Diagnóstico a primera vista
Mujer de 50 años infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana con perforación en la mejilla
A 50-year-old HIV-infected woman with a cheek perforation
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La última carga viral de que se disponía era mayor de un millón de copias ARN/ml y los linfocitos CD4 de 6 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Presentaba trastorno maniacodepresivo con varios episodios de depresión. En la actualidad vivía sola. Refería una lesión perforante en mejilla derecha no dolorosa de 2 semanas de evolución, que le dificultaba la masticación por la salida de los alimentos a través de ésta. En la exploración física, la paciente estaba afebril, caquéctica (índice de masa corporal [IMC]: 15,62), con halitosis, mal estado general con facies triste y discurso lento. En mejilla derecha presentaba una lesión perforante, de aspecto necrótico, maloliente, de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, con emisión de saliva y descarga purulenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). No se palpaban adenopatías y las exploraciones cardiopulmonar, abdominal, de miembros y neurológica fueron anodinas. La analítica mostró leucocitopenia (1.960<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/μl), hemoglobina de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, 198.000 plaquetas y una velocidad de sedimentación globular de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h. Los linfocitos CD4 en ese momento fueron de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y se solicitó serología luética con reagina plasmática rápida (RPR) negativo. La radiografía de tórax fue normal y la tomografía computarizada maxilar evidenció destrucción de partes blandas con afectación ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Una biopsia de la lesión informó la presencia de una úlcera con flora cocácea y trombos en profundidad; tras tinción con plata se visualizaron bacilos helicoidales. La baciloscopia tras tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa. En el cultivo de la biopsia se aislaron <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a la meticilina, <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides uniformis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella intermedia</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciamos tratamiento con nutrición parenteral, curas locales con antiséptico y tratamiento antibiótico intravenoso con amoxicilina-clavulánico en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y metronidazol en dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Posteriormente, se administraron antirretrovirales por vía oral (lamivudina: 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, zidovudina: 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y atazanavir: 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, potenciado con ritonavir: 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Cirugía maxilofacial realizó la valoración, y se decidió mantener tratamiento conservador y posterior reconstrucción quirúrgica. Tras evaluación psiquiátrica se diagnostica depresión mayor e inicia tratamiento con antidepresivos (citalopram: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral/día). En el momento del alta presenta un orificio menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y aumento ponderal. Al año del diagnóstico se realizó cirugía reconstructiva.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cancrum oris (noma) en paciente con VIH estadio B3.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cancrum oris (también llamado noma, palabra griega que significa <span class="elsevierStyleItalic">devorar</span>) consiste en una gingivitis necrosante ulcerativa con destrucción de tejidos blandos y partes óseas de la región orofacial. Se considera una infección oportunista promovida por la pobreza extrema y la desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque la mayoría de los casos comunicados corresponden a zonas geográficas subdesarrolladas, hay que recordar que el noma fue común en Europa y Norteamérica hasta principios del siglo XX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Más recientemente se han comunicado casos esporádicos asociados a la infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas son los principales hallazgos en el estudio microscópico de las lesiones de noma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los aislamientos microbiológicos <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> spp. y <span class="elsevierStyleItalic">P. intermedia</span> son los principalmente implicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>, aunque también se han asociado determinados virus al desarrollo del noma, como citomegalovirus, el virus del herpes simple y el virus del sarampión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Realmente se piensa en una interacción compleja entre el estado de desnutrición, la alteración del sistema inmunológico y la infección por determinados virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>: todo esto conllevaría al deterioro de la integridad de la mucosa, al crecimiento de microorganismos patógenos y al aumento del estrés oxidativo, con el desarrollo de la úlcera oral y posterior evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha postulado también una <span class="elsevierStyleItalic">teoría vascular</span> donde la microtrombosis en los capilares podría desempeñar un papel importante en el desarrollo del noma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Comienza como una gingivitis que se extiende rápidamente a través de los tejidos orofaciales, principalmente a labio y mejilla, y que llega a producir una lesión perforante que puede afectar a mandíbula, maxilar superior y nariz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La gingivitis necrosante ulcerativa se considera una lesión precursora del noma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,7</span></a> y es la exposición de hueso el punto de corte entre una entidad y otra. Los factores de riesgo para el desarrollo de noma incluyen la malnutrición, que es una de las principales condiciones asociadas debido a sus consecuencias sobre el sistema inmunitario <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3,6–8</span></a>, la pobre higiene oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> y enfermedades como la malaria y la infección por el virus del sarampión en países subdesarrollados donde la vacunación de la población no es global, aunque cualquier enfermedad debilitante puede estar relacionada con el noma, como la infección por VIH, recientemente implicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Aunque la forma clásica de la enfermedad afecta a niños menores de 12 años que residen en países subdesarrollados, también se han comunicado casos en adultos residentes en regiones subdesarrolladas de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, adultos caucásicos sin los factores de riesgo clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y pacientes inmunodeprimidos de países desarrollados, especialmente asociados a enfermedades hematológicas y recientemente a infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La combinación entre gingivitis necrosante ulcerativa e infección por VIH puede suponer un factor importante para el desarrollo de noma en nuestro medio. La edad media de los pacientes con noma e infección por VIH es similar a la de aquellos no infectados; igualmente es más prevalente en niños, pero con un curso más rápido que en la población que no tiene VIH. El tratamiento inicial del noma consiste en realizar tratamiento conservador durante la fase aguda con el uso de desinfectantes tópicos, antibióticos sistémicos y desbridamiento de las zonas necróticas, así como la corrección del estado hidroelectrolítico del paciente y una correcta nutrición parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La reconstrucción quirúrgica puede realizarse de forma temprana después de haberse resuelto el cuadro agudo infeccioso y no parecen existir diferencias en los resultados entre los pacientes con infección por VIH y los no infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1321 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 211318 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión perforante en mejilla.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 98410 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada de cráneo que muestra afectación de partes blandas y destrucción ósea.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Noma-the ulcer of extreme poverty" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.O. 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| 2024 Octubre | 23 | 1 | 24 |
| 2024 Septiembre | 21 | 5 | 26 |
| 2024 Agosto | 29 | 2 | 31 |
| 2024 Julio | 51 | 6 | 57 |
| 2024 Junio | 41 | 6 | 47 |
| 2024 Mayo | 46 | 10 | 56 |
| 2024 Abril | 39 | 9 | 48 |
| 2024 Marzo | 43 | 7 | 50 |
| 2024 Febrero | 78 | 4 | 82 |
| 2024 Enero | 61 | 5 | 66 |
| 2023 Diciembre | 61 | 3 | 64 |
| 2023 Noviembre | 147 | 3 | 150 |
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| 2021 Octubre | 102 | 15 | 117 |
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| 2021 Agosto | 100 | 14 | 114 |
| 2021 Julio | 210 | 16 | 226 |
| 2021 Junio | 73 | 4 | 77 |
| 2021 Mayo | 102 | 7 | 109 |
| 2021 Abril | 227 | 26 | 253 |
| 2021 Marzo | 182 | 10 | 192 |
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| 2020 Febrero | 291 | 11 | 302 |
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| 2015 Noviembre | 133 | 7 | 140 |
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| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
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