Evaluación y tratamiento de la nefropatía en el paciente con infección por VIH-1. Una revisión práctica | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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El aumento en la esperanza de vida en estos pacientes ha traído como consecuencia un cambio en el espectro de las complicaciones clínicas y de las causas de mortalidad, y mientras que se aprecia una disminución de las infecciones oportunistas y otras enfermedades asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), se han incrementado las neoplasias no definitorias de sida, la hepatopatía y la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–4</a>.La afección renal es relativamente frecuente en el curso de la infección por VIH-1, aunque existe una gran variabilidad en su prevalencia según las diferentes áreas geográficas, determinada por factores étnicos y por la epidemiología de la infección por VIH-1 (edad, sexo, conducta de riesgo). En poblaciones con un porcentaje elevado de individuos de raza negra, la nefropatía asociada al VIH-1 (HIVAN) se ha convertido en una causa frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA), enfermedad renal crónica (ERC) y nefropatía terminal que requiere diálisis, y es un factor de progresión al sida y a la muerte en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>.La etiología de la nefropatía en los pacientes infectados por VIH-1 es muy diversa. Puede estar directamente relacionada con la propia infección, como la HIVAN, las glomerulonefritis asociadas a inmunocomplejos o la microangiopatía trombótica; puede estar provocada por infecciones oportunistas o por el tratamiento de éstas, o puede estar provocada por el propio tratamiento ARV. Asimismo, esta nefropatía puede estar relacionada con comorbilidades concomitantes, como la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA), y la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC), el virus de la hepatitis B (VHB) y la sífilis.La afección renal puede manifestarse como IRA o ERC. En general, la IRA suele ser de moderada intensidad; las necesidades de diálisis, infrecuentes y el pronóstico, generalmente, bueno (igual que en la población sin infección por VIH-1). En la era previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), se describió una prevalencia de IRA del 20% en los pacientes con infección por VIH-1 hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>; las principales causas eran la necrosis tubular aguda, un 75% de las cuales estaba relacionada con sepsis, y la HIVAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. En la era pos-TARGA, se ha comunicado que el 10% de los pacientes ambulatorios desarrolla una IRA, con una incidencia de 5,9 episodios por 100 pacientes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>; los fármacos son los causantes de un tercio de estos episodios. En pacientes hospitalizados, incluso en la era pos-TARGA, aquéllos con infección por VIH-1 tienen mayor riesgo de presentar IRA que los pacientes no infectados (odds ratio [OR]: 2,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,66-2,99). La mortalidad de los pacientes que presentaron IRA fue mayor en los infectados por VIH-1 con respecto a los no infectados (OR: 5,83; IC del 95%: 5,11–6,65)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Los factores asociados a IRA fueron los factores clásicos de la población general, como la edad, la DM, la ERC, así como la insuficiencia hepática y la coinfección por VHB y VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Otros factores identificados como desencadenantes de IRA son las causas prerrenales (deshidratación, sepsis) y la necrosis tubular aguda (isquémica o tóxica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Al contrario que la IRA, la ERC en sus diferentes estadios se relaciona de forma independiente con un mayor riesgo de muerte, desarrollo de enfermedades cardiovasculares y mayor número de ingresos hospitalarios. La prevalencia de ERC —definida como filtrado glomerular (FG) estimado menor de 60ml/min/1,73m2— en pacientes con infección por VIH-1, descrita en la cohorte EuroSida, que incluyó a 4.474 pacientes, fue del 3,5% cuando se empleó la fórmula de Cockcroft-Gault (CG) y del 4,7% cuando se usó la ecuación de modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) para estimar el FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Como era de esperar, esta cohorte europea incluyó mayoritariamente pacientes caucásicos, mientras que en estudios que incluyeron una mayor proporción de pacientes de raza negra, la prevalencia de insuficiencia renal fue del 15,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. En España, la prevalencia ha sido del 8% en pacientes con tratamiento ARV y del 4,7% en pacientes sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Los factores que de forma más consistente se asociaron a ERC fueron una mayor edad, el grado de inmunodepresión, la raza negra, la coinfección por VHC y la presencia de enfermedades concomitantes como la hipertensión y la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,15</a>. El pronóstico de la ERC en pacientes con infección por VIH-1 es peor que en la población de pacientes no infectados; así, en una muy amplia cohorte de Norteamérica, que incluyó a 202.927 pacientes con ERC, de los que el 0,3% tenía infección por VIH-1, se demostró que los pacientes de raza negra tenían un riesgo mayor de insuficiencia renal terminal y de mortalidad (OR: 2,32; IC del 95%: 1,70–3,18) y los de raza blanca mayor riesgo de mortalidad (OR: 2,21; IC del 95%: 1,57–3,13) que los pacientes no infectados; además, esta mortalidad era superior a la de los pacientes diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.La prevalencia de infección por VIH-1 descrita en centros de diálisis en España, en Francia y en Estados Unidos es del 0,59, 0,67 y 1,5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17–19</a>. Es de esperar que al aumentar la esperanza de vida de los pacientes con infección por VIH-1 se incremente paralelamente la incidencia de ERC. Debido a que el deterioro de la función renal es clínicamente asintomático, sólo mediante determinaciones analíticas apropiadas es posible evaluar y diagnosticar la presencia de nefropatía en estadios tempranos, y permitir así su adecuado control y tratamiento.Alteraciones nefrológicas en el paciente con infección por VIH-1Los individuos infectados por VIH-1 presentan una incidencia de nefropatía no despreciable. Tal como se ha apuntado anteriormente, estas alteraciones renales pueden deberse al efecto directo o indirecto del VIH-1 sobre las estructuras del riñón o pueden deberse a factores intercurrentes, entre los que cabe destacar infecciones concomitantes, procesos linfoproliferativos, diversos fármacos y comorbilidades sobreañadidas, como la hipertensión o la DM.A continuación se revisan los aspectos más relevantes de las nefropatías que deben considerarse en todo paciente infectado por VIH-1 que presente alteraciones renales.Nefropatías con síndrome glomerularEn pacientes con infección por VIH-1 y enfermedad glomerular debe considerarse siempre la posibilidad de que puedan coexistir lesiones de glomerulopatía asociada al VIH-1 junto con otras lesiones glomerulares por depósitos de inmunocomplejos.Nefropatía asociada al VIHEs la nefropatía por excelencia de la infección por VIH-1, causada por la infección directa y la expresión génica viral en el tejido renal. A pesar de ser la más característica, no es la nefropatía predominante en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>. Su incidencia depende, en gran manera, de la situación geográfica y de las características raciales de la población estudiada, sobre todo, de la proporción de individuos de raza negra, en la que se manifiesta de forma predominante. En Estados Unidos, por ejemplo, se ha convertido en la tercera causa más importante de insuficiencia renal crónica terminal en afroamericanos de 20 a 64 años, y representa aproximadamente el 10% de todos los nuevos casos de insuficiencia renal crónica terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,22</a>. Su presencia en individuos de raza blanca es poco frecuente.Clásicamente, su clínica incluye proteinuria importante con síndrome nefrótico, insuficiencia renal de rápida progresión, riñones grandes e hiperecogénicos en la ecografía y, habitualmente, aunque no siempre, sin hematuria, edema ni hipertensión. Se suele presentar en fases avanzadas de la infección por VIH-1 no controlada o no tratada, con viremias elevadas y recuentos bajos de linfocitos CD4+, aunque se han descrito casos de presentación temprana durante la primoinfección.El sustrato histológico es muy característico, aunque no patognomónico. Se observa una glomeruloesclerosis segmentaria y focal de tipo colapsante con una cierta expansión mesangial y marcada proliferación e hipertrofia de las células epiteliales glomerulares, que pueden englobar el ovillo retraído simulando semilunas. Está en discusión la procedencia podocitaria o parietal de estas células epiteliales glomerulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Simultáneamente aparece también una llamativa afección tubulointersticial con dilatación tubular microquística, con las luces dilatadas rellenas de material eosinofílico proteináceo, infiltrado mononuclear intersticial y fibrosis. La inmunofluorescencia suele ser negativa o inespecífica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a>.A pesar de una presentación clínica muy sugestiva, si la situación del paciente lo permite, debe realizarse una biopsia renal, la que, además de confirmar el diagnóstico, aportará información sobre el pronóstico de la afección renal.En cuanto al tratamiento de la HIVAN, a pesar de la falta de estudios prospectivos y aleatorizados que apoyen una determinada pauta frente a otra, datos circunstanciales repetidos en la literatura médica respaldan la idea de que el TARGA debe formar parte de la primera línea de actuación. En la era pre-TARGA, la HIVAN se presentaba como una nefropatía con una progresión inexorable hacia la insuficiencia renal terminal en 6 a 12 meses. Tras la extensión del uso del TARGA, en los pacientes con infección por VIH-1, la evolución hacia la insuficiencia renal terminal en esta entidad se ha reducido significativamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a>. Además, la utilización del TARGA reduce en aproximadamente un 60% el riesgo de presentar HIVAN, mientras que su incidencia en pacientes tratados con TARGA con buena respuesta y que no han desarrollado sida es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. En la actualidad, la presencia de HIVAN por sí sola es una indicación absoluta para iniciar TARGA, cuyo uso se ha asociado con remisión clínica e histológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Como medidas alternativas o coadyuvantes se ha recomendado el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o con antagonistas del receptor de la angiotensina-ii (ARA-II), que parecen retrasar la evolución de la nefropatía siempre que ésta no esté muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. El tratamiento con esteroides ha mostrado resultados dispares, y su indicación es discutida ante la falta de estudios prospectivos aleatorizados que aseguren su utilidad.Glomerulonefritis por depósitos de inmunocomplejosAl contrario de lo que sucede con la HIVAN, la glomerulonefritis por depósitos de inmunocomplejos, en general, no tiene una clara predilección racial y aparece también en individuos de raza blanca y asiáticos, lo que provoca que esta glomerulopatía sea la más predominante en los pacientes infectados por VIH-1 en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21,31</a>. También en contraposición con la HIVAN, estas nefropatías suelen aparecer en estadios estables de la infección por VIH-1, con buenos recuentos de linfocitos CD4+. Se asocian frecuentemente a la coinfección por VHB y VHC, aunque la reacción inmune provocada por el mismo VIH-1 puede ser la causa primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Estas glomerulopatías se desarrollan a partir de un estímulo antigénico continuado por la persistencia en el organismo del VIH-1 u otros patógenos, como el VHC, y de una respuesta inmune mantenida con la constante formación de inmunocomplejos, que pueden depositarse en las estructuras glomerulares y desencadenar el proceso inflamatorio local.Las principales glomerulonefritis en este grupo son la glomerulonefritis membranoproliferativa, asociada o no a VHC, la nefropatía por depósitos mesangiales de IgA y la glomerulonefritis por inmunocomplejos similar al lupus. También se han descrito en esta población la glomerulopatía membranosa, la glomerulonefritis postinfecciosa y la glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide. Su presentación clínica y evolución diferirá lógicamente según el sustrato histológico subyacente.La glomerulonefritis membranoproliferativa frecuentemente aparece en individuos coinfectados por VHC, y puede aparecer aislada o en el contexto de crioglobulinemia junto con clínica sistémica de púrpura, artralgias y neuropatía periférica. Su expresión clínica renal suele incluir proteinuria frecuentemente de rango nefrótico, microhematuria e insuficiencia renal en grado variable, y en un determinado porcentaje de casos, acompañarse de descenso del complemento sérico y presencia de crioglobulinas circulantes. Cabe remarcar su interés si se tiene en cuenta que la coinfección por VIH-1-VHC aparece en un tercio de los pacientes con infección por VIH-1 (y predomina en aquellos pacientes con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral, en los que puede llegar a incidencias de hasta el 90%), y que la evolución de esta nefropatía es más agresiva en el paciente coinfectado, con una mayor tasa de evolución a insuficiencia renal terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. Su tratamiento es controvertido, con escasa experiencia al respecto en pacientes con infección por VIH-1; aunque parece apropiado un abordaje general, como en cualquier otra glomerulonefritis, con el control de la retención hidrosalina, el tratamiento de la dislipidemia y el control de la presión arterial con el bloqueo del eje renina-angiotensina, junto con el tratamiento de la causa subyacente, que en el caso de la coinfección por VHC pasaría por el tratamiento antiviral con interferón pegilado y ribavirina ajustada por peso y función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.La glomerulonefritis por inmunocomplejos similar al lupus se define como una glomerulopatía con características histológicas, inmunohistológicas y ultraestructurales similares a la nefropatía lúpica proliferativa, focal o difusa, con depósitos subepiteliales y mesangiales de todas las inmunoglobulinas (Ig) y los factores del complemento, incluyendo IgG, IgA, IgM, C3 y C1q, sin evidencia clínica ni serológica de lupus eritematoso sistémico. Su presentación clínica suele ser en forma de proteinuria, habitualmente de rango nefrótico, sedimento activo e insuficiencia renal, que puede llegar a ser progresiva. No existe un tratamiento eficaz: ya de ha ensayado tratamiento con IECA e inmunosupresores con resultados poco prometedores, y se ha observado que el tratamiento ARV y el control de la replicación viral no modifica la historia natural de la enfermedad. El pronóstico de la función renal es malo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>.Se considera que la glomerulonefritis proliferativa mesangial por depósitos de IgA está mediada por la reacción inmune contra los péptidos del VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. Clínicamente, se manifiesta como hematuria asociada a diversos grados de proteinuria e insuficiencia renal, y frecuentemente con HTA que puede llegar a ser grave. Suele tener un curso más benigno que el resto de las glomerulopatías y requerir principalmente el control ajustado de la presión arterial con IECA, tal como está indicado en toda nefropatía crónica proteinúrica.Debe considerarse que, en determinados pacientes, pueden coexistir lesiones de HIVAN junto con otras lesiones glomerulares por depósitos de inmunocomplejos.Nefropatías con lesión vascularMicroangiopatía trombóticaLas lesiones de microangiopatía trombótica, que se engloban en las entidades definidas como síndrome hemolítico-urémico (SHU) o púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), pueden aparecer en el paciente con infección por VIH-1 con una incidencia variable según las series, y afectan principalmente a los individuos de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37">37,38</a>. Se considera que las proteínas virales participan en su patogenia provocando una disfunción endotelial que desencadena la cascada microtrombótica que define esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> y que conlleva un peor pronóstico en los pacientes con infección por VIH-1 con respecto a los casos de microangiopatías trombóticas idiopáticas. Clínicamente se presenta como una anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia, insuficiencia renal con microhematuria y proteinuria habitualmente moderada. Pueden aparecer fiebre y alteraciones neurológicas. Cuando predomina la expresión de la insuficiencia renal se suele hablar de SHU, mientras que cuando aparecen alteraciones neurológicas o extrarrenales, incluso sin disfunción renal, se prefiere utilizar el término de PTT; aunque esta clasificación clínica, sometida frecuentemente a superposiciones, actualmente está en revisión. Suelen presentar HTA que puede ser grave, incluso con manifestaciones de HTA maligna, situación en la que es difícil valorar si la lesión de la microangiopatía trombótica es causa o consecuencia de la misma malignización de la HTA. Si la trombocitopenia y la situación clínica del paciente lo permiten, es aconsejable realizar una biopsia renal, que dará información del grado de lesión renal, del pronóstico e, incluso, de la existencia de otra glomerulopatía subyacente. Las opciones terapéuticas se basan en la práctica de plasmaféresis e infusión de plasma fresco, con un peor pronóstico que en los casos de microangiopatía trombótica idiopática, con frecuentes recidivas. La administración de antiagregantes plaquetarios, esteroides, Ig, etc. carece de evidencias sólidas para poder recomendarse.Nefropatías con disfunción tubularEn la actualidad, es decir, en plena “era TARGA”, se debe considerar la posible afección tubular o tubulointersticial ante cualquier paciente infectado por VIH-1 que presente alteración de la función renal, progresiva o no (siempre que se hubieran excluido causas prerrenales u obstructivas), y que conserve la diuresis, con o sin proteinuria leve-moderada (habitualmente menor de 2g/día, de origen tubular), con un sedimento anodino o con leucocituria estéril, o trastornos iónicos o electrolíticos acompañantes, como hipofosfatemia, hipopotasemia o acidosis metabólica. Aunque este primer enfoque es válido, el concepto “afección tubulointersticial” es demasiado genérico para abarcarlo en su conjunto. El espectro de lesión es amplio, y puede ir desde defectos aislados en el túbulo proximal hasta necrosis tubular grave con fracaso renal. El contexto clínico subyacente del paciente es primordial, así como es importante una revisión en profundidad de los fármacos que recibe o ha recibido, tanto ARV como para el tratamiento de procesos intercurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.La presencia de necrosis tubular aguda debe considerarse ante un fracaso renal agudo progresivo —habitualmente, aunque no siempre, con diuresis conservada— en el contexto de un paciente séptico y hemodinámicamente inestable, o con acúmulo sanguíneo de pigmentos por hiperbilirrubinemia grave o rabdomiólisis, o que haya recibido alguno de los fármacos potencialmente implicados, como aminoglucósidos, trimetoprima-sulfametoxazol, pentamidina, anfotericina B, foscarnet, cidofovir o tenofovir, por citar los más habituales. La lesión isquémica o tóxica de las células tubulares provoca una apoptosis de éstas con denudación de los túbulos, situación que puede recuperarse una vez desaparecido el factor precipitante tras días o semanas según el grado de lesión; se corrigen, así, la función renal y la función tubular.La lesión tubulointersticial puede deberse también a infiltración por células inflamatorias en relación con pielonefritis por patógenos, o por nefritis intersticial aguda habitualmente por reacción inmunoalérgica a fármacos, entre los que destacan diversos antibióticos (especialmente rifampicina), los antiinflamatorios no esteoideos y, de forma más infrecuente, algunos ARV (como abacavir, indinavir, atazanavir [ATV] o efavirenz). El tratamiento específico de cada entidad deberá resolver el problema, mientras que en el caso de la nefritis intersticial aguda por fármacos, tras la retirada de éstos, puede plantearse el tratamiento esteroideo si la disfunción renal es importante o si persiste en el tiempo mas allá de 1-2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41,</a> preferiblemente con previa realización de una biopsia renal para la confirmación diagnóstica y la valoración del daño renal crónico no recuperable.Una lesión a considerar, aunque poco frecuente, es la nefropatía por cristales, que se presenta por el depósito masivo y la potencial obstrucción por cristales en la zona tubular tras el tratamiento con fármacos con baja solubilidad en la orina, sobre todo, ante elevadas concentraciones y determinados pH urinarios. Los fármacos implicados en los pacientes infectados por VIH-1 pueden ser la sulfadiazina, el foscarnet o altas dosis de aciclovir o indinavir, este último causante también de nefrolitiasis por acúmulo de los mismos cristales excretados. El ATV, que comparte algunas características con indinavir (el 7% excretado inalterado por orina), se asocia también a nefrolitiasis y en una revisión reciente se han documentado 20 casos que presentaron esta complicación tras una mediana de 1,7 años de tratamiento. De ellos, 5 presentaron una IRA, en 17 casos ATV se hallaba potenciado con ritonavir y 13 pacientes tomaban concomitantemente tenofovir disoproxil fumarato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. Una buena hidratación es importante para prevenir y tratar esta complicación, que suele ser reversible, aunque la reacción inflamatoria de los propios cristales puede provocar un mayor o menor grado de lesión tubulointersticial crónica persistente.Cuando la lesión tubular no provoca apoptosis o pérdida de un número significativo de células tubulares, pueden manifestarse simplemente defectos funcionales tubulares. Básicamente, estos defectos se centran en el túbulo proximal, zona donde tiene lugar la secreción de múltiples de los fármacos administrados a estos pacientes. La lesión del túbulo proximal provoca las manifestaciones del síndrome de Fanconi, que se caracteriza por fosfaturia e hipofosfatemia, glucosuria con normoglucemia, y proteinuria tubular, así como, de forma menos frecuente, por aumento de la concentración de creatinina, hipopotasemia e hipocalcemia, acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato con anión-gap normal (acidosis tubular renal tipo 2) e hipouricemia por pérdida de ácido úrico. Clínicamente, puede cursar de forma asintomática o, si es grave, puede manifestarse con astenia importante, polidipsia, poliuria, deshidratación y dolor óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43">43,44</a>. Aunque en este tipo de pacientes la lesión tubular proximal puede deberse a la posible presencia de paraproteínas en la orina en el contexto de síndrome linfoproliferativo, la principal causa suele ser farmacológica. De los fármacos implicados cabe destacar, entre otros, el adefovir utilizado como tratamiento de la coinfección por VHB, el cidofovir como tratamiento de rescate de retinitis por citomegalovirus, o diversos ARV inhibidores de la transcriptasa inversa, como didanosina, lamivudina, estavudina y, sobre todo, tenofovir. Aunque varios estudios comparativos confieren al tenofovir una buena seguridad, incluso en relación con la nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,45</a>, su amplia utilización ha provocado que aparezcan múltiples series de casos de lesión renal en forma de tubulopatía proximal manifestada como síndrome de Fanconi, habitualmente incompleto, con o sin fracaso renal agudo e incluso, diabetes insípida nefrogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. La nefropatía como efecto secundario del tenofovir es, pues, infrecuente pero importante. Se han identificando diversos factores de riesgo para su aparición, como la presencia de nefropatía previa, un bajo peso corporal, tratamiento concomitante con otros fármacos nefrotóxicos o asociación con fármacos, como didanosina o inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, que potencialmente pueden interferir en su secreción tubular. Habitualmente, la lesión renal provocada por este fármaco es reversible tras su retirada, aunque puede persistir más de 6 meses y se han descrito casos de lesión crónica persistente.Las lesiones tubulares en otras zonas, como en el túbulo distal o colector, podrán traducirse en manifestaciones de acidosis tubular renal en mayor o menor grado y de diabetes insípida nefrogénica, respectivamente.Hipertensión arterial y diabetes mellitusLa HTA y la DM son 2 factores de riesgo ampliamente reconocidos de insuficiencia renal, tanto en la población general como también en la población infectada por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. La HTA es frecuente en los pacientes infectados por VIH-1 tratados con TARGA, con una prevalencia que oscila del 21 al 34%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. Entre los factores predictores de HTA en esta población, se incluyen los antecedentes familiares, el síndrome metabólico, la lipodistrofia y la resistencia a la insulina. De hecho, la HTA parece formar parte del síndrome metabólico que desarrollan los pacientes con infección por VIH-1 tratados con TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. Algunos fármacos ARV, como, por ejemplo, lopinavir/ritonavir, están significativamente asociados a la presencia de HTA, un efecto que parece estar mediado, al menos en parte, por un incremento del índice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. Como en todo paciente hipertenso, debe buscarse la normalización de las cifras tensionales mediante las medidas higienicodietéticas habituales y la administración de tratamiento hipotensor. Es importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas que se pueden producir con los fármacos ARV. No se recomienda el uso de antagonistas del calcio, ya que tienen importantes interacciones medicamentosas con diversos ARV. El tratamiento de elección de la HTA en esta población son los IECA y los ARA-II, que, además de su efecto hipotensor, poseen propiedades renoprotectoras.El aumento progresivo de la esperanza de vida de los pacientes infectados por VIH-1 provoca que se manifiesten alteraciones metabólicas propias del envejecimiento, que pueden verse potenciadas por el tratamiento ARV. El tratamiento con TARGA puede provocar alteraciones metabólicas como dislipidemia, resistencia a la insulina y DM, y síndrome metabólico, hecho que puede explicar que diversas series hayan demostrado un mayor riesgo de desarrollo de DM en la población con infección por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Sin embargo, no hay series que hayan estudiado la repercusión de esta mayor incidencia de DM en términos de retinopatía, neuropatía o nefropatía. Algunas series de biopsias renales en pacientes con infección por VIH-1 han reportado un porcentaje de alrededor del 6% de casos donde la histología revelaba nefropatía diabética y un 4% donde el diagnóstico era el de nefropatía hipertensiva con nefroangioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>.La prevalencia de HTA y DM en esta población es lo suficientemente importante como para considerar su monitorización y su control sistemático en la práctica clínica habitual. Su presencia obliga a valorar asimismo de forma específica los posibles signos de nefropatía mediante la estimación del FG y el control periódico de albuminuria y proteinuria, y a intensificar aun más, si cabe, el control de estos factores de riesgo emergentes ante cualquier signo de nefropatía incipiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>.Valoración nefrológica de los pacientes con infección por VIH-1Valoración de la función renalLa creatinina sérica es un producto metabólicamente inerte del músculo y ha sido el marcador del FG o de la función renal más habitual utilizado hasta ahora en la práctica clínica. Sin embargo, la creatinina no es una herramienta exacta para evaluar el FG debido a lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Su concentración se ve influida por otros factores, como la masa muscular, la edad, el sexo, la raza, el peso, las amputaciones, los fármacos (como el consumo de esteroides) y la ingesta de proteínas en la dieta (estado de nutrición).