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Formación médica continuada
Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos para la lectura interpretada del antibiograma
Pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects of interpretive reading of the antibiogram
Francisco Soriano-García
Salud Pública, Escuela Universitaria de Fisioterapia de la Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE), Madrid, España
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o matar &#40;concentraci&#243;n bactericida m&#237;nima&#41; un determinado in&#243;culo bacteriano en condiciones estrictas de estandarizaci&#243;n tiene un gran inter&#233;s y utilidad microbiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la vigilancia de la sensibilidad a trav&#233;s del tiempo tiene asimismo inter&#233;s epidemiol&#243;gico&#44; como se ha observado&#44; por ejemplo&#44; en la evoluci&#243;n de la sensibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> a los antimicrobianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antibiograma implica su realizaci&#243;n en el laboratorio para la interpretaci&#243;n y el informe&#46; Todos estos procesos conllevan una serie de actuaciones sobre las que es preciso investigar m&#225;s y alcanzar el mayor consenso posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las variables m&#225;s importantes en la realizaci&#243;n del antibiograma es elegir el tama&#241;o del in&#243;culo para exponer al antimicrobiano&#46; Se conoce que los valores de la CMI pueden variar considerablemente seg&#250;n la densidad del in&#243;culo&#44; el antibi&#243;tico y el microorganismo expuesto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;12</span></a>&#46; Aunque algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> han considerado el efecto in&#243;culo como un artefacto in vitro con pocas consecuencias cl&#237;nicas&#44; otros han demostrado su relevancia en animales de experimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#8211;9&#44;14</span></a> e incluso se han hecho propuestas terap&#233;uticas basadas en este fen&#243;meno real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7&#44;9&#44;15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el antibiograma y conocida la CMI de un antibi&#243;tico determinado frente a un pat&#243;geno aislado es preciso interpretar esta CMI en t&#233;rminos de sensibilidad o resistencia mediante los llamados &#171;puntos de corte&#187;&#46; Cl&#225;sicamente se han definido 3 criterios que pueden no coincidir&#58; 1&#41; microbiol&#243;gico&#44; 2&#41; farmacodin&#225;mico y 3&#41; cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio microbiol&#243;gico &#40;corte epidemiol&#243;gico o del &#171;tipo salvaje&#187;&#41;&#46; Basado en el estudio de un gran n&#250;mero de aislados se describe el punto de corte que separa la poblaci&#243;n que no posee mecanismos de resistencia adquiridos o seleccionados a un antibi&#243;tico determinado o a antimicrobianos que tengan el mismo mecanismo&#47;lugar de acci&#243;n &#40;poblaci&#243;n salvaje&#41; de la del resto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio farmacodin&#225;mico &#40;corte farmacodin&#225;mico&#41;&#46; Los datos obtenidos que utiliza este criterio se basan en estudios de laboratorio&#44; incluidos modelos de infecci&#243;n en animales&#44; que se extrapolan a humanos mediante la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas matem&#225;ticas o estad&#237;sticas&#46; El punto de corte se elige finalmente teniendo en cuenta las concentraciones del antimicrobiano calculado a trav&#233;s de los &#237;ndices farmacodin&#225;micos que predicen la eficacia in vivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio cl&#237;nico &#40;corte cl&#237;nico&#41;&#46; Los puntos de corte se derivan de estudios cl&#237;nicos prospectivos en humanos en donde se compara la evoluci&#243;n con la CMI del pat&#243;geno&#46; Este punto de corte separar&#237;a las cepas en 2 grandes grupos&#58; aqu&#233;llas en donde existir&#237;a una alta probabilidad de &#233;xito terap&#233;utico y aqu&#233;llas en que ser&#237;a m&#225;s probable observar un fracaso&#46; Debido a las muchas limitaciones de los estudios cl&#237;nicos&#44; se considera que estos criterios deben servir m&#225;s para confirmar o no los puntos de corte establecidos&#44; teniendo en cuenta los criterios microbiol&#243;gicos y farmacodin&#225;micos&#46; Si las tasas