Carta científica
Aparición de sintomatología neurológica durante el tratamiento de la tuberculosis: descripción de dos casos
Onset of neurological symptoms during tuberculosis treatment: description of two cases
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(b) Lesiones parenquimatosas supra e infratentoriales subcorticales y en bulbo raquídeo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de tuberculomas durante el tratamiento de la meningitis tuberculosa es muy infrecuente. A continuación, describimos dos casos diagnosticados recientemente en nuestro hospital:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CASO N.° 1:</span> Mujer de 81 años, hipertensa, con buena calidad de vida, que ingresa por un cuadro confusional, mareos, marcha inestable y astenia desde hace una semana. Se encontraba normotensa con T° 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; desorientada, con memoria reciente y remota alteradas, dudosa dismetría, rigidez en rueda dentada y marcha atáxica. El hemograma, bioquímica y gasometría arterial fueron normales; urocultivo y hemocultivos así como serologías para VIH, VHB y VHC negativos; radiografía de tórax y abdomen normales. Prueba de la tuberculina negativa. Se realizó TAC craneal que mostró ligera atrofia cortical y RMN cerebral compatible con lesiones isquémicas crónicas. La punción lumbar y el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) mostraron: proteínas 216<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucosa 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDH 236<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; ADA 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y 75 leucocitos (100% LMN), con cultivos para bacterias y hongos negativos; PCR y cultivo de LCR positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Fue diagnosticada de meningitis tuberculosa, se inició tratamiento vía oral con Isoniazida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, Rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, Pirazinamida 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d y Etambutol 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d más Prednisona a dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d y en pauta descendente posterior, con evolución inicial favorable. La paciente reingresó dos meses más tarde por dolor en hemicara izquierda, tipo pinchazo, de moderada intensidad con episodios de afasia y desviación de la comisura labial, de corta duración con recuperación completa. Se realizaron los siguientes estudios: analítica básica normal; LCR: proteínas 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucosa 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDH 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, ADA 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y 11 leucocitos (100% LMN). Doppler de troncos supraaórticos normal; electroencefalograma con actividad epileptiforme leve y discreta lateralidad centroparietal izquierda; TAC craneal sin cambios y RMN craneal con lesiones nodulares menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cisterna supraselar y silvianas, isointensas en T1 y T2, que tras contraste presentan realce intenso, con zona central hipocaptante, compatibles con tuberculomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>a). Evolucionó de forma favorable, continuando con tratamiento tuberculostático, con isoniacida y rifampicina y corticoides por 12 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CASO N.° 2:</span> Varón de 27 años, nigeriano, residente en España desde hacía 5 años, sin antecedentes de interés; ingresó por malestar general, fiebre, astenia y cefalea intensa bitemporal y opresiva con visión borrosa de una semana. En el examen físico se observó T° 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, mal estado general, postrado, con resto de la exploración normal. Presentaba en el hemograma una leve anemia normocítica, hemostasia y bioquímica normales; se realizó TAC craneal donde no se observaron alteraciones y radiografía de tórax que sugería un tenue patrón miliar por lo que se realizó TAC de tórax que confirmó dicho patrón con imágenes micronodulares de distribución uniforme y difusa. Prueba de la tuberculina 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se realizaron serologías para VIH, VHB y VHC y hemocultivos, negativos y una broncoscopia, siendo los resultados las tinciones de Ziehl Nielsen y posteriormente los cultivos del BAS y BAL positivos para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. En LCR: proteínas 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucosa 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ADA 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, leucocitos 112 (80% LMN), Ziehl–Nielsen negativo, cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> positivo. Fue diagnosticado de tuberculosis miliar con afectación meníngea y pulmonar; se inició tratamiento vía oral con Isoniazida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, Rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, Etambutol 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d y Pirazinamida 1.