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En esta, bajo determinadas condiciones estandarizadas, un microorganismo es expuesto a un antimicrobiano y se anota el efecto observado tras un período de incubación. Los resultados obtenidos pueden variar de manera considerable, según las condiciones experimentales, y cualesquiera que estas sean siempre estarán muy alejadas de las existentes in vivo, en el propio foco infeccioso. No obstante, el antibiograma ofrece, por lo general, una información útil, acumulable y fácilmente comparable con datos históricos de nuestro propio laboratorio o de otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de las concentraciones mínimas de un antibiótico necesarias para inhibir (concentración mínima inhibitoria [CMI]) o matar (concentración bactericida mínima) un determinado inóculo bacteriano en condiciones estrictas de estandarización tiene un gran interés y utilidad microbiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, la vigilancia de la sensibilidad a través del tiempo tiene asimismo interés epidemiológico, como se ha observado, por ejemplo, en la evolución de la sensibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> a los antimicrobianos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antibiograma implica su realización en el laboratorio para la interpretación y el informe. Todos estos procesos conllevan una serie de actuaciones sobre las que es preciso investigar más y alcanzar el mayor consenso posible.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las variables más importantes en la realización del antibiograma es elegir el tamaño del inóculo para exponer al antimicrobiano. Se conoce que los valores de la CMI pueden variar considerablemente según la densidad del inóculo, el antibiótico y el microorganismo expuesto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–12</span></a>. Aunque algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> han considerado el efecto inóculo como un artefacto in vitro con pocas consecuencias clínicas, otros han demostrado su relevancia en animales de experimentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,7–9,14</span></a> e incluso se han hecho propuestas terapéuticas basadas en este fenómeno real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7,9,15–17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el antibiograma y conocida la CMI de un antibiótico determinado frente a un patógeno aislado es preciso interpretar esta CMI en términos de sensibilidad o resistencia mediante los llamados «puntos de corte». Clásicamente se han definido 3 criterios que pueden no coincidir: 1) microbiológico, 2) farmacodinámico y 3) clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio microbiológico (corte epidemiológico o del «tipo salvaje»). Basado en el estudio de un gran número de aislados se describe el punto de corte que separa la población que no posee mecanismos de resistencia adquiridos o seleccionados a un antibiótico determinado o a antimicrobianos que tengan el mismo mecanismo/lugar de acción (población salvaje) de la del resto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio farmacodinámico (corte farmacodinámico). Los datos obtenidos que utiliza este criterio se basan en estudios de laboratorio, incluidos modelos de infección en animales, que se extrapolan a humanos mediante la utilización de técnicas matemáticas o estadísticas. El punto de corte se elige finalmente teniendo en cuenta las concentraciones del antimicrobiano calculado a través de los índices farmacodinámicos que predicen la eficacia in vivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio clínico (corte clínico). Los puntos de corte se derivan de estudios clínicos prospectivos en humanos en donde se compara la evolución con la CMI del patógeno. Este punto de corte separaría las cepas en 2 grandes grupos: aquéllas en donde existiría una alta probabilidad de éxito terapéutico y aquéllas en que sería más probable observar un fracaso. Debido a las muchas limitaciones de los estudios clínicos, se considera que estos criterios deben servir más para confirmar o no los puntos de corte establecidos, teniendo en cuenta los criterios microbiológicos y farmacodinámicos. Si las tasas de fracaso terapéutico son superiores a las predecidas con los datos microbiológicos y farmacodinámicos, éstos deben ser obligatoriamente revisados.