Carta científica
Meningitis criptocócica de evolución mortal en paciente inmunocompetente
Cryptococcal meningitis with a fatal outcome in an immunocompetent adult
J.J.. José Javier Blanch
, Manuela Rodríguez, Elena Escribano, Manuel Atienzar
Autor para correspondencia
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
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Describimos un caso de meningitis criptocócica (MC) de evolución mortal en un paciente previamente sano.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 51 años sin antecedentes personales de interés, natural de Brasil, que ingresó por cefalea de 4 semanas y somnolencia. La exploración física fue anodina, salvo deterioro neurológico con una puntuación de 10 en la escala de Glasgow. La analítica de rutina era normal así como las pruebas de imagen (TC y RMN). Se realizó una punción lumbar (PL): 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, el 95% mononucleares (MN); glucosa: 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas: 0,68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. En la tinción de tinta china se apreciaron células levaduriformes compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>. El título de antígeno criptocócico en plasma era superior a 1/256 y en líquido cefalorraquídeo (LCR), superior a 1/1.024. No se midió la presión intracraneal. En el cultivo de LCR se aisló <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> variedad <span class="elsevierStyleItalic">grubii</span>, y se inició tratamiento con anfotericina B liposomal i.v. a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y 5 flucitosina oral a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Se descartó inmunosupresión mediante realización de serología de VIH y carga viral de VIH, que fueron negativas. Asimismo, se determinaron proteinograma, cuantificación de inmunoglobulinas y factores de complemento como normales. El recuento de linfocitos CD4 fue de 768 (60%)/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. También se descartó afectación extraneural mediante TC toracoabdominopélvica. El paciente desarrolló sordera bilateral como complicación. Se lo dio de alta a las 6 semanas con fluconazol oral a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. A los 12 días reingresó con afectación de VII par craneal izquierdo. Se recibió entonces el estudio de sensibilidad del cultivo inicial: anfotericina B CMI: 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, fluconazol CMI: 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y voriconazol concentración mínima inhibitoria (CMI): 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Nueva PL: 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, el 95% MN; glucosa: 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas: 1,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. El cultivo de LCR fue negativo y así se mantuvo en el resto de las PL que se realizaron, aunque la tinción de tinta china y los títulos de antígeno criptocócico se mantuvieron siempre positivos con títulos en plasma y LCR iguales a los descritos inicialmente. Se reinició tratamiento con anfotericina B liposomal i.v. a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y voriconazol oral a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en ayunas, con monitorización de los niveles de éste en plasma (concentración valle: 0,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, pico: 2,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) y en LCR (0,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml). Posteriormente se incrementó la dosis de voriconazol a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Durante este ingreso se apreció incremento progresivo de la presión de apertura (PA) en las PL, que llegó a ser de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se realizaron PL descompresivas, 2 por semana durante 3 semanas, sin éxito. Tras 100 días de tratamiento se lo dio de alta para continuar tratamiento en hospital de día con los mismos fármacos. A las 4 semanas presentó cefalea y en la PL se detectó PA de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, por lo que se implantó drenaje lumbo-peritoneal con mejoría clínica. A las 7 semanas tuvo un nuevo ingreso con fiebre y cefalea. PL: 100 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, el 95% MN; glucosa: 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas: 1,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l. Se mantuvo tratamiento antifúngico y se añadieron meropenem i.v. a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y linezolid i.v. a dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Los cultivos habitual y de hongos LCR fueron negativos. A los 6 días se retiró el drenaje lumboperitoneal y el paciente falleció a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La necropsia confirmó el diagnóstico de MC sin afectación extraneural ni presencia de neoformaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario: la MC es ahora una entidad poco frecuente. Ocurre sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos, aunque hasta en un 20% de los pacientes no hay condición