La aparición de tuberculomas durante el tratamiento de la meningitis tuberculosa es muy infrecuente. A continuación, describimos dos casos diagnosticados recientemente en nuestro hospital:
CASO N.° 1: Mujer de 81 años, hipertensa, con buena calidad de vida, que ingresa por un cuadro confusional, mareos, marcha inestable y astenia desde hace una semana. Se encontraba normotensa con T° 39°C; desorientada, con memoria reciente y remota alteradas, dudosa dismetría, rigidez en rueda dentada y marcha atáxica. El hemograma, bioquímica y gasometría arterial fueron normales; urocultivo y hemocultivos así como serologías para VIH, VHB y VHC negativos; radiografía de tórax y abdomen normales. Prueba de la tuberculina negativa. Se realizó TAC craneal que mostró ligera atrofia cortical y RMN cerebral compatible con lesiones isquémicas crónicas. La punción lumbar y el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) mostraron: proteínas 216mg/dl, glucosa 7mg/dl, LDH 236U/l; ADA 15U/l y 75 leucocitos (100% LMN), con cultivos para bacterias y hongos negativos; PCR y cultivo de LCR positivo para M. tuberculosis. Fue diagnosticada de meningitis tuberculosa, se inició tratamiento vía oral con Isoniazida 300mg/d, Rifampicina 600mg/d, Pirazinamida 1000mg/d y Etambutol 800mg/d más Prednisona a dosis de 60mg/d y en pauta descendente posterior, con evolución inicial favorable. La paciente reingresó dos meses más tarde por dolor en hemicara izquierda, tipo pinchazo, de moderada intensidad con episodios de afasia y desviación de la comisura labial, de corta duración con recuperación completa. Se realizaron los siguientes estudios: analítica básica normal; LCR: proteínas 101mg/dl, glucosa 37mg/dl, LDH 55U/l, ADA 7U/l y 11 leucocitos (100% LMN). Doppler de troncos supraaórticos normal; electroencefalograma con actividad epileptiforme leve y discreta lateralidad centroparietal izquierda; TAC craneal sin cambios y RMN craneal con lesiones nodulares menores de 1cm en cisterna supraselar y silvianas, isointensas en T1 y T2, que tras contraste presentan realce intenso, con zona central hipocaptante, compatibles con tuberculomas (fig. 1a). Evolucionó de forma favorable, continuando con tratamiento tuberculostático, con isoniacida y rifampicina y corticoides por 12 meses.
CASO N.° 2: Varón de 27 años, nigeriano, residente en España desde hacía 5 años, sin antecedentes de interés; ingresó por malestar general, fiebre, astenia y cefalea intensa bitemporal y opresiva con visión borrosa de una semana. En el examen físico se observó T° 39°C, mal estado general, postrado, con resto de la exploración normal. Presentaba en el hemograma una leve anemia normocítica, hemostasia y bioquímica normales; se realizó TAC craneal donde no se observaron alteraciones y radiografía de tórax que sugería un tenue patrón miliar por lo que se realizó TAC de tórax que confirmó dicho patrón con imágenes micronodulares de distribución uniforme y difusa. Prueba de la tuberculina 21mm. Se realizaron serologías para VIH, VHB y VHC y hemocultivos, negativos y una broncoscopia, siendo los resultados las tinciones de Ziehl Nielsen y posteriormente los cultivos del BAS y BAL positivos para M. tuberculosis. En LCR: proteínas 200mg/dl, glucosa 61mg/dl, ADA 30U/l, leucocitos 112 (80% LMN), Ziehl–Nielsen negativo, cultivo de M. tuberculosis positivo. Fue diagnosticado de tuberculosis miliar con afectación meníngea y pulmonar; se inició tratamiento vía oral con Isoniazida 300mg/d, Rifampicina 600mg/d, Etambutol 1.200mg/d y Pirazinamida 1.600mg/d más Prednisona 60mg/d, evolucionando de forma favorable. Acude a revisión a consultas externas tras 2 meses de tratamiento, refiriendo un marcado temblor de extremidades superiores que había comenzado en la ultima semana, acompañado de cefalea y astenia; en la exploración física destacaba únicamente un temblor distal y fino con hiperreflexia global. Presentaba en los análisis realizados hemograma y bioquímica normales; VSG 65mm/hr; LCR: proteínas 277mg/dl, glucosa 37mg/dl, ADA 26U/l y leucocitos 156 (LMN 95%), con cultivo para bacterias, hongos y micobacterias negativos; la RMN cerebral mostró lesiones parenquimatosas supra e infratentoriales subcorticales, hiperintensas en T2 y T1, y otras hipointensas con halo hiperintenso en bulbo raquídeo, que tras contraste, realzaban de forma nodular y en anillo, con captación en aracnoides y piamadre, sugiriendo el diagnóstico de leptomeningitis con tuberculomas (fig. 1b). Continuó con el tratamiento tuberculostático con Isoniacida y Rifampicina por 18 meses, aumentando la dosis de Prednisona a 90mg/día y posterior pauta decreciente, añadiendo Topiramato para control del temblor, con evolución clínica favorable.
