Diagnóstico a primera vista
Osteomielitis crónica del pie
Chronic osteomyelitis of the foot
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B) Tomografía computarizada de tórax en la que se observan bronquiectasias en ambos lóbulos inferiores, con pérdida de volumen del lóbulo inferior izquierdo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José N. Sancho-Chust, Pilar Agudo, Ana Camarasa, Eusebi Chiner" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "J.N." "nombre" => "José N." 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Mecánico de profesión. Hace un año refiere traumatismo leve en el pie derecho al golpear un balón de fútbol y presenta desde entonces dolor mecánico en el dorso del pie sin fiebre ni otra sintomatología asociada. Acude en varias ocasiones a su médico de atención primaria y a urgencias, donde se descarta la presencia de fracturas u otro tipo de lesión ósea. Transcurridos 6 meses de evolución comienza con eritema, induración y aparición de una colección en la zona dorsolateral del pie junto a impotencia funcional. El traumatólogo valora al paciente y solicita una radiografía del pie, donde no se observa ninguna lesión ósea, y una resonancia magnética (RM) que informa “osteomielitis del tarso con imagen abscesificada en margen lateral del pie” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Con el diagnóstico de “osteomielitis crónica del pie derecho” se interviene quirúrgicamente y se realiza limpieza y desbridamiento de hueso y partes blandas con toma de cultivos intraoperatorios para bacterias que muestran crecimiento para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a la meticilina por lo que se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico intravenoso durante 15 días, que se prolonga por vía oral 2 meses. No se tomaron muestras para cultivo de micobacterias ni para estudio en anatomía patológica.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este tiempo el paciente refiere una discreta mejoría de la sintomatología. A los 3 meses presenta reaparición del dolor con tumefacción importante del dorso del pie y limitación funcional. La analítica demuestra ausencia de leucocitosis con una VSG de 46 mm/h y PCR de 16 mg/l. Se realiza nueva resonancia magnética (RM) que informa “alteración ósea en tarso, metatarso, escafoides, cuñas y cuboides con aumento de partes blandas en región dorsal” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Con el diagnóstico de “osteomielitis crónica extensa” se lo reinterviene. En los hallazgos quirúrgicos se observan 2 masas de partes blandas en el mediopié, de aspecto caseificante e importante destrucción del hueso y el cartílago en la articulación de Chopart. Se toman varias muestras intraoperatorias para Microbiología y Anatomía Patológica.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatológico revela la presencia de “osteomielitis crónica granulomatosa no caseificante, de aspecto tuberculoide, con PCR positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>”. Los cultivos de microbiología fueron negativos para bacterias y micobacterias. Con el diagnóstico final de “osteomielitis crónica granulomatosa de etiologia tuberculosa” se inicia tratamiento tuberculostático con 4 fármacos (isoniacida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, pirazinamida 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y etambutol 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). Se realiza Mantoux que es positivo, radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>) con mínimo derrame pleural izquierdo y TAC torácica: “derrame pleural izquierdo de aspecto encapsulado con engrosamiento pleural y algún micronódulo en el vértice izquierdo”.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio el paciente presenta disminución de marcadores inflamatorios y mejoría clínica significativa por lo que se lo da de alta, y completa 9 meses de tratamiento antituberculoso. Se realizó seguimiento del paciente durante un año. La radiografía al final del tratamiento muestra un colapso del escafoides con pinzamiento y desestructuración de la articulación escafocuneana y cuneometatarsianas, que ocasiona como secuela un pie plano valgo que le causa molestias moderadas pero que le permiten realizar una vida normal.