</li><li class="elsevierStyleListItem">2.La secreción tubular de creatinina se ve inhibida por determinados fármacos, como la cimetidina y la trimetoprima, entre otros.</li></ul>Igualmente, debe destacarse la variabilidad existente en las determinaciones de diferentes laboratorios y la variabilidad interindividual, que puede ser del 7 al 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51">51,52</a>. Así pues, la creatinina no es un buen indicador del FG, y su utilidad para detectar y evaluar las alteraciones de éste es muy limitada, como lo demuestran las pruebas de aclaramiento de inulina normales en personas con creatinina inferior a 1,3mg/dl que pueden, sin embargo, dar aclaramientos de creatinina (ClCr) entre el 20 y el 80%; se debe considerar que la progresión de la ERC no es lineal sino logarítmica.Se han desarrollado una serie de fórmulas para la determinación más exacta del FG en la práctica clínica que, a pesar de ser más precisas, no están exentas de limitaciones. No es necesario en ninguna de las 2 recoger la orina de 24h como en el ClCr clásico, lo que evita errores de recogida o en la medida en laboratorio que hacen poco fiable el resultado. Dado que en la población general se ha detectado un porcentaje elevado de enfermedad renal oculta (basada en la estimación del FG mediante las diversas ecuaciones frente a la determinación aislada de creatinina) que aumenta a medida que se disminuye el grado de ERC, el hacer una determinación correcta del FG evitaría su aparición y repercusión en este colectivo de pacientes.Siempre deben considerarse todas las condiciones que pudieran afectar al paciente.A continuación se describen las 2 fórmulas más utilizadas que, si bien no están validadas para pacientes con infección por VIH-1, hoy en día se utilizan habitualmente en ensayos clínicos y se admiten como fiables en la práctica clínica.La primera es la ecuación de CG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>, derivada de 249 varones hospitalizados. Utiliza como referencia el ClCr en orina de 24 h y posteriormente se ajusta para sexo femenino. <elsevierMultimedia ident="201308271723063441"></elsevierMultimedia>Esta ecuación puede sobreestimar el FG cuando está en rangos normales. A pesar de esto, se usa frecuentemente en ensayos clínicos para estimar la función renal y determinar el ajuste de dosis de algunos fármacos.La segunda es la ecuación de MDRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a> derivada de 1.628 pacientes con nefropatía crónica (con una tasa de FG entre 20–60ml/min/1,73m2) y utiliza como referencia el aclaramiento de yodotalamato. La siguiente es la ecuación de MDRD abreviada (con 2 variables eliminadas):<elsevierMultimedia ident="201308271723063442"></elsevierMultimedia>Esta ecuación no está validada en pacientes con tasas de FG superiores a 60ml/min/1,73m2 y subestima al paciente con tasas de FG en rangos normales o con fallo hepático. En general, ambas ecuaciones se ven afectadas por cambios en la masa celular corporal, que puede cambiar durante el transcurso de la vida del paciente con infección por VIH-1 (debido al avance de la enfermedad, al tratamiento con TARGA, a la malnutrición, etc.).Conocer el FG es importante para los pacientes con infección por VIH-1 ya que muchos fármacos requieren ajustes de dosis/frecuencia y, además, si existe ERC es conveniente seguir su evolución y su tasa de progresión en el tiempo. En el caso de que se produzca alteración de la función renal con afección tubular la monitorización de la beta-2 microglobulina urinaria puede ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>.En general, se recomienda la estimación de la función renal de todos los pacientes con infección por VIH-1 en la evaluación inicial del paciente y posteriormente de forma anual (o más frecuente, según evolución) mediante las ecuaciones de MDRD o de CG, y considerar remitir al paciente al nefrólogo ante un deterioro progresivo de la función renal o con un FG por debajo de 60ml/min/1,73m2.La ERC debe considerarse cuando existen alteraciones de la función renal persistentes por un período mayor de 3 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Cabe destacar que la HTA y la DM no sólo son muy prevalentes en la población general, sino que también afectan con mucha frecuencia a los pacientes con infección por VIH-1; y, además, son factores de riesgo de progresión de la ERC, por lo que es importante detectar el deterioro de la función renal de una manera temprana para iniciar medidas que eviten la progresión de ésta.Valoración de la proteinuriaLa proteinuria se define como la presencia en la orina de una cantidad anómala de proteínas (principalmente albúmina) que se debe habitualmente a un daño glomerular (p. ej., nefropatía diabética). También, puede producirse una proteinuria tubular, en la que la albúmina no es la principal proteína presente en la orina (p. ej., daño tubular inducido por fármacos o paraproteínas). Evaluar si existe o no proteinuria y el rango de ésta es importante para poder diferenciar si existe daño glomerular o tubular, y si es posible discernir si es asociado al VIH-1 (nefropatia asociada a la infección por VIH-1) o es secundario a otras comorbilidades, como DM, HTA, disfunciones tubulares que vayan asociadas o no a tratamiento ARV, o a infecciones del tracto urinario.Existen 3 maneras de detectar y cuantificar la proteinuria en la práctica clínica:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.La primera es mediante el uso de tiras reactivas, que están disponibles y son de fácil uso en las consultas (algunas con rangos de detección de microalbúmina de 30–300mg/dl).</li><li class="elsevierStyleListItem">2.La segunda es la recolección de orina de 24h que, aunque es más laboriosa por parte del paciente, facilita la cuantificación de la proteinuria si se ha realizado de una manera apropiada.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Finalmente, el cociente proteína/creatinina en orina (CPCo) que posiblemente es la prueba que mayor información proporciona de manera rápida y reproducible utilizando albúmina o proteína/creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. Si el cociente albúmina/creatinina es normal y está alterado el cociente proteína/creatinina, la proteinuria será de origen tubular.</li></ul>En general, para mayor facilidad y fiabilidad se recomienda utilizar tiras reactivas como prueba de cribado y, cuando el resultado sea 1+ o superior, deberá determinarse el CPCo.Las tiras pueden dar un resultado aproximado de la intensidad de la proteinuria. Un resultado en las tiras reactivas de trazas equivale a una proteinuria de 150–300mg/l, una cruz a 300–1.000mg/l, 2 cruces a 1,0–3,0g/l (rango nefrótico), 3 cruces a 3,0–10g/l y, finalmente, 4 cruces a más de 10g/l. Un resultado de 300mg/l en las tiras reactivas, si el paciente tiene una diuresis de 2l en 24h, equivaldría a 600mg/24h.Una de las ventajas del CPCo es que se puede evaluar la enfermedad renal mediante una pequeña muestra de orina obtenida al levantarse por la mañana (p. ej., un resultado del CPCo de 100mg/mmol equivale aproximadamente a 1 g/día de proteínas en la orina).De manera práctica, si se utilizan las tiras reactivas y el resultado es una cruz o más, se debe proceder a realizar el CPCo, que ayudará a detectar una enfermedad renal oculta, identificar enfermedades como la DM o la HTA y, en pacientes con infección por VIH-1, la aparición de toxicidad renal por fármacos, HIVAN o enfermedades renales no relacionadas con la infección por VIH-1.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se puede observar un algoritmo de actuación para la evaluación de la proteinuria.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Valoración de la hipofosfatemiaLa hipofosfatemia (fosfato en sangre<0,80mmol/l o, aproximadamente 2,54mg/dl) debe evaluarse en pacientes con infección por VIH-1 de forma rigurosa debido a que son numerosos los factores que pueden potencialmente alterar sus valores plasmáticos.La ingesta diaria de fósforo es de 1.200mg, se absorben unos 700mg y el riñón realiza su control gracias al equilibrio glomerulotubular. En el paciente con infección por VIH-1 puede verse afectado el metabolismo del fósforo al alterarse su almacenamiento temporal en el adipocito para su posterior utilización por parte del hígado debido a la presencia de lipodistrofia. La importancia de la homeostasis del fósforo radica en que su deficiencia aguda o grave induce un déficit energético con graves consecuencias (debilidad muscular, rabdomiólisis, encefalopatía, hipotensión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia pulmonar y hemólisis) y puede, incluso, poner en riesgo la vida del paciente. La deficiencia de fósforo de forma insidiosa o leve produce agotamiento de sus reservas y se expresa como astenia, mialgia y debilidad, síndrome fibromiálgico, dolor y desmineralización ósea a largo plazo.Es importante recordar que la muestra para la determinación de fosfato debe realizarse en ayunas, no debe haber hemólisis y tiene que realizarse en plasma. En cuanto a la hipofosfatemia leve (0,65–0,80mmol/l o 2,02,5mg/dl) y moderada (0,32–0,64mmol/l o 1,0–1,99mg/dl), debe determinarse su etiología antes del tratamiento; a diferencia de la hipofosfatemia grave (<0,32mmol/l o <1mg/dl) que es una urgencia médica y se debe tratar inmediatamente, independientemente de la identificación de la causa.En general, las causas de la hipofosfatemia son debidas a alguno de los siguientes mecanismos: disminución de la ingesta; disminución de la absorción; cambios intracelulares, como los producidos por la alcalosis respiratoria (salicilatos o alcohol), encefalopatía hepática y síndrome de realimentación (enteral o parenteral); aumento de la secreción urinaria (síndrome de Fanconi y uso de diuréticos) y, finalmente, mayor acumulación ósea (síndrome del hueso hambriento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a>.Además, hay que considerar si existe algún fármaco involucrado y, si es así, considerar interrumpir su administración, dado que la hipofosfatemia puede ser también multifactorial y en su desarrollo a veces puede ser difícil identificar cuál es el agente que más influye.En este sentido, hay que comentar que el tenofovir es el que se ha puesto más en relación con la hipofosfatemia o el síndrome de Fanconi, y aumenta la probabilidad de desarrollo con algunas asociaciones de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se puede observar un enfoque práctico para la determinación de las causas de hipofosfatemia. El primer paso debe ser confirmar la hipofosfatemia con una muestra adecuada, correlacionada con datos clínicos relevantes (estado nutricional, comorbilidades, medicaciones, dieta, etc.), y determinar si existe pérdida renal. Si se determina que existe una alteración bioquímica adicional al fosfato, se debe descartar el síndrome de Fanconi. A nivel práctico, una tira de orina analizada indicará si hay proteinuria y glucosuria y una analítica en sangre confirmará si la glucemia es normal y si existe hipofosfatemia, con lo que se puede afirmar con alta probabilidad que se tratará de un trastorno tubular proximal y podrá descartarse o confirmarse un síndrome de Fanconi.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>La tubulopatía proximal se caracteriza por aumento de creatinina, hipofosfatemia, hipouricemia, acidosis metabólica, hipopotasemia, glucosuria con glucemia normal, hiperaminoaciduria y proteinuria inferior a 2g/día.Si no hay alteración tubular proximal y la alteración es solamente del fosfato, debe procederse a realizar una determinación de vitamina D y parathormona para evaluar si existe hiperparatiroidismo o un bajo remodelado óseo, como la osteomalacia. Si existe dolor óseo se debe realizar una densitometría ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43">43,44</a>.Una vez evaluado debe establecerse el tratamiento adecuado:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Si el fósforo está disminuido pero no de forma importante y se descarta tubulopatía proximal, deben buscarse otras causas y se tratará con fosforo oral monitorizando la respuesta.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Si se comprueba que existe un síndrome de Fanconi y está en tratamiento con algún fármaco o asociación que lo pueda producir, debe valorarse el cambio de tratamiento una vez excluidas otras causas.</li></ul>Antirretrovirales y riñónLa investigación y el desarrollo de fármacos ARV han aumentado considerablemente en los últimos años. En la actualidad existen ya más de 20 medicamentos distintos en el mercado y un gran número de moléculas en diferentes fases de investigación. Algunos fármacos se excretan principalmente por vía renal y requieren una modificación de la dosis o el intervalo de dosificación en pacientes con insuficiencia renal. En general, es necesario modificar las dosis o el intervalo de todos los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos/nucleótidos, (ITIAN/Nt), excepto en el caso del abacavir que no se elimina significativamente por el riñón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>La nefrotoxicidad por ARV es poco frecuente, aunque se ha descrito con numerosos fármacos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). Las manifestaciones son variadas e incluyen cuadros de presentación aguda y de disfunción crónica asintomática. Los cuadros mejor caracterizados son los asociados con algunos inhibidores de la proteasa, como el indinavir o el ATV, y los ITIAN/Nt, especialmente con tenofovir. El indinavir y, con mucha menor frecuencia, el ATV pueden producir nefrolitiasis y nefropatías por depósito intratubular de cristales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42">42,58</a>, mientras que la toxicidad de los ITIAN/Nt se produce preferentemente por disfunción tubular debida a la acumulación intracelular del fármaco y puede manifestarse por diversas alteraciones tubulares que pueden conformar un síndrome de Fanconi, con o sin IRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59">59–61</a>. Se ha descrito también nefritis intersticial, en ocasiones mediada por un mecanismo inmunoalérgico, con diversos ARV, y glomerulonefritis membranoproliferativa con enfuvirtide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62">62–65</a>. La exposición a indinavir o tenofovir se ha asociado también con insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Se han publicado numerosos casos de síndrome de Fanconi, la mayoría asociados con tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>, pero también se han descrito casos asociados con otros ITIAN/Nt, como didanosina y estavudina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66">66,67</a>. En estos casos, el daño tubular suele ser reversible tras la retirada del fármaco causante.La incidencia de nefrotoxidad asociada con el uso de tenofovir en los ensayos clínicos ha sido muy baja, comparable a la observada en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68">68–70</a>. En algunos estudios observacionales se ha comunicado una reducción en el FG durante el tratamiento con tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71,72</a>, aunque la incidencia de toxicidad renal clínicamente significativa en la mayoría de las cohortes ha sido también baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73">73–77</a>. En un análisis de más de 10.000 pacientes que participaron en el programa de acceso expandido de tenofovir, sólo el 0,5% de los casos presentó un acontecimiento adverso renal grave y el 2,2%, una elevación de la creatinina de más de 0,5mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a>. Los factores favorecedores de la nefrotoxicidad por tenofovir fueron la presencia de ERC previa, el uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos, un peso corporal bajo, la edad avanzada y un recuento bajo de linfocitos CD4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a>. Se ha indicado que determinadas variaciones en los genes que codifican las proteínas transportadoras de tenofovir en las células de los túbulos proximales renales (MRP2, hOAT1 y MPR4) podrían condicionar una mayor susceptibilidad a la toxicidad renal asociada con el uso de este fármaco. En un estudio reciente se ha observado una reducción del aclaramiento de tenofovir y un aumento de las concentraciones intracelulares del fármaco en los portadores del polimorfismo 3463G del gen ABCC4 (MRP4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>. Por otro lado, determinados haplotipos del gen ABCC2 (MRP2) se han relacionado también con una mayor susceptibilidad a la tubulopatía proximal asociada con el tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>.El antecedente de infecciones oportunistas, la presencia de comorbilidad, la HTA, el dolor crónico (un marcador de uso de antiinflamatorios no esteroideos), el uso simultáneo de didanosina y la coadministración de inhibidores de la proteasa potenciados se han asociado también con un mayor riesgo de nefrotoxicidad con tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib81">81–85</a>. Los inhibidores de la proteasa potenciados pueden disminuir el aclaramiento renal de tenofovir y favorecer su acumulación en las células del epitelio tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>.En una revisión reciente de 164 casos de síndrome de Fanconi asociado a tenofovir, el 84% estaba recibiendo simultáneamente inhibidores de la proteasa, en la mayoría de los casos potenciados con ritonavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>.La identificación precoz de los pacientes que desarrollan disfunción renal durante el tratamiento ARV es importante para establecer medidas de protección orientadas a reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal. Para esto debe evaluarse de forma periódica la función renal en todos los pacientes que reciben tratamiento ARV. La European AIDS Clinical Society recomienda una evaluación antes del inicio del tratamiento, a las 4 semanas y a los 6 meses, y posteriormente cada año, si se mantiene dentro de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>. En el caso de los pacientes que empiezan tratamiento con tenofovir, la recomendación de la Agencia Europea del Medicamento, y así consta en la ficha técnica del producto, es una evaluación de la función renal con periodicidad mensual durante el primer año de tratamiento y posteriormente cada 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a>. Los controles analíticos podrían ser más espaciados en pacientes sin factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad por tenofovir cuya función renal no haya experimentado cambios durante los primeros meses del tratamiento. La medición de la creatinina sérica no es apropiada para la determinación de la función renal y debe utilizarse alguna de las 2 fórmulas de estimación del FG (ecuaciones de MDRD o de CG). Puesto que el FG puede ser normal en algunos pacientes con ERC, debe medirse también la excreción de proteínas en orina, inicialmente con una tira reactiva, y si resultara positiva, debe calcularse el CPCo en la primera muestra de orina del día o cuantificar la excreción de proteínas en orina de 24h.Cuando se detecte disfunción renal significativa durante el tratamiento ARV deben realizarse los estudios pertinentes para caracterizarla y las modificaciones oportunas en la pauta de tratamiento ARV, incluyendo el ajuste de la dosis o el intervalo de dosificación de los fármacos ARV seleccionados. En los pacientes tratados con tenofovir, se debe considerar la retirada del fármaco si el ClCr se reduce por debajo de 50ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a>.Tratamiento sustitutivo de la función renal: diálisis y trasplante renalAntes de la aparición del TARGA, para los individuos con infección por VIH-1 la mortalidad era elevada, y los que desarrollaban complicaciones renales fallecían en un elevado porcentaje de casos. El tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis se realizaba generalmente en pacientes con fracaso renal agudo y era excepcional que un paciente con infección por VIH-1 entrara en programa de crónicos, ya fuera hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP), y existía una elevada mortalidad entre éstos.Con el desarrollo del TARGA, el número de pacientes con infección por VIH-1 que presentan un buen control virológico de la infección y una adecuada reconstitución inmunológica ha aumentado de forma drástica, y con ello ha mejorado su supervivencia, su esperanza de vida y sin duda la calidad de ésta.Este incremento de la supervivencia supone que un número cada vez mayor de pacientes pueden desarrollar ERC y, por lo tanto, que puede plantearse en ellos la indicación de tratamiento renal sustitutivo con HD, DP o, incluso, trasplante renal (TR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a>. No hay diferencias de supervivencia según la técnica utilizada, ya sea HD o DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91">91,92</a>, y actualmente se acumula la suficiente experiencia para afirmar que los pacientes con infección por VIH-1 trasplantados renales exhiben supervivencias a corto y medio plazo similares a las de los pacientes trasplantados seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a>.Diálisis peritoneal en pacientes infectados por VIH-1La DP, si no ha habido infecciones previas que hayan podido dañar el peritoneo, es un tratamiento adecuado, con la ventaja adicional de obviar el riesgo potencial de transmisión nosocomial de la propia infección por VIH-1, que, como con otras enfermedades virales, puede asociarse a la HD. No obstante, la supervivencia a largo plazo de los pacientes con infección por VIH-1 que reciben DP, aunque buena, es inferior a la de los pacientes sin infección por VIH-1 (12,5 frente a 15 años, respectivamente); la infección por VIH-1 es un predictor independiente del riesgo de muerte en pacientes que reciben DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>, mientras que el TARGA, un mejor estado nutricional y el tratamiento precoz de la peritonitis se asocian a mejores tasas de supervivencia. En series españolas de menor tamaño se han observado también tasas de supervivencia aceptables y una incidencia de peritonitis incluso menor que la descrita en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>. Aunque es una forma poco frecuente, la peritonitis esclerosante puede aparecer también en esta población, y existe al menos un caso descrito que con tratamiento con tamoxifeno evolucionó favorablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95">95</a>.A veces la infraestructura necesaria para realizar la DP, que es una técnica de diálisis fundamentalmente domiciliaria, es de difícil disposición por parte de los pacientes con infección por VIH-1. En estos casos, la HD puede ser la modalidad de elección, lo que, además, puede ayudar a un mayor control de la adherencia del paciente a su tratamiento.Hemodiálisis en pacientes infectados por VIH-1La supervivencia de los pacientes con infección por VIH-1 en HD es equiparable a la de los pacientes en HD seronegativos. Son factores predictivos de mortalidad un recuento bajo de linfocitos CD4, una carga viral elevada, no recibir tratamiento con TARGA y la aparición de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>.Existe evidencia de una mayor tasa de infección y menor supervivencia del acceso vascular cuando se utilizan prótesis en pacientes con infección por VIH-1 y que reciben HD que en pacientes no infectados por VIH-1, por lo que se recomienda que en estos pacientes se realicen de forma rigurosa fístulas arteriovenosas autógenas para evitar complicaciones. Cuando se utiliza este acceso, las tasas de infección y supervivencia son similares a las de los pacientes sin infección por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97">97,98</a>. Si el paciente es o ha sido adicto a drogas por vía parenteral, se requiere una exploración del territorio vascular para evaluar el estado de las venas y las posibilidades de éxito en la cirugía y en la maduración del acceso vascular. Si no es posible la realización de una fístula arteriovenosa, se puede utilizar un catéter central, si bien hay que extremar las medidas para prevenir infecciones que son más frecuentes que con las fístulas. Existe evidencia de que la infección por catéter con bacteriemia secundaria puede darse en una tasa similar en pacientes con o sin infección por VIH-1, si bien en los primeros adoptan formas más graves, requieren más frecuentemente hospitalización y, con mayor frecuencia, sus infecciones son polimicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99">99</a>.No es estrictamente necesario el aislamiento de los pacientes con infección por VIH-1 que se dializan en una unidad de HD. Hoy en día legalmente no se contempla la prohibición de que los pacientes con infección por VIH-1 se dialicen en las mismas unidades de crónicos junto a otros pacientes VIH negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100">100</a>.En relación con el tratamiento renal sustitutivo, en los pacientes con infección por VIH-1 pueden darse las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Paciente con ERC con infección por VIH-1 conocida, con o sin coinfección por VHC o VHB, que presenta progresión de su ERC y se plantea su inclusión en un programa de diálisis.