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte seleccionado para cada combinación de antibiótico-microorganismo debe basarse en el uso adecuado de los 3 criterios antes definidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Algunos autores han indicado que el término «punto de corte» debería utilizarse sólo para el valor final seleccionado, mediante el aprovechamiento de toda la información obtenida de todos los criterios utilizados y que servirán para el informe final que realizará el laboratorio de microbiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al utilizar criterios farmacodinámicos y clínicos es posible categorizar un aislado bacteriano como: 1) sensible, la cepa se inhibe por una concentración de antimicrobiano que está asociada a una alta probabilidad de éxito terapéutico; 2) intermedia, la cepa es inhibida por una concentración de antimicrobiano asociada a un efecto terapéutico incierto, y 3) resistente, la cepa bacteriana es inhibida por una concentración de antimicrobiano asociada a una alta probabilidad de fracaso terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La categoría sensible implica que el aislado es inhibido por la concentración habitualmente alcanzada por el fármaco cuando se administra a la dosis habitual. La categoría intermedia incluye aislados cuyas CMI están próximas a las concentraciones generalmente alcanzadas en sangre y tejidos, pero cuya respuesta terapéutica puede ser inferior a la presentada por las cepas sensibles. Esta categoría implica que podría obtenerse eficacia clínica en lugares corporales donde los fármacos se concentran (orina, bilis, etc.) o cuando pueda utilizarse una dosis más alta de la habitual. La categoría resistente implica que el aislado no es inhibido por las concentraciones generalmente alcanzables con la utilización de dosis habituales del fármaco o cuya CMI cae dentro del rango para el que se han descrito mecanismos específicos de resistencia y que la eficacia clínica contra el aislado no se ha demostrado de manera fiable en estudios terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacocinética</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacocinética es la ciencia que estudia la absorción, la distribución, el metabolismo y la eliminación de los fármacos. Es el «movimiento» del fármaco a través de nuestro organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,20</span></a>. Tanto la farmacocinética como la farmacodinamia requieren conceptos bien definidos y terminología estandarizada que precisan de actualización periódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los antibióticos que se administran por vía oral es importante conocer la biodisponibilidad absoluta y la variabilidad en la absorción digestiva. Sólo la fracción libre (<span class="elsevierStyleItalic">free</span>) del fármaco es microbiológicamente activa, por lo que se recomienda utilizar este valor (con el prefijo <span class="elsevierStyleItalic">f</span>) en los cálculos farmacocinéticos. Para conocer la distribución del fármaco es preciso determinar las concentraciones séricas máximas (C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>) después de la administración de una determinada dosis, el tiempo requerido para alcanzar esta concentración, la semivida sérica, la tasa de unión a proteínas y capacidad de difundir a diferentes tejidos, humores (líquido intersticial) e incluso intracelularmente. Es importante señalar la necesidad de especificar si los parámetros farmacocinéticos de un fármaco determinado se han obtenido durante el estado estacionario (<span class="elsevierStyleItalic">ee</span>) o después de la administración de una dosis única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. En el caso de que se vayan a utilizar dosis múltiples de antibiótico es preferible utilizar los parámetros farmacocinéticos obtenidos durante el <span class="elsevierStyleItalic">ee</span>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al integrar las concentraciones séricas de fármaco libre en relación con el tiempo, puede calcularse el área bajo la curva (ABC) que suele expresarse en mg×h/l. El ABC obtenida depende no sólo de la dosis administrada, sino de la vía, y existe una clara relación entre este parámetro y la biodisponibilidad (biodisponibilidad absoluta=ABC<span class="elsevierStyleInf">ruta</span>/ABC<span class="elsevierStyleInf">i.v.</span>). Una vez alcanzada la C<span class="elsevierStyleInf">máx</span> se producen 2 procesos que conducen a la disminución de las concentraciones y a la ulterior eliminación del fármaco. El primer proceso se debe a la dilución del fármaco en el sistema circulatorio y a la distribución a los tejidos fácilmente accesibles (fase α). El segundo proceso (fase β) es consecuencia de la eliminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La distribución de los fármacos desde el compartimento vascular al espacio extracelular (donde ocurren la mayoría de las infecciones) depende de las características de éstos (peso molecular, unión a proteínas, hidrofilia o lipofilia) y puede cuantificarse al determinar el volumen de distribución (Vd). Éste es un factor que relaciona la cantidad de fármaco en el organismo con la concentración sérica determinada en el <span class="elsevierStyleItalic">ee</span> y se expresa en l/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos antibióticos (aminoglucósidos o vancomicina) no tienen alteración en el organismo y se eliminan prácticamente inalterados por vía renal. Otros antibióticos se metabolizan, generalmente en el hígado, donde existe una capacidad limitada y, por tanto, saturable. Si las concentraciones no son excesivas, el fármaco se metaboliza y la farmacocinética