sometieron a recambio valvular temprano &#40;media de 5 d&#237;as&#41; y el linezolid se administr&#243; a partir del quinto d&#237;a del postoperatorio durante unas 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Por tanto&#44; este comit&#233; considera que podr&#237;a utilizarse linezolid en casos seleccionados de EI por SARM que fracasen o no toleren la vancomicina o la daptomicina &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha explicado anteriormente&#44; no se recomienda la combinaci&#243;n de linezolid con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; existe sinergia in vitro e in vivo con la combinaci&#243;n de linezolid e imipenem o ertapenem&#44; aunque s&#243;lo cuando se utilizan a dosis subinhibitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; y los resultados de linezolid con aminogluc&#243;sidos son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46; Con la combinaci&#243;n de quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; hay poca experiencia cl&#237;nica en el tratamiento de la EI por SARM y s&#243;lo se han publicado algunos casos tratados en combinaci&#243;n con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; por lo que no hay evidencia cl&#237;nica suficiente para recomendarlo &#40;C-III&#41;&#46; Aparte de la sinergia con vancomicina&#44; quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; tambi&#233;n mostr&#243; sinergia in vivo con betalact&#225;micos o rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay experiencia cl&#237;nica en el tratamiento de la EI por SARM con los nuevos glucop&#233;ptidos&#44; como dalvabancina&#44; oritavancina o telavancina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117&#8211;119</span></a>&#44; con la tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#44; con las nuevas cefalosporinas con actividad frente a SARM&#44; como ceftobiprole o ceftarolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;122</span></a>&#44; con la lisostafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#44; con las nuevas quinolonas &#40;garenoxacino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> o con evernimicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; aunque la mayor&#237;a de estos f&#225;rmacos ha demostrado su potencial eficacia en los modelos experimentales de EI por SARM&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones del tratamiento quir&#250;rgico de la EI sobre v&#225;lvula nativa o prot&#233;sica por SARM son las mismas que para la EI causada por otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Un situaci&#243;n cl&#237;nica realmente dif&#237;cil de tratar es la EI prot&#233;sica por SARM&#46; En un estudio unic&#233;ntrico se demostr&#243; que la cirug&#237;a temprana&#44; durante el tratamiento antimicrobiano&#44; de la EI prot&#233;sica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> reduc&#237;a la mortalidad&#44; aunque no hubiera otros criterios de recambio valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otro estudio posterior del International Collaboration on Infective Endocarditis Merged Database&#44; no se pudo demostrar que la cirug&#237;a card&#237;aca redujera la mortalidad de la EI prot&#233;sica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> cuando no hab&#237;a otras indicaciones &#40;p&#46; ej&#46;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#41; de recambio valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib127"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; En estos estudios&#44; la mayor&#237;a de casos de EI prot&#233;sica eran por SASM&#46; Debido a la elevada mortalidad de la EI por SARM&#44; los autores consideran que deber&#237;an evaluarse para cirug&#237;a card&#237;aca todos los pacientes con EI por SARM en los que el tratamiento antibi&#243;tico no controle la infecci&#243;n &#40;hemocultivos positivos tras 7 d&#237;as&#41;&#44; siempre y cuando no haya focos metast&#225;sicos extracard&#237;acos o comorbilidades que la contraindiquen &#40;C-III&#41;&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de &#10878; 1 ensayo