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Paciente con infección por VIH-1 que desarrolla fracaso renal agudo que no se recupera y que hace plantear su inclusión o no en el tratamiento renal sustituivo.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Paciente ya en tratamiento sustitutivo, sea con HD o con DP, al que en un control se le detecta infección por VIH-1.</li></ul>Respecto a los casos de los apartados 1 y 2, un análisis exhaustivo de la situación de la infección por VIH-1, como, por ejemplo, si cumple criterios de sida o la morbimortalidad es previsible, permitirá un planteamiento adecuado de las diversas opciones terapéuticas, respetando siempre la autonomía del paciente. En el supuesto del apartado 3, lo primordial es confirmar que el paciente esté infectado por VIH-1, ya que en algunos pacientes con ERC aparecen falsos positivos. Una vez confirmada la infección, se evaluará la situación inmunovirológica del paciente y se iniciará tratamiento ARV si procede. Asimismo, debe realizarse un adecuado cribado de otras coinfecciones virales y plantear su tratamiento específico en el momento más adecuado.La prevalencia e incidencia de pacientes con infección por VIH-1 en las unidades de HD o DP ha ido en aumento en los últimos años debido a que un número cada vez mayor de pacientes con esta infección son candidatos a diálisis y su supervivencia en diálisis es cada vez mayor. No obstante, todavía constituyen un porcentaje bajo entre los pacientes en diálisis, variable de unos países a otros. Los datos de prevalencia en España provienen de una primera encuesta en la que la población con infección por VIH-1 en HD está probablemente sobreestimada por haber contestado fundamentalmente los centros que tenían pacientes con infección por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101">101</a>. En 2005 se efectuó un estudio multicéntrico español (Gesida 48/05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> en el que se recogió información de 14.876 pacientes, cuyos resultados arrojaron una prevalencia global en diálisis en España del 0,54%. Aunque había mayor número de pacientes con infección por VIH-1 en HD, la prevalencia de éstos era mayor en DP (1,66%) que en HD (0,44%). Asimismo, se evidenció que existía un elevado porcentaje de pacientes con coinfección por VHC (61%) y que era excepcional que estos pacientes hubieran recibido tratamiento para la infección por VHC. El mecanismo de transmisión del VIH-1 más frecuente entre estos pacientes era la adicción a drogas por vía parenteral (33%). A pesar de que los candidatos potenciales para recibir un TP eran del 39%, sólo un 12% de los pacientes se hallaba en lista de espera. La prevalencia observada en otros países es similar a la de España. En Estados Unidos la prevalencia de pacientes en diálisis con infección por VIH-1 era del 1,5% en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>, mientras que de Europa se dispone de datos procedentes de Francia, con un 0,67% en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.Trasplante renal en pacientes infectados por VIH-1Tradicionalmente, la infección por VIH-1 estaba considerada una contraindicación absoluta para el TR por el riesgo de los efectos negativos de la medicación inmunosupresora sobre el paciente y la evolución de la propia infección. No obstante, con los estándares de tratamiento actual mediante TARGA y el control virológico de la infección, actualmente es posible trasplantar a estos pacientes, siempre que se cumplan unos criterios aprobados en España en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a>. El documento de consenso español expone de forma exhaustiva estos criterios, que resumidos son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Criterios clínicos: idealmente el paciente no debe haber tenido enfermedades definitorias de sida, excepto tuberculosis, candidiasis esofágica y neumonía por Pneumocystis jirovecii, al ser éstas infecciones que tienen tratamiento efectivo y profilaxis igualmente eficaz.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Criterios inmunológicos: la cifra de linfocitos CD4 debe ser superior a 200células/mm3, dado que es el punto de corte por debajo del cual aparecen con mayor incidencia la mayoría de las infecciones oportunistas.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Criterios virológicos: el criterio fundamental es que el paciente tenga la posibilidad de un tratamiento ARV efectivo y duradero en el postrasplante. La situación ideal es que el paciente tolere el TARGA pretrasplante y llegue al trasplante con una carga viral del VIH-1en plasma indetectable por técnicas ultrasensibles (<50copias/ml).</li><li class="elsevierStyleListItem">4.Otros criterios: todo paciente candidato a TR debe tener una valoración psiquiátrica favorable, debe excluirse el consumo activo de drogas (los pacientes incluidos de forma estable en programas de metadona no se deben excluir) y debe tener un grado adecuado de estabilidad social para su seguimiento y cuidados mínimos en el postrasplante.</li></ul>La experiencia actual en TR en pacientes infectados por VIH-1 puede resumirse en las siguientes premisas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.El TR en pacientes infectados por VIH-1 adecuadamente seleccionados es un procedimiento seguro a corto y medio plazo, y proporciona una tasa de supervivencia del paciente y del injerto similar a la de otros grupos de riesgo sin infección por VIH-1.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Existe una mayor frecuencia de rechazo agudo.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.El TP no condiciona un impacto negativo en la evolución de la infección por VIH-1.</li><li class="elsevierStyleListItem">4.El tratamiento clínico de estos pacientes es complejo por las interacciones farmacológicas entre los ARV y los inmunosupresores, que obligan a un cuidadoso seguimiento por parte de un equipo multidisciplinario (nefrólogos y especialistas en enfermedades infecciosas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103">103,104</a>.</li></ul>Existe evidencia en Estados Unidos de que los pacientes trasplantados renales infectados por VIH-1 presentan un tasa de supervivencia a los 3 años similar a la de los trasplantados sin infección por VIH-1 y que, con control virológico adecuado, no existe incremento del número de infecciones oportunistas. Los principales problemas descritos en el postrasplante son las interacciones entre la inmunosupresión y el TARGA, la coinfección por VHC y una tasa mas elevada de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a>. En un estudio publicado en la población española, en 10 casos se observó buena supervivencia a los 11 meses de seguimiento medio con mayores tasas de rechazo agudo que respondieron al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a>.En los próximos años, la incidencia y la prevalencia de pacientes con infección por VIH-1 en tratamiento renal sustitutivo y con TR probablemente aumenten de forma considerable por las razones anteriormente expuestas.Criterios de derivación a nefrologíaLos pacientes con infección por VIH-1 suelen seguir un estrecho control por parte del especialista en VIH. La aplicación durante el seguimiento de las sencillas herramientas expuestas en este documento (la medida de la presión arterial, la determinación de proteinuria y la estimación del FG, al que se podría añadir una regular determinación del sedimento urinario) deberá permitir al especialista en VIH-1 detectar cualquier indicio de enfermedad renal. La detección de alteraciones en alguno o más de los métodos de screening aplicados debe generar una revaloración etiológica, de progresión, de pronóstico y terapéutica, que requiere en muchas ocasiones el trabajo multidisciplinario entre los especialistas en VIH y los nefrólogos.El momento de derivación de un paciente a nefrología debe ser siempre individualizado dependiendo de las características de cada caso, aunque debe sustentarse sobre unos determinados criterios generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.FG estimado mediante la fórmula de MDRD inferior a 60ml/min/1,73m2 confirmado en diversas determinaciones, siempre que no exista una causa corregible evidente.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Proteinuria persistente (tira reactiva >1+ o CPCo >300mg/g en una muestra de orina de primera de hora de la mañana) en 2 determinaciones por un período mínimo de 3 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Microhematuria persistente, si se ha descartado causa urológica y, en especial, si se acompaña de proteinuria o alteración de la función renal.</li><li class="elsevierStyleListItem">4.Alteraciones sugestivas de tubulopatía proximal, como proteinuria leve de origen tubular, con un sedimento anodino o con leucocituria estéril, o trastornos iónicos o electrolíticos acompañantes (hipofosfatemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipouricemia, acidosis metabólica o glucosuria con normoglucemia).</li><li class="elsevierStyleListItem">5.HTA grave o refractaria.</li></ul>Se debe, asimismo, considerar criterios de derivación urgente al nefrólogo:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.FG estimado mediante la fórmula de MDRD inferior a 15ml/min/1,73m2 o un rápido y progresivo deterioro de la función renal en determinaciones seriadas.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Síndrome nefrótico.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Hipertensión maligna.</li></ul>ConclusionesLa enfermedad renal se ha convertido en los últimos años en una comorbilidad emergente en el contexto de la infección por VIH-1 y el TARGA. Esto obedece a múltiples causas a las que no es ajena la mayor supervivencia de la población con infección por VIH-1, con la potencialidad que esto conlleva de un mayor uso de agentes nefrotóxicos, incluyendo a algunos fármacos ARV. En el paciente con infección por VIH-1, las nefropatías pueden deberse a una acción directa del propio VIH-1 o que las causen episodios relacionados con las coinfecciones o con su tratamiento y, por ultimo, con el tratamiento de la propia infección por VIH-1. En realidad, la relación del tratamiento ARV con la afección renal es bidireccional; por un lado, el tratamiento ARV puede constituir el tratamiento de algunas formas de nefropatía (p. ej., la HIVAN), mientras que en otros casos son alguno o algunos de los componentes de un determinado régimen ARV los causantes de la disfunción renal. Por otro lado, una vez establecida la disfunción renal, aquellos fármacos utilizados en el tratamiento de la infección por VIH-1 precisarán de ajuste de la dosis para no sobrepasar su dintel de toxicidad. El ajuste de las dosis de los fármacos ARV resulta imperativo en pacientes con ERC y en los que reciben diálisis, tanto para obviar problemas de toxicidad como para optimizar el control de la infección por VIH-1.El tratamiento de la disfunción renal en pacientes con infección por VIH-1 incluye también el tratamiento renal sustitutivo si el progreso de la enfermedad renal lo exige y si se cumplen los criterios establecidos por los documentos de consenso elaborados ad hoc por las sociedades correspondientes. Con el tratamiento renal sustitutivo se han logrado resultados que son similares a los obtenidos en la población no infectada.Todos estos hechos hacen que el clínico que trata a pacientes con infección por VIH-1 deba estar atento a la posible aparición de daño renal y, por esto, es obligatorio evaluar el funcionalismo renal antes del inicio del tratamiento ARV y con posterioridad a éste de forma periódica. Esta evaluación debe examinar diversos aspectos del funcionalismo renal que incluyen el funcionalismo glomerular y los distintos aspectos del funcionalismo tubular. Para esto no sólo debe efectuarse un cribado mediante bioquímica hemática, sino que se precisa un examen detallado de orina que debe incluir tanto parámetros bioquímicos como celulares." 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As a practical contribution to the management of HIV-1-associated renal dysfunction, guidelines are proposed for assessing the most common kidney-related problems and their management in daily practice." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1010 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 220072 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación en la evaluación de la proteinuria." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1265 "Ancho" => 2250 "Tamanyo" => 277421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfoque práctico para la evaluación de la hipofostatemia. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FG (ml/min/1,73m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño renal con FG normal o alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño renal con FG ligeramente bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60–89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FG moderadamente bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FG marcadamente bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15–29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><15 (o diálisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab371806.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadios de la enfermedad renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ClCr: aclaramiento de creatinina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antirretrovial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis diaria habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación en insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abacavir (Ziagen®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600mg 1 vez al día, o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No necesita ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlaxoSmithKline \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg 2 veces al día o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Didanosina (Videx®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ClCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg 1 vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>60kg–200mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250mg 1 vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><60kg–125mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10–29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>60kg–125mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><60kg–100mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>60kg–125mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><60kg–75mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>60kg–125mg (no requiere dosis suplementaria posdiálisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No usar en <60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emtricitabina (Emtriva®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg 1 vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ClCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gilead Sciences \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis en cápsulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis en solución oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg c/48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120mg cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15–29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg c/72h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80mg cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg c/96h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60mg cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en hemodiálisis: 200mg cada 96h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(administrar después de la diálisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lamivudina (Epivir®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg 1 vez al día o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ClCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlaxoSmithKline \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150mg cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15–29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150mg×1, luego 100mg cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5–14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150mg×1, luego 50mg cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><5 o hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg×1, luego 25mg cada 24h (administrar después de la diálisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estavudina (Zerit®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ClCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26–50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10–25 o hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg cada 24h (administrar después de la diálisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg cada 24h (administrar después de la diálisis). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">*</a> disoproxil fumarato (Viread®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg 1 vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ClCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gilead Sciences \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–49<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg cada 48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10–29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg 2 veces a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg cada 7 días (administrar después de la diálisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zidovudina (Retrovir®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ClCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlaxoSmithKline \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><15 o hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100mg cada 8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efavirenz (Sustiva®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600mg 1 vez al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nevirapina (Viramune®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis. Se recomienda una dosis adicional después de la diálisis.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boehringer-Ingelheim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amprenavir (Agenerase®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.200mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlaxoSmithKline \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La solución oral no está recomendada para pacientes con insuficiencia renal o hepática. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Darunavir (Prezista®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600mg 2 veces al día+ritonavir 100mg 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tibotec \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosamprenavir (Telzir®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.400mg 2 veces al día o 700mg +100mg de ritonavir 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlaxoSmithKline \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atazanavir (Reyataz®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg 1 vez al día+100mg de ritonavir una vez al día o 400mg 1 vez al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existen datos.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indinavir (Crixivan®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">800mg cada 8h</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Merck & Co \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/100mg 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abbott \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nelfinavir (Viracept®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.250mg 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roche Farma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ritonavir (Norvir®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600mg 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abbott \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saquinavir (Invirase®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.200mg 3 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roche Farma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipranavir (Aptivus®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg 2 veces al día+ritonavir 200mg 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boehringer-Ingelheim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfuvirtide (Fuzeon®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90mg subcutáneos cada 12h (1)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roche Farma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maraviroc (Celsentri®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuando se administra en combinación con un potente inhibidor del CYP3A, con o sin inductor de CYP3A, como el caso de los inhibidores de la proteasa potenciados (excepto tipranavir/ritonavir y fosamprenavir/ritonavir): 150mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En ausencia de inhibidores potentes del CYP3A4 probablemente no requiera ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pfizer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con análogos de nucleósidos, nevirapina, tipranavir/ritonavir y fosamprenavir/ritonavir: 300mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sólo se recomienda un ajuste de dosis en pacientes con ClCr <80ml/min y que están recibiendo inhibidores potentes del CYP3A4, como los inhibidores de la proteasa (excepto tipranavir/ritonavir y fosamprenavir/ritonavir), ketoconazol, itraconazol, claritromicina o telitromicina: en estos casos, administrar 1 vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con efavirenz o etravirina (sin un potente inhibidor del CYP3A): 600mg 2 veves al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En combinación con saquinavir/ritonavir reducir el intervalo c/24h si ClCr está entre 80 y 50ml/min; c/48h si ClCr es 50–30ml/min y c/72h si ClCr es <30ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con etravirina+darunavir/ritonavir: 150mg 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estos ajustes de dosis se recomiendan basándose en simulaciones farmacocinéticas, sin que su seguridad y su eficacia se hayan evaluado clínicamente, por lo que se recomienda una estrecha vigilancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raltegravir (Isentress®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg 2 veces al día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MSD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab371805.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "Existen datos muy limitados sobre la seguridad y la eficacia de tenofovir en pacientes con función renal alterada. Sólo debe emplearse en pacientes con insuficiencia renal si se considera que los beneficios superan a los posibles riesgos. En general, no se recomienda su uso en pacientes con ClCr inferior a 30ml/min, excepto cuando no existan otras alternativas." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de dosificación de antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco antirretroviral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abacavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefritis intersticial aguda asociada a reacción de hipersensibilidad a abacavir (origen idiosincrásico, alérgico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atazanavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrolitiasis, nefritis intersticial aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Didanosina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción tubular proximal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfuvirtida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glomerulonefritis membranoproliferativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estavudina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción tubular proximal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indinavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrolitiasis, nefritis intersticial aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lamivudina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción tubular proximal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nelfinavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrolitiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ritonavir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tenofovir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción tubular proximal, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab371804.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Toxicidades renales de los antirretrovirales descritas en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53">53–61</a>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201308271723063441" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ 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Estadísticas

