Carta científica
Síndrome de fanconi asociado a tratamiento con tenofovir: a propósito de dos casos
Fanconi syndrome associated with tenofovir treatment: a presentation of two cases
Virginia Vilchez-Aparicio
, M.. María Mir, Beatriz Rodríguez, J.. Jesús Sanz
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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La mayoría de las guías clínicas lo incluyen como uno de los fármacos de elección en las pautas de inicio de tratamiento antirretroviral (TAR). Aunque los ensayos clínicos han demostrado su seguridad y tolerabilidad, algunos estudios de casos clínicos han suscitado cierta preocupación por el posible riesgo de nefrotoxicidad. Se han descrito casos de insuficiencia renal aguda, tubulopatía proximal, síndrome de Fanconi, proteinuria, necrosis tubular aguda, diabetes insípida nefrogénica y nefritis intersticial relacionados con este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se exponen dos casos clínicos de síndrome de Fanconi en pacientes que recibían tratamiento con TDF.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 45 años con antecedentes personales de: tabaquismo, ex usuario de drogas por vía parenteral e infección por VIH estadio B3. Inició TAR con zidovudina, lamivudina (3TC) e indinavir potenciado con ritonavir, con el que alcanzó una carga viral (CV) menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml y mejoría inmunológica. Posteriormente, se continúa con zidovudina, 3TC y abacavir. Tras fracaso virológico debido a mala adherencia del paciente, se modifica el tratamiento a: TDF, 3TC y lopinavir potenciado con ritonavir. Desde entonces, se mantiene con una CV menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml y CD4 superiores a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por otra parte, el paciente presentaba una hepatitis crónica por VHC genotipo 3a, por lo que se inició tratamiento con interferón (IFN) y ribavirina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad actual comienza con astenia, anorexia, pérdida de peso y dolor y debilidad en miembros inferiores. En un EMG presenta polineuropatía sensitiva axonal. El cuadro se atribuye al IFN, por lo que se suspende (la PCR del VHC estaba indetectable). Ante la persistencia de los síntomas, el paciente ingresa en el Servicio de Infecciosas, realizándose una serie de pruebas complementarias: bioquímica sérica con fósforo 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, úrico 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, FA 214<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. El resto de los parámetros bioquímicos está dentro de la normalidad. CD4: 409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. CV menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml. La serie ósea muestra datos de osteopenia difusa. La gammagrafía ósea: captaciones múltiples en costillas, húmero, cadera, rama isquiopubiana y en ambos cóndilos femorales. RM de columna dorsal y lumbosacra: dentro de la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente mejora con tratamiento analgésico y es dado de alta. Posteriormente se realiza una RM de rodillas en la que se aprecian pequeñas líneas de fracturas en las epífisis de ambos cóndilos femorales internos, con edema a su alrededor y una densitometría ósea en la que se objetiva osteoporosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">4 meses más tarde ingresa de nuevo, ya que la sintomatología ha empeorado con dolores musculares de características mecánicas y debilidad proximal en miembros superiores e inferiores que le impide realizar su vida habitual. A la exploración se objetiva pérdida de fuerza proximal con reflejos y sensibilidad conservada. En las nuevas pruebas destacan: FA 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, potasio 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, PTH intacta 79,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (10–55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) Vitamina D 17,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (30,0–74,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). Reactantes