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis osteoarticular ocurre en un 10-35% de los casos de tuberculosis extrapulmonar y representa <3% de todos los casos de tuberculosis. En la mitad de los casos se afecta la columna vertebral y se denomina entonces mal de Pott (columna dorsal baja o lumbar), al que le siguen en frecuencia la artritis (principalmente de cadera y rodilla) y la osteomielitis extraespinal. Se han descrito casos de osteomielitis esternal, costal, huesos del carpo, mastoiditis, sínfisis del pubis y sacroilíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En algunas series españolas se han descrito incidencias algo mayores para la tuberculosis osteoarticular con participación de población inmigrante hasta en un 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis del pie tiene una incidencia baja, <10% de las tuberculosis óseas. Al hacer una revisión de la bibliografía se encuentran casos aislados descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a> y se encuentran 2 series en la India, una que recoge 74 pacientes, la de Dhillon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y una revisión de Tuli et al de 1.074 casos de tuberculosis ósea durante un período de 32 años en que documentan 154 casos (14,1%) en el pie y el tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis del pie siempre es secundaria a un foco primario no fácilmente identificable. En la mayoría de los casos la infección comienza en un solo hueso, se extiende después a los huesos y articulaciones adyacentes, y puede fistulizar. La tuberculosis del pie se observa más frecuentemente en el calcáneo, seguido por la infección del medio tarso, la articulación de Lisfranc y el tobillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico de la osteomielitis tuberculosa es difícil: primero, porque la única manifestación suele ser dolor local de aparición insidiosa; segundo, porque prácticamente cualquier hueso puede estar implicado y la afectación múltiple suele conducir a un diagnóstico erróneo de malignidad metastásica, y, tercero, porque la infección tuberculosa se puede manifestar después de un traumatismo o una cirugía, por lo que la posibilidad de sobreinfección bacteriana confundiría también el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras entidades, como pie madura en países tropicales, osteomielitis crónica piógena, artritis reumatoide, tumores óseos benignos o incluso sarcoma de Kaposi en casos avanzados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista radiológico la tuberculosis se puede presentar primero como una esclerosis y después como lesiones osteolíticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los secuestros óseos son poco frecuentes y son habituales cuando la tuberculosis afecta a huesos largos. La TAC y la RM son fundamentales ya que pueden demostrar alteraciones óseas más precoces que la radiología, a las 6–12 semanas. En fases más avanzadas de esta enfermedad los cambios destructivos en el hueso son mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Aunque la TAC y la RM se muestran útiles en el diagnóstico no son las pruebas solicitadas en el momento inicial de la presentación. El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia con la presencia de granulomas en los tejidos y los cultivos microbiológicos. El porcentaje de falsos negativos en los cultivos es alto ya que la enfermedad es paucibacilar. En la serie de Dhillon et al, sólo 4 de 66 casos de tuberculosis de localización en el pie presentaron cultivo de micobacterias positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es principalmente médico. El Centers for Disease Control and Prevention, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America recomiendan un curso de 6 a 9 meses con tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) los 2 primeros meses e isoniazida más rifampicina en la fase de consolidación. Éste se debe prolongar si la enfermedad es extensa, si no se puede emplear rifampicina o si hay una baja respuesta al tratamiento teniendo en cuenta la baja penetración de los tuberculostáticos en el hueso. El tratamiento quirúrgico es coadyuvante e indicado en la limpieza y drenaje de abscesos y para disminuir dolor o mejorar la funcionalidad articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 737 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 118369 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primera resonancia magnética del pie derecho: “osteomielitis del tarso con afectación del mediopié y articulación tarsometatarsiana con masa de partes blandas abscesificada en el margen lateral del pie”.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 129190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Segunda resonancia magnética del pie derecho: “alteración de la esponjosa ósea en huesos cortos tarsianos y bases de metatarsianos, con afectación difusa de escafoides, cuñas y gran parte de cuboides. Se aprecian zonas de adelgazamiento cortical y aumento de partes blandas en la región dorsal, hallazgos compatibles con extensa osteomielitis”.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1177 "Ancho" => 878 "Tamanyo" => 134924 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax: derrame pleural izquierdo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extrapulmonary tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.K. Sharma" 1 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 33 | 3 | 36 |