Revisión

Evaluación y tratamiento de la nefropatía en el paciente con infección por VIH-1. Una revisión práctica

Assessment and management of kidney disease in the HIV-1-infected patient. A practical review

Pere Domingoa,

Autor para correspondencia

pdomingo@santpau.cat

Autor para correspondencia.

, Hernando Knobelb, F.. Félix Gutiérrezc, Guillermina Barrild, Xavier Fulladosae

a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de la Santa Creu I Sant Pau, Barcelona, España

b Servicio Medicina Interna-Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona, España

c Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Elche, Alicante, España

d Servicio de Nefrología, Hospital de La Princesa, Madrid, España

e Servicio de Nefrología, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España

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Puede estar directamente relacionada con la propia infecci&#243;n&#44; como la HIVAN&#44; las glomerulonefritis asociadas a inmunocomplejos o la microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#59; puede estar provocada por infecciones oportunistas o por el tratamiento de &#233;stas&#44; o puede estar provocada por el propio tratamiento ARV&#46; Asimismo&#44; esta nefropat&#237;a puede estar relacionada con comorbilidades concomitantes&#44; como la diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; y la coinfecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; el virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; y la s&#237;filis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n renal puede manifestarse como IRA o ERC&#46; En general&#44; la IRA suele ser de moderada intensidad&#59; las necesidades de di&#225;lisis&#44; infrecuentes y el pron&#243;stico&#44; generalmente&#44; bueno &#40;igual que en la poblaci&#243;n sin infecci&#243;n por VIH-1&#41;&#46; En la era previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41;&#44; se describi&#243; una prevalencia de IRA del 20&#37; en los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; las principales causas eran la necrosis tubular aguda&#44; un 75&#37; de las cuales estaba relacionada con sepsis&#44; y la HIVAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la era pos-TARGA&#44; se ha comunicado que el 10&#37; de los pacientes ambulatorios desarrolla una IRA&#44; con una incidencia de 5&#44;9 episodios por 100 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; los f&#225;rmacos son los causantes de un tercio de estos episodios&#46; En pacientes hospitalizados&#44; incluso en la era pos-TARGA&#44; aqu&#233;llos con infecci&#243;n por VIH-1 tienen mayor riesgo de presentar IRA que los pacientes no infectados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 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la ERC en sus diferentes estadios se relaciona de forma independiente con un mayor riesgo de muerte&#44; desarrollo de enfermedades cardiovasculares y mayor n&#250;mero de ingresos hospitalarios&#46; La prevalencia de ERC &#8212;definida como filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#8212; en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1&#44; descrita en la cohorte EuroSida&#44; que incluy&#243; a 4&#46;474 pacientes&#44; fue del 3&#44;5&#37; cuando se emple&#243; la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault &#40;CG&#41; y del 4&#44;7&#37; cuando se us&#243; la ecuaci&#243;n de modificaci&#243;n de la dieta en la enfermedad renal &#40;MDRD&#41; para estimar el FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Como era de esperar&#44; esta cohorte europea incluy&#243; mayoritariamente pacientes cauc&#225;sicos&#44; mientras que en estudios que incluyeron una mayor proporci&#243;n de pacientes de raza negra&#44; la prevalencia de insuficiencia renal fue del 15&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia ha sido del 8&#37; en pacientes con tratamiento ARV y del 4&#44;7&#37; en pacientes sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los factores que de forma m&#225;s consistente se asociaron a ERC fueron una mayor edad&#44; el grado de inmunodepresi&#243;n&#44; la raza negra&#44; la coinfecci&#243;n por VHC y la presencia de enfermedades concomitantes como la hipertensi&#243;n y la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46; El pron&#243;stico de la ERC en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 es peor que en la poblaci&#243;n de pacientes no infectados&#59; as&#237;&#44; en una muy amplia cohorte de Norteam&#233;rica&#44; que incluy&#243; a 202&#46;927 pacientes con ERC&#44; de los que el 0&#44;3&#37; ten&#237;a infecci&#243;n por VIH-1&#44; se demostr&#243; que los pacientes de raza negra ten&#237;an un riesgo mayor de insuficiencia renal terminal y de mortalidad &#40;OR&#58; 2&#44;32&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;70&#8211;3&#44;18&#41; y los de raza blanca mayor riesgo de mortalidad &#40;OR&#58; 2&#44;21&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;57&#8211;3&#44;13&#41; que los pacientes no infectados&#59; adem&#225;s&#44; esta mortalidad era superior a la de los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de infecci&#243;n por VIH-1 descrita en centros de di&#225;lisis en Espa&#241;a&#44; en Francia y en Estados Unidos es del 0&#44;59&#44; 0&#44;67 y 1&#44;5&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Es de esperar que al aumentar la esperanza de vida de los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 se incremente paralelamente la incidencia de ERC&#46; Debido a que el deterioro de la funci&#243;n renal es cl&#237;nicamente asintom&#225;tico&#44; s&#243;lo mediante determinaciones anal&#237;ticas apropiadas es posible evaluar y diagnosticar la presencia de nefropat&#237;a en estadios tempranos&#44; y permitir as&#237; su adecuado control y tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones nefrol&#243;gicas en el paciente con infecci&#243;n por VIH-1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos infectados por VIH-1 presentan una incidencia de nefropat&#237;a no despreciable&#46; Tal como se ha apuntado anteriormente&#44; estas alteraciones renales pueden deberse al efecto directo o indirecto del VIH-1 sobre las estructuras del ri&#241;&#243;n o pueden deberse a factores intercurrentes&#44; entre los que cabe destacar infecciones concomitantes&#44; procesos linfoproliferativos&#44; diversos f&#225;rmacos y comorbilidades sobrea&#241;adidas&#44; como la hipertensi&#243;n o la DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se revisan los aspectos m&#225;s relevantes de las nefropat&#237;as que deben considerarse en todo paciente infectado por VIH-1 que presente alteraciones renales&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefropat&#237;as con s&#237;ndrome glomerular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 y enfermedad glomerular debe considerarse siempre la posibilidad de que puedan coexistir lesiones de glomerulopat&#237;a asociada al VIH-1 junto con otras lesiones glomerulares por dep&#243;sitos de inmunocomplejos&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefropat&#237;a asociada al VIH</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la nefropat&#237;a por excelencia de la infecci&#243;n por VIH-1&#44; causada por la infecci&#243;n directa y la expresi&#243;n g&#233;nica viral en el tejido renal&#46; A pesar de ser la m&#225;s caracter&#237;stica&#44; no es la nefropat&#237;a predominante en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Su incidencia depende&#44; en gran manera&#44; de la situaci&#243;n geogr&#225;fica y de las caracter&#237;sticas raciales de la poblaci&#243;n estudiada&#44; sobre todo&#44; de la proporci&#243;n de individuos de raza negra&#44; en la que se manifiesta de forma predominante&#46; En Estados Unidos&#44; por ejemplo&#44; se ha convertido en la tercera causa m&#225;s importante de insuficiencia renal cr&#243;nica terminal en afroamericanos de 20 a 64 a&#241;os&#44; y representa aproximadamente el 10&#37; de todos los nuevos casos de insuficiencia renal cr&#243;nica terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22</span></a>&#46; Su presencia en individuos de raza blanca es poco frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; su cl&#237;nica incluye proteinuria importante con s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; insuficiencia renal de r&#225;pida progresi&#243;n&#44; ri&#241;ones grandes e hiperecog&#233;nicos en la ecograf&#237;a y&#44; habitualmente&#44; aunque no siempre&#44; sin hematuria&#44; edema ni hipertensi&#243;n&#46; Se suele presentar en fases avanzadas de la infecci&#243;n por VIH-1 no controlada o no tratada&#44; con viremias elevadas y recuentos bajos de linfocitos CD4&#43;&#44; aunque se han descrito casos de presentaci&#243;n temprana durante la primoinfecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sustrato histol&#243;gico es muy caracter&#237;stico&#44; aunque no patognom&#243;nico&#46; Se observa una glomeruloesclerosis segmentaria y focal de tipo colapsante con una cierta expansi&#243;n mesangial y marcada proliferaci&#243;n e hipertrofia de las c&#233;lulas epiteliales glomerulares&#44; que pueden englobar el ovillo retra&#237;do simulando semilunas&#46; Est&#225; en discusi&#243;n la procedencia podocitaria o parietal de estas c&#233;lulas epiteliales glomerulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Simult&#225;neamente aparece tambi&#233;n una llamativa afecci&#243;n tubulointersticial con dilataci&#243;n tubular microqu&#237;stica&#44; con las luces dilatadas rellenas de material eosinof&#237;lico protein&#225;ceo&#44; infiltrado mononuclear intersticial y fibrosis&#46; La inmunofluorescencia suele ser negativa o inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de una presentaci&#243;n cl&#237;nica muy sugestiva&#44; si la situaci&#243;n del paciente lo permite&#44; debe realizarse una biopsia renal&#44; la que&#44; adem&#225;s de confirmar el diagn&#243;stico&#44; aportar&#225; informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico de la afecci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la HIVAN&#44; a pesar de la falta de estudios prospectivos y aleatorizados que apoyen una determinada pauta frente a otra&#44; datos circunstanciales repetidos en la literatura m&#233;dica respaldan la idea de que el TARGA debe formar parte de la primera l&#237;nea de actuaci&#243;n&#46; En la era pre-TARGA&#44; la HIVAN se presentaba como una nefropat&#237;a con una progresi&#243;n inexorable hacia la insuficiencia renal terminal en 6 a 12 meses&#46; Tras la extensi&#243;n del uso del TARGA&#44; en los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1&#44; la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal terminal en esta entidad se ha reducido significativamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n del TARGA reduce en aproximadamente un 60&#37; el riesgo de presentar HIVAN&#44; mientras que su incidencia en pacientes tratados con TARGA con buena respuesta y que no han desarrollado sida es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la presencia de HIVAN por s&#237; sola es una indicaci&#243;n absoluta para iniciar TARGA&#44; cuyo uso se ha asociado con remisi&#243;n cl&#237;nica e histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Como medidas alternativas o coadyuvantes se ha recomendado el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; o con antagonistas del receptor de la angiotensina-ii &#40;ARA-II&#41;&#44; que parecen retrasar la evoluci&#243;n de la nefropat&#237;a siempre que &#233;sta no est&#233; muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El tratamiento con esteroides ha mostrado resultados dispares&#44; y su indicaci&#243;n es discutida ante la falta de estudios prospectivos aleatorizados que aseguren su utilidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Glomerulonefritis por dep&#243;sitos de inmunocomplejos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario de lo que sucede con la HIVAN&#44; la glomerulonefritis por dep&#243;sitos de inmunocomplejos&#44; en general&#44; no tiene una clara predilecci&#243;n racial y aparece tambi&#233;n en individuos de raza blanca y asi&#225;ticos&#44; lo que provoca que esta glomerulopat&#237;a sea la m&#225;s predominante en los pacientes infectados por VIH-1 en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;31</span></a>&#46; Tambi&#233;n en contraposici&#243;n con la HIVAN&#44; estas nefropat&#237;as suelen aparecer en estadios estables de la infecci&#243;n por VIH-1&#44; con buenos recuentos de linfocitos CD4&#43;&#46; Se asocian frecuentemente a la coinfecci&#243;n por VHB y VHC&#44; aunque la reacci&#243;n inmune provocada por el mismo VIH-1 puede ser la causa primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Estas glomerulopat&#237;as se desarrollan a partir de un est&#237;mulo antig&#233;nico continuado por la persistencia en el organismo del VIH-1 u otros pat&#243;genos&#44; como el VHC&#44; y de una respuesta inmune mantenida con la constante formaci&#243;n de inmunocomplejos&#44; que pueden depositarse en las estructuras glomerulares y desencadenar el proceso inflamatorio local&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales glomerulonefritis en este grupo son la glomerulonefritis membranoproliferativa&#44; asociada o no a VHC&#44; la nefropat&#237;a por dep&#243;sitos mesangiales de IgA y la glomerulonefritis por inmunocomplejos similar al lupus&#46; Tambi&#233;n se han descrito en esta poblaci&#243;n la glomerulopat&#237;a membranosa&#44; la glomerulonefritis postinfecciosa y la glomerulopat&#237;a fibrilar e inmunotactoide&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica y evoluci&#243;n diferir&#225; l&#243;gicamente seg&#250;n el sustrato histol&#243;gico subyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">glomerulonefritis membranoproliferativa</span> frecuentemente aparece en individuos coinfectados por VHC&#44; y puede aparecer aislada o en el contexto de crioglobulinemia junto con cl&#237;nica sist&#233;mica de p&#250;rpura&#44; artralgias y neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46; Su expresi&#243;n cl&#237;nica renal suele incluir proteinuria frecuentemente de rango nefr&#243;tico&#44; microhematuria e insuficiencia renal en grado variable&#44; y en un determinado porcentaje de casos&#44; acompa&#241;arse de descenso del complemento s&#233;rico y presencia de crioglobulinas circulantes&#46; Cabe remarcar su inter&#233;s si se tiene en cuenta que la coinfecci&#243;n por VIH-1-VHC aparece en un tercio de los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 &#40;y predomina en aquellos pacientes con antecedentes de adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral&#44; en los que puede llegar a incidencias de hasta el 90&#37;&#41;&#44; y que la evoluci&#243;n de esta nefropat&#237;a es m&#225;s agresiva en el paciente coinfectado&#44; con una mayor tasa de evoluci&#243;n a insuficiencia renal terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Su tratamiento es controvertido&#44; con escasa experiencia al respecto en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1&#59; aunque parece apropiado un abordaje general&#44; como en cualquier otra glomerulonefritis&#44; con el control de la retenci&#243;n hidrosalina&#44; el tratamiento de la dislipidemia y el control de la presi&#243;n arterial con el bloqueo del eje renina-angiotensina&#44; junto con el tratamiento de la causa subyacente&#44; que en el caso de la coinfecci&#243;n por VHC pasar&#237;a por el tratamiento antiviral con interfer&#243;n pegilado y ribavirina ajustada por peso y funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">glomerulonefritis por inmunocomplejos</span> similar al lupus se define como una glomerulopat&#237;a con caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#44; inmunohistol&#243;gicas y ultraestructurales similares a la nefropat&#237;a l&#250;pica proliferativa&#44; focal o difusa&#44; con dep&#243;sitos subepiteliales y mesangiales de todas las inmunoglobulinas &#40;Ig&#41; y los factores del complemento&#44; incluyendo IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; C3 y C1q&#44; sin evidencia cl&#237;nica ni serol&#243;gica de lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica suele ser en forma de proteinuria&#44; habitualmente de rango nefr&#243;tico&#44; sedimento activo e insuficiencia renal&#44; que puede llegar a ser progresiva&#46; No existe un tratamiento eficaz&#58; ya de ha ensayado tratamiento con IECA e inmunosupresores con resultados poco prometedores&#44; y se ha observado que el tratamiento ARV y el control de la replicaci&#243;n viral no modifica la historia natural de la enfermedad&#46; El pron&#243;stico de la funci&#243;n renal es malo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la <span class="elsevierStyleItalic">glomerulonefritis proliferativa mesangial por dep&#243;sitos de IgA</span> est&#225; mediada por la reacci&#243;n inmune contra los p&#233;ptidos del VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; se manifiesta como hematuria asociada a diversos grados de proteinuria e insuficiencia renal&#44; y frecuentemente con HTA que puede llegar a ser grave&#46; Suele tener un curso m&#225;s benigno que el resto de las glomerulopat&#237;as y requerir principalmente el control ajustado de la presi&#243;n arterial con IECA&#44; tal como est&#225; indicado en toda nefropat&#237;a cr&#243;nica protein&#250;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe considerarse que&#44; en determinados pacientes&#44; pueden coexistir lesiones de HIVAN junto con otras lesiones glomerulares por dep&#243;sitos de inmunocomplejos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefropat&#237;as con lesi&#243;n vascular</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Microangiopat&#237;a tromb&#243;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; que se engloban en las entidades definidas como s&#237;ndrome hemol&#237;tico-ur&#233;mico &#40;SHU&#41; o p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica &#40;PTT&#41;&#44; pueden aparecer en el paciente con infecci&#243;n por VIH-1 con una incidencia variable seg&#250;n las series&#44; y afectan principalmente a los individuos de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Se considera que las prote&#237;nas virales participan en su patogenia provocando una disfunci&#243;n endotelial que desencadena la cascada microtromb&#243;tica que define esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y que conlleva un peor pron&#243;stico en los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 con respecto a los casos de microangiopat&#237;as tromb&#243;ticas idiop&#225;ticas&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como una anemia hemol&#237;tica microangiop&#225;tica con trombocitopenia&#44; insuficiencia renal con microhematuria y proteinuria habitualmente moderada&#46; Pueden aparecer fiebre y alteraciones neurol&#243;gicas&#46; Cuando predomina la expresi&#243;n de la insuficiencia renal se suele hablar de SHU&#44; mientras que cuando aparecen alteraciones neurol&#243;gicas o extrarrenales&#44; incluso sin disfunci&#243;n renal&#44; se prefiere utilizar el t&#233;rmino de PTT&#59; aunque esta clasificaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sometida frecuentemente a superposiciones&#44; actualmente est&#225; en revisi&#243;n&#46; Suelen presentar HTA que puede ser grave&#44; incluso con manifestaciones de HTA maligna&#44; situaci&#243;n en la que es dif&#237;cil valorar si la lesi&#243;n de la microangiopat&#237;a tromb&#243;tica es causa o consecuencia de la misma malignizaci&#243;n de la HTA&#46; Si la trombocitopenia y la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente lo permiten&#44; es aconsejable realizar una biopsia renal&#44; que dar&#225; informaci&#243;n del grado de lesi&#243;n renal&#44; del pron&#243;stico e&#44; incluso&#44; de la existencia de otra glomerulopat&#237;a subyacente&#46; Las opciones terap&#233;uticas se basan en la pr&#225;ctica de plasmaf&#233;resis e infusi&#243;n de plasma fresco&#44; con un peor pron&#243;stico que en los casos de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica idiop&#225;tica&#44; con frecuentes recidivas&#46; La administraci&#243;n de antiagregantes plaquetarios&#44; esteroides&#44; Ig&#44; etc&#46; carece de evidencias s&#243;lidas para poder recomendarse&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefropat&#237;as con disfunci&#243;n tubular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; es decir&#44; en plena &#8220;era TARGA&#8221;&#44; se debe considerar la posible afecci&#243;n tubular o tubulointersticial ante cualquier paciente infectado por VIH-1 que presente alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; progresiva o no &#40;siempre que se hubieran excluido causas prerrenales u obstructivas&#41;&#44; y que conserve la diuresis&#44; con o sin proteinuria leve-moderada &#40;habitualmente menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; de origen tubular&#41;&#44; con un sedimento anodino o con leucocituria est&#233;ril&#44; o trastornos i&#243;nicos o electrol&#237;ticos acompa&#241;antes&#44; como hipofosfatemia&#44; hipopotasemia o acidosis metab&#243;lica&#46; Aunque este primer enfoque es v&#225;lido&#44; el concepto &#8220;afecci&#243;n tubulointersticial&#8221; es demasiado gen&#233;rico para abarcarlo en su conjunto&#46; El espectro de lesi&#243;n es amplio&#44; y puede ir desde defectos aislados en el t&#250;bulo proximal hasta necrosis tubular grave con fracaso renal&#46; El contexto cl&#237;nico subyacente del paciente es primordial&#44; as&#237; como es importante una revisi&#243;n en profundidad de los f&#225;rmacos que recibe o ha recibido&#44; tanto ARV como para el tratamiento de procesos intercurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">necrosis tubular aguda</span> debe considerarse ante un fracaso renal agudo progresivo &#8212;habitualmente&#44; aunque no siempre&#44; con diuresis conservada&#8212; en el contexto de un paciente s&#233;ptico y