de fracaso terap&#233;utico son superiores a las predecidas con los datos microbiol&#243;gicos y farmacodin&#225;micos&#44; &#233;stos deben ser obligatoriamente revisados&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte seleccionado para cada combinaci&#243;n de antibi&#243;tico-microorganismo debe basarse en el uso adecuado de los 3 criterios antes definidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Algunos autores han indicado que el t&#233;rmino &#171;punto de corte&#187; deber&#237;a utilizarse s&#243;lo para el valor final seleccionado&#44; mediante el aprovechamiento de toda la informaci&#243;n obtenida de todos los criterios utilizados y que servir&#225;n para el informe final que realizar&#225; el laboratorio de microbiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al utilizar criterios farmacodin&#225;micos y cl&#237;nicos es posible categorizar un aislado bacteriano como&#58; 1&#41; sensible&#44; la cepa se inhibe por una concentraci&#243;n de antimicrobiano que est&#225; asociada a una alta probabilidad de &#233;xito terap&#233;utico&#59; 2&#41; intermedia&#44; la cepa es inhibida por una concentraci&#243;n de antimicrobiano asociada a un efecto terap&#233;utico incierto&#44; y 3&#41; resistente&#44; la cepa bacteriana es inhibida por una concentraci&#243;n de antimicrobiano asociada a una alta probabilidad de fracaso terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La categor&#237;a sensible implica que el aislado es inhibido por la concentraci&#243;n habitualmente alcanzada por el f&#225;rmaco cuando se administra a la dosis habitual&#46; La categor&#237;a intermedia incluye aislados cuyas CMI est&#225;n pr&#243;ximas a las concentraciones generalmente alcanzadas en sangre y tejidos&#44; pero cuya respuesta terap&#233;utica puede ser inferior a la presentada por las cepas sensibles&#46; Esta categor&#237;a implica que podr&#237;a obtenerse eficacia cl&#237;nica en lugares corporales donde los f&#225;rmacos se concentran &#40;orina&#44; bilis&#44; etc&#46;&#41; o cuando pueda utilizarse una dosis m&#225;s alta de la habitual&#46; La categor&#237;a resistente implica que el aislado no es inhibido por las concentraciones generalmente alcanzables con la utilizaci&#243;n de dosis habituales del f&#225;rmaco o cuya CMI cae dentro del rango para el que se han descrito mecanismos espec&#237;ficos de resistencia y que la eficacia cl&#237;nica contra el aislado no se ha demostrado de manera fiable en estudios terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacocin&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacocin&#233;tica es la ciencia que estudia la absorci&#243;n&#44; la distribuci&#243;n&#44; el metabolismo y la eliminaci&#243;n de los f&#225;rmacos&#46; Es el &#171;movimiento&#187; del f&#225;rmaco a trav&#233;s de nuestro organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;20</span></a>&#46; Tanto la farmacocin&#233;tica como la farmacodinamia requieren conceptos bien definidos y terminolog&#237;a estandarizada que precisan de actualizaci&#243;n peri&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los antibi&#243;ticos que se administran por v&#237;a oral es importante conocer la biodisponibilidad absoluta y la variabilidad en la absorci&#243;n digestiva&#46; S&#243;lo la fracci&#243;n libre &#40;<span class="elsevierStyleItalic">free</span>&#41; del f&#225;rmaco es microbiol&#243;gicamente activa&#44; por lo que se recomienda utilizar este valor &#40;con el prefijo <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; en los c&#225;lculos farmacocin&#233;ticos&#46; Para conocer la distribuci&#243;n del f&#225;rmaco es preciso determinar las concentraciones s&#233;ricas m&#225;ximas &#40;C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41; despu&#233;s de la administraci&#243;n de una determinada dosis&#44; el tiempo requerido para alcanzar esta concentraci&#243;n&#44; la semivida s&#233;rica&#44; la tasa de uni&#243;n a prote&#237;nas y capacidad de difundir a diferentes tejidos&#44; humores &#40;l&#237;quido intersticial&#41; e incluso intracelularmente&#46; Es importante se&#241;alar la necesidad de especificar si los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos de un f&#225;rmaco determinado se han obtenido durante el estado estacionario &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ee</span>&#41; o despu&#233;s de la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En el caso de que se vayan