cl&#237;nico&#44; aleatorizado y controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de &#10878; 1 ensayo cl&#237;nico&#44; no aleatorizado&#44; o estudios de cohortes o de casos y controles&#44; preferiblemente de m&#225;s de un centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n de expertos&#44; basada en experiencia cl&#237;nica o descripci&#243;n de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia buena para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia moderada para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia pobre para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia moderada para desaconsejar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia buena para desaconsejar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2008.09.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	37	5	42
2024 Octubre	346	57	403
2024 Septiembre	481	63	544
2024 Agosto	364	49	413
2024 Julio	434	37	471
2024 Junio	379	31	410
2024 Mayo	418	29	447
2024 Abril	481	52	533
2024 Marzo	465	58	523
2024 Febrero	537	63	600
2024 Enero	481	45	526
2023 Diciembre	342	47	389
2023 Noviembre	576	72	648
2023 Octubre	558	75	633
2023 Septiembre	332	29	361
2023 Agosto	331	41	372
2023 Julio	311	76	387
2023 Junio	307	109	416
2023 Mayo	396	47	443
2023 Abril	325	54	379
2023 Marzo	330	81	411
2023 Febrero	293	50	343
2023 Enero	192	28	220
2022 Diciembre	208	42	250
2022 Noviembre	289	45	334
2022 Octubre	301	56	357
2022 Septiembre	229	61	290
2022 Agosto	272	53	325
2022 Julio	228	44	272
2022 Junio	242	41	283
2022 Mayo	235	61	296
2022 Abril	267	75	342
2022 Marzo	409	69	478
2022 Febrero	382	29	411
2022 Enero	304	44	348
2021 Diciembre	268	60	328
2021 Noviembre	408	88	496
2021 Octubre	368	67	435
2021 Septiembre	311	66	377
2021 Agosto	343	64	407
2021 Julio	285	52	337
2021 Junio	263	45	308
2021 Mayo	289	66	355
2021 Abril	521	164	685
2021 Marzo	387	55	442
2021 Febrero	353	95	448
2021 Enero	240	73	313
2020 Diciembre	257	51	308
2020 Noviembre	262	77	339
2020 Octubre	274	60	334
2020 Septiembre	240	47	287
2020 Agosto	286	55	341
2020 Julio	205	49	254
2020 Junio	361	76	437
2020 Mayo	288	54	342
2020 Abril	253	50	303
2020 Marzo	262	72	334
2020 Febrero	311	78	389
2020 Enero	286	98	384
2019 Diciembre	264	96	360
2019 Noviembre	388	104	492
2019 Octubre	312	87	399
2019 Septiembre	620	98	718
2019 Agosto	243	96	339
2019 Julio	320	97	417
2019 Junio	375	100	475
2019 Mayo	487	233	720
2019 Abril	386	147	533
2019 Marzo	240	74	314
2019 Febrero	210	75	285
2019 Enero	200	90	290
2018 Diciembre	172	69	241
2018 Noviembre	182	94	276
2018 Octubre	291	70	361
2018 Septiembre	99	37	136
2018 Agosto	88	68	156
2018 Julio	103	53	156
2018 Junio	104	38	142
2018 Mayo	142	41	183
2018 Abril	199	42	241
2018 Marzo	161	34	195
2018 Febrero	109	21	130
2018 Enero	134	26	160
2017 Diciembre	130	18	148
2017 Noviembre	202	33	235
2017 Octubre	168	47	215
2017 Septiembre	232	37	269
2017 Agosto	144	31	175
2017 Julio	124	31	155
2017 Junio	146	42	188
2017 Mayo	165	24	189
2017 Abril	195	22	217
2017 Marzo	291	62	353
2017 Febrero	575	42	617
2017 Enero	246	22	268
2016 Diciembre	199	25	224
2016 Noviembre	295	22	317
2016 Octubre	293	45	338
2016 Septiembre	265	60	325
2016 Agosto	204	28	232
2016 Julio	237	40	277
2016 Junio	255	40	295
2016 Mayo	288	59	347
2016 Abril	252	42	294
2016 Marzo	227	31	258
2016 Febrero	193	40	233
2016 Enero	170	32	202
2015 Diciembre	181	24	205
2015 Noviembre	199	44	243
2015 Octubre	288	45	333
2015 Septiembre	249	50	299
2015 Agosto	208	31	239
2015 Julio	221	39	260
2015 Junio	200	47	247
2015 Mayo	196	79	275
2015 Abril	220	24	244
2015 Marzo	278	13	291
2015 Febrero	279	16	295
2015 Enero	163	12	175
2014 Diciembre	206	10	216
2014 Noviembre	232	8	240
2014 Octubre	254	13	267
2014 Septiembre	201	7	208
2014 Agosto	236	4	240
2014 Julio	208	8	216
2014 Junio	175	15	190
2014 Mayo	159	11	170
2014 Abril	117	15	132
2014 Marzo	228	14	242
2014 Febrero	159	4	163
2014 Enero	127	6	133
2013 Diciembre	135	4	139
2013 Noviembre	146	15	161
2013 Octubre	164	18	182
2013 Septiembre	137	30	167
2013 Agosto	169	49	218
2013 Julio	130	15	145
2009 Febrero	6582	0	6582

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