predisponente previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una de sus principales complicaciones es el desarrollo de hipertensión intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Si aparece, se recomienda como primera medida PL de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y si falla, se utilizarán procedimientos neuroquirúrgicos de drenaje. Éstos suelen ser necesarios en al menos el 10% de los pacientes que la desarrollan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mortalidad de la MC en el paciente sano es del 10–15%, aunque en algunos trabajos alcanza más del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestro paciente presentó una MC, sin respuesta al tratamiento a pesar de la duración de éste, y complicada con hipertensión intracraneal. Esto último creemos que fue lo que condicionó el pronóstico. Puede que influyeran en la mala evolución el diagnóstico tardío (4 semanas de evolución) y que no se realizó determinación de la presión intracraneal en el primer ingreso hospitalario. Esta medida podría haber ayudado a diagnosticar antes la aparición de hipertensión intracraneal. Como conclusión, la MC es una entidad con elevada morbimortalidad y se debe detectar lo antes posible la aparición de hipertensión intracraneal, su principal complicación. Para esto hay que monitorizar la PA de LCR en todas las PL que se realicen, técnica que a veces se descuida en la práctica clínica diaria.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1232 "Ancho" => 1643 "Tamanyo" => 623787 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alteraciones inflamatorias meníngeas con presencia de abundantes criptococos. 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| 2024 Octubre | 36 | 1 | 37 |
| 2024 Septiembre | 50 | 6 | 56 |
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| 2021 Febrero | 63 | 13 | 76 |
| 2021 Enero | 61 | 23 | 84 |
| 2020 Diciembre | 79 | 15 | 94 |
| 2020 Noviembre | 62 | 12 | 74 |
| 2020 Octubre | 55 | 8 | 63 |
| 2020 Septiembre | 68 | 14 | 82 |
| 2020 Agosto | 66 | 11 | 77 |
| 2020 Julio | 86 | 11 | 97 |
| 2020 Junio | 69 | 9 | 78 |
| 2020 Mayo | 78 | 20 | 98 |
| 2020 Abril | 72 | 6 | 78 |
| 2020 Marzo | 72 | 11 | 83 |
| 2020 Febrero | 57 | 7 | 64 |
| 2020 Enero | 81 | 11 | 92 |
| 2019 Diciembre | 77 | 13 | 90 |
| 2019 Noviembre | 64 | 17 | 81 |
| 2019 Octubre | 62 | 13 | 75 |
| 2019 Septiembre | 59 | 7 | 66 |
| 2019 Agosto | 66 | 9 | 75 |
| 2019 Julio | 83 | 7 | 90 |
| 2019 Junio | 101 | 23 | 124 |
| 2019 Mayo | 207 | 32 | 239 |
| 2019 Abril | 118 | 12 | 130 |
| 2019 Marzo | 33 | 7 | 40 |
| 2019 Febrero | 32 | 11 | 43 |
| 2019 Enero | 23 | 4 | 27 |
| 2018 Diciembre | 28 | 5 | 33 |
| 2018 Noviembre | 30 | 5 | 35 |
| 2018 Octubre | 66 | 16 | 82 |
| 2018 Septiembre | 72 | 17 | 89 |
| 2018 Agosto | 37 | 3 | 40 |
| 2018 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Junio | 23 | 3 | 26 |
| 2018 Mayo | 33 | 1 | 34 |
| 2018 Abril | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Marzo | 29 | 0 | 29 |
| 2018 Febrero | 17 | 1 | 18 |
| 2018 Enero | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Diciembre | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Octubre | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Septiembre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Agosto | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Julio | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Junio | 23 | 2 | 25 |
| 2017 Mayo | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Abril | 25 | 2 | 27 |
| 2017 Marzo | 24 | 29 | 53 |
| 2017 Febrero | 23 | 4 | 27 |
| 2017 Enero | 15 | 2 | 17 |
| 2016 Diciembre | 36 | 3 | 39 |
| 2016 Noviembre | 36 | 2 | 38 |
| 2016 Octubre | 53 | 5 | 58 |
| 2016 Septiembre | 79 | 10 | 89 |
| 2016 Agosto | 55 | 3 | 58 |
| 2016 Julio | 40 | 2 | 42 |
| 2016 Junio | 45 | 8 | 53 |
| 2016 Mayo | 58 | 12 | 70 |
| 2016 Abril | 51 | 6 | 57 |
| 2016 Marzo | 62 | 13 | 75 |
| 2016 Febrero | 55 | 6 | 61 |
| 2016 Enero | 37 | 11 | 48 |
| 2015 Diciembre | 38 | 7 | 45 |
| 2015 Noviembre | 49 | 4 | 53 |
| 2015 Octubre | 69 | 6 | 75 |
| 2015 Septiembre | 80 | 7 | 87 |
| 2015 Agosto | 123 | 5 | 128 |
| 2015 Julio | 141 | 3 | 144 |
| 2015 Junio | 49 | 6 | 55 |
| 2015 Mayo | 77 | 4 | 81 |
| 2015 Abril | 62 | 13 | 75 |
| 2015 Marzo | 101 | 5 | 106 |
| 2015 Febrero | 44 | 4 | 48 |
| 2015 Enero | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Diciembre | 63 | 5 | 68 |
| 2014 Noviembre | 87 | 4 | 91 |
| 2014 Octubre | 78 | 3 | 81 |
| 2014 Septiembre | 65 | 1 | 66 |
| 2014 Agosto | 56 | 1 | 57 |
| 2014 Julio | 56 | 4 | 60 |
| 2014 Junio | 61 | 2 | 63 |
| 2014 Mayo | 56 | 2 | 58 |
| 2014 Abril | 56 | 3 | 59 |
| 2014 Marzo | 88 | 3 | 91 |
| 2014 Febrero | 74 | 1 | 75 |
| 2014 Enero | 74 | 3 | 77 |
| 2013 Diciembre | 84 | 3 | 87 |
| 2013 Noviembre | 79 | 3 | 82 |
| 2013 Octubre | 98 | 4 | 102 |
| 2013 Septiembre | 61 | 6 | 67 |
| 2013 Agosto | 63 | 5 | 68 |
| 2013 Julio | 65 | 5 | 70 |
| 2013 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Mayo | 26 | 0 | 26 |
| 2013 Abril | 24 | 0 | 24 |
| 2013 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Marzo | 972 | 0 | 972 |
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