a utilizar dosis m&#250;ltiples de antibi&#243;tico es preferible utilizar los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos obtenidos durante el <span class="elsevierStyleItalic">ee</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al integrar las concentraciones s&#233;ricas de f&#225;rmaco libre en relaci&#243;n con el tiempo&#44; puede calcularse el &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; que suele expresarse en mg&#215;h&#47;l&#46; El ABC obtenida depende no s&#243;lo de la dosis administrada&#44; sino de la v&#237;a&#44; y existe una clara relaci&#243;n entre este par&#225;metro y la biodisponibilidad &#40;biodisponibilidad absoluta&#61;ABC<span class="elsevierStyleInf">ruta</span>&#47;ABC<span class="elsevierStyleInf">i&#46;v&#46;</span>&#41;&#46; Una vez alcanzada la C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> se producen 2 procesos que conducen a la disminuci&#243;n de las concentraciones y a la ulterior eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; El primer proceso se debe a la diluci&#243;n del f&#225;rmaco en el sistema circulatorio y a la distribuci&#243;n a los tejidos f&#225;cilmente accesibles &#40;fase &#945;&#41;&#46; El segundo proceso &#40;fase &#946;&#41; es consecuencia de la eliminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La distribuci&#243;n de los f&#225;rmacos desde el compartimento vascular al espacio extracelular &#40;donde ocurren la mayor&#237;a de las infecciones&#41; depende de las caracter&#237;sticas de &#233;stos &#40;peso molecular&#44; uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; hidrofilia o lipofilia&#41; y puede cuantificarse al determinar el volumen de distribuci&#243;n &#40;Vd&#41;&#46; &#201;ste es un factor que relaciona la cantidad de f&#225;rmaco en el organismo con la concentraci&#243;n s&#233;rica determinada en el <span class="elsevierStyleItalic">ee</span> y se expresa en l&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos antibi&#243;ticos &#40;aminogluc&#243;sidos o vancomicina&#41; no tienen alteraci&#243;n en el organismo y se eliminan pr&#225;cticamente inalterados por v&#237;a renal&#46; Otros antibi&#243;ticos se metabolizan&#44; generalmente en el h&#237;gado&#44; donde existe una capacidad limitada y&#44; por tanto&#44; saturable&#46; Si las concentraciones no son excesivas&#44; el f&#225;rmaco se metaboliza y la farmacocin&#233;tica sigue un modelo lineal&#46; Sin embargo&#44; si las concentraciones superan la capacidad metab&#243;lica del h&#237;gado&#44; el f&#225;rmaco se acumula con lo que pueden alcanzarse concentraciones s&#233;ricas y tisulares muy elevadas que pueden dar lugar a efectos t&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otras veces&#44; adem&#225;s de producirse un aclaramiento &#40;CL&#41; hep&#225;tico&#44; puede implicarse el propio &#225;rbol biliar &#40;ceftriaxona&#41; o el intestino &#40;azitromicina&#41;&#46; El metabolismo de los antibi&#243;ticos puede conducir a transformaciones del medicamento &#40;reacci&#243;n de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; o a su conjugaci&#243;n con otras mol&#233;culas del hu&#233;sped &#40;reacci&#243;n de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46; En el primer caso se puede producir la inactivaci&#243;n&#44; la activaci&#243;n o la conversi&#243;n en otra sustancia con actividad mayor&#44; menor o igual a la del compuesto original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estas reacciones ocurren generalmente bajo el control del sistema citocromo P-450 que a su vez puede activarse por algunos antibi&#243;ticos &#40;rifampicina&#41; y conducir a un aumento del metabolismo de otros f&#225;rmacos&#44; tanto antibi&#243;ticos como de otro tipo&#44; como los estr&#243;genos &#40;incluidos los anticonceptivos&#41;&#46; Las reacciones de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> generalmente inactivan el medicamento aunque&#44; ocasionalmente&#44; pueden aumentar su actividad&#46; Cuando un f&#225;rmaco conjugado se excreta al intestino se puede producir una recirculaci&#243;n enterohep&#225;tica con liberaci&#243;n y absorci&#243;n posterior del compuesto original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminaci&#243;n de los f&#225;rmacos puede obedecer a una cin&#233;tica de primer orden&#44; lo que implica que la tasa de eliminaci&#243;n es proporcional a la concentraci&#243;n s&#233;rica y&#44; por tanto&#44; est&#225; cambiando