| 2024 Octubre | 424 | 25 | 449 |
| 2024 Septiembre | 329 | 11 | 340 |
| 2024 Agosto | 449 | 22 | 471 |
| 2024 Julio | 340 | 18 | 358 |
| 2024 Junio | 291 | 10 | 301 |
| 2024 Mayo | 384 | 23 | 407 |
| 2024 Abril | 392 | 13 | 405 |
| 2024 Marzo | 345 | 19 | 364 |
| 2024 Febrero | 324 | 14 | 338 |
| 2024 Enero | 338 | 5 | 343 |
| 2023 Diciembre | 270 | 11 | 281 |
| 2023 Noviembre | 320 | 15 | 335 |
| 2023 Octubre | 296 | 11 | 307 |
| 2023 Septiembre | 263 | 4 | 267 |
| 2023 Agosto | 254 | 10 | 264 |
| 2023 Julio | 260 | 5 | 265 |
| 2023 Junio | 243 | 12 | 255 |
| 2023 Mayo | 255 | 7 | 262 |
| 2023 Abril | 288 | 12 | 300 |
| 2023 Marzo | 370 | 22 | 392 |
| 2023 Febrero | 223 | 17 | 240 |
| 2023 Enero | 189 | 13 | 202 |
| 2022 Diciembre | 163 | 10 | 173 |
| 2022 Noviembre | 267 | 17 | 284 |
| 2022 Octubre | 235 | 18 | 253 |
| 2022 Septiembre | 218 | 14 | 232 |
| 2022 Agosto | 234 | 32 | 266 |
| 2022 Julio | 180 | 18 | 198 |
| 2022 Junio | 194 | 25 | 219 |
| 2022 Mayo | 205 | 26 | 231 |
| 2022 Abril | 195 | 27 | 222 |
| 2022 Marzo | 198 | 27 | 225 |
| 2022 Febrero | 195 | 13 | 208 |
| 2022 Enero | 214 | 26 | 240 |
| 2021 Diciembre | 213 | 23 | 236 |
| 2021 Noviembre | 235 | 25 | 260 |
| 2021 Octubre | 221 | 22 | 243 |
| 2021 Septiembre | 191 | 13 | 204 |
| 2021 Agosto | 216 | 15 | 231 |
| 2021 Julio | 337 | 16 | 353 |
| 2021 Junio | 223 | 37 | 260 |
| 2021 Mayo | 322 | 17 | 339 |
| 2021 Abril | 577 | 29 | 606 |
| 2021 Marzo | 487 | 26 | 513 |
| 2021 Febrero | 226 | 23 | 249 |
| 2021 Enero | 273 | 27 | 300 |
| 2020 Diciembre | 235 | 30 | 265 |
| 2020 Noviembre | 263 | 34 | 297 |
| 2020 Octubre | 300 | 19 | 319 |
| 2020 Septiembre | 323 | 17 | 340 |
| 2020 Agosto | 342 | 47 | 389 |
| 2020 Julio | 312 | 46 | 358 |
| 2020 Junio | 284 | 19 | 303 |
| 2020 Mayo | 321 | 35 | 356 |
| 2020 Abril | 290 | 11 | 301 |
| 2020 Marzo | 310 | 11 | 321 |
| 2020 Febrero | 319 | 19 | 338 |
| 2020 Enero | 273 | 19 | 292 |
| 2019 Diciembre | 254 | 19 | 273 |
| 2019 Noviembre | 274 | 19 | 293 |
| 2019 Octubre | 311 | 29 | 340 |
| 2019 Septiembre | 324 | 26 | 350 |
| 2019 Agosto | 207 | 29 | 236 |
| 2019 Julio | 280 | 43 | 323 |
| 2019 Junio | 303 | 66 | 369 |
| 2019 Mayo | 449 | 65 | 514 |
| 2019 Abril | 308 | 26 | 334 |
| 2019 Marzo | 169 | 26 | 195 |
| 2019 Febrero | 179 | 19 | 198 |
| 2019 Enero | 152 | 21 | 173 |
| 2018 Diciembre | 143 | 17 | 160 |
| 2018 Noviembre | 141 | 14 | 155 |
| 2018 Octubre | 236 | 12 | 248 |
| 2018 Septiembre | 174 | 17 | 191 |
| 2018 Agosto | 140 | 5 | 145 |
| 2018 Julio | 106 | 4 | 110 |
| 2018 Junio | 96 | 1 | 97 |
| 2018 Mayo | 162 | 11 | 173 |
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| 2018 Marzo | 194 | 0 | 194 |
| 2018 Febrero | 89 | 1 | 90 |
| 2018 Enero | 112 | 1 | 113 |
| 2017 Diciembre | 95 | 2 | 97 |
| 2017 Noviembre | 124 | 3 | 127 |
| 2017 Octubre | 154 | 6 | 160 |
| 2017 Septiembre | 202 | 6 | 208 |
| 2017 Agosto | 119 | 16 | 135 |
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| 2017 Junio | 167 | 5 | 172 |
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| 2017 Abril | 173 | 30 | 203 |
| 2017 Marzo | 186 | 18 | 204 |
| 2017 Febrero | 379 | 8 | 387 |
| 2017 Enero | 183 | 4 | 187 |
| 2016 Diciembre | 151 | 9 | 160 |
| 2016 Noviembre | 192 | 11 | 203 |
| 2016 Octubre | 205 | 13 | 218 |
| 2016 Septiembre | 238 | 20 | 258 |
| 2016 Agosto | 145 | 11 | 156 |
| 2016 Julio | 155 | 9 | 164 |
| 2016 Junio | 198 | 25 | 223 |
| 2016 Mayo | 190 | 18 | 208 |
| 2016 Abril | 217 | 18 | 235 |
| 2016 Marzo | 169 | 18 | 187 |
| 2016 Febrero | 129 | 12 | 141 |
| 2016 Enero | 153 | 10 | 163 |
| 2015 Diciembre | 113 | 8 | 121 |
| 2015 Noviembre | 180 | 16 | 196 |
| 2015 Octubre | 233 | 15 | 248 |
| 2015 Septiembre | 166 | 8 | 174 |
| 2015 Agosto | 159 | 9 | 168 |
| 2015 Julio | 227 | 15 | 242 |
| 2015 Junio | 153 | 8 | 161 |
| 2015 Mayo | 201 | 7 | 208 |
| 2015 Abril | 212 | 10 | 222 |
| 2015 Marzo | 164 | 5 | 169 |
| 2015 Febrero | 109 | 2 | 111 |
| 2015 Enero | 96 | 5 | 101 |
| 2014 Diciembre | 134 | 5 | 139 |
| 2014 Noviembre | 149 | 3 | 152 |
| 2014 Octubre | 154 | 4 | 158 |
| 2014 Septiembre | 129 | 3 | 132 |
| 2014 Agosto | 126 | 1 | 127 |
| 2014 Julio | 127 | 6 | 133 |
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| 2014 Mayo | 92 | 1 | 93 |
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| 2013 Diciembre | 110 | 1 | 111 |
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| 2013 Agosto | 96 | 15 | 111 |
| 2013 Julio | 69 | 5 | 74 |
| 2010 Marzo | 1612 | 0 | 1612 |
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