Diagnóstico a primera vista
Lesiones cutáneas en un paciente agricultor con presencia de fiebre
Skin lesions with fever in a farmer
Ana Fernándeza,
, M.F.. María Fernanda Peñab, Juan Manuel Barjac, Rosa Villanuevaa
Autor para correspondencia
a Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario Universitário A Coruña, Hospital A Coruña, A Coruña, España
b Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario Universitário A Coruña, Hospital Teresa Herrera, A Coruña, España
c Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
Leído
11127
Vecesse ha leído el artículo
1321
Total PDF
9806
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0213005X10000820" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2009.11.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-08-01" "aid" => "293" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:469-70" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 6324 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 5776 "PDF" => 538 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0213005X09005151" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2009.07.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-08-01" "aid" => "250" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:471-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2740 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 15 "HTML" => 2201 "PDF" => 524 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Fungemia por <span class="elsevierStyleItalic">Issatchenkia terricola</span>" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "471" "paginaFinal" => "472" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Fungemia due to <span class="elsevierStyleItalic">Issatchenkia terricola</span>" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Andrés Agulla, Patricia Ordóñez, Hortensia Álvarez, Ana Mariño" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "A." "nombre" => "Andrés" "apellidos" => "Agulla" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Patricia" "apellidos" => "Ordóñez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Hortensia" "apellidos" => "Álvarez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Mariño" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X09005151?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000002800000007/v2_201308271918/S0213005X09005151/v2_201308271918/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213005X10000765" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2009.10.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-08-01" "aid" => "287" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:467-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 6398 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 5770 "PDF" => 617 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico a primera vista</span>" "titulo" => "Placa ulcerada de rápido crecimiento en una mano" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "467" "paginaFinal" => "468" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Rapidly growing ulcerated plaque on a hand" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 183617 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inclusiones intracitoplasmáticas eosinofílicas en zonas adyacentes a espacios ópticamente vacíos por degeneración reticular.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Lucía Pérez-Carmona, Sergio Vañó-Galván, Rosario Carrillo-Gijón, Pedro Jaén-Olasolo" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "L." "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "Pérez-Carmona" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Sergio" "apellidos" => "Vañó-Galván" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rosario" "apellidos" => "Carrillo-Gijón" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Jaén-Olasolo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X10000765?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000002800000007/v2_201308271918/S0213005X10000765/v2_201308271918/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico a primera vista</span>" "titulo" => "Lesiones cutáneas en un paciente agricultor con presencia de fiebre" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "469" "paginaFinal" => "470" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Ana Fernández, María Fernanda Peña, Juan Manuel Barja, Rosa Villanueva" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Fernández" "email" => array:1 [ 0 => "ana.fernandez.gonzalez@sergas.