continuamente&#46; La concentraci&#243;n s&#233;rica de los antibi&#243;ticos que se eliminan de esta forma&#44; que son la mayor&#237;a&#44; disminuye en relaci&#243;n con el tiempo de forma exponencial&#46; El CL de estos se define como el resultado de dividir la tasa de eliminaci&#243;n en relaci&#243;n con la concentraci&#243;n s&#233;rica&#58; CL &#40;en l&#47;h&#41;&#61;tasa de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#47;concentraci&#243;n s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos se pueden eliminar mediante una cin&#233;tica de orden 0 que implica una eliminaci&#243;n a tasa constante&#44; independientemente de su concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Unos pocos f&#225;rmacos pueden saturar sus mecanismos de eliminaci&#243;n&#44; incluso a concentraciones bajas&#44; y como resultado la concentraci&#243;n s&#233;rica disminuye linealmente en relaci&#243;n con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CL s&#233;rico se relaciona tanto con el Vd como con la vida media &#40;CL&#61;0&#44;693&#215;Vd&#47;semivida s&#233;rica&#41;&#46; Por tanto&#44; un f&#225;rmaco tardar&#225; m&#225;s en eliminarse cuando se distribuya en un gran volumen o posea una larga vida media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminaci&#243;n renal puede tener lugar por filtraci&#243;n glomerular&#44; secreci&#243;n tubular o difusi&#243;n pasiva&#46; Cuando exista alg&#250;n grado de insuficiencia renal habr&#225; que tomar en consideraci&#243;n la v&#237;a de eliminaci&#243;n preferente del f&#225;rmaco con objeto de realizar&#44; si es preciso&#44; alg&#250;n ajuste de la dosis para evitar su acumulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista farmacocin&#233;tico y como conclusiones&#44; debemos tener en cuenta que la dosis y el Vd determinan la C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#44; la dosis&#44; la absorci&#243;n y la eliminaci&#243;n&#44; el ABC y la C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#59; mientras que la eliminaci&#243;n se correlaciona con el tiempo en que se mantienen las concentraciones s&#233;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de los diferentes aspectos farmacocin&#233;ticos de cada uno de los antimicrobianos es esencial para inferir las posibilidades de que un antibi&#243;tico determinado llegue al foco infeccioso&#46; En este foco el antibi&#243;tico se va a encontrar con una serie de condiciones &#171;medioambientales&#187; &#40;pH&#44; potencial de oxidorreducci&#243;n&#44; cantidad y estado metab&#243;licos del microorganismo&#44; presencia de sustancias inactivadoras del f&#225;rmaco&#44; etc&#46;&#41; que pueden condicionar la actividad de &#233;ste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacodinamia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacodinamia estudia la interacci&#243;n de los medicamentos con el hu&#233;sped&#44; la &#171;fuerza de los f&#225;rmacos&#187;&#46; En el caso de los antibi&#243;ticos&#44; la farmacodinamia estudia el efecto sobre los microorganismos &#40;diana&#41;&#44; as&#237; como sobre las c&#233;lulas del hu&#233;sped &#40;toxicidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que esta interacci&#243;n se establece&#44; o se puede establecer&#44; entre el antimicrobiano y el microorganismo causante del cuadro infeccioso&#44; pero inexorablemente se establecer&#225; entre el antibi&#243;tico y la flora saprofita de cada individuo&#46; Esto explica la aparici&#243;n de disbacteriosis&#44; as&#237; como la selecci&#243;n de mutantes resistentes entre la flora saprofita&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos pueden inhibir el crecimiento y la multiplicaci&#243;n de los microorganismos &#40;efecto bacteriost&#225;tico&#41; o pueden destruirlos &#40;efecto bactericida&#41;&#46; La diferencia de actividad suele estar relacionada con el mecanismo de acci&#243;n del antimicrobiano&#44; pero tambi&#233;n con la concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es importante resaltar que muchos antibi&#243;ticos ejercen actividad antimicrobiana cuando despu&#233;s de una corta exposici&#243;n al mismo&#44; la concentraci&#243;n de este ha desaparecido o ha disminuido por inactivaci&#243;n o eliminaci&#243;n &#40;efecto postantibi&#243;tico &#91;EPA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todos los antibacterianos producen EPA in vitro cuando las bacterias grampositivas