ComentarioLa aparición o agrandamiento de los tuberculomas durante el curso del tratamiento de la meningitis tuberculosa es un hecho poco frecuente, pero descrito hasta en un 2% de los casos en una serie de 300 pacientes en Ecuador1. Se ha postulado una teoría que considera que se trata de una respuesta paradójica posiblemente asociada con una recuperación de la respuesta inmune al disminuir la carga del antígeno1–7. Ocurre durante el tratamiento etiológico y se da principalmente en pacientes jóvenes sin un claro predominio de género; las lesiones pueden aparecer entre 2 semanas y 27 meses después de iniciados los medicamentos (hay revisiones en los que mencionan que se puede desarrollar hasta los 36 meses)2,3,4,6.
En nuestro hospital desde Enero del 2003 hasta Julio del 2009, se han diagnosticado 19 casos de meningitis tuberculosa, de los cuales dos (10,5%) desarrollaron tuberculomas como respuesta paradójica como hemos descrito y dos (10,5%) los presentaron desde el diagnóstico, con progresiva resolución durante el tratamiento.
Los pacientes con tuberculomas cerebrales deben ser tratados empíricamente con al menos 4 fármacos durante los 2 primeros meses y completar el tratamiento con Isoniazida y Rifampicina durante al menos 12 meses y según la evolución clínica y de las imágenes diagnósticas puede ser necesario prolongar el tratamiento a 18–24 meses1,3,5,7.
No existen estudios sobre la eficacia de los corticoides en esta patología, aunque parecen ser efectivos en el alivio de los síntomas de los pacientes con edema cerebral y déficit neurológico focal; sin embargo, los esteroides no previenen la aparición ni el agrandamiento de los tuberculomas. Se recomienda el uso de los mismos basados en los buenos resultados obtenidos en estudios no controlados de pacientes con meningitis tuberculosa, en los cuales se demostró disminución de la mortalidad y de la incidencia de secuelas neurológicas permanentes; el tiempo de administración tampoco está definido, puede ser entre 4–8 semanas pero hay otros trabajos refieren que se puede administrar hasta el final del tratamiento tuberculostático1,3,7. La cirugía se reserva para cuando la terapia médica ha fallado en el alivio de los síntomas de hipertensión endocraneana6,8. La talidomida por su efecto inmunomodulador se ha demostrado eficaz en algunos casos de meningitis tuberculosa complicada con aparición de tuberculomas a pesar del tratamiento con tuberculostáticos y esteroides9.
El pronóstico de los pacientes es generalmente bueno con el tratamiento de la tuberculosis aunque en algunas series se reporta una mortalidad de 10–15%, y hasta una tercera parte puede tener secuelas neurológicas permanentes1,3.Una respuesta paradójica con aparición de tuberculomas y focalidad neurológica durante el tratamiento de la tuberculosis meníngea en pacientes inmunocompetentes, no es tan infrecuente en nuestro medio ya que ocurrió en 2/19 pacientes de nuestro centro hospitalario. El síndrome de recuperación inmune con la aparición de una respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático ha sido también descrito en pacientes con infección por el VIH y por este motivo, se recomienda demorar el inicio del tratamiento antirretroviral siempre que sea posible. Los tratamientos con antiTNFs, utilizados en la actualidad cada vez con más frecuencia en enfermedades reumatológicas e inflamatorias, también pueden favorecer el desarrollo del síndrome de reconstitución inmune y ya se han descrito los primeros casos de aparición de una respuesta paradójica al interrumpir el tratamiento con anti-TNFs con motivo del diagnóstico de tuberculosis e inicio de tratamiento antituberculoso10.