de fase aguda normales. Gases venosos: pH 7,3, pCO2 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pO2 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, CO3H 23,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Lactato sérico normal. Sistemático de orina: densidad 1.020, pH 6, glucosuria 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (con glucemia normal), proteinuria 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Rx de ambas rodillas y caderas: osteopenia difusa. EMG: normal. Balance metabólico: aclaramiento de creatinina 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, calcio sérico total 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, índice de excreción de calcio 0,5 (0,07–0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), fósforo sérico 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,7–5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) confirmado en varias determinaciones, reabsorción tubular de fosfatos 29% (79–89%), úrico sérico 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, aclaramiento de ácido úrico 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min (3,2–12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos, el enfermo es diagnosticado de síndrome de Fanconi con osteomalacia y debilidad muscular secundaria a TDF. Se suspende el TDF y el 3TC, manteniendo monoterapia con lopinavir potenciado con ritonavir. Se inicia tratamiento con suplementos de calcio, fosfato monosódico, potasio y vitamina D, con buena evolución clínica y analítica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 27 años con antecedentes de infección por VIH estadio A2. Inicia TAR (en ese momento CD4 237/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y CV 179.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml) con zidovudina, 3TC y abacavir, con buena respuesta virológica e inmunológica. El paciente abandona temporalmente el TAR y tras fracaso virológico y realización de virograma, se cambia a abacavir/3TC, TDF, atazanavir y R.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente comienza con dolores osteomusculares de características mecánicas en diferentes localizaciones, sin desencadenante traumático, junto a debilidad que le dificulta la deambulación y le impide subir escaleras. El cuadro empeora progresivamente en los siguientes meses. La exploración física mostraba debilidad de las cinturas escapular y pélvica. No se objetivaban datos de artritis a ningún nivel. En las pruebas complementarias destacan: urea 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, potasio 3,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, calcio total 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, índice de excreción de calcio 0,71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fósforo 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, reabsorción tubular de fosfatos 29%, PTH intacta 40,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, vitamina D 41,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, fosfatasa alcalina 412<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, gammagutamiltranspeptidasa 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, lácticodeshidrogensa 214<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, CK 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. Gases venosos: ph 7,34, pCO2 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pO2 49, CO3H 20,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Lactato sérico 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. El paciente es diagnosticado de síndrome de Fanconi en relación a TDF, suspendiendo dicho fármaco, con una evolución favorable.