sensibles&#44; como estafilococos y estreptococos&#44; se exponen a los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los bacilos gramnegativos pueden presentar un EPA prolongado cuando se exponen a antibi&#243;ticos que inhiben la s&#237;ntesis de prote&#237;nas o de &#225;cidos nucleicos&#44; como los aminogluc&#243;sidos&#44; las fluoroquinolonas&#44; las tetraciclinas&#44; los macr&#243;lidos&#44; el cloranfenicol y la rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En contraste&#44; los bacilos gramnegativos muestran un EPA corto o inexistente cuando se exponen a antibi&#243;ticos betalact&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La &#250;nica excepci&#243;n son las carbapenemas que producen un EPA prolongado frente a <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito otros efectos de los antibi&#243;ticos m&#225;s o menos persistentes&#44; pero la mayor&#237;a de &#233;stos no ha arrojado informaci&#243;n que pueda ser verdaderamente &#250;til para predecir la eficacia de &#233;stos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La demostraci&#243;n de un EPA in vitro requiere su validaci&#243;n en un modelo animal porque el efecto persistente observado in vitro puede estar ocasionalmente ausente in vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad de un antimicrobiano puede ser funci&#243;n tanto de su concentraci&#243;n como del tiempo de actuaci&#243;n sobre un determinado microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;23</span></a>&#46; Basados en estas caracter&#237;sticas los antibi&#243;ticos se han clasificado en 2 grupos&#58; 1&#41; antimicrobianos con actividad &#171;dependiente del tiempo&#187; y 2&#41; antimicrobianos con actividad &#171;dependientes de la concentraci&#243;n&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer grupo comprende aquellos antimicrobianos que muestran una capacidad bactericida saturada y ligada al tiempo de exposici&#243;n&#46; El efecto bactericida puede ocurrir a concentraciones ligeramente superiores a la CMI del pat&#243;geno&#44; frecuentemente alrededor de 4&#8211;5 veces la CMI&#44; sin que esta actividad mejore sustancialmente al aumentar las concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este grupo tambi&#233;n se incluyen muchos antibi&#243;ticos que tienen un efecto predominantemente bacteriost&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo grupo est&#225; constituido por aquellos antimicrobianos cuyo efecto bactericida se manifiesta a concentraciones por encima de la CMI del microorganismo&#44; tanto m&#225;s cuanto mayor es la concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Muchos de estos antibi&#243;ticos tienen adem&#225;s un importante EPA&#44; lo que le confiere importantes ventajas farmacodin&#225;micas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales &#237;ndices farmacodin&#225;micos relacionados con eficacia terap&#233;utica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa de C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#47;CMI</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#237;ndice se ha validado en el tratamiento con antibi&#243;ticos de acci&#243;n bactericida &#171;dependientes de la concentraci&#243;n&#187;&#44; como los aminogluc&#243;sidos y las fluoroquinolonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#46; En el caso de la gentamicina&#44; las tasas superiores o iguales a 10 se han correlacionado con eficacia en el tratamiento de la neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y las tasas superiores o iguales a 8 se han correlacionado con eficacia en el tratamiento de la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> tratada con gentamicina y tobramicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Igualmente&#44; se ha obtenido buena correlaci&#243;n en el tratamiento de la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> tratada con ciprofloxacino cuando la tasa alcanzada era superior o igual a 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; as&#237; como en infecciones graves adquiridas en la comunidad tratadas con levofloxacino con tasas superiores o iguales a 12&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La obtenci&#243;n de cocientes &#243;ptimos no s&#243;lo se correlaciona con eficacia terap&#233;utica&#44; sino con un menor riesgo de selecci&#243;n de mutantes resistentes y disminuci&#243;n de la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cociente