sigue un modelo lineal. Sin embargo, si las concentraciones superan la capacidad metabólica del hígado, el fármaco se acumula con lo que pueden alcanzarse concentraciones séricas y tisulares muy elevadas que pueden dar lugar a efectos tóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Otras veces, además de producirse un aclaramiento (CL) hepático, puede implicarse el propio árbol biliar (ceftriaxona) o el intestino (azitromicina). El metabolismo de los antibióticos puede conducir a transformaciones del medicamento (reacción de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>) o a su conjugación con otras moléculas del huésped (reacción de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>). En el primer caso se puede producir la inactivación, la activación o la conversión en otra sustancia con actividad mayor, menor o igual a la del compuesto original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Estas reacciones ocurren generalmente bajo el control del sistema citocromo P-450 que a su vez puede activarse por algunos antibióticos (rifampicina) y conducir a un aumento del metabolismo de otros fármacos, tanto antibióticos como de otro tipo, como los estrógenos (incluidos los anticonceptivos). Las reacciones de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> generalmente inactivan el medicamento aunque, ocasionalmente, pueden aumentar su actividad. Cuando un fármaco conjugado se excreta al intestino se puede producir una recirculación enterohepática con liberación y absorción posterior del compuesto original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminación de los fármacos puede obedecer a una cinética de primer orden, lo que implica que la tasa de eliminación es proporcional a la concentración sérica y, por tanto, está cambiando continuamente. La concentración sérica de los antibióticos que se eliminan de esta forma, que son la mayoría, disminuye en relación con el tiempo de forma exponencial. El CL de estos se define como el resultado de dividir la tasa de eliminación en relación con la concentración sérica: CL (en l/h)=tasa de eliminación del fármaco/concentración sérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Otros fármacos se pueden eliminar mediante una cinética de orden 0 que implica una eliminación a tasa constante, independientemente de su concentración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Unos pocos fármacos pueden saturar sus mecanismos de eliminación, incluso a concentraciones bajas, y como resultado la concentración sérica disminuye linealmente en relación con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CL sérico se relaciona tanto con el Vd como con la vida media (CL=0,693×Vd/semivida sérica). Por tanto, un fármaco tardará más en eliminarse cuando se distribuya en un gran volumen o posea una larga vida media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminación renal puede tener lugar por filtración glomerular, secreción tubular o difusión pasiva. Cuando exista algún grado de insuficiencia renal habrá que tomar en consideración la vía de eliminación preferente del fármaco con objeto de realizar, si es preciso, algún ajuste de la dosis para evitar su acumulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista farmacocinético y como conclusiones, debemos tener en cuenta que la dosis y el Vd determinan la C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>, la dosis, la absorción y la eliminación, el ABC y la C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>; mientras que la eliminación se correlaciona con el tiempo en que se mantienen las concentraciones séricas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de los diferentes aspectos farmacocinéticos de cada uno de los antimicrobianos es esencial para inferir las posibilidades de que un antibiótico determinado llegue al foco infeccioso. En este foco el antibiótico se va a encontrar con una serie de condiciones «medioambientales» (pH, potencial de oxidorreducción, cantidad y estado metabólicos del microorganismo, presencia de sustancias inactivadoras del fármaco, etc.) que pueden condicionar la actividad de éste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacodinamia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacodinamia estudia la interacción de los medicamentos con el huésped, la «fuerza de los fármacos». En el caso de los antibióticos, la farmacodinamia estudia el efecto sobre los microorganismos (diana), así como sobre las células del huésped (toxicidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que esta interacción se establece, o se puede establecer, entre el antimicrobiano y el microorganismo causante del cuadro infeccioso, pero inexorablemente se establecerá entre el antibiótico y la flora saprofita de cada individuo. Esto explica la aparición de disbacteriosis, así como la selección de mutantes resistentes entre la flora saprofita.