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Fanconi fue inicialmente descrito por Lignac en 1924 y definido por Fanconi en 1936. Es una disfunción del túbulo proximal renal que cursa con: fosfaturia y uricosuria desproporcionadas, con hipofosfatemia e hipouricemia, aminoaciduria, glucosuria a pesar de normoglucemia y acidosis tubular renal tipo II, así como proteinuria de tipo tubular e hipopotasemia<span class="elsevierStyleCrossOut">)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como hemos podido observar en la descripción de nuestros casos, ambos presentan un defecto parcial en la reabsorción tubular, que cursa principalmente con fosfaturia (como se deduce del bajísimo nivel en la reabsorción tubular de fosfatos) e hiposfatemia y uricosuria e hipouricemia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de síndrome de Fanconi, completo o parcial, son múltiples, con 2 causas principales: las congénitas, de presentación en la infancia, y las adquiridas, de predominio en la edad adulta, relacionadas con paraproteinemias, enfermedades tubulointersticiales y fármacos o tóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los pacientes con infección por el VIH la causa más frecuente de síndrome de Fanconi es el uso de fármacos, principalmente el TDF y con menor frecuencia otros análogos de nucleósidos, como didanosina y estavudina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas del síndrome de Fanconi varían en función del tiempo de evolución y del grado y tipo de alteración hidroelectrolítica o metabólica predominante. Habitualmente aparecen astenia y debilidad muscular, poliuria y polidipsia y, debido a la hipofosfatemia, aunque sea leve o moderada, puede desarrollarse osteomalacia con dolores óseos y pseudofracturas. En nuestros pacientes, como en la mayoría de los casos reportados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4–6</span></a>, el cortejo sindrómico se presenta de forma incompleta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es el de la causa que lo ha producido además de la administración de suplementos de sales de fosfato, vitamina D en dosis altas, y de potasio y bicarbonato si existen déficits<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Fanconi se ha descrito de manera excepcional asociado al tratamiento con TDF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los datos de que se dispone son escasos porque hay pocos casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3,7</span></a>. Con el uso de TDF se han identificado diversos factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad: insuficiencia renal crónica, administración conjunta con otros fármacos nefrotóxicos, bajo peso corporal, una mayor edad, un recuento bajo de linfocitos CD4, antecedente de infecciones oportunistas, comorbilidad, presencia de HTA, y como en nuestros pacientes el uso simultáneo de didanosina y/o inhibidores de la proteasa potenciados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, se ha concluido que el uso de TDF puede abocar a trastornos renales y tubulares en el 1–2% de los pacientes. Puede producir una tubulopatía proximal y como consecuencia una alteración del metabolismo óseo, por lo que a todos los pacientes VIH con TAR, debería realizarse en su primera visita un estudio renal básico (aclaramiento de creatinina e iones incluido calcio y fósforo) y posteriormente en todas las revisiones. Si éste estudio está alterado, también debería realizarse otro más ampliado (sedimento urinario, cuantificación de la proteinuria, cociente proteínas/creatinina en orina, cociente albúmina/creatinina en orina, o cuantificación de proteínas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, estudio del equilibrio ácido base). Todo ello, para poder hacer un diagnóstico precoz de las alteraciones que puedan aparecer, ya que como hemos observado, sobre todo en el caso del primer paciente, el diagnóstico puede ser relativamente tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xack42142" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento de la toxicidad renal en el paciente positivo al virus de la inmunodeficiencia humana. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2024 Octubre | 79 | 5 | 84 |
| 2024 Septiembre | 75 | 10 | 85 |
| 2024 Agosto | 71 | 6 | 77 |
| 2024 Julio | 115 | 17 | 132 |
| 2024 Junio | 68 | 6 | 74 |
| 2024 Mayo | 88 | 14 | 102 |
| 2024 Abril | 62 | 5 | 67 |
| 2024 Marzo | 70 | 16 | 86 |
| 2024 Febrero | 71 | 9 | 80 |
| 2024 Enero | 90 | 7 | 97 |
| 2023 Diciembre | 100 | 9 | 109 |
| 2023 Noviembre | 125 | 5 | 130 |