del ABC&#47;CMI</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#237;ndice tambi&#233;n se correlaciona con la actividad bactericida de antibi&#243;ticos &#171;dependientes de la concentraci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Existen datos cl&#237;nicos que apoyan la necesidad de obtener cocientes del ABC&#47;CMI superiores o iguales a 125 &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC&#47;CMI &#62;75&#41; en neumon&#237;as graves por bacilos gramnegativos tratadas con ciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En pacientes con neumon&#237;a adquirida en el hospital tratados con levofloxacino tambi&#233;n se ha observado que una tasa del ABC&#47;CMI superior o igual a 87 &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC&#47;CMI &#62;62&#41; se correlacionaba con eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Tasas similares obtenidas con otras fluoroquinolonas se han asociado igualmente con eficacia en el tratamiento de agudizaciones de bronquitis cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios in vitro en animales de experimentaci&#243;n y datos cl&#237;nicos indican que las tasas <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC&#47;CMI de 25&#8211;34 son predictivas de erradicaci&#243;n bacteriana en neumon&#237;a neumoc&#243;cica adquirida en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;39</span></a> y las tasas <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC&#47;CMI de 100&#8211;120 parecen asociarse a una disminuaci&#243;n del riesgo de selecci&#243;n de mutantes resistentes a las fluoroquinolonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> tratadas con vancomicina se ha descrito que las tasas del ABC&#47;CMI superiores a 350 se correlacionaban con eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros antibi&#243;ticos cuya eficacia se correlaciona con este &#237;ndice son la azitromicina&#44; la telitromicina&#44; las tetraciclinas&#44; los glucop&#233;ptidos&#44; la quinupristina&#47;dalfopristina y el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto pr&#225;ctico de los antibi&#243;ticos &#171;dependientes de la concentraci&#243;n&#187; es que pueden administrarse en dosis altas y a largos intervalos &#40;cada 12 o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; ya que muchos de &#233;stos presentan un marcado EPA&#46; Esta dosificaci&#243;n se correlaciona no s&#243;lo con eficacia terap&#233;utica sino&#44; como en el caso de los aminogluc&#243;sidos&#44; a una menor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo por encima de la CMI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">f</span> T<span class="elsevierStyleInf">&#62;CMI</span>&#41;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#237;ndice es el que m&#225;s se correlaciona con la eficacia de antibi&#243;ticos cuya actividad bactericida es m&#225;s &#171;dependiente del tiempo&#187;&#46; Para antibi&#243;ticos betalact&#225;micos se considera deseable alcanzar un tiempo que exceda la CMI del pat&#243;geno entre el 20-50&#37; del intervalo de dosificaci&#243;n&#44; y se requieren valores m&#225;s altos para cefalosporinas y m&#225;s bajos para carbapenemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#44;44</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque un determinado microorganismo pueda presentar una CMI algo m&#225;s elevada que la poblaci&#243;n &#171;salvaje&#187; en el tratamiento con betalact&#225;micos&#44; es posible conseguir &#233;xito terap&#233;utico mediante el aumento de la dosis con lo que se consigue un tiempo por encima de la CMI &#40;T<span class="elsevierStyleInf">&#62;CMI</span>&#41; m&#225;s prolongado&#46; &#201;ste es el caso del tratamiento de infecciones por neumococos con sensibilidad disminuida a los betalact&#225;micos que pueden responder con una dosis mayor del antimicrobiano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la otitis media aguda con betalact&#225;micos&#44; macr&#243;lidos y cotrimoxazol se ha demostrado una eficacia superior al 80&#37; cuando el <span class="elsevierStyleItalic">f</span> T<span class="elsevierStyleInf">&#62;CMI</span> era mayor del 40&#8211;60&#37; del intervalo de dosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;45&#44;46</span></a>&#46; Este par&#225;metro tambi&#233;n se ha correlacionado con la eficacia de otros antibi&#243;ticos&#44; como monobactamas&#44; macr&#243;lidos