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:4 [ "Iniciales" => "M.F." "nombre" => "María Fernanda" "apellidos" => "Peña" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Juan Manuel" "apellidos" => "Barja" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff3" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Rosa" "apellidos" => "Villanueva" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario Universitário A Coruña, Hospital A Coruña, A Coruña, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario Universitário A Coruña, Hospital Teresa Herrera, A Coruña, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff3" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Skin lesions with fever in a farmer" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 730 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 137578 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones en distintos estadios en el dorso de la mano izquierda y en la zona de biopsia.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 50 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de 10 días de evolución, acompañado de malestar general, sensación distérmica, odinofagia y artralgias migratorias en las articulaciones interfalángicas y la rodilla derecha. Refiere 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes la aparición de lesiones cutáneas, inicialmente papulosas, que se transforman en pustulosas y afectan a la región facial, las manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) y los miembros inferiores. Como dato relevante describe la mordedura de una rata de campo 20 días antes, en el dorso de la mano derecha.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una biopsia de las lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) y se recogen hemocultivos para su procesamiento en el Servicio de Microbiología. Los hemocultivos se procesan en el sistema BacT/ALERT<span class="elsevierStyleSup">®</span> 3D (bioMérieux industry). En los cultivos bacterianos, de ambas muestras, se observa una colonia pequeña al cabo de 3 días de incubación en atmósfera microaerofílica (el 10% de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y anaeróbica, siempre en medios que contienen sangre (agar Schaedler y agar sangre). En medio líquido tioglicolato presenta un crecimiento peculiar en bolas e hilos. El resultado de la tinción de Gram es la observación de un bacilo gramnegativo con gran pleomorfismo, que presenta formas fusiformes, redondeadas, en cadenas y ramificadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). En medio agar tripticasa de soja enriquecido con un 20% de suero bovino fetal estéril, en atmósfera microaerofílica y húmeda, se observa al quinto día la presencia de colonias que muestran formas L por su morfología en «huevo frito» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio de referencia (Centro Nacional de Microbiología, Majadahonda) llevó a cabo la identificación definitiva como <span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis</span> de este microorganismo, mediante secuenciación de un fragmento de ARNr 16S. El informe preliminar con la identificación presuntiva, emitido desde el Servicio de Microbiología, fue posible gracias a las características observadas de tinción y crecimiento, al conocimiento del antecedente epidemiológico y al cuadro clínico compatible. Se trató al paciente con cefotaxima intravenosa, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La evolución fue buena, la fiebre remitió en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y las lesiones remitieron 4 días después. Al cabo de 2 semanas, el paciente estaba totalmente recuperado.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre provocada por mordedura de rata es una infección rara que puede estar causada por 2 agentes etiológicos: <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis,</span> más común en Norteamérica y Europa, y <span class="elsevierStyleItalic">Spirillum minus,</span> más frecuente en Asia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis</span> forma parte de la flora orofaríngea de roedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Se transmite principalmente a través de la mordedura o arañazo de rata pero también por ingestión de comida o agua contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los casos descritos se caracterizan por fiebre, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>, artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y una tasa de mortalidad del 10% cuando no se tratan o se tratan incorrectamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mortalidad se produce principalmente por complicaciones debidas a la infección, como endocarditis, neumonía, pericarditis y septicemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En España existen muy pocos casos descritos en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>, por