Carta científica
Infección por Francisella tularensis, miocarditis y miocardiopatía dilatada
Infection due to Francisella tularensis, miocarditis and dilated myocardiopathy
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Con independencia de la vía de contagio y de la forma clínica, la infección puede generalizarse, en cuyo caso la mortalidad sin tratamiento es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han descrito casos de meningitis linfocitaria, pericarditis, peritonitis, endocarditis, osteomielitis, rabdomiolisis, insuficiencia renal, hepatitis, rotura esplénica, tromboflebitis y coagulación intravascular diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del brote epidémico del año 2007 atendimos a un paciente con tularemia y miocarditis, a las que secundariamente siguió una miocardiopatía dilatada (MD), muy probablemente ligadas ambas a la infección. Tras la búsqueda bibliográfica (Medline, 1998–2009; palabras clave: <span class="elsevierStyleItalic">myocarditis</span> and <span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">dilated myocardiopathy</span>, <span class="elsevierStyleItalic">tularaemia</span>) no se encontró ninguna referencia específica sobre el particular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso clínico.</span> Varón de 74 años que consultó por fiebre (39°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C), dolor torácico, malestar general y síncope. Vivía en zona rural y no bebía alcohol. La exploración física fue normal. Entre los datos analíticos destacaban: velocidad de sedimentación globular de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, proteína C reactiva de 149,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (valor normal: 0–9) y troponina I de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (valor normal hasta 0,2). La ferritina, los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos antiestreptolisina, la enzima conversiva de la angiotensina y la tirotropina fueron normales. La serología para citomegalovirus, virus herpes simple y varicela, virus <span class="elsevierStyleItalic">Coxsackie</span>, virus A, B y C de la hepatitis, virus de Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, virus ECHO, parvovirus, <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Leptospira</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia psitacci</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Treponema</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> fue negativa. En cambio, se detectó seroconversión frente a <span class="elsevierStyleItalic">F. tularensis</span> (título inicial negativo y 1/1.024 a los 14 días). Los hemocultivos, un urocultivo y un coprocultivo fueron negativos. La radiografía de tórax fue normal y el electrocardiograma mostró un bloqueo de la rama izquierda del haz de Hiss. La fracción de eyección (FE) al inicio del cuadro, según método de Teicholtz, fue normal (62%), y la ergometría fue negativa. Tras tratamiento con 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de ciprofloxacino durante 10 días desapareció la fiebre y se normalizaron la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular. Varios meses después presentó una insuficiencia cardiaca congestiva. El ecocardiograma mostró un ventrículo izquierdo dilatado con marcada hipocinesia global y disfunción sistólica grave (FE: 30%). Tras tratamiento mejoró notablemente. En el ecocardiograma realizado 2 años después persistía una FE del 37%, por lo que se planteó la conveniencia de resincronización cardiaca.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MD se caracteriza por la dilatación y el deterioro de la contractilidad de uno o ambos ventrículos. Entre las causas conocidas —sobre el 50% de los casos—, la miocarditis es una de las más frecuentes (9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se trata de una enfermedad inflamatoria, probablemente infradiagnosticada, que afecta al músculo miocárdico, y que está originada por gran variedad de enfermedades. En nuestro medio, el grupo de los enterovirus <span class="elsevierStyleItalic">Coxsackie</span> A y B es el más habitualmente involucrado. Otros agentes causales reconocidos en la mayoría de las revisiones son <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. psitacci</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. burnettii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">B. burgdorferi</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>, el virus de Epstein-Barr, el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus herpes simple, el virus de la varicela, los virus de las hepatitis o <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque controvertida, la progresión de miocarditis hacia MD parece deberse inicialmente al daño celular agudo originado por el agente infeccioso, que se seguiría de una reacción autoinmune y de la sustitución de las áreas de inflamación celular por fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El presente caso se trata de una tularemia confirmada, de acuerdo con los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, 1997), que cursó presumiblemente con una miocarditis complicada unos meses después con una MD. La coincidencia en el tiempo de los tres procesos, la exclusión de otras causas conocidas de miocarditis y la ausencia de enfermedad cardiaca previa, nos permiten atribuir a <span class="elsevierStyleItalic">F. tularensis</span> la causa de la miocarditis y, secundariamente, de la MD, tal y como recogen —aunque excepcionalmente— revisiones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En consecuencia, creemos que la tularemia debe considerarse en el diagnóstico de la miocarditis, especialmente en aquellas zonas en las que la enfermedad se ha hecho presente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Características epidemiológicas de 44 pacientes con tularemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.I. Martín Serradilla" 1 => "J. 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| 2020 Octubre | 52 | 10 | 62 |
| 2020 Septiembre | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Agosto | 42 | 7 | 49 |
| 2020 Julio | 35 | 2 | 37 |
| 2020 Junio | 16 | 17 | 33 |
| 2020 Mayo | 46 | 10 | 56 |
| 2020 Abril | 44 | 7 | 51 |
| 2020 Marzo | 46 | 7 | 53 |
| 2020 Febrero | 31 | 9 | 40 |
| 2020 Enero | 39 | 19 | 58 |
| 2019 Diciembre | 102 | 9 | 111 |
| 2019 Noviembre | 233 | 7 | 240 |
| 2019 Octubre | 241 | 15 | 256 |
| 2019 Septiembre | 286 | 16 | 302 |
| 2019 Agosto | 118 | 12 | 130 |
| 2019 Julio | 69 | 29 | 98 |
| 2019 Junio | 132 | 32 | 164 |
| 2019 Mayo | 239 | 59 | 298 |
| 2019 Abril | 132 | 31 | 163 |
| 2019 Marzo | 27 | 6 | 33 |
| 2019 Febrero | 35 | 12 | 47 |
| 2019 Enero | 23 | 4 | 27 |
| 2018 Diciembre | 25 | 6 | 31 |
| 2018 Noviembre | 46 | 11 | 57 |
| 2018 Octubre | 79 | 18 | 97 |
| 2018 Septiembre | 46 | 3 | 49 |
| 2018 Agosto | 17 | 6 | 23 |
| 2018 Julio | 24 | 1 | 25 |
| 2018 Junio | 17 | 2 | 19 |
| 2018 Mayo | 11 | 6 | 17 |
| 2018 Abril | 40 | 4 | 44 |
| 2018 Marzo | 25 | 5 | 30 |
| 2018 Febrero | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Noviembre | 25 | 2 | 27 |
| 2017 Octubre | 38 | 3 | 41 |
| 2017 Septiembre | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Agosto | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Julio | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Junio | 26 | 18 | 44 |
| 2017 Mayo | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Abril | 37 | 3 | 40 |
| 2017 Marzo | 38 | 25 | 63 |
| 2017 Febrero | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2016 Diciembre | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Noviembre | 61 | 4 | 65 |
| 2016 Octubre | 62 | 7 | 69 |
| 2016 Septiembre | 78 | 9 | 87 |
| 2016 Agosto | 40 | 1 | 41 |
| 2016 Julio | 29 | 2 | 31 |
| 2016 Junio | 46 | 8 | 54 |
| 2016 Mayo | 36 | 8 | 44 |
| 2016 Abril | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Marzo | 38 | 11 | 49 |
| 2016 Febrero | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Enero | 25 | 8 | 33 |
| 2015 Diciembre | 23 | 8 | 31 |
| 2015 Noviembre | 43 | 3 | 46 |
| 2015 Octubre | 48 | 15 | 63 |
| 2015 Septiembre | 41 | 11 | 52 |
| 2015 Agosto | 65 | 4 | 69 |
| 2015 Julio | 43 | 6 | 49 |
| 2015 Junio | 37 | 3 | 40 |
| 2015 Mayo | 57 | 5 | 62 |
| 2015 Abril | 65 | 8 | 73 |
| 2015 Marzo | 35 | 7 | 42 |
| 2015 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2015 Enero | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Diciembre | 60 | 6 | 66 |
| 2014 Noviembre | 53 | 1 | 54 |
| 2014 Octubre | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Septiembre | 57 | 0 | 57 |
| 2014 Agosto | 43 | 0 | 43 |
| 2014 Julio | 62 | 1 | 63 |
| 2014 Junio | 75 | 2 | 77 |
| 2014 Mayo | 78 | 1 | 79 |
| 2014 Abril | 34 | 1 | 35 |
| 2014 Marzo | 146 | 1 | 147 |
| 2014 Febrero | 60 | 1 | 61 |
| 2014 Enero | 50 | 3 | 53 |
| 2013 Diciembre | 60 | 0 | 60 |
| 2013 Noviembre | 65 | 6 | 71 |
| 2013 Octubre | 67 | 13 | 80 |
| 2013 Septiembre | 65 | 9 | 74 |
| 2013 Agosto | 58 | 5 | 63 |
| 2013 Julio | 57 | 1 | 58 |
| 2013 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2013 Abril | 23 | 0 | 23 |
| 2013 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Diciembre | 1500 | 0 | 1500 |
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