y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de microorganismo infectante es una variable importante para el an&#225;lisis farmacodin&#225;mico&#46; Por ejemplo&#44; algunas infecciones estafiloc&#243;cicas pueden responder a antibi&#243;ticos betalact&#225;micos con par&#225;metros de T<span class="elsevierStyleInf">&#62;CMI</span> menos favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este hecho parece deberse al EPA mostrado por estos antibi&#243;ticos frente a estos pat&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El T<span class="elsevierStyleInf">&#62;CMI</span> no es siempre un &#237;ndice independiente de los otros mencionados&#46; Cuando se administra un antibi&#243;tico por v&#237;a i&#46;v&#46; y de forma intermitente &#40;bolo&#41; los &#237;ndices farmacodin&#225;micos de T<span class="elsevierStyleInf">&#62;CMI</span>&#44; ABC&#47;CMI y tasa de C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#47;CMI est&#225;n interrealacionados&#46; Conforme el T<span class="elsevierStyleInf">&#62;CMI</span> aumenta&#44; as&#237; lo hace tambi&#233;n el ABC&#47;CMI y la tasa C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#47;CMI&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;En qu&#233; puede ayudar la farmacodinamia para la interpretaci&#243;n cl&#237;nica del antibiograma&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 10 a&#241;os se viene utilizando&#44; cada vez m&#225;s&#44; un modelo matem&#225;tico descrito hace alrededor de 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> que incorpora la variabilidad en los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos y la distribuci&#243;n natural de los valores de CMI en una poblaci&#243;n bacteriana &#40;Monte Carlo&#41;&#46; Muchos expertos defienden que esta t&#233;cnica permite establecer mejor los puntos de corte basados en &#237;ndices farmacodin&#225;micos y que tambi&#233;n puede ser &#250;til para mejorar la detecci&#243;n de la resistencia a los antimicrobianos y facilitar&#44; por tanto&#44; el dise&#241;o de reg&#237;menes terap&#233;uticos m&#225;s adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; De hecho&#44; la simulaci&#243;n de Monte Carlo es ampliamente utilizada por el EUCAST y&#44; en menor medida&#44; por los CLSI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;51</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n de Monte Carlo requiere ecuaciones diferentes para clases diferentes de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betalact&#225;micos&#58;<elsevierMultimedia ident="201308271921209611"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">f</span> &#37;T&#62;CMI es la proporci&#243;n de tiempo en que la concentraci&#243;n s&#233;rica libre permanece por encima de la CMI&#59; Ln es el logaritmo natural&#59; dosis es la dosis del antibi&#243;tico &#40;mg&#41; administrado por v&#237;a i&#46;v&#46; intermitente en bolo&#59; UP es la fracci&#243;n del f&#225;rmaco unido a prote&#237;nas en suero humano&#59; V<span class="elsevierStyleItalic">ee</span> es el Vd del antimicrobiano en <span class="elsevierStyleItalic">ee</span> &#40;l&#47;kg&#41;&#59; CL<span class="elsevierStyleInf">T</span> es el CL corporal total &#40;l&#47;h&#41; y &#964; es el intervalo entre dosis &#40;h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aminogluc&#243;sidos&#58;<elsevierMultimedia ident="201308271921209612"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde la C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#47;CMI es la m&#225;xima concentraci&#243;n alcanzada en suero &#40;mg&#47;l&#41;&#44; dosis es la dosis de antibi&#243;tico &#40;mg&#41; y V<span class="elsevierStyleItalic">ee</span> es el Vd en <span class="elsevierStyleItalic">ee</span> &#40;l&#47;kg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluoroquinolonas&#58;<elsevierMultimedia ident="201308271921209613"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde ABC<span class="elsevierStyleInf">0-24</span> es el ABC de concentraci&#243;n s&#233;rica-tiempo desde 0 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mg&#215;h&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios farmacodin&#225;micos han permitido concluir qu&#233; &#237;ndices farmacodin&#225;micos se correlacionan mejor con eficacia terap&#233;utica&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> muestra los antibi&#243;ticos cuya eficacia se asocia a un &#237;ndice farmacodin&#225;mico