hemodin&#225;micamente inestable&#44; o con ac&#250;mulo sangu&#237;neo de pigmentos por hiperbilirrubinemia grave o rabdomi&#243;lisis&#44; o que haya recibido alguno de los f&#225;rmacos potencialmente implicados&#44; como aminogluc&#243;sidos&#44; trimetoprima-sulfametoxazol&#44; pentamidina&#44; anfotericina B&#44; foscarnet&#44; cidofovir o tenofovir&#44; por citar los m&#225;s habituales&#46; La lesi&#243;n isqu&#233;mica o t&#243;xica de las c&#233;lulas tubulares provoca una apoptosis de &#233;stas con denudaci&#243;n de los t&#250;bulos&#44; situaci&#243;n que puede recuperarse una vez desaparecido el factor precipitante tras d&#237;as o semanas seg&#250;n el grado de lesi&#243;n&#59; se corrigen&#44; as&#237;&#44; la funci&#243;n renal y la funci&#243;n tubular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n tubulointersticial puede deberse tambi&#233;n a infiltraci&#243;n por c&#233;lulas inflamatorias en relaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">pielonefritis</span> por pat&#243;genos&#44; o por <span class="elsevierStyleItalic">nefritis intersticial aguda</span> habitualmente por reacci&#243;n inmunoal&#233;rgica a f&#225;rmacos&#44; entre los que destacan diversos antibi&#243;ticos &#40;especialmente rifampicina&#41;&#44; los antiinflamatorios no esteoideos y&#44; de forma m&#225;s infrecuente&#44; algunos ARV &#40;como abacavir&#44; indinavir&#44; atazanavir &#91;ATV&#93; o efavirenz&#41;&#46; El tratamiento espec&#237;fico de cada entidad deber&#225; resolver el problema&#44; mientras que en el caso de la nefritis intersticial aguda por f&#225;rmacos&#44; tras la retirada de &#233;stos&#44; puede plantearse el tratamiento esteroideo si la disfunci&#243;n renal es importante o si persiste en el tiempo mas all&#225; de 1-2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44;</a> preferiblemente con previa realizaci&#243;n de una biopsia renal para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica y la valoraci&#243;n del da&#241;o renal cr&#243;nico no recuperable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una lesi&#243;n a considerar&#44; aunque poco frecuente&#44; es la <span class="elsevierStyleItalic">nefropat&#237;a por cristales</span>&#44; que se presenta por el dep&#243;sito masivo y la potencial obstrucci&#243;n por cristales en la zona tubular tras el tratamiento con f&#225;rmacos con baja solubilidad en la orina&#44; sobre todo&#44; ante elevadas concentraciones y determinados pH urinarios&#46; Los f&#225;rmacos implicados en los pacientes infectados por VIH-1 pueden ser la sulfadiazina&#44; el foscarnet o altas dosis de aciclovir o indinavir&#44; este &#250;ltimo causante tambi&#233;n de nefrolitiasis por ac&#250;mulo de los mismos cristales excretados&#46; El ATV&#44; que comparte algunas caracter&#237;sticas con indinavir &#40;el 7&#37; excretado inalterado por orina&#41;&#44; se asocia tambi&#233;n a nefrolitiasis y en una revisi&#243;n reciente se han documentado 20 casos que presentaron esta complicaci&#243;n tras una mediana de 1&#44;7 a&#241;os de tratamiento&#46; De ellos&#44; 5 presentaron una IRA&#44; en 17 casos ATV se hallaba potenciado con ritonavir y 13 pacientes tomaban concomitantemente tenofovir disoproxil fumarato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Una buena hidrataci&#243;n es importante para prevenir y tratar esta complicaci&#243;n&#44; que suele ser reversible&#44; aunque la reacci&#243;n inflamatoria de los propios cristales puede provocar un mayor o menor grado de lesi&#243;n tubulointersticial cr&#243;nica persistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la lesi&#243;n tubular no provoca apoptosis o p&#233;rdida de un n&#250;mero significativo de c&#233;lulas tubulares&#44; pueden manifestarse simplemente defectos funcionales tubulares&#46; B&#225;sicamente&#44; estos defectos se centran en el t&#250;bulo proximal&#44; zona donde tiene lugar la secreci&#243;n de m&#250;ltiples de los f&#225;rmacos administrados a estos pacientes&#46; La lesi&#243;n del t&#250;bulo proximal provoca las manifestaciones del <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de Fanconi</span>&#44; que se caracteriza por fosfaturia e hipofosfatemia&#44; glucosuria con normoglucemia&#44; y proteinuria tubular&#44; as&#237; como&#44; de forma menos frecuente&#44; por aumento de la concentraci&#243;n de creatinina&#44; hipopotasemia e hipocalcemia&#44; acidosis metab&#243;lica por p&#233;rdida de bicarbonato con ani&#243;n-gap normal &#40;acidosis tubular renal tipo 2&#41; e hipouricemia por p&#233;rdida de &#225;cido &#250;rico&#46; Cl&#237;nicamente&#44; puede cursar de forma asintom&#225;tica o&#44; si es grave&#44; puede manifestarse con astenia importante&#44; polidipsia&#44; poliuria&#44; deshidrataci&#243;n y dolor &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Aunque en este tipo de pacientes la lesi&#243;n tubular proximal puede deberse a la posible presencia de paraprote&#237;nas en la orina en el contexto de s&#237;ndrome linfoproliferativo&#44; la principal causa suele ser farmacol&#243;gica&#46; De los f&#225;rmacos implicados cabe destacar&#44; entre otros&#44; el adefovir utilizado como tratamiento de la coinfecci&#243;n por VHB&#44; el cidofovir como tratamiento de rescate de retinitis por citomegalovirus&#44; o diversos ARV inhibidores de la transcriptasa inversa&#44; como didanosina&#44; lamivudina&#44; estavudina y&#44; sobre todo&#44; tenofovir&#46; Aunque varios estudios comparativos confieren al tenofovir una buena seguridad&#44; incluso en relaci&#243;n con la nefropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#44; su amplia utilizaci&#243;n ha provocado que aparezcan m&#250;ltiples series de casos de lesi&#243;n renal en forma de tubulopat&#237;a proximal manifestada como s&#237;ndrome de Fanconi&#44; habitualmente incompleto&#44; con o sin fracaso renal agudo e incluso&#44; diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La nefropat&#237;a como efecto secundario del tenofovir es&#44; pues&#44; infrecuente pero importante&#46; Se han identificando diversos factores de riesgo para su aparici&#243;n&#44; como la presencia de nefropat&#237;a previa&#44; un bajo peso corporal&#44; tratamiento concomitante con otros f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos o asociaci&#243;n con f&#225;rmacos&#44; como didanosina o inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir&#44; que potencialmente pueden interferir en su secreci&#243;n tubular&#46; Habitualmente&#44; la lesi&#243;n renal provocada por este f&#225;rmaco es reversible tras su retirada&#44; aunque puede persistir m&#225;s de 6 meses y se han descrito casos de lesi&#243;n cr&#243;nica persistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones tubulares en otras zonas&#44; como en el t&#250;bulo distal o colector&#44; podr&#225;n traducirse en manifestaciones de <span class="elsevierStyleItalic">acidosis tubular renal</span> en mayor o menor grado y de <span class="elsevierStyleItalic">diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica</span>&#44; respectivamente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertensi&#243;n arterial y diabetes mellitus</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA y la DM son 2 factores de riesgo ampliamente reconocidos de insuficiencia renal&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como tambi&#233;n en la poblaci&#243;n infectada por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La HTA es frecuente en los pacientes infectados por VIH-1 tratados con TARGA&#44; con una prevalencia que oscila del 21 al 34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Entre los factores predictores de HTA en esta poblaci&#243;n&#44; se incluyen los antecedentes familiares&#44; el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la lipodistrofia y la resistencia a la insulina&#46; De hecho&#44; la HTA parece formar parte del s&#237;ndrome metab&#243;lico que desarrollan los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 tratados con TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Algunos f&#225;rmacos ARV&#44; como&#44; por ejemplo&#44; lopinavir&#47;ritonavir&#44; est&#225;n significativamente asociados a la presencia de HTA&#44; un efecto que parece estar mediado&#44; al menos en parte&#44; por un incremento del &#237;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Como en todo paciente hipertenso&#44; debe buscarse la normalizaci&#243;n de las cifras tensionales mediante las medidas higienicodiet&#233;ticas habituales y la administraci&#243;n de tratamiento hipotensor&#46; Es importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas que se pueden producir con los f&#225;rmacos ARV&#46; No se recomienda el uso de antagonistas del calcio&#44; ya que tienen importantes interacciones medicamentosas con diversos ARV&#46; El tratamiento de elecci&#243;n de la HTA en esta poblaci&#243;n son los IECA y los ARA-II&#44; que&#44; adem&#225;s de su efecto hipotensor&#44; poseen propiedades renoprotectoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento progresivo de la esperanza de vida de los pacientes infectados por VIH-1 provoca que se manifiesten alteraciones metab&#243;licas propias del envejecimiento&#44; que pueden verse potenciadas por el tratamiento ARV&#46; El tratamiento con TARGA puede provocar alteraciones metab&#243;licas como dislipidemia&#44; resistencia a la insulina y DM&#44; y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; hecho que puede explicar que diversas series hayan demostrado un mayor riesgo de desarrollo de DM en la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay series que hayan estudiado la repercusi&#243;n de esta mayor incidencia de DM en t&#233;rminos de retinopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a o nefropat&#237;a&#46; Algunas series de biopsias renales en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 han reportado un porcentaje de alrededor del 6&#37; de casos donde la histolog&#237;a revelaba nefropat&#237;a diab&#233;tica y un 4&#37; donde el diagn&#243;stico era el de nefropat&#237;a hipertensiva con nefroangioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de HTA y DM en esta poblaci&#243;n es lo suficientemente importante como para considerar su monitorizaci&#243;n y su control sistem&#225;tico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Su presencia obliga a valorar asimismo de forma espec&#237;fica los posibles signos de nefropat&#237;a mediante la estimaci&#243;n del FG y el control peri&#243;dico de albuminuria y proteinuria&#44; y a intensificar aun m&#225;s&#44; si cabe&#44; el control de estos factores de riesgo emergentes ante cualquier signo de nefropat&#237;a incipiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n nefrol&#243;gica de los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creatinina s&#233;rica es un producto metab&#243;licamente inerte del m&#250;sculo y ha sido el marcador del FG o de la funci&#243;n renal m&#225;s habitual utilizado hasta ahora en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; la creatinina no es una herramienta exacta para evaluar el FG debido a lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su concentraci&#243;n se ve influida por otros factores&#44; como la masa muscular&#44; la edad&#44; el sexo&#44; la raza&#44; el peso&#44; las amputaciones&#44; los f&#225;rmacos &#40;como el consumo de esteroides&#41; y la ingesta de prote&#237;nas en la dieta &#40;estado de nutrici&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secreci&#243;n tubular de creatinina se ve inhibida por determinados f&#225;rmacos&#44; como la cimetidina y la trimetoprima&#44; entre otros&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; debe destacarse la variabilidad existente en las determinaciones de diferentes laboratorios y la variabilidad interindividual&#44; que puede ser del 7 al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la creatinina no es un buen indicador del FG&#44; y su utilidad para detectar y evaluar las alteraciones de &#233;ste es muy limitada&#44; como lo demuestran las pruebas de aclaramiento de inulina normales en personas con creatinina inferior a 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl que pueden&#44; sin embargo&#44; dar aclaramientos de creatinina &#40;ClCr&#41; entre el 20 y el 80&#37;&#59; se debe considerar que la progresi&#243;n de la ERC no es lineal sino logar&#237;tmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado una serie de f&#243;rmulas para la determinaci&#243;n m&#225;s exacta del FG en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que&#44; a pesar de ser m&#225;s precisas&#44; no est&#225;n exentas de limitaciones&#46; No es necesario en ninguna de las 2 recoger la orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como en el ClCr cl&#225;sico&#44; lo que evita errores de recogida o en la medida en laboratorio que hacen poco fiable el resultado&#46; Dado que en la poblaci&#243;n general se ha detectado un porcentaje elevado de enfermedad renal oculta &#40;basada en la estimaci&#243;n del FG mediante las diversas ecuaciones frente a la determinaci&#243;n aislada de creatinina&#41; que aumenta a medida que se disminuye el grado de ERC&#44; el hacer una determinaci&#243;n correcta del FG evitar&#237;a su aparici&#243;n y repercusi&#243;n en este colectivo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre deben considerarse todas las condiciones que pudieran afectar al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se describen las 2 f&#243;rmulas m&#225;s utilizadas que&#44; si bien no est&#225;n validadas para pacientes con infecci&#243;n por VIH-1&#44; hoy en d&#237;a se utilizan habitualmente en ensayos cl&#237;nicos y se admiten como fiables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera es la <span class="elsevierStyleItalic">ecuaci&#243;n de CG</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; derivada de 249 varones hospitalizados&#46; Utiliza como referencia el ClCr en orina de 24 h y posteriormente se ajusta para sexo femenino&#46; <elsevierMultimedia ident="201308271723063441"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta ecuaci&#243;n puede sobreestimar el FG cuando est&#225; en rangos normales&#46; A pesar de esto&#44; se usa frecuentemente en ensayos cl&#237;nicos para estimar la funci&#243;n renal y determinar el ajuste de dosis de algunos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda es la <span class="elsevierStyleItalic">ecuaci&#243;n de MDRD</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> derivada de 1&#46;628 pacientes con nefropat&#237;a cr&#243;nica &#40;con una tasa de FG entre 20&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y utiliza como referencia el aclaramiento de yodotalamato&#46; La siguiente es la ecuaci&#243;n de MDRD abreviada &#40;con 2 variables eliminadas&#41;&#58;<elsevierMultimedia ident="201308271723063442"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta ecuaci&#243;n no est&#225; validada en pacientes con tasas de FG superiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y subestima al paciente con tasas de FG en rangos normales o con fallo hep&#225;tico&#46; En general&#44; ambas ecuaciones se ven afectadas por cambios en la masa celular corporal&#44; que puede cambiar durante el transcurso de la vida del paciente con infecci&#243;n por VIH-1 &#40;debido al avance de la enfermedad&#44; al tratamiento con TARGA&#44; a la malnutrici&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer el FG es importante para los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 ya que muchos f&#225;rmacos requieren ajustes de dosis&#47;frecuencia y&#44; adem&#225;s&#44; si existe ERC es conveniente seguir su evoluci&#243;n y su tasa de progresi&#243;n en el tiempo&#46; En el caso de que se produzca alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal con afecci&#243;n tubular la monitorizaci&#243;n de la beta-2 microglobulina urinaria puede ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se recomienda la estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal de todos los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 en la evaluaci&#243;n inicial del paciente y posteriormente de forma anual &#40;o m&#225;s frecuente&#44; seg&#250;n evoluci&#243;n&#41; mediante las ecuaciones de MDRD o de CG&#44; y considerar remitir al paciente al nefr&#243;logo ante un deterioro progresivo de la funci&#243;n renal o con un FG por debajo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC debe considerarse cuando existen alteraciones de la funci&#243;n renal persistentes por un per&#237;odo mayor de 3 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que la HTA y la DM no s&#243;lo son muy prevalentes en la poblaci&#243;n general&#44; sino que tambi&#233;n afectan con mucha frecuencia a los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1&#59; y&#44; adem&#225;s&#44; son factores de riesgo de progresi&#243;n de la ERC&#44; por lo que es importante detectar el deterioro de la funci&#243;n renal de una manera temprana para iniciar medidas que eviten la progresi&#243;n de &#233;sta&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la proteinuria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proteinuria se define como la presencia en la orina de una cantidad an&#243;mala de prote&#237;nas &#40;principalmente alb&#250;mina&#41; que se debe habitualmente a un da&#241;o glomerular &#40;p&#46; ej&#46;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#41;&#46; Tambi&#233;n&#44; puede producirse una <span class="elsevierStyleItalic">proteinuria tubular</span>&#44; en la que la alb&#250;mina no es la principal prote&#237;na presente en la orina &#40;p&#46; ej&#46;&#44; da&#241;o tubular inducido por f&#225;rmacos o paraprote&#237;nas&#41;&#46; Evaluar si existe o no proteinuria y el rango de &#233;sta es importante para poder diferenciar si existe da&#241;o glomerular o tubular&#44; y si es posible discernir si es asociado al VIH-1 &#40;nefropatia asociada a la infecci&#243;n por VIH-1&#41; o es secundario a otras comorbilidades&#44; como DM&#44; HTA&#44; disfunciones tubulares que vayan asociadas o no a tratamiento ARV&#44; o a infecciones del tracto urinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 maneras de detectar y cuantificar la proteinuria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera es mediante el uso de tiras reactivas&#44; que est&#225;n disponibles y son de f&#225;cil uso en las consultas &#40;algunas con rangos de detecci&#243;n de microalb&#250;mina de 30&#8211;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda es la recolecci&#243;n de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que&#44; aunque es m&#225;s laboriosa por parte del paciente&#44; facilita la cuantificaci&#243;n de la proteinuria si se ha realizado de una manera apropiada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el cociente prote&#237;na&#47;creatinina en orina &#40;CPCo&#41; que posiblemente es la prueba que mayor informaci&#243;n proporciona de manera r&#225;pida y reproducible utilizando alb&#250;mina o prote&#237;na&#47;creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Si el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina es normal y est&#225; alterado el cociente prote&#237;na&#47;creatinina&#44; la proteinuria ser&#225; de origen tubular&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; para mayor facilidad y fiabilidad se recomienda utilizar tiras reactivas como prueba de cribado y&#44; cuando el resultado sea 1&#43; o superior&#44; deber&#225; determinarse el CPCo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tiras pueden dar un resultado aproximado de la intensidad de la proteinuria&#46; Un resultado en las tiras reactivas de trazas equivale a una proteinuria de 150&#8211;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; una cruz a 300&#8211;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; 2 cruces a 1&#44;0&#8211;3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l &#40;rango nefr&#243;tico&#41;&#44; 3 cruces a 3&#44;0&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l y&#44; finalmente&#44; 4 cruces a m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; Un resultado de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l en las tiras reactivas&#44; si el paciente tiene una diuresis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; equivaldr&#237;a a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las ventajas del CPCo es que se puede evaluar la enfermedad renal mediante una peque&#241;a muestra de orina obtenida al levantarse por la ma&#241;ana &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un resultado del CPCo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mmol equivale aproximadamente a 1 g&#47;d&#237;a de prote&#237;nas en la orina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera pr&#225;ctica&#44; si se utilizan las tiras reactivas y el resultado es una cruz o m&#225;s&#44; se debe proceder a realizar el CPCo&#44; que ayudar&#225; a detectar una enfermedad renal oculta&#44; identificar enfermedades como la DM o la HTA y&#44; en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1&#44; la aparici&#243;n de toxicidad renal por f&#225;rmacos&#44; HIVAN o enfermedades renales no relacionadas con la infecci&#243;n por VIH-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se puede observar un algoritmo de actuaci&#243;n para la evaluaci&#243;n de la proteinuria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la hipofosfatemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipofosfatemia &#40;fosfato en sangre&#60;0&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l o&#44; aproximadamente 2&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; debe evaluarse en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 de forma rigurosa debido a que son numerosos los factores que pueden potencialmente alterar sus valores plasm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta diaria de f&#243;sforo es de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; se absorben unos 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y