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibióticos pueden inhibir el crecimiento y la multiplicación de los microorganismos (efecto bacteriostático) o pueden destruirlos (efecto bactericida). La diferencia de actividad suele estar relacionada con el mecanismo de acción del antimicrobiano, pero también con la concentración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es importante resaltar que muchos antibióticos ejercen actividad antimicrobiana cuando después de una corta exposición al mismo, la concentración de este ha desaparecido o ha disminuido por inactivación o eliminación (efecto postantibiótico [EPA])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todos los antibacterianos producen EPA in vitro cuando las bacterias grampositivas sensibles, como estafilococos y estreptococos, se exponen a los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los bacilos gramnegativos pueden presentar un EPA prolongado cuando se exponen a antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas o de ácidos nucleicos, como los aminoglucósidos, las fluoroquinolonas, las tetraciclinas, los macrólidos, el cloranfenicol y la rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En contraste, los bacilos gramnegativos muestran un EPA corto o inexistente cuando se exponen a antibióticos betalactámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La única excepción son las carbapenemas que producen un EPA prolongado frente a <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito otros efectos de los antibióticos más o menos persistentes, pero la mayoría de éstos no ha arrojado información que pueda ser verdaderamente útil para predecir la eficacia de éstos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La demostración de un EPA in vitro requiere su validación en un modelo animal porque el efecto persistente observado in vitro puede estar ocasionalmente ausente in vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad de un antimicrobiano puede ser función tanto de su concentración como del tiempo de actuación sobre un determinado microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,23</span></a>. Basados en estas características los antibióticos se han clasificado en 2 grupos: 1) antimicrobianos con actividad «dependiente del tiempo» y 2) antimicrobianos con actividad «dependientes de la concentración» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer grupo comprende aquellos antimicrobianos que muestran una capacidad bactericida saturada y ligada al tiempo de exposición. El efecto bactericida puede ocurrir a concentraciones ligeramente superiores a la CMI del patógeno, frecuentemente alrededor de 4–5 veces la CMI, sin que esta actividad mejore sustancialmente al aumentar las concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este grupo también se incluyen muchos antibióticos que tienen un efecto predominantemente bacteriostático.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo grupo está constituido por aquellos antimicrobianos cuyo efecto bactericida se manifiesta a concentraciones por encima de la CMI del microorganismo, tanto más cuanto mayor es la concentración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Muchos de estos antibióticos tienen además un importante EPA, lo que le confiere importantes ventajas farmacodinámicas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales índices farmacodinámicos relacionados con eficacia terapéutica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa de C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>/CMI</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este índice se ha validado en el tratamiento con antibióticos de acción bactericida «dependientes de la concentración», como los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,24</span></a>. En el caso de la gentamicina, las tasas superiores o iguales a 10 se han correlacionado con eficacia en el tratamiento de la neumonía nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y las tasas superiores o iguales a 8 se han correlacionado con eficacia en el tratamiento de la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> tratada con gentamicina y tobramicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Igualmente, se ha obtenido buena correlación en el tratamiento de la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> tratada con ciprofloxacino cuando la tasa alcanzada era superior o igual a 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, así como en infecciones graves adquiridas en la comunidad tratadas con levofloxacino con tasas superiores o iguales a 12,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La obtención de cocientes óptimos no sólo se correlaciona con eficacia terapéutica, sino con un menor riesgo de selección de mutantes resistentes y disminución de la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cociente del ABC/CMI</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este índice también se correlaciona con la actividad bactericida de antibióticos «dependientes de la concentración»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existen datos clínicos que apoyan la necesidad de obtener cocientes del ABC/CMI