| 2023 Octubre | 125 | 11 | 136 |
| 2023 Septiembre | 93 | 2 | 95 |
| 2023 Agosto | 66 | 3 | 69 |
| 2023 Julio | 90 | 10 | 100 |
| 2023 Junio | 82 | 6 | 88 |
| 2023 Mayo | 104 | 8 | 112 |
| 2023 Abril | 67 | 7 | 74 |
| 2023 Marzo | 138 | 13 | 151 |
| 2023 Febrero | 63 | 6 | 69 |
| 2023 Enero | 52 | 9 | 61 |
| 2022 Diciembre | 48 | 8 | 56 |
| 2022 Noviembre | 79 | 3 | 82 |
| 2022 Octubre | 67 | 19 | 86 |
| 2022 Septiembre | 94 | 56 | 150 |
| 2022 Agosto | 63 | 7 | 70 |
| 2022 Julio | 50 | 13 | 63 |
| 2022 Junio | 62 | 14 | 76 |
| 2022 Mayo | 44 | 11 | 55 |
| 2022 Abril | 35 | 11 | 46 |
| 2022 Marzo | 66 | 13 | 79 |
| 2022 Febrero | 59 | 10 | 69 |
| 2022 Enero | 56 | 7 | 63 |
| 2021 Diciembre | 56 | 15 | 71 |
| 2021 Noviembre | 70 | 11 | 81 |
| 2021 Octubre | 62 | 11 | 73 |
| 2021 Septiembre | 54 | 16 | 70 |
| 2021 Agosto | 45 | 11 | 56 |
| 2021 Julio | 50 | 22 | 72 |
| 2021 Junio | 57 | 15 | 72 |
| 2021 Mayo | 84 | 17 | 101 |
| 2021 Abril | 103 | 44 | 147 |
| 2021 Marzo | 84 | 9 | 93 |
| 2021 Febrero | 110 | 16 | 126 |
| 2021 Enero | 66 | 10 | 76 |
| 2020 Diciembre | 35 | 15 | 50 |
| 2020 Noviembre | 76 | 7 | 83 |
| 2020 Octubre | 50 | 6 | 56 |
| 2020 Septiembre | 64 | 12 | 76 |
| 2020 Agosto | 55 | 20 | 75 |
| 2020 Julio | 44 | 8 | 52 |
| 2020 Junio | 39 | 17 | 56 |
| 2020 Mayo | 56 | 8 | 64 |
| 2020 Abril | 50 | 7 | 57 |
| 2020 Marzo | 66 | 2 | 68 |
| 2020 Febrero | 58 | 14 | 72 |
| 2020 Enero | 80 | 9 | 89 |
| 2019 Diciembre | 79 | 8 | 87 |
| 2019 Noviembre | 53 | 21 | 74 |
| 2019 Octubre | 75 | 19 | 94 |
| 2019 Septiembre | 68 | 4 | 72 |
| 2019 Agosto | 59 | 12 | 71 |
| 2019 Julio | 56 | 29 | 85 |
| 2019 Junio | 110 | 26 | 136 |
| 2019 Mayo | 279 | 30 | 309 |
| 2019 Abril | 119 | 41 | 160 |
| 2019 Marzo | 50 | 13 | 63 |
| 2019 Febrero | 44 | 15 | 59 |
| 2019 Enero | 52 | 9 | 61 |
| 2018 Diciembre | 36 | 13 | 49 |
| 2018 Noviembre | 32 | 10 | 42 |
| 2018 Octubre | 118 | 7 | 125 |
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| 2018 Agosto | 17 | 9 | 26 |
| 2018 Julio | 27 | 4 | 31 |
| 2018 Junio | 33 | 6 | 39 |
| 2018 Mayo | 49 | 10 | 59 |
| 2018 Abril | 39 | 9 | 48 |
| 2018 Marzo | 46 | 3 | 49 |
| 2018 Febrero | 35 | 3 | 38 |
| 2018 Enero | 15 | 7 | 22 |
| 2017 Diciembre | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Noviembre | 50 | 2 | 52 |
| 2017 Octubre | 46 | 4 | 50 |
| 2017 Septiembre | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Agosto | 44 | 8 | 52 |
| 2017 Julio | 37 | 12 | 49 |
| 2017 Junio | 50 | 12 | 62 |
| 2017 Mayo | 73 | 11 | 84 |
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| 2017 Marzo | 56 | 21 | 77 |
| 2017 Febrero | 80 | 3 | 83 |
| 2017 Enero | 44 | 10 | 54 |
| 2016 Diciembre | 43 | 15 | 58 |
| 2016 Noviembre | 58 | 21 | 79 |
| 2016 Octubre | 67 | 13 | 80 |
| 2016 Septiembre | 88 | 17 | 105 |
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| 2016 Enero | 50 | 17 | 67 |
| 2015 Diciembre | 33 | 48 | 81 |
| 2015 Noviembre | 39 | 27 | 66 |
| 2015 Octubre | 51 | 32 | 83 |
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| 2015 Julio | 45 | 29 | 74 |
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| 2015 Abril | 76 | 26 | 102 |
| 2015 Marzo | 64 | 15 | 79 |
| 2015 Febrero | 48 | 6 | 54 |
| 2015 Enero | 50 | 1 | 51 |
| 2014 Diciembre | 63 | 5 | 68 |
| 2014 Noviembre | 68 | 1 | 69 |
| 2014 Octubre | 81 | 4 | 85 |
| 2014 Septiembre | 53 | 3 | 56 |
| 2014 Agosto | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Julio | 65 | 4 | 69 |
| 2014 Junio | 40 | 2 | 42 |
| 2014 Mayo | 61 | 4 | 65 |
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| 2014 Marzo | 97 | 4 | 101 |
| 2014 Febrero | 81 | 3 | 84 |
| 2014 Enero | 65 | 7 | 72 |
| 2013 Diciembre | 97 | 4 | 101 |
| 2013 Noviembre | 80 | 6 | 86 |
| 2013 Octubre | 125 | 5 | 130 |
| 2013 Septiembre | 75 | 7 | 82 |
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| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
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| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
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| 2010 Noviembre | 1278 | 0 | 1278 |
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