el ri&#241;&#243;n realiza su control gracias al equilibrio glomerulotubular&#46; En el paciente con infecci&#243;n por VIH-1 puede verse afectado el metabolismo del f&#243;sforo al alterarse su almacenamiento temporal en el adipocito para su posterior utilizaci&#243;n por parte del h&#237;gado debido a la presencia de lipodistrofia&#46; La importancia de la homeostasis del f&#243;sforo radica en que su deficiencia aguda o grave induce un d&#233;ficit energ&#233;tico con graves consecuencias &#40;debilidad muscular&#44; rabdomi&#243;lisis&#44; encefalopat&#237;a&#44; hipotensi&#243;n&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; insuficiencia pulmonar y hem&#243;lisis&#41; y puede&#44; incluso&#44; poner en riesgo la vida del paciente&#46; La deficiencia de f&#243;sforo de forma insidiosa o leve produce agotamiento de sus reservas y se expresa como astenia&#44; mialgia y debilidad&#44; s&#237;ndrome fibromi&#225;lgico&#44; dolor y desmineralizaci&#243;n &#243;sea a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que la muestra para la determinaci&#243;n de fosfato debe realizarse en ayunas&#44; no debe haber hem&#243;lisis y tiene que realizarse en plasma&#46; En cuanto a la hipofosfatemia leve &#40;0&#44;65&#8211;0&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l o 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y moderada &#40;0&#44;32&#8211;0&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l o 1&#44;0&#8211;1&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; debe determinarse su etiolog&#237;a antes del tratamiento&#59; a diferencia de la hipofosfatemia grave &#40;&#60;0&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l o &#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; que es una urgencia m&#233;dica y se debe tratar inmediatamente&#44; independientemente de la identificaci&#243;n de la causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las causas de la hipofosfatemia son debidas a alguno de los siguientes mecanismos&#58; disminuci&#243;n de la ingesta&#59; disminuci&#243;n de la absorci&#243;n&#59; cambios intracelulares&#44; como los producidos por la alcalosis respiratoria &#40;salicilatos o alcohol&#41;&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica y s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n &#40;enteral o parenteral&#41;&#59; aumento de la secreci&#243;n urinaria &#40;s&#237;ndrome de Fanconi y uso de diur&#233;ticos&#41; y&#44; finalmente&#44; mayor acumulaci&#243;n &#243;sea &#40;s&#237;ndrome del hueso hambriento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que considerar si existe alg&#250;n f&#225;rmaco involucrado y&#44; si es as&#237;&#44; considerar interrumpir su administraci&#243;n&#44; dado que la hipofosfatemia puede ser tambi&#233;n multifactorial y en su desarrollo a veces puede ser dif&#237;cil identificar cu&#225;l es el agente que m&#225;s influye&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; hay que comentar que el tenofovir es el que se ha puesto m&#225;s en relaci&#243;n con la hipofosfatemia o el s&#237;ndrome de Fanconi&#44; y aumenta la probabilidad de desarrollo con algunas asociaciones de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se puede observar un enfoque pr&#225;ctico para la determinaci&#243;n de las causas de hipofosfatemia&#46; El primer paso debe ser confirmar la hipofosfatemia con una muestra adecuada&#44; correlacionada con datos cl&#237;nicos relevantes &#40;estado nutricional&#44; comorbilidades&#44; medicaciones&#44; dieta&#44; etc&#46;&#41;&#44; y determinar si existe p&#233;rdida renal&#46; Si se determina que existe una alteraci&#243;n bioqu&#237;mica adicional al fosfato&#44; se debe descartar el s&#237;ndrome de Fanconi&#46; A nivel pr&#225;ctico&#44; una tira de orina analizada indicar&#225; si hay proteinuria y glucosuria y una anal&#237;tica en sangre confirmar&#225; si la glucemia es normal y si existe hipofosfatemia&#44; con lo que se puede afirmar con alta probabilidad que se tratar&#225; de un trastorno tubular proximal y podr&#225; descartarse o confirmarse un s&#237;ndrome de Fanconi&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tubulopat&#237;a proximal se caracteriza por aumento de creatinina&#44; hipofosfatemia&#44; hipouricemia&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; hipopotasemia&#44; glucosuria con glucemia normal&#44; hiperaminoaciduria y proteinuria inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay alteraci&#243;n tubular proximal y la alteraci&#243;n es solamente del fosfato&#44; debe procederse a realizar una determinaci&#243;n de vitamina D y parathormona para evaluar si existe hiperparatiroidismo o un bajo remodelado &#243;seo&#44; como la osteomalacia&#46; Si existe dolor &#243;seo se debe realizar una densitometr&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez evaluado debe establecerse el tratamiento adecuado&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el f&#243;sforo est&#225; disminuido pero no de forma importante y se descarta tubulopat&#237;a proximal&#44; deben buscarse otras causas y se tratar&#225; con fosforo oral monitorizando la respuesta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se comprueba que existe un s&#237;ndrome de Fanconi y est&#225; en tratamiento con alg&#250;n f&#225;rmaco o asociaci&#243;n que lo pueda producir&#44; debe valorarse el cambio de tratamiento una vez excluidas otras causas&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antirretrovirales y ri&#241;&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n y el desarrollo de f&#225;rmacos ARV han aumentado considerablemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En la actualidad existen ya m&#225;s de 20 medicamentos distintos en el mercado y un gran n&#250;mero de mol&#233;culas en diferentes fases de investigaci&#243;n&#46; Algunos f&#225;rmacos se excretan principalmente por v&#237;a renal y requieren una modificaci&#243;n de la dosis o el intervalo de dosificaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#46; En general&#44; es necesario modificar las dosis o el intervalo de todos los inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos&#47;nucle&#243;tidos&#44; &#40;ITIAN&#47;Nt&#41;&#44; excepto en el caso del abacavir que no se elimina significativamente por el ri&#241;&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrotoxicidad por ARV es poco frecuente&#44; aunque se ha descrito con numerosos f&#225;rmacos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; Las manifestaciones son variadas e incluyen cuadros de presentaci&#243;n aguda y de disfunci&#243;n cr&#243;nica asintom&#225;tica&#46; Los cuadros mejor caracterizados son los asociados con algunos inhibidores de la proteasa&#44; como el indinavir o el ATV&#44; y los ITIAN&#47;Nt&#44; especialmente con tenofovir&#46; El indinavir y&#44; con mucha menor frecuencia&#44; el ATV pueden producir nefrolitiasis y nefropat&#237;as por dep&#243;sito intratubular de cristales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;58</span></a>&#44; mientras que la toxicidad de los ITIAN&#47;Nt se produce preferentemente por disfunci&#243;n tubular debida a la acumulaci&#243;n intracelular del f&#225;rmaco y puede manifestarse por diversas alteraciones tubulares que pueden conformar un s&#237;ndrome de Fanconi&#44; con o sin IRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46; Se ha descrito tambi&#233;n nefritis intersticial&#44; en ocasiones mediada por un mecanismo inmunoal&#233;rgico&#44; con diversos ARV&#44; y glomerulonefritis membranoproliferativa con enfuvirtide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;65</span></a>&#46; La exposici&#243;n a indinavir o tenofovir se ha asociado tambi&#233;n con insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosos casos de s&#237;ndrome de Fanconi&#44; la mayor&#237;a asociados con tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; pero tambi&#233;n se han descrito casos asociados con otros ITIAN&#47;Nt&#44; como didanosina y estavudina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; En estos casos&#44; el da&#241;o tubular suele ser reversible tras la retirada del f&#225;rmaco causante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de nefrotoxidad asociada con el uso de tenofovir en los ensayos cl&#237;nicos ha sido muy baja&#44; comparable a la observada en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46; En algunos estudios observacionales se ha comunicado una reducci&#243;n en el FG durante el tratamiento con tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#44; aunque la incidencia de toxicidad renal cl&#237;nicamente significativa en la mayor&#237;a de las cohortes ha sido tambi&#233;n baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;77</span></a>&#46; En un an&#225;lisis de m&#225;s de 10&#46;000 pacientes que participaron en el programa de acceso expandido de tenofovir&#44; s&#243;lo el 0&#44;5&#37; de los casos present&#243; un acontecimiento adverso renal grave y el 2&#44;2&#37;&#44; una elevaci&#243;n de la creatinina de m&#225;s de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Los factores favorecedores de la nefrotoxicidad por tenofovir fueron la presencia de ERC previa&#44; el uso concomitante de otros f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; un peso corporal bajo&#44; la edad avanzada y un recuento bajo de linfocitos CD4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Se ha indicado que determinadas variaciones en los genes que codifican las prote&#237;nas transportadoras de tenofovir en las c&#233;lulas de los t&#250;bulos proximales renales &#40;MRP2&#44; hOAT1 y MPR4&#41; podr&#237;an condicionar una mayor susceptibilidad a la toxicidad renal asociada con el uso de este f&#225;rmaco&#46; En un estudio reciente se ha observado una reducci&#243;n del aclaramiento de tenofovir y un aumento de las concentraciones intracelulares del f&#225;rmaco en los portadores del polimorfismo 3463G del gen <span class="elsevierStyleItalic">ABCC4</span> &#40;MRP4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Por otro lado&#44; determinados haplotipos del gen <span class="elsevierStyleItalic">ABCC2</span> &#40;MRP2&#41; se han relacionado tambi&#233;n con una mayor susceptibilidad a la tubulopat&#237;a proximal asociada con el tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antecedente de infecciones oportunistas&#44; la presencia de comorbilidad&#44; la HTA&#44; el dolor cr&#243;nico &#40;un marcador de uso de antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; el uso simult&#225;neo de didanosina y la coadministraci&#243;n de inhibidores de la proteasa potenciados se han asociado tambi&#233;n con un mayor riesgo de nefrotoxicidad con tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;85</span></a>&#46; Los inhibidores de la proteasa potenciados pueden disminuir el aclaramiento renal de tenofovir y favorecer su acumulaci&#243;n en las c&#233;lulas del epitelio tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n reciente de 164 casos de s&#237;ndrome de Fanconi asociado a tenofovir&#44; el 84&#37; estaba recibiendo simult&#225;neamente inhibidores de la proteasa&#44; en la mayor&#237;a de los casos potenciados con ritonavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n precoz de los pacientes que desarrollan disfunci&#243;n renal durante el tratamiento ARV es importante para establecer medidas de protecci&#243;n orientadas a reducir el riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Para esto debe evaluarse de forma peri&#243;dica la funci&#243;n renal en todos los pacientes que reciben tratamiento ARV&#46; La European AIDS Clinical Society recomienda una evaluaci&#243;n antes del inicio del tratamiento&#44; a las 4 semanas y a los 6 meses&#44; y posteriormente cada a&#241;o&#44; si se mantiene dentro de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; En el caso de los pacientes que empiezan tratamiento con tenofovir&#44; la recomendaci&#243;n de la Agencia Europea del Medicamento&#44; y as&#237; consta en la ficha t&#233;cnica del producto&#44; es una evaluaci&#243;n de la funci&#243;n renal con periodicidad mensual durante el primer a&#241;o de tratamiento y posteriormente cada 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Los controles anal&#237;ticos podr&#237;an ser m&#225;s espaciados en pacientes sin factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad por tenofovir cuya funci&#243;n renal no haya experimentado cambios durante los primeros meses del tratamiento&#46; La medici&#243;n de la creatinina s&#233;rica no es apropiada para la determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal y debe utilizarse alguna de las 2 f&#243;rmulas de estimaci&#243;n del FG &#40;ecuaciones de MDRD o de CG&#41;&#46; Puesto que el FG puede ser normal en algunos pacientes con ERC&#44; debe medirse tambi&#233;n la excreci&#243;n de prote&#237;nas en orina&#44; inicialmente con una tira reactiva&#44; y si resultara positiva&#44; debe calcularse el CPCo en la primera muestra de orina del d&#237;a o cuantificar la excreci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se detecte disfunci&#243;n renal significativa durante el tratamiento ARV deben realizarse los estudios pertinentes para caracterizarla y las modificaciones oportunas en la pauta de tratamiento ARV&#44; incluyendo el ajuste de la dosis o el intervalo de dosificaci&#243;n de los f&#225;rmacos ARV seleccionados&#46; En los pacientes tratados con tenofovir&#44; se debe considerar la retirada del f&#225;rmaco si el ClCr se reduce por debajo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#58; di&#225;lisis y trasplante renal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la aparici&#243;n del TARGA&#44; para los individuos con infecci&#243;n por VIH-1 la mortalidad era elevada&#44; y los que desarrollaban complicaciones renales fallec&#237;an en un elevado porcentaje de casos&#46; El tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal mediante di&#225;lisis se realizaba generalmente en pacientes con fracaso renal agudo y era excepcional que un paciente con infecci&#243;n por VIH-1 entrara en programa de cr&#243;nicos&#44; ya fuera hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; o di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; y exist&#237;a una elevada mortalidad entre &#233;stos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el desarrollo del TARGA&#44; el n&#250;mero de pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 que presentan un buen control virol&#243;gico de la infecci&#243;n y una adecuada reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica ha aumentado de forma dr&#225;stica&#44; y con ello ha mejorado su supervivencia&#44; su esperanza de vida y sin duda la calidad de &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este incremento de la supervivencia supone que un n&#250;mero cada vez mayor de pacientes pueden desarrollar ERC y&#44; por lo tanto&#44; que puede plantearse en ellos la indicaci&#243;n de tratamiento renal sustitutivo con HD&#44; DP o&#44; incluso&#44; trasplante renal &#40;TR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; No hay diferencias de supervivencia seg&#250;n la t&#233;cnica utilizada&#44; ya sea HD o DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#44; y actualmente se acumula la suficiente experiencia para afirmar que los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 trasplantados renales exhiben supervivencias a corto y medio plazo similares a las de los pacientes trasplantados seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Di&#225;lisis peritoneal en pacientes infectados por VIH-1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DP&#44; si no ha habido infecciones previas que hayan podido da&#241;ar el peritoneo&#44; es un tratamiento adecuado&#44; con la ventaja adicional de obviar el riesgo potencial de transmisi&#243;n nosocomial de la propia infecci&#243;n por VIH-1&#44; que&#44; como con otras enfermedades virales&#44; puede asociarse a la HD&#46; No obstante&#44; la supervivencia a largo plazo de los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 que reciben DP&#44; aunque buena&#44; es inferior a la de los pacientes sin infecci&#243;n por VIH-1 &#40;12&#44;5 frente a 15 a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#59; la infecci&#243;n por VIH-1 es un predictor independiente del riesgo de muerte en pacientes que reciben DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; mientras que el TARGA&#44; un mejor estado nutricional y el tratamiento precoz de la peritonitis se asocian a mejores tasas de supervivencia&#46; En series espa&#241;olas de menor tama&#241;o se han observado tambi&#233;n tasas de supervivencia aceptables y una incidencia de peritonitis incluso menor que la descrita en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Aunque es una forma poco frecuente&#44; la peritonitis esclerosante puede aparecer tambi&#233;n en esta poblaci&#243;n&#44; y existe al menos un caso descrito que con tratamiento con tamoxifeno evolucion&#243; favorablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces la infraestructura necesaria para realizar la DP&#44; que es una t&#233;cnica de di&#225;lisis fundamentalmente domiciliaria&#44; es de dif&#237;cil disposici&#243;n por parte de los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1&#46; En estos casos&#44; la HD puede ser la modalidad de elecci&#243;n&#44; lo que&#44; adem&#225;s&#44; puede ayudar a un mayor control de la adherencia del paciente a su tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemodi&#225;lisis en pacientes infectados por VIH-1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 en HD es equiparable a la de los pacientes en HD seronegativos&#46; Son factores predictivos de mortalidad un recuento bajo de linfocitos CD4&#44; una carga viral elevada&#44; no recibir tratamiento con TARGA y la aparici&#243;n de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de una mayor tasa de infecci&#243;n y menor supervivencia del acceso vascular cuando se utilizan pr&#243;tesis en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 y que reciben HD que en pacientes no infectados por VIH-1&#44; por lo que se recomienda que en estos pacientes se realicen de forma rigurosa f&#237;stulas arteriovenosas aut&#243;genas para evitar complicaciones&#46; Cuando se utiliza este acceso&#44; las tasas de infecci&#243;n y supervivencia son similares a las de los pacientes sin infecci&#243;n por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46; Si el paciente es o ha sido adicto a drogas por v&#237;a parenteral&#44; se requiere una exploraci&#243;n del territorio vascular para evaluar el estado de las venas y las posibilidades de &#233;xito en la cirug&#237;a y en la maduraci&#243;n del acceso vascular&#46; Si no es posible la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa&#44; se puede utilizar un cat&#233;ter central&#44; si bien hay que extremar las medidas para prevenir infecciones que son m&#225;s frecuentes que con las f&#237;stulas&#46; Existe evidencia de que la infecci&#243;n por cat&#233;ter con bacteriemia secundaria puede darse en una tasa similar en pacientes con o sin infecci&#243;n por VIH-1&#44; si bien en los primeros adoptan formas m&#225;s graves&#44; requieren m&#225;s frecuentemente hospitalizaci&#243;n y&#44; con mayor frecuencia&#44; sus infecciones son polimicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es estrictamente necesario el aislamiento de los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 que se dializan en una unidad de HD&#46; Hoy en d&#237;a legalmente no se contempla la prohibici&#243;n de que los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 se dialicen en las mismas unidades de cr&#243;nicos junto a otros pacientes VIH negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento renal sustitutivo&#44; en los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 pueden darse las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con ERC con infecci&#243;n por VIH-1 conocida&#44; con o sin coinfecci&#243;n por VHC o VHB&#44; que presenta progresi&#243;n de su ERC y se plantea su inclusi&#243;n en un programa de di&#225;lisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con infecci&#243;n por VIH-1 que desarrolla fracaso renal agudo que no se recupera y que hace plantear su inclusi&#243;n o no en el tratamiento renal sustituivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente ya en tratamiento sustitutivo&#44; sea con HD o con DP&#44; al que en un control se le detecta infecci&#243;n por VIH-1&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los casos de los apartados 1 y 2&#44; un an&#225;lisis exhaustivo de la situaci&#243;n de la infecci&#243;n por VIH-1&#44; como&#44; por ejemplo&#44; si cumple criterios de sida o la morbimortalidad es previsible&#44; permitir&#225; un planteamiento adecuado de las diversas opciones terap&#233;uticas&#44; respetando siempre la autonom&#237;a del paciente&#46; En el supuesto del apartado 3&#44; lo primordial es confirmar que el paciente est&#233; infectado por VIH-1&#44; ya que en algunos pacientes con ERC aparecen falsos positivos&#46; Una vez confirmada la infecci&#243;n&#44; se evaluar&#225; la situaci&#243;n inmunovirol&#243;gica del paciente y se iniciar&#225; tratamiento ARV si procede&#46; Asimismo&#44; debe realizarse un adecuado cribado de otras coinfecciones virales y plantear su tratamiento espec&#237;fico en el momento m&#225;s adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia e incidencia de pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 en las unidades de HD o DP ha ido en aumento en los &#250;ltimos a&#241;os debido a que un n&#250;mero cada vez mayor de pacientes con esta infecci&#243;n son candidatos a di&#225;lisis y su supervivencia en di&#225;lisis es cada vez mayor&#46; No obstante&#44; todav&#237;a constituyen un porcentaje bajo entre los pacientes en di&#225;lisis&#44; variable de unos pa&#237;ses a otros&#46; Los datos de prevalencia en Espa&#241;a provienen de una primera encuesta en la que