superiores o iguales a 125 (o <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC/CMI >75) en neumonías graves por bacilos gramnegativos tratadas con ciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En pacientes con neumonía adquirida en el hospital tratados con levofloxacino también se ha observado que una tasa del ABC/CMI superior o igual a 87 (o <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC/CMI >62) se correlacionaba con eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Tasas similares obtenidas con otras fluoroquinolonas se han asociado igualmente con eficacia en el tratamiento de agudizaciones de bronquitis crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios in vitro en animales de experimentación y datos clínicos indican que las tasas <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC/CMI de 25–34 son predictivas de erradicación bacteriana en neumonía neumocócica adquirida en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33–39</span></a> y las tasas <span class="elsevierStyleItalic">f</span> ABC/CMI de 100–120 parecen asociarse a una disminuación del riesgo de selección de mutantes resistentes a las fluoroquinolonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. En el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> tratadas con vancomicina se ha descrito que las tasas del ABC/CMI superiores a 350 se correlacionaban con eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros antibióticos cuya eficacia se correlaciona con este índice son la azitromicina, la telitromicina, las tetraciclinas, los glucopéptidos, la quinupristina/dalfopristina y el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41–43</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto práctico de los antibióticos «dependientes de la concentración» es que pueden administrarse en dosis altas y a largos intervalos (cada 12 o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) ya que muchos de éstos presentan un marcado EPA. Esta dosificación se correlaciona no sólo con eficacia terapéutica sino, como en el caso de los aminoglucósidos, a una menor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo por encima de la CMI (<span class="elsevierStyleItalic">f</span> T<span class="elsevierStyleInf">>CMI</span>)</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este índice es el que más se correlaciona con la eficacia de antibióticos cuya actividad bactericida es más «dependiente del tiempo». Para antibióticos betalactámicos se considera deseable alcanzar un tiempo que exceda la CMI del patógeno entre el 20-50% del intervalo de dosificación, y se requieren valores más altos para cefalosporinas y más bajos para carbapenemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,18,44</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque un determinado microorganismo pueda presentar una CMI algo más elevada que la población «salvaje» en el tratamiento con betalactámicos, es posible conseguir éxito terapéutico mediante el aumento de la dosis con lo que se consigue un tiempo por encima de la CMI (T<span class="elsevierStyleInf">>CMI</span>) más prolongado. Éste es el caso del tratamiento de infecciones por neumococos con sensibilidad disminuida a los betalactámicos que pueden responder con una dosis mayor del antimicrobiano.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la otitis media aguda con betalactámicos, macrólidos y cotrimoxazol se ha demostrado una eficacia superior al 80% cuando el <span class="elsevierStyleItalic">f</span> T<span class="elsevierStyleInf">>CMI</span> era mayor del 40–60% del intervalo de dosificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,45,46</span></a>. Este parámetro también se ha correlacionado con la eficacia de otros antibióticos, como monobactamas, macrólidos y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de microorganismo infectante es una variable importante para el análisis farmacodinámico. Por ejemplo, algunas infecciones estafilocócicas pueden responder a antibióticos betalactámicos con parámetros de T<span class="elsevierStyleInf">>CMI</span> menos favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este hecho parece deberse al EPA mostrado por estos antibióticos frente a estos patógenos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El T<span class="elsevierStyleInf">>CMI</span> no es siempre un índice independiente de los otros mencionados. Cuando se administra un antibiótico por vía i.v. y de forma intermitente (bolo) los índices farmacodinámicos de T<span class="elsevierStyleInf">>CMI</span>, ABC/CMI y tasa de C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>/CMI están interrealacionados. Conforme el T<span class="elsevierStyleInf">>CMI</span> aumenta, así lo hace también el ABC/CMI y la tasa C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>/CMI.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿En qué puede ayudar la farmacodinamia para la interpretación clínica del antibiograma?