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d más Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, evolucionando de forma favorable. Acude a revisión a consultas externas tras 2 meses de tratamiento, refiriendo un marcado temblor de extremidades superiores que había comenzado en la ultima semana, acompañado de cefalea y astenia; en la exploración física destacaba únicamente un temblor distal y fino con hiperreflexia global. Presentaba en los análisis realizados hemograma y bioquímica normales; VSG 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/hr; LCR: proteínas 277<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucosa 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ADA 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y leucocitos 156 (LMN 95%), con cultivo para bacterias, hongos y micobacterias negativos; la RMN cerebral mostró lesiones parenquimatosas supra e infratentoriales subcorticales, hiperintensas en T2 y T1, y otras hipointensas con halo hiperintenso en bulbo raquídeo, que tras contraste, realzaban de forma nodular y en anillo, con captación en aracnoides y piamadre, sugiriendo el diagnóstico de leptomeningitis con tuberculomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>b). Continuó con el tratamiento tuberculostático con Isoniacida y Rifampicina por 18 meses, aumentando la dosis de Prednisona a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y posterior pauta decreciente, añadiendo Topiramato para control del temblor, con evolución clínica favorable.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición o agrandamiento de los tuberculomas durante el curso del tratamiento de la meningitis tuberculosa es un hecho poco frecuente, pero descrito hasta en un 2% de los casos en una serie de 300 pacientes en Ecuador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha postulado una teoría que considera que se trata de una respuesta paradójica posiblemente asociada con una recuperación de la respuesta inmune al disminuir la carga del antígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. Ocurre durante el tratamiento etiológico y se da principalmente en pacientes jóvenes sin un claro predominio de género; las lesiones pueden aparecer entre 2 semanas y 27 meses después de iniciados los medicamentos (hay revisiones en los que mencionan que se puede desarrollar hasta los 36 meses)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,4,6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital desde Enero del 2003 hasta Julio del 2009, se han diagnosticado 19 casos de meningitis tuberculosa, de los cuales dos (10,5%) desarrollaron tuberculomas como respuesta paradójica como hemos descrito y dos (10,5%) los presentaron desde el diagnóstico, con progresiva resolución durante el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con tuberculomas cerebrales deben ser tratados empíricamente con al menos 4 fármacos durante los 2 primeros meses y completar el tratamiento con Isoniazida y Rifampicina durante al menos 12 meses y según la evolución clínica y de las imágenes diagnósticas puede ser necesario prolongar el tratamiento a 18–24 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios sobre la eficacia de los corticoides en esta patología, aunque parecen ser efectivos en el alivio de los síntomas de los pacientes con edema cerebral y déficit neurológico focal; sin embargo, los esteroides no previenen la aparición ni el agrandamiento de los tuberculomas. Se recomienda el uso de los mismos basados en los buenos resultados obtenidos en estudios no controlados de pacientes con meningitis tuberculosa, en los cuales se demostró disminución de la mortalidad y de la incidencia de secuelas neurológicas permanentes; el tiempo de administración tampoco está definido, puede ser entre 4–8 semanas pero hay otros trabajos refieren que se puede administrar hasta el final del tratamiento tuberculostático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3,7</span></a>. La cirugía se reserva para cuando la terapia médica ha fallado en el alivio de los síntomas de hipertensión endocraneana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. La talidomida por su efecto inmunomodulador se ha demostrado eficaz en algunos casos de meningitis tuberculosa complicada con aparición de tuberculomas a pesar del tratamiento con tuberculostáticos y esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de