la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH-1 en HD est&#225; probablemente sobreestimada por haber contestado fundamentalmente los centros que ten&#237;an pacientes con infecci&#243;n por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; En 2005 se efectu&#243; un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol &#40;Gesida 48&#47;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en el que se recogi&#243; informaci&#243;n de 14&#46;876 pacientes&#44; cuyos resultados arrojaron una prevalencia global en di&#225;lisis en Espa&#241;a del 0&#44;54&#37;&#46; Aunque hab&#237;a mayor n&#250;mero de pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 en HD&#44; la prevalencia de &#233;stos era mayor en DP &#40;1&#44;66&#37;&#41; que en HD &#40;0&#44;44&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; se evidenci&#243; que exist&#237;a un elevado porcentaje de pacientes con coinfecci&#243;n por VHC &#40;61&#37;&#41; y que era excepcional que estos pacientes hubieran recibido tratamiento para la infecci&#243;n por VHC&#46; El mecanismo de transmisi&#243;n del VIH-1 m&#225;s frecuente entre estos pacientes era la adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral &#40;33&#37;&#41;&#46; A pesar de que los candidatos potenciales para recibir un TP eran del 39&#37;&#44; s&#243;lo un 12&#37; de los pacientes se hallaba en lista de espera&#46; La prevalencia observada en otros pa&#237;ses es similar a la de Espa&#241;a&#46; En Estados Unidos la prevalencia de pacientes en di&#225;lisis con infecci&#243;n por VIH-1 era del 1&#44;5&#37; en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; mientras que de Europa se dispone de datos procedentes de Francia&#44; con un 0&#44;67&#37; en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante renal en pacientes infectados por VIH-1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; la infecci&#243;n por VIH-1 estaba considerada una contraindicaci&#243;n absoluta para el TR por el riesgo de los efectos negativos de la medicaci&#243;n inmunosupresora sobre el paciente y la evoluci&#243;n de la propia infecci&#243;n&#46; No obstante&#44; con los est&#225;ndares de tratamiento actual mediante TARGA y el control virol&#243;gico de la infecci&#243;n&#44; actualmente es posible trasplantar a estos pacientes&#44; siempre que se cumplan unos criterios aprobados en Espa&#241;a en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; El documento de consenso espa&#241;ol expone de forma exhaustiva estos criterios&#44; que resumidos son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios cl&#237;nicos&#58; idealmente el paciente no debe haber tenido enfermedades definitorias de sida&#44; excepto tuberculosis&#44; candidiasis esof&#225;gica y neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>&#44; al ser &#233;stas infecciones que tienen tratamiento efectivo y profilaxis igualmente eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios inmunol&#243;gicos&#58; la cifra de linfocitos CD4 debe ser superior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; dado que es el punto de corte por debajo del cual aparecen con mayor incidencia la mayor&#237;a de las infecciones oportunistas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios virol&#243;gicos&#58; el criterio fundamental es que el paciente tenga la posibilidad de un tratamiento ARV efectivo y duradero en el postrasplante&#46; La situaci&#243;n ideal es que el paciente tolere el TARGA pretrasplante y llegue al trasplante con una carga viral del VIH-1en plasma indetectable por t&#233;cnicas ultrasensibles &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros criterios&#58; todo paciente candidato a TR debe tener una valoraci&#243;n psiqui&#225;trica favorable&#44; debe excluirse el consumo activo de drogas &#40;los pacientes incluidos de forma estable en programas de metadona no se deben excluir&#41; y debe tener un grado adecuado de estabilidad social para su seguimiento y cuidados m&#237;nimos en el postrasplante&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia actual en TR en pacientes infectados por VIH-1 puede resumirse en las siguientes premisas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TR en pacientes infectados por VIH-1 adecuadamente seleccionados es un procedimiento seguro a corto y medio plazo&#44; y proporciona una tasa de supervivencia del paciente y del injerto similar a la de otros grupos de riesgo sin infecci&#243;n por VIH-1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una mayor frecuencia de rechazo agudo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TP no condiciona un impacto negativo en la evoluci&#243;n de la infecci&#243;n por VIH-1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento cl&#237;nico de estos pacientes es complejo por las interacciones farmacol&#243;gicas entre los ARV y los inmunosupresores&#44; que obligan a un cuidadoso seguimiento por parte de un equipo multidisciplinario &#40;nefr&#243;logos y especialistas en enfermedades infecciosas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia en Estados Unidos de que los pacientes trasplantados renales infectados por VIH-1 presentan un tasa de supervivencia a los 3 a&#241;os similar a la de los trasplantados sin infecci&#243;n por VIH-1 y que&#44; con control virol&#243;gico adecuado&#44; no existe incremento del n&#250;mero de infecciones oportunistas&#46; Los principales problemas descritos en el postrasplante son las interacciones entre la inmunosupresi&#243;n y el TARGA&#44; la coinfecci&#243;n por VHC y una tasa mas elevada de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En un estudio publicado en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; en 10 casos se observ&#243; buena supervivencia a los 11 meses de seguimiento medio con mayores tasas de rechazo agudo que respondieron al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; la incidencia y la prevalencia de pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 en tratamiento renal sustitutivo y con TR probablemente aumenten de forma considerable por las razones anteriormente expuestas&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 suelen seguir un estrecho control por parte del especialista en VIH&#46; La aplicaci&#243;n durante el seguimiento de las sencillas herramientas expuestas en este documento &#40;la medida de la presi&#243;n arterial&#44; la determinaci&#243;n de proteinuria y la estimaci&#243;n del FG&#44; al que se podr&#237;a a&#241;adir una regular determinaci&#243;n del sedimento urinario&#41; deber&#225; permitir al especialista en VIH-1 detectar cualquier indicio de enfermedad renal&#46; La detecci&#243;n de alteraciones en alguno o m&#225;s de los m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> aplicados debe generar una revaloraci&#243;n etiol&#243;gica&#44; de progresi&#243;n&#44; de pron&#243;stico y terap&#233;utica&#44; que requiere en muchas ocasiones el trabajo multidisciplinario entre los especialistas en VIH y los nefr&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de derivaci&#243;n de un paciente a nefrolog&#237;a debe ser siempre individualizado dependiendo de las caracter&#237;sticas de cada caso&#44; aunque debe sustentarse sobre unos determinados criterios generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">FG estimado mediante la f&#243;rmula de MDRD inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> confirmado en diversas determinaciones&#44; siempre que no exista una causa corregible evidente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteinuria persistente &#40;tira reactiva &#62;1&#43; o CPCo &#62;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g en una muestra de orina de primera de hora de la ma&#241;ana&#41; en 2 determinaciones por un per&#237;odo m&#237;nimo de 3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microhematuria persistente&#44; si se ha descartado causa urol&#243;gica y&#44; en especial&#44; si se acompa&#241;a de proteinuria o alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones sugestivas de tubulopat&#237;a proximal&#44; como proteinuria leve de origen tubular&#44; con un sedimento anodino o con leucocituria est&#233;ril&#44; o trastornos i&#243;nicos o electrol&#237;ticos acompa&#241;antes &#40;hipofosfatemia&#44; hipopotasemia&#44; hipocalcemia&#44; hipouricemia&#44; acidosis metab&#243;lica o glucosuria con normoglucemia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA grave o refractaria&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe&#44; asimismo&#44; considerar criterios de derivaci&#243;n urgente al nefr&#243;logo&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">FG estimado mediante la f&#243;rmula de MDRD inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o un r&#225;pido y progresivo deterioro de la funci&#243;n renal en determinaciones seriadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n maligna&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal se ha convertido en los &#250;ltimos a&#241;os en una comorbilidad emergente en el contexto de la infecci&#243;n por VIH-1 y el TARGA&#46; Esto obedece a m&#250;ltiples causas a las que no es ajena la mayor supervivencia de la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH-1&#44; con la potencialidad que esto conlleva de un mayor uso de agentes nefrot&#243;xicos&#44; incluyendo a algunos f&#225;rmacos ARV&#46; En el paciente con infecci&#243;n por VIH-1&#44; las nefropat&#237;as pueden deberse a una acci&#243;n directa del propio VIH-1 o que las causen episodios relacionados con las coinfecciones o con su tratamiento y&#44; por ultimo&#44; con el tratamiento de la propia infecci&#243;n por VIH-1&#46; En realidad&#44; la relaci&#243;n del tratamiento ARV con la afecci&#243;n renal es bidireccional&#59; por un lado&#44; el tratamiento ARV puede constituir el tratamiento de algunas formas de nefropat&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la HIVAN&#41;&#44; mientras que en otros casos son alguno o algunos de los componentes de un determinado r&#233;gimen ARV los causantes de la disfunci&#243;n renal&#46; Por otro lado&#44; una vez establecida la disfunci&#243;n renal&#44; aquellos f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la infecci&#243;n por VIH-1 precisar&#225;n de ajuste de la dosis para no sobrepasar su dintel de toxicidad&#46; El ajuste de las dosis de los f&#225;rmacos ARV resulta imperativo en pacientes con ERC y en los que reciben di&#225;lisis&#44; tanto para obviar problemas de toxicidad como para optimizar el control de la infecci&#243;n por VIH-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la disfunci&#243;n renal en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 incluye tambi&#233;n el tratamiento renal sustitutivo si el progreso de la enfermedad renal lo exige y si se cumplen los criterios establecidos por los documentos de consenso elaborados ad hoc por las sociedades correspondientes&#46; Con el tratamiento renal sustitutivo se han logrado resultados que son similares a los obtenidos en la poblaci&#243;n no infectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hechos hacen que el cl&#237;nico que trata a pacientes con infecci&#243;n por VIH-1 deba estar atento a la posible aparici&#243;n de da&#241;o renal y&#44; por esto&#44; es obligatorio evaluar el funcionalismo renal antes del inicio del tratamiento ARV y con posterioridad a &#233;ste de forma peri&#243;dica&#46; Esta evaluaci&#243;n debe examinar diversos aspectos del funcionalismo renal que incluyen el funcionalismo glomerular y los distintos aspectos del funcionalismo tubular&#46; Para esto no s&#243;lo debe efectuarse un cribado mediante bioqu&#237;mica hem&#225;tica&#44; sino que se precisa un examen detallado de orina que debe incluir tanto par&#225;metros bioqu&#237;micos como celulares&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FG &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Da&#241;o renal con FG normal o alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Da&#241;o renal con FG ligeramente bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#8211;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FG moderadamente bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#8211;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FG marcadamente bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#8211;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;15 &#40;o di&#225;lisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antirretrovial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis diaria habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificaci&#243;n en insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abacavir &#40;Ziagen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a&#44; o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No necesita ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">GlaxoSmithKline&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Didanosina &#40;Videx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ClCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#8211;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#8211;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#8211;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#8211;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#8211;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#8211;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes en hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#8211;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;no requiere dosis suplementaria posdi&#225;lisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No usar en &#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emtricitabina &#40;Emtriva<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ClCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gilead Sciences&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis en c&#225;psulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis en soluci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#8211;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#8211;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes en hemodi&#225;lisis&#58; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;administrar despu&#233;s de la di&#225;lisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lamivudina &#40;Epivir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ClCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GlaxoSmithKline&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#8211;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#8211;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#215;1&#44; luego 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8211;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#215;1&#44; luego 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;5 o hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#215;1&#44; luego 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;administrar despu&#233;s de la di&#225;lisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estavudina &#40;Zerit<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ClCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#8211;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#8211;25 o hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;administrar despu&#233;s de la di&#225;lisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;administrar despu&#233;s de la di&#225;lisis&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> disoproxil fumarato &#40;Viread<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ClCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gilead Sciences&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#8211;49<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#8211;29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 7 d&#237;as &#40;administrar despu&#233;s de la di&#225;lisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zidovudina &#40;Retrovir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ClCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GlaxoSmithKline&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;15 o hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efavirenz &#40;Sustiva<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevirapina &#40;Viramune<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis&#46; Se recomienda una dosis adicional despu&#233;s de la di&#225;lisis&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boehringer-Ingelheim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amprenavir &#40;Agenerase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GlaxoSmithKline&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La soluci&#243;n oral no est&#225; recomendada para pacientes con insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Darunavir &#40;Prezista<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#43;ritonavir 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tibotec&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fosamprenavir &#40;Telzir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a o 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ritonavir 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GlaxoSmithKline&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atazanavir &#40;Reyataz<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a&#43;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ritonavir una vez al d&#237;a o 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existen datos&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bristol-Myers Squibb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indinavir &#40;Crixivan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Merck &#38; Co&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lopinavir&#47;ritonavir &#40;Kaletra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abbott&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nelfinavir &#40;Viracept<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roche Farma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ritonavir &#40;Norvir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abbott&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saquinavir &#40;Invirase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roche Farma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipranavir &#40;Aptivus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#43;ritonavir 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boehringer-Ingelheim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfuvirtide &#40;Fuzeon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neos cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;1&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roche Farma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maraviroc &#40;Celsentri<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando se administra en combinaci&#243;n con un potente inhibidor del CYP3A&#44; con o sin inductor de CYP3A&#44; como el caso de los inhibidores de la proteasa potenciados &#40;excepto tipranavir&#47;ritonavir y fosamprenavir&#47;ritonavir&#41;&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ausencia de inhibidores potentes del CYP3A4 probablemente no requiera ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pfizer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con an&#225;logos de nucle&#243;sidos&#44; nevirapina&#44; tipranavir&#47;ritonavir y fosamprenavir&#47;ritonavir&#58; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#243;lo se recomienda un ajuste de dosis en pacientes con ClCr &#60;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y que est&#225;n recibiendo inhibidores potentes del CYP3A4&#44; como los inhibidores de la proteasa &#40;excepto tipranavir&#47;ritonavir y fosamprenavir&#47;ritonavir&#41;&#44; ketoconazol&#44; itraconazol&#44; claritromicina o telitromicina&#58; en estos casos&#44; administrar 1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con efavirenz o etravirina &#40;sin un potente inhibidor del CYP3A&#41;&#58; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veves al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En combinaci&#243;n con saquinavir&#47;ritonavir reducir el intervalo c&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si ClCr est&#225; entre 80 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#59; c&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si ClCr es 50&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y c&#47;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si ClCr es &#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con etravirina&#43;darunavir&#47;ritonavir&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estos ajustes de dosis se recomiendan bas&#225;ndose en simulaciones farmacocin&#233;ticas&#44; sin que su seguridad y su eficacia se hayan evaluado cl&#237;nicamente&#44; por lo que se recomienda una estrecha vigilancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raltegravir &#40;Isentress<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No requiere ajuste de dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MSD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco antirretroviral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nefritis intersticial aguda asociada a reacci&#243;n de hipersensibilidad a abacavir &#40;origen idiosincr&#225;sico&#44; al&#233;rgico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atazanavir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nefrolitiasis&#44; nefritis intersticial aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n tubular proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfuvirtida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glomerulonefritis membranoproliferativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n tubular proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ritonavir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n tubular proximal&#44; necrosis tubular aguda&#44; insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2009.05.004