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 10 años se viene utilizando, cada vez más, un modelo matemático descrito hace alrededor de 25 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> que incorpora la variabilidad en los parámetros farmacocinéticos y la distribución natural de los valores de CMI en una población bacteriana (Monte Carlo). Muchos expertos defienden que esta técnica permite establecer mejor los puntos de corte basados en índices farmacodinámicos y que también puede ser útil para mejorar la detección de la resistencia a los antimicrobianos y facilitar, por tanto, el diseño de regímenes terapéuticos más adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. De hecho, la simulación de Monte Carlo es ampliamente utilizada por el EUCAST y, en menor medida, por los CLSI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,51</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulación de Monte Carlo requiere ecuaciones diferentes para clases diferentes de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betalactámicos:<elsevierMultimedia ident="201308271921209611"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">f</span> %T>CMI es la proporción de tiempo en que la concentración sérica libre permanece por encima de la CMI; Ln es el logaritmo natural; dosis es la dosis del antibiótico (mg) administrado por vía i.v. intermitente en bolo; UP es la fracción del fármaco unido a proteínas en suero humano; V<span class="elsevierStyleItalic">ee</span> es el Vd del antimicrobiano en <span class="elsevierStyleItalic">ee</span> (l/kg); CL<span class="elsevierStyleInf">T</span> es el CL corporal total (l/h) y τ es el intervalo entre dosis (h).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aminoglucósidos:<elsevierMultimedia ident="201308271921209612"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde la C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>/CMI es la máxima concentración alcanzada en suero (mg/l), dosis es la dosis de antibiótico (mg) y V<span class="elsevierStyleItalic">ee</span> es el Vd en <span class="elsevierStyleItalic">ee</span> (l/kg).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluoroquinolonas:<elsevierMultimedia ident="201308271921209613"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde ABC<span class="elsevierStyleInf">0-24</span> es el ABC de concentración sérica-tiempo desde 0 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (mg×h/l).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios farmacodinámicos han permitido concluir qué índices farmacodinámicos se correlacionan mejor con eficacia terapéutica. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> muestra los antibióticos cuya eficacia se asocia a un índice farmacodinámico determinado. Es de notar que prácticamente todos los antimicrobianos cuya eficacia se asocia al índice del ABC/CMI presentan un EPA moderado o prolongado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante las herramientas que la farmacodinamia pone en nuestras manos es posible realizar un análisis de los posibles resultados que podría obtenerse al variar el objetivo por alcanzar en fracciones desde el 0-100% lo que, indirectamente, se correlacionará con los valores de CMI de los patógenos. De esta forma es posible definir cuál sería la CMI máxima para que, con los parámetros farmacocinéticos del antibiótico, se consiguiera más del 90% de probabilidad de alcanzar el objetivo y, de esta forma, poder fijar el punto de corte de sensibilidad. La cifra del 90% es arbitraria y no se ha validado clínicamente, pero se considera que los valores por debajo de este porcentaje pueden asociarse a una disminución significativa de la eficacia del antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La simulación de Monte Carlo es, hoy en día, una herramienta imprescindible para determinar los puntos de corte de sensibilidad antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene tener en cuenta las limitaciones de las simulaciones farmacodinámicas ya que, la mayoría de éstas, proceden de estudios realizados en animales de experimentación y más raramente de ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36,51</span></a>. Los parámetros farmacocinéticos que se emplean están casi siempre referidos a sangre y se han realizado básicamente en voluntarios sanos, aunque esto podría no ser un factor limitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Los índices farmacodinámicos, por sí solos, no son suficientes para garantizar la curación clínica y la erradicación bacteriológica. En un estudio que incluyó un buen número de pacientes con neumonía nosocomial tratados con levofloxacino y después de analizar 18 covariables se observó que la probabilidad de conseguir la erradicación bacteriológica dependía no solo de obtener una tasa del ABC/CMI adecuada, sino de la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. La localización del proceso infeccioso, en donde claramente influye la farmacocinética, desempeña un papel primordial en la eficacia clínica del antimicrobiano, como se ha demostrado en pacientes tratados con levofloxacino en donde, a