lo que la incidencia verdadera se desconoce. En otros lugares, como América del Norte, se están viendo incrementados los hallazgos de infecciones producidas por este microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es la penicilina; en pacientes alérgicos podrían usarse la estreptomicina y la tetraciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la importancia de esta enfermedad debería incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes con probables contactos con ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y habría que tener en cuenta el peligro asociado a determinadas profesiones como agricultores, personal de laboratorios con animalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y personal de tiendas de mascotas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Comentarios" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 730 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 137578 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones en distintos estadios en el dorso de la mano izquierda y en la zona de biopsia.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 562 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 104025 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción de Gram, donde se aprecia la morfología pleomórfica del bacilo gramnegativo <span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis.</span></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 105934 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colonias en forma de L en agar tripticasa de soja enriquecido con un 20% de suero bovino fetal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.P. Elliott" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1128/CMR.00016-06" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Microbiol Rev" "fecha" => "2007" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "13" "paginaFinal" => "22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17223620" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bacteremia by <span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis</span>: First case described in Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Torres" 1 => "A.I. López" 2 => "S. Escobar" 3 => "C. Marne" 4 => "M.L. Marco" 5 => "M. Pérez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-003-0891-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "258" "paginaFinal" => "260" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12709841" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fatal rat-bite fever Florida and Washington, 2003" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Centers for Disease Control Prevention (CDC)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Morb Mortal Wkly Rep" "fecha" => "2005" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "1198" "paginaFinal" => "1202" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rat-bite fever septic arthritis: Illustrative case and literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. Dendle" 1 => "I.J. Woolley" 2 => "T.M. Korman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-006-0224-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2006" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "791" "paginaFinal" => "797" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17096137" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Artritis caused by <span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis</span>: A case of fever induced by a rat bite" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. Anglada" 1 => "L. Comas" 2 => "J.M. Euras" 3 => "R. Sanmartí" 4 => "J. Vilaró" 5 => "J. Brugués" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Bar)" "fecha" => "1990" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "535" "paginaFinal" => "537" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rat-bite fever (<span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis</span>): A potential emerging disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.H. Graves" 1 => "J.M. Janda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Infect Dis" "fecha" => "2001" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "151" "paginaFinal" => "155" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11724672" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0213005X/0000002800000007/v2_201308271918/S0213005X10000820/v2_201308271918/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8687" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico a primera vista" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/0000002800000007/v2_201308271918/S0213005X10000820/v2_201308271918/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X10000820?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2024 Octubre | 72 | 13 | 85 |