Datos actualizados diariamente

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2022 Mayo	369	52	421
2022 Abril	316	46	362
2022 Marzo	362	41	403
2022 Febrero	288	48	336
2022 Enero	298	37	335
2021 Diciembre	310	65	375
2021 Noviembre	405	89	494
2021 Octubre	394	94	488
2021 Septiembre	566	112	678
2021 Agosto	397	47	444
2021 Julio	317	52	369
2021 Junio	335	65	400
2021 Mayo	413	72	485
2021 Abril	824	132	956
2021 Marzo	490	72	562
2021 Febrero	325	69	394
2021 Enero	285	45	330
2020 Diciembre	348	59	407
2020 Noviembre	451	86	537
2020 Octubre	318	69	387
2020 Septiembre	288	57	345
2020 Agosto	254	50	304
2020 Julio	221	45	266
2020 Junio	372	87	459
2020 Mayo	301	74	375
2020 Abril	331	40	371
2020 Marzo	355	60	415
2020 Febrero	367	71	438
2020 Enero	298	60	358
2019 Diciembre	273	56	329
2019 Noviembre	280	67	347
2019 Octubre	285	75	360
2019 Septiembre	284	47	331
2019 Agosto	248	49	297
2019 Julio	289	40	329
2019 Junio	351	50	401
2019 Mayo	492	90	582
2019 Abril	436	74	510
2019 Marzo	190	27	217
2019 Febrero	238	26	264
2019 Enero	183	37	220
2018 Diciembre	132	23	155
2018 Noviembre	248	66	314
2018 Octubre	318	16	334
2018 Septiembre	302	18	320
2018 Agosto	186	14	200
2018 Julio	175	11	186
2018 Junio	188	14	202
2018 Mayo	179	18	197
2018 Abril	392	22	414
2018 Marzo	223	1	224
2018 Febrero	162	6	168
2018 Enero	167	4	171
2017 Diciembre	175	1	176
2017 Noviembre	296	8	304
2017 Octubre	247	5	252
2017 Septiembre	199	7	206
2017 Agosto	229	7	236
2017 Julio	229	14	243
2017 Junio	276	23	299
2017 Mayo	309	12	321
2017 Abril	275	15	290
2017 Marzo	495	28	523
2017 Febrero	692	7	699
2017 Enero	371	11	382
2016 Diciembre	268	8	276
2016 Noviembre	288	12	300
2016 Octubre	307	22	329
2016 Septiembre	255	50	305
2016 Agosto	269	42	311
2016 Julio	235	18	253
2016 Junio	250	38	288
2016 Mayo	237	33	270
2016 Abril	218	29	247
2016 Marzo	224	25	249
2016 Febrero	175	24	199
2016 Enero	139	25	164
2015 Diciembre	115	15	130
2015 Noviembre	146	27	173
2015 Octubre	158	24	182
2015 Septiembre	129	21	150
2015 Agosto	151	23	174
2015 Julio	135	16	151
2015 Junio	68	21	89
2015 Mayo	101	13	114
2015 Abril	70	11	81
2015 Marzo	74	9	83
2015 Febrero	26	7	33
2015 Enero	104	6	110
2014 Diciembre	186	8	194
2014 Noviembre	189	5	194
2014 Octubre	201	7	208
2014 Septiembre	217	18	235
2014 Agosto	164	3	167
2014 Julio	203	14	217
2014 Junio	173	6	179
2014 Mayo	153	9	162
2014 Abril	166	11	177
2014 Marzo	213	6	219
2014 Febrero	150	10	160
2014 Enero	119	4	123
2013 Diciembre	119	6	125
2013 Noviembre	225	13	238
2013 Octubre	212	12	224
2013 Septiembre	128	9	137
2013 Agosto	138	28	166
2013 Julio	77	13	90
2013 Junio	1	0	1
2010 Marzo	2015	0	2015

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