determinado&#46; Es de notar que pr&#225;cticamente todos los antimicrobianos cuya eficacia se asocia al &#237;ndice del ABC&#47;CMI presentan un EPA moderado o prolongado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante las herramientas que la farmacodinamia pone en nuestras manos es posible realizar un an&#225;lisis de los posibles resultados que podr&#237;a obtenerse al variar el objetivo por alcanzar en fracciones desde el 0-100&#37; lo que&#44; indirectamente&#44; se correlacionar&#225; con los valores de CMI de los pat&#243;genos&#46; De esta forma es posible definir cu&#225;l ser&#237;a la CMI m&#225;xima para que&#44; con los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos del antibi&#243;tico&#44; se consiguiera m&#225;s del 90&#37; de probabilidad de alcanzar el objetivo y&#44; de esta forma&#44; poder fijar el punto de corte de sensibilidad&#46; La cifra del 90&#37; es arbitraria y no se ha validado cl&#237;nicamente&#44; pero se considera que los valores por debajo de este porcentaje pueden asociarse a una disminuci&#243;n significativa de la eficacia del antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La simulaci&#243;n de Monte Carlo es&#44; hoy en d&#237;a&#44; una herramienta imprescindible para determinar los puntos de corte de sensibilidad antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene tener en cuenta las limitaciones de las simulaciones farmacodin&#225;micas ya que&#44; la mayor&#237;a de &#233;stas&#44; proceden de estudios realizados en animales de experimentaci&#243;n y m&#225;s raramente de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;51</span></a>&#46; Los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos que se emplean est&#225;n casi siempre referidos a sangre y se han realizado b&#225;sicamente en voluntarios sanos&#44; aunque esto podr&#237;a no ser un factor limitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los &#237;ndices farmacodin&#225;micos&#44; por s&#237; solos&#44; no son suficientes para garantizar la curaci&#243;n cl&#237;nica y la erradicaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#46; En un estudio que incluy&#243; un buen n&#250;mero de pacientes con neumon&#237;a nosocomial tratados con levofloxacino y despu&#233;s de analizar 18 covariables se observ&#243; que la probabilidad de conseguir la erradicaci&#243;n bacteriol&#243;gica depend&#237;a no solo de obtener una tasa del ABC&#47;CMI adecuada&#44; sino de la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La localizaci&#243;n del proceso infeccioso&#44; en donde claramente influye la farmacocin&#233;tica&#44; desempe&#241;a un papel primordial en la eficacia cl&#237;nica del antimicrobiano&#44; como se ha demostrado en pacientes tratados con levofloxacino en donde&#44; a pesar de obtenerse un &#243;ptimo &#237;ndice de la C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#47;CMI&#44; las probabilidades de alcanzar el objetivo variaron desde el 100&#37; en infecciones urinarias al 75&#37; en infeccciones de la piel y de los tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la farmacodinamia es una herramienta de extraordinario valor&#44; precisa de datos cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos y conocimiento de mecanismos de resistencia microbiana para modular y seleccionar la mejor alternativa terap&#233;utica&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Penicilinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Daptomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalosporinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Telitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carbapenemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metronidazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monobactamas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fluoroquinolonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doxiciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tigeciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quinupristina&#47;dalfopristina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Antimicrobiano</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">EPA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Penicilinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tigeciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fluoroquinolonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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