| 2024 Septiembre | 42 | 11 | 53 |
| 2024 Agosto | 30 | 7 | 37 |
| 2024 Julio | 18 | 12 | 30 |
| 2024 Junio | 23 | 9 | 32 |
| 2024 Mayo | 26 | 10 | 36 |
| 2024 Abril | 30 | 27 | 57 |
| 2024 Marzo | 47 | 21 | 68 |
| 2024 Febrero | 105 | 6 | 111 |
| 2024 Enero | 123 | 11 | 134 |
| 2023 Diciembre | 111 | 34 | 145 |
| 2023 Noviembre | 135 | 31 | 166 |
| 2023 Octubre | 204 | 45 | 249 |
| 2023 Septiembre | 77 | 11 | 88 |
| 2023 Agosto | 70 | 6 | 76 |
| 2023 Julio | 97 | 23 | 120 |
| 2023 Junio | 87 | 9 | 96 |
| 2023 Mayo | 184 | 7 | 191 |
| 2023 Abril | 150 | 10 | 160 |
| 2023 Marzo | 165 | 10 | 175 |
| 2023 Febrero | 106 | 9 | 115 |
| 2023 Enero | 72 | 3 | 75 |
| 2022 Diciembre | 85 | 6 | 91 |
| 2022 Noviembre | 83 | 14 | 97 |
| 2022 Octubre | 87 | 10 | 97 |
| 2022 Septiembre | 95 | 29 | 124 |
| 2022 Agosto | 85 | 11 | 96 |
| 2022 Julio | 35 | 13 | 48 |
| 2022 Junio | 53 | 10 | 63 |
| 2022 Mayo | 49 | 13 | 62 |
| 2022 Abril | 99 | 22 | 121 |
| 2022 Marzo | 83 | 17 | 100 |
| 2022 Febrero | 89 | 6 | 95 |
| 2022 Enero | 88 | 9 | 97 |
| 2021 Diciembre | 55 | 14 | 69 |
| 2021 Noviembre | 69 | 20 | 89 |
| 2021 Octubre | 69 | 10 | 79 |
| 2021 Septiembre | 66 | 12 | 78 |
| 2021 Agosto | 41 | 9 | 50 |
| 2021 Julio | 42 | 10 | 52 |
| 2021 Junio | 47 | 7 | 54 |
| 2021 Mayo | 51 | 24 | 75 |
| 2021 Abril | 98 | 18 | 116 |
| 2021 Marzo | 45 | 12 | 57 |
| 2021 Febrero | 53 | 10 | 63 |
| 2021 Enero | 33 | 14 | 47 |
| 2020 Diciembre | 54 | 6 | 60 |
| 2020 Noviembre | 39 | 19 | 58 |
| 2020 Octubre | 59 | 7 | 66 |
| 2020 Septiembre | 33 | 17 | 50 |
| 2020 Agosto | 57 | 14 | 71 |
| 2020 Julio | 40 | 13 | 53 |
| 2020 Junio | 31 | 12 | 43 |
| 2020 Mayo | 37 | 11 | 48 |
| 2020 Abril | 36 | 26 | 62 |
| 2020 Marzo | 48 | 5 | 53 |
| 2020 Febrero | 31 | 14 | 45 |
| 2020 Enero | 38 | 14 | 52 |
| 2019 Diciembre | 49 | 19 | 68 |
| 2019 Noviembre | 20 | 12 | 32 |
| 2019 Octubre | 26 | 14 | 40 |
| 2019 Septiembre | 23 | 9 | 32 |
| 2019 Agosto | 12 | 9 | 21 |
| 2019 Julio | 27 | 6 | 33 |
| 2019 Junio | 106 | 34 | 140 |
| 2019 Mayo | 271 | 103 | 374 |
| 2019 Abril | 109 | 31 | 140 |
| 2019 Marzo | 16 | 3 | 19 |
| 2019 Febrero | 13 | 18 | 31 |
| 2019 Enero | 19 | 6 | 25 |
| 2018 Diciembre | 9 | 6 | 15 |
| 2018 Noviembre | 27 | 11 | 38 |
| 2018 Octubre | 38 | 21 | 59 |
| 2018 Septiembre | 38 | 11 | 49 |
| 2018 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2018 Julio | 33 | 2 | 35 |
| 2018 Junio | 27 | 0 | 27 |
| 2018 Mayo | 40 | 2 | 42 |
| 2018 Abril | 40 | 0 | 40 |
| 2018 Marzo | 51 | 1 | 52 |
| 2018 Febrero | 25 | 1 | 26 |
| 2018 Enero | 56 | 0 | 56 |
| 2017 Diciembre | 35 | 1 | 36 |
| 2017 Noviembre | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Octubre | 35 | 6 | 41 |
| 2017 Septiembre | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Agosto | 23 | 2 | 25 |
| 2017 Julio | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Junio | 31 | 1 | 32 |
| 2017 Mayo | 47 | 2 | 49 |
| 2017 Abril | 33 | 1 | 34 |
| 2017 Marzo | 29 | 10 | 39 |
| 2017 Febrero | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Enero | 37 | 1 | 38 |
| 2016 Diciembre | 50 | 4 | 54 |
| 2016 Noviembre | 77 | 5 | 82 |
| 2016 Octubre | 96 | 10 | 106 |
| 2016 Septiembre | 138 | 2 | 140 |
| 2016 Agosto | 56 | 1 | 57 |
| 2016 Julio | 77 | 2 | 79 |
| 2016 Junio | 80 | 7 | 87 |
| 2016 Mayo | 72 | 18 | 90 |
| 2016 Abril | 41 | 4 | 45 |
| 2016 Marzo | 42 | 6 | 48 |
| 2016 Febrero | 45 | 5 | 50 |
| 2016 Enero | 75 | 8 | 83 |
| 2015 Diciembre | 64 | 8 | 72 |
| 2015 Noviembre | 82 | 3 | 85 |
| 2015 Octubre | 105 | 6 | 111 |
| 2015 Septiembre | 72 | 3 | 75 |
| 2015 Agosto | 86 | 4 | 90 |
| 2015 Julio | 165 | 5 | 170 |
| 2015 Junio | 105 | 2 | 107 |
| 2015 Mayo | 100 | 5 | 105 |
| 2015 Abril | 91 | 7 | 98 |
| 2015 Marzo | 145 | 5 | 150 |
| 2015 Febrero | 126 | 2 | 128 |
| 2015 Enero | 70 | 2 | 72 |
| 2014 Diciembre | 105 | 6 | 111 |
| 2014 Noviembre | 92 | 5 | 97 |
| 2014 Octubre | 119 | 2 | 121 |
| 2014 Septiembre | 91 | 3 | 94 |
| 2014 Agosto | 86 | 0 | 86 |
| 2014 Julio | 80 | 4 | 84 |
| 2014 Junio | 93 | 1 | 94 |
| 2014 Mayo | 74 | 1 | 75 |
| 2014 Abril | 65 | 4 | 69 |
| 2014 Marzo | 75 | 1 | 76 |
| 2014 Febrero | 69 | 3 | 72 |
| 2014 Enero | 53 | 4 | 57 |
| 2013 Diciembre | 45 | 2 | 47 |
| 2013 Noviembre | 62 | 2 | 64 |
| 2013 Octubre | 82 | 3 | 85 |
| 2013 Septiembre | 43 | 2 | 45 |
| 2013 Agosto | 43 | 3 | 46 |
| 2013 Julio | 33 | 1 | 34 |
| 2013 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Mayo | 23 | 0 | 23 |
| 2013 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2013 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Julio | 815 | 0 | 815 |
Mostrar todo
