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Carta científica
Síndrome de fanconi asociado a tratamiento con tenofovir: a propósito de dos casos
Fanconi syndrome associated with tenofovir treatment: a presentation of two cases
Virginia Vilchez-Aparicio
Autor para correspondencia
virginiavilchez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.. María Mir, Beatriz Rodríguez, J.. Jesús Sanz
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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tabaquismo&#44; ex usuario de drogas por v&#237;a parenteral e infecci&#243;n por VIH estadio B3&#46; Inici&#243; TAR con zidovudina&#44; lamivudina &#40;3TC&#41; e indinavir potenciado con ritonavir&#44; con el que alcanz&#243; una carga viral &#40;CV&#41; menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml y mejor&#237;a inmunol&#243;gica&#46; Posteriormente&#44; se contin&#250;a con zidovudina&#44; 3TC y abacavir&#46; Tras fracaso virol&#243;gico debido a mala adherencia del paciente&#44; se modifica el tratamiento a&#58; TDF&#44; 3TC y lopinavir potenciado con ritonavir&#46; Desde entonces&#44; se mantiene con una CV menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml y CD4 superiores a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por otra parte&#44; el paciente presentaba una hepatitis cr&#243;nica por VHC genotipo 3a&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con interfer&#243;n &#40;IFN&#41; y ribavirina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad actual comienza con astenia&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso y dolor y debilidad en miembros inferiores&#46; En un EMG presenta polineuropat&#237;a sensitiva axonal&#46; El cuadro se atribuye al IFN&#44; por lo que se suspende &#40;la PCR del VHC estaba indetectable&#41;&#46; Ante la persistencia de los s&#237;ntomas&#44; el paciente ingresa en el Servicio de Infecciosas&#44; realiz&#225;ndose una serie de pruebas complementarias&#58; bioqu&#237;mica s&#233;rica con f&#243;sforo 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; &#250;rico 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; FA 214<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#46; El resto de los par&#225;metros bioqu&#237;micos est&#225; dentro de la normalidad&#46; CD4&#58; 409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; CV menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#46; La serie &#243;sea muestra datos de osteopenia difusa&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea&#58; captaciones m&#250;ltiples en costillas&#44; h&#250;mero&#44; cadera&#44; rama isquiopubiana y en ambos c&#243;ndilos femorales&#46; RM de columna dorsal y lumbosacra&#58; dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente mejora con tratamiento analg&#233;sico y es dado de alta&#46; Posteriormente se realiza una RM de rodillas en la que se aprecian peque&#241;as l&#237;neas de fracturas en las ep&#237;fisis de ambos c&#243;ndilos femorales internos&#44; con edema a su alrededor y una densitometr&#237;a &#243;sea en la que se objetiva osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">4 meses m&#225;s tarde ingresa de nuevo&#44; ya que la sintomatolog&#237;a ha empeorado con dolores musculares de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas y debilidad proximal en miembros superiores e inferiores que le impide realizar su vida habitual&#46; A la exploraci&#243;n se objetiva p&#233;rdida de fuerza proximal con reflejos y sensibilidad conservada&#46; En las nuevas pruebas destacan&#58; FA 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; potasio 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; PTH intacta 79&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml &#40;10&#8211;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; Vitamina D 17&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;30&#44;0&#8211;74&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46; Reactantes de fase aguda normales&#46; Gases venosos&#58; pH 7&#44;3&#44; pCO2 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pO2 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; CO3H 23&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Lactato s&#233;rico normal&#46; Sistem&#225;tico de orina&#58; densidad 1&#46;020&#44; pH 6&#44; glucosuria 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;con glucemia normal&#41;&#44; proteinuria 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Rx de ambas rodillas y caderas&#58; osteopenia difusa&#46; EMG&#58; normal&#46; Balance metab&#243;lico&#58; aclaramiento de creatinina 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; calcio s&#233;rico total 9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; &#237;ndice de excreci&#243;n de calcio 0&#44;5 &#40;0&#44;07&#8211;0&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; f&#243;sforo s&#233;rico 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;2&#44;7&#8211;5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; confirmado en varias determinaciones&#44; reabsorci&#243;n tubular de fosfatos 29&#37; &#40;79&#8211;89&#37;&#41;&#44; &#250;rico s&#233;rico 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; aclaramiento de &#225;cido &#250;rico 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;3&#44;2&#8211;12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos&#44; el enfermo es diagnosticado de s&#237;ndrome de Fanconi con osteomalacia y debilidad muscular secundaria a TDF&#46; Se suspende el TDF y el 3TC&#44; manteniendo monoterapia con lopinavir potenciado con ritonavir&#46; Se inicia tratamiento con suplementos de calcio&#44; fosfato monos&#243;dico&#44; potasio y vitamina D&#44; con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 27 a&#241;os con antecedentes de infecci&#243;n por VIH estadio A2&#46; Inicia TAR &#40;en ese momento CD4 237&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y CV 179&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41; con zidovudina&#44; 3TC y abacavir&#44; con buena respuesta virol&#243;gica e inmunol&#243;gica&#46; El paciente abandona temporalmente el TAR y tras fracaso virol&#243;gico y realizaci&#243;n de virograma&#44; se cambia a abacavir&#47;3TC&#44; TDF&#44; atazanavir y R&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente comienza con dolores osteomusculares de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas en diferentes localizaciones&#44; sin desencadenante traum&#225;tico&#44; junto a debilidad que le dificulta la deambulaci&#243;n y le impide subir escaleras&#46; El cuadro empeora progresivamente en los siguientes meses&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica mostraba debilidad de las cinturas escapular y p&#233;lvica&#46; No se objetivaban datos de artritis a ning&#250;n nivel&#46; En las pruebas complementarias destacan&#58; urea 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; potasio 3&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; calcio total 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; &#237;ndice de excreci&#243;n de calcio 0&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; reabsorci&#243;n tubular de fosfatos 29&#37;&#44; PTH intacta 40&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; vitamina D 41&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; fosfatasa alcalina 412<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; gammagutamiltranspeptidasa 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; l&#225;cticodeshidrogensa 214<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; CK 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#46; Gases venosos&#58; ph 7&#44;34&#44; pCO2 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pO2 49&#44; CO3H 20&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Lactato s&#233;rico 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; El paciente es diagnosticado de s&#237;ndrome de Fanconi en relaci&#243;n a TDF&#44; suspendiendo dicho f&#225;rmaco&#44; con una evoluci&#243;n favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Fanconi fue inicialmente descrito por Lignac en 1924 y definido por Fanconi en 1936&#46; Es una disfunci&#243;n del t&#250;bulo proximal renal que cursa con&#58; fosfaturia y uricosuria desproporcionadas&#44; con hipofosfatemia e hipouricemia&#44; aminoaciduria&#44; glucosuria a pesar de normoglucemia y acidosis tubular renal tipo II&#44; as&#237; como proteinuria de tipo tubular e hipopotasemia<span class="elsevierStyleCrossOut">&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Como hemos podido observar en la descripci&#243;n de nuestros casos&#44; ambos presentan un defecto parcial en la reabsorci&#243;n tubular&#44; que cursa principalmente con fosfaturia &#40;como se deduce del baj&#237;simo nivel en la reabsorci&#243;n tubular de fosfatos&#41; e hiposfatemia y uricosuria e hipouricemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de s&#237;ndrome de Fanconi&#44; completo o parcial&#44; son m&#250;ltiples&#44; con 2 causas principales&#58; las cong&#233;nitas&#44; de presentaci&#243;n en la infancia&#44; y las adquiridas&#44; de predominio en la edad adulta&#44; relacionadas con paraproteinemias&#44; enfermedades tubulointersticiales y f&#225;rmacos o t&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los pacientes con infecci&#243;n por el VIH la causa m&#225;s frecuente de s&#237;ndrome de Fanconi es el uso de f&#225;rmacos&#44; principalmente el TDF y con menor frecuencia otros an&#225;logos de nucle&#243;sidos&#44; como didanosina y estavudina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas del s&#237;ndrome de Fanconi var&#237;an en funci&#243;n del tiempo de evoluci&#243;n y del grado y tipo de alteraci&#243;n hidroelectrol&#237;tica o metab&#243;lica predominante&#46; Habitualmente aparecen astenia y debilidad muscular&#44; poliuria y polidipsia y&#44; debido a la hipofosfatemia&#44; aunque sea leve o moderada&#44; puede desarrollarse osteomalacia con dolores &#243;seos y pseudofracturas&#46; En nuestros pacientes&#44; como en la mayor&#237;a de los casos reportados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#8211;6</span></a>&#44; el cortejo sindr&#243;mico se presenta de forma incompleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es el de la causa que lo ha producido adem&#225;s de la administraci&#243;n de suplementos de sales de fosfato&#44; vitamina D en dosis altas&#44; y de potasio y bicarbonato si existen d&#233;ficits<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Fanconi se ha descrito de manera excepcional asociado al tratamiento con TDF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los datos de que se dispone son escasos porque hay pocos casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;7</span></a>&#46; Con el uso de TDF se han identificado diversos factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad&#58; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; administraci&#243;n conjunta con otros f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; bajo peso corporal&#44; una mayor edad&#44; un recuento bajo de linfocitos CD4&#44; antecedente de infecciones oportunistas&#44; comorbilidad&#44; presencia de HTA&#44; y como en nuestros pacientes el uso simult&#225;neo de didanosina y&#47;o inhibidores de la proteasa potenciados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; se ha concluido que el uso de TDF puede abocar a trastornos renales y tubulares en el 1&#8211;2&#37; de los pacientes&#46; Puede producir una tubulopat&#237;a proximal y como consecuencia una alteraci&#243;n del metabolismo &#243;seo&#44; por lo que a todos los pacientes VIH con TAR&#44; deber&#237;a realizarse en su primera visita un estudio renal b&#225;sico &#40;aclaramiento de creatinina e iones incluido calcio y f&#243;sforo&#41; y posteriormente en todas las revisiones&#46; Si &#233;ste estudio est&#225; alterado&#44; tambi&#233;n deber&#237;a realizarse otro m&#225;s ampliado &#40;sedimento urinario&#44; cuantificaci&#243;n de la proteinuria&#44; cociente prote&#237;nas&#47;creatinina en orina&#44; cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina&#44; o cuantificaci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; estudio del equilibrio &#225;cido base&#41;&#46; Todo ello&#44; para poder hacer un diagn&#243;stico precoz de las alteraciones que puedan aparecer&#44; ya que como hemos observado&#44; sobre todo en el caso del primer paciente&#44; el diagn&#243;stico puede ser relativamente tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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