pesar de obtenerse un óptimo índice de la C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>/CMI, las probabilidades de alcanzar el objetivo variaron desde el 100% en infecciones urinarias al 75% en infeccciones de la piel y de los tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la farmacodinamia es una herramienta de extraordinario valor, precisa de datos clínicos, microbiológicos y conocimiento de mecanismos de resistencia microbiana para modular y seleccionar la mejor alternativa terapéutica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres263936" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247355" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres263935" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247354" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Farmacocinética" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Farmacodinamia" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Principales índices farmacodinámicos relacionados con eficacia terapéutica" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "¿En qué puede ayudar la farmacodinamia para la interpretación clínica del antibiograma?" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-01-18" "fechaAceptado" => "2010-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec247355" "palabras" => array:3 [ 0 => "Puntos de corte" 1 => "Farmacocinética" 2 => "Farmacodinamia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec247354" "palabras" => array:3 [ 0 => "Breakpoints" 1 => "Pharmacokinetics" 2 => "Pharmacodynamics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La lectura interpretada del antibiograma se basa fundamentalmente en datos microbiológicos y farmacodinámicos. La información microbiológica separa las cepas bacterianas en aquellas que no tienen mecanismos de resistencia a los antibióticos y las que sí los tienen. Con esta información y al tratar los parámetros farmacocinéticos de cada antimicrobiano es posible realizar aproximaciones farmacodinámicas que puedan predecir el éxito o el fracaso del antibiótico en una determinada infección. Numerosos estudios realizados han permitido seleccionar 3 índices farmacodinámicos que se asocian al éxito terapéutico de los antibióticos: tasa de concentración máxima/concentración mínima inhibitoria (CMI), tasa de área bajo la curva/CMI y tiempo en que las concentraciones superan la CMI del patógeno. La simulación de Monte Carlo permite calcular el punto de corte de sensibilidad para cada antibiótico-microorganismo y buscar una probabilidad superior al 90% para alcanzar el objetivo. Los criterios clínicos deberían confirmar los puntos de corte o, en caso contrario, obligarán a su reconsideración.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The interpretative reading of the antimicrobial susceptibility test is mainly based on microbiological and pharmacodynamic data. Microbiological information splits bacterial strains into those having antimicrobial resistance mechanisms and that do not. With this information, and using the pharmacokinetic parameters of each antimicrobial it is possible to make pharmacodynamic approaches to predict antibiotic success or failure in an infectious process. Many studies have emphasized the usefulness of three pharmacodynamic indexes associated with therapeutic success: rate maximum concentration/MIC (C<span class="elsevierStyleInf">max</span>/MIC), area under de curve /MIC (AUC/MIC) ratio, and time to concentration excess MIC (T><span class="elsevierStyleInf">MIC</span>). The Monte Carlo simulation enables the susceptibility breakpoint to be calculated for each antibiotic-microorganism, trying to achieve its target with a probability greater than 90%. Clinical data should confirm the susceptibility breakpoints or, if not, these breakpoints should be to be reconsidered.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Nota: Sección acreditada por el SEAFORMEC. Consultar preguntas de cada articulo en: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.elsevier.es/eimc/formacion">http://www.elsevier.es/eimc/formacion</span></p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dependientes de la concentración</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dependientes del tiempo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminoglucósidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daptomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalosporinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbapenemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metronidazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monobactamas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluoroquinolonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linezolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tigeciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quinupristina/dalfopristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372864.