los pacientes es generalmente bueno con el tratamiento de la tuberculosis aunque en algunas series se reporta una mortalidad de 10–15%, y hasta una tercera parte puede tener secuelas neurológicas permanentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.Una respuesta paradójica con aparición de tuberculomas y focalidad neurológica durante el tratamiento de la tuberculosis meníngea en pacientes inmunocompetentes, no es tan infrecuente en nuestro medio ya que ocurrió en 2/19 pacientes de nuestro centro hospitalario. El síndrome de recuperación inmune con la aparición de una respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático ha sido también descrito en pacientes con infección por el VIH y por este motivo, se recomienda demorar el inicio del tratamiento antirretroviral siempre que sea posible. Los tratamientos con antiTNFs, utilizados en la actualidad cada vez con más frecuencia en enfermedades reumatológicas e inflamatorias, también pueden favorecer el desarrollo del síndrome de reconstitución inmune y ya se han descrito los primeros casos de aparición de una respuesta paradójica al interrumpir el tratamiento con anti-TNFs con motivo del diagnóstico de tuberculosis e inicio de tratamiento antituberculoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2069 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 239987 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) Lesiones nodulares en cisternas supraselar y silvianas. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Octubre | 36 | 3 | 39 |
| 2024 Septiembre | 43 | 3 | 46 |
| 2024 Agosto | 26 | 6 | 32 |
| 2024 Julio | 40 | 2 | 42 |
| 2024 Junio | 36 | 4 | 40 |
| 2024 Mayo | 38 | 10 | 48 |
| 2024 Abril | 41 | 6 | 47 |
| 2024 Marzo | 41 | 8 | 49 |
| 2024 Febrero | 48 | 3 | 51 |
| 2024 Enero | 50 | 2 | 52 |
| 2023 Diciembre | 66 | 1 | 67 |
| 2023 Noviembre | 70 | 9 | 79 |
| 2023 Octubre | 72 | 10 | 82 |
| 2023 Septiembre | 26 | 3 | 29 |
| 2023 Agosto | 35 | 3 | 38 |
| 2023 Julio | 47 | 4 | 51 |
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| 2023 Mayo | 69 | 1 | 70 |
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| 2023 Marzo | 74 | 2 | 76 |
| 2023 Febrero | 48 | 1 | 49 |
| 2023 Enero | 71 | 2 | 73 |
| 2022 Diciembre | 52 | 6 | 58 |
| 2022 Noviembre | 54 | 5 | 59 |
| 2022 Octubre | 48 | 7 | 55 |
| 2022 Septiembre | 35 | 6 | 41 |
| 2022 Agosto | 42 | 8 | 50 |
| 2022 Julio | 23 | 5 | 28 |
| 2022 Junio | 34 | 10 | 44 |
| 2022 Mayo | 29 | 4 | 33 |
| 2022 Abril | 35 | 12 | 47 |
| 2022 Marzo | 34 | 10 | 44 |
| 2022 Febrero | 26 | 3 | 29 |
| 2022 Enero | 67 | 9 | 76 |
| 2021 Diciembre | 34 | 8 | 42 |
| 2021 Noviembre | 48 | 9 | 57 |
| 2021 Octubre | 33 | 9 | 42 |
| 2021 Septiembre | 30 | 9 | 39 |
| 2021 Agosto | 53 | 4 | 57 |
| 2021 Julio | 35 | 8 | 43 |
| 2021 Junio | 32 | 9 | 41 |
| 2021 Mayo | 45 | 8 | 53 |
| 2021 Abril | 99 | 21 | 120 |
| 2021 Marzo | 74 | 2 | 76 |
| 2021 Febrero | 42 | 24 | 66 |
| 2021 Enero | 41 | 22 | 63 |
| 2020 Diciembre | 50 | 13 | 63 |
| 2020 Noviembre | 41 | 7 | 48 |
| 2020 Octubre | 39 | 11 | 50 |
| 2020 Septiembre | 41 | 9 | 50 |
| 2020 Agosto | 29 | 7 | 36 |
| 2020 Julio | 26 | 2 | 28 |
| 2020 Junio | 18 | 13 | 31 |
| 2020 Mayo | 35 | 10 | 45 |
| 2020 Abril | 22 | 12 | 34 |
| 2020 Marzo | 39 | 4 | 43 |
| 2020 Febrero | 41 | 14 | 55 |
| 2020 Enero | 40 | 9 | 49 |
| 2019 Diciembre | 37 | 12 | 49 |
| 2019 Noviembre | 25 | 6 | 31 |
| 2019 Octubre | 23 | 4 | 27 |
| 2019 Septiembre | 29 | 8 | 37 |
| 2019 Agosto | 22 | 2 | 24 |
| 2019 Julio | 47 | 14 | 61 |
| 2019 Junio | 52 | 39 | 91 |
| 2019 Mayo | 194 | 46 | 240 |
| 2019 Abril | 55 | 16 | 71 |
| 2019 Marzo | 14 | 7 | 21 |
| 2019 Febrero | 15 | 10 | 25 |
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| 2018 Diciembre | 11 | 4 | 15 |
| 2018 Noviembre | 19 | 6 | 25 |
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| 2017 Mayo | 35 | 3 | 38 |
| 2017 Abril | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Marzo | 24 | 30 | 54 |
| 2017 Febrero | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Enero | 24 | 0 | 24 |
| 2016 Diciembre | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Noviembre | 39 | 2 | 41 |
| 2016 Octubre | 56 | 3 | 59 |
| 2016 Septiembre | 87 | 8 | 95 |
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| 2016 Junio | 36 | 8 | 44 |
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| 2015 Octubre | 39 | 2 | 41 |
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| 2015 Abril | 49 | 11 | 60 |
| 2015 Marzo | 57 | 6 | 63 |
| 2015 Febrero | 79 | 2 | 81 |
| 2015 Enero | 55 | 2 | 57 |
| 2014 Diciembre | 64 | 6 | 70 |
| 2014 Noviembre | 69 | 2 | 71 |
| 2014 Octubre | 82 | 4 | 86 |
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| 2010 Diciembre | 981 | 0 | 981 |
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