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de los antimicrobianos según su efecto antibacteriano</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ABC: área bajo la curva; C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>: concentraciones séricas máximas; CMI: concentración mínima inhibitoria; EPA: efecto postantibiótico; <span class="elsevierStyleItalic">f</span>: prefijo de fracción libre (<span class="elsevierStyleItalic">free</span>); T>CMI: tiempo por encima de la concentración inhibitoria mínima.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Índice</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Antimicrobiano</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">EPA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">f</span> %T>CMI</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalosporinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monobactamas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbapenemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="9" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleInf">0–24</span>/CMI</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tigeciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluoroquinolonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleInf">0–24</span>/CMI y C<span class="elsevierStyleInf">máx</span>/CMI</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminoglucósidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daptomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metronidazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quinupristina/dalfopristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372865.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">El índice farmacodinámico que predice su eficacia depende del organismo y el tipo de modelo animal.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índices farmacodinámicos asociados a eficacia terapéutica y efecto postantibiótico</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "201308271921209611" "tipo" => 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2024 Octubre | 207 | 46 | 253 |
2024 Septiembre | 356 | 53 | 409 |
2024 Agosto | 179 | 24 | 203 |
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2021 Marzo | 228 | 46 | 274 |
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2020 Diciembre | 89 | 24 | 113 |
2020 Noviembre | 136 | 35 | 171 |
2020 Octubre | 80 | 25 | 105 |
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2020 Julio | 98 | 24 | 122 |
2020 Junio | 110 | 23 | 133 |
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2020 Abril | 128 | 35 | 163 |
2020 Marzo | 124 | 26 | 150 |
2020 Febrero | 56 | 45 | 101 |
2020 Enero | 69 | 51 | 120 |
2019 Diciembre | 61 | 41 | 102 |
2019 Noviembre | 80 | 38 | 118 |
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2019 Abril | 174 | 118 | 292 |
2019 Marzo | 88 | 32 | 120 |
2019 Febrero | 82 | 38 | 120 |
2019 Enero | 74 | 35 | 109 |
2018 Diciembre | 53 | 25 | 78 |
2018 Noviembre | 60 | 36 | 96 |
2018 Octubre | 127 | 39 | 166 |
2018 Septiembre | 94 | 29 | 123 |
2018 Agosto | 62 | 18 | 80 |
2018 Julio | 51 | 21 | 72 |
2018 Junio | 58 | 6 | 64 |
2018 Mayo | 68 | 19 | 87 |
2018 Abril | 60 | 18 | 78 |
2018 Marzo | 87 | 10 | 97 |
2018 Febrero | 58 | 6 | 64 |
2018 Enero | 35 | 7 | 42 |
2017 Diciembre | 42 | 7 | 49 |
2017 Noviembre | 66 | 16 | 82 |
2017 Octubre | 44 | 11 | 55 |
2017 Septiembre | 57 | 15 | 72 |
2017 Agosto | 76 | 10 | 86 |
2017 Julio | 37 | 15 | 52 |
2017 Junio | 46 | 27 | 73 |
2017 Mayo | 71 | 24 | 95 |
2017 Abril | 51 | 35 | 86 |
2017 Marzo | 55 | 35 | 90 |
2017 Febrero | 59 | 27 | 86 |
2017 Enero | 41 | 8 | 49 |
2016 Diciembre | 42 | 28 | 70 |
2016 Noviembre | 54 | 33 | 87 |
2016 Octubre | 81 | 34 | 115 |
2016 Septiembre | 98 | 34 | 132 |
2016 Agosto | 43 | 32 | 75 |
2016 Julio | 39 | 13 | 52 |
2016 Junio | 41 | 34 | 75 |
2016 Mayo | 56 | 55 | 111 |
2016 Abril | 53 | 53 | 106 |
2016 Marzo | 40 | 53 | 93 |
2016 Febrero | 34 | 40 | 74 |
2016 Enero | 36 | 47 | 83 |
2015 Diciembre | 25 | 38 | 63 |
2015 Noviembre | 49 | 44 | 93 |
2015 Octubre | 57 | 65 | 122 |
2015 Septiembre | 38 | 54 | 92 |
2015 Agosto | 70 | 38 | 108 |
2015 Julio | 48 | 35 | 83 |
2015 Junio | 30 | 38 | 68 |
2015 Mayo | 20 | 42 | 62 |
2015 Abril | 40 | 42 | 82 |
2015 Marzo | 36 | 34 | 70 |
2015 Febrero | 42 | 18 | 60 |
2015 Enero | 78 | 17 | 95 |
2014 Diciembre | 138 | 11 | 149 |
2014 Noviembre | 100 | 9 | 109 |
2014 Octubre | 151 | 10 | 161 |
2014 Septiembre | 108 | 8 | 116 |
2014 Agosto | 77 | 8 | 85 |
2014 Julio | 104 | 14 | 118 |
2014 Junio | 98 | 12 | 110 |
2014 Mayo | 65 | 3 | 68 |
2014 Abril | 83 | 5 | 88 |
2014 Marzo | 106 | 3 | 109 |
2014 Febrero | 77 | 4 | 81 |
2014 Enero | 80 | 8 | 88 |
2013 Diciembre | 63 | 9 | 72 |
2013 Noviembre | 62 | 18 | 80 |
2013 Octubre | 92 | 24 | 116 |
2013 Septiembre | 81 | 32 | 113 |
2013 Agosto | 77 | 30 | 107 |
2013 Julio | 41 | 9 | 50 |
2013 Junio | 11 | 0 | 11 |
2013 Mayo | 18 | 0 | 18 |
2013 Abril | 14 | 0 | 14 |
2013 Marzo | 3 | 0 | 3 |
2013 Febrero | 2 | 0 | 2 |
2013 Enero | 3 | 0 | 3 |
2012 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
2010 Julio | 2557 | 0 | 2557 |