Diagnóstico a primera vista
Lesión sangrante en cuello uterino en una mujer infectada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Bleeding lesion in the cervix of a woman infected with human immunodeficiency virus (HIV)
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Había sido evaluada en otro centro donde, mediante la realización de ecografía y biopsia cervical, se había llegado al diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica y cervicitis y tratado con antibióticos (se desconocen antimicrobianos utilizados, dosis y duración de los mismos), sin mejoría.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración de ingreso, la paciente se hallaba adelgazada y en regular estado general. Se observaron lesiones vesiculares arracimadas en pubis, compatibles con herpes simple. Al tacto vaginal, se observó cérvix y anexos aumentados de tamaño y parametrio izquierdo empastado. La colposcopia confirmó un cérvix edematoso, friable y sangrante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Los resultados de laboratorio revelaron hematocrito 22%, hemoglobina 7,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, proteína C reactiva 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y VSG 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El marcador CA 125 resultó ligeramente elevado. La ecografía ginecológica descartó la presencia de ascitis. La radiografía de tórax fue normal. Una nueva biopsia de cérvix mostró cervicitis microabscesificada con infiltrado inflamatorio, hemorragia y necrosis, sin evidencia de células neoplásicas. Además del estudio anatomopatológico, el material de la última biopsia se envió para cultivo de micobacterias y hongos. Concomitantemente, se solicitó serología VIH y TC de tórax, abdomen y pelvis. Mientras la TC torácica resultó normal, la abdominopélvica mostró adenomegalias en las cadenas ilíaca externa, látero-aórtica y mesentérica. La serología VIH resultó positiva (ELISA y Western Blot) y el recuento de células CD4+ fue de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/ml. Los resultados definitivos del examen anatomopatológico confirmaron los cambios inflamatorios descritos más arriba: histoarquitectura cervical distorsionada con ulceración del epitelio de revestimiento y reemplazo por material fibrino-supurativo. Corion subyacente edematoso y congestivo, con focos de abscesificación e infiltrado inflamatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La tinción de Ziehl-Neelsen fue positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). El cultivo confirmó el crecimiento de M. tuberculosis. La paciente inició tratamiento antituberculoso por vía oral con isoniacida 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/k/d, rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/k/d, pirazinamida 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/k/d y etambutol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/k/d y profilaxis primaria con 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgr de trimetroprima y 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sulfametoxazol trisemanal, con buena evolución de las lesiones genitales. Así mismo, tras dos meses de tratamiento antituberculoso, ha iniciado tratamiento antirretroviral con Zidovidina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, Lamivudina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d y Efavirenz 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, sin deseos de maternidad, con buena tolerancia.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis sigue siendo la enfermedad oportunista más frecuente en pacientes VIH. La coinfección VIH-TB ha incrementado la proporción de TB extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, dentro de las que se encuentra la TB genital (TBG) que es una localización muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TBG femenina representa menos de 2% de las formas extrapulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la afectación cervical el 5–24% de la TBG y el 0,1a 0,65% de todas las TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminación es pricipalmente hematógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (90%), con menor frecuencia linfática o por contigüidad y, en forma excepcional, por vía sexual por el uso de esputos como lubricantes o epidídimo orquitis tuberculosa activa en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El 75% de TBG ocurre en mujeres en edad fértil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a> y solo el 8 al 15% tiene manifestaciones del compromiso primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los órganos más frecuentemente comprometidos son las trompas de Falopio (95–100%) generalmente con afectación bilateral, endometrio (50–60%), ovarios (20–30%), cuello (5–15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, o 24%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>) y vulva-vagina (1%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica es variada. Hasta el 56% de los casos pueden ser asintomáticos y evidenciarse en estudios de infertilidad, puesto que, en determinadas áreas geográficas, la TBG es una de las principales causas de infertilidad femenina y de embarazos ectópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas sintomáticas se pueden presentar con dolor pelviano crónico, anormalidades menstruales, secreción vaginal, síntomas constitucionales, úlceras genitales, masas abdominales o pelvianas, fiebre prolongada y ascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especuloscopía aporta datos inespecíficos que, dada la semejanza de la lesión con el carcinoma cervical y que puede ir acompañada de elevación de marcadores tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en algunos casos, obliga a la toma biopsia para su diferenciación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico, es esencial un alto índice de sospecha, basado en el cuadro clínico y los aspectos epidemiológicos, aunque el antecedente de contacto tuberculoso sólo se encuentra en el 10–20% de las veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> de las secreciones genitales permite llegar al diagnóstico de certeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, pero solo es positivo el 50% de las veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También puede cultivarse <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> del fluido menstrual del primer día, y de la biopsia o aspirado endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como se trata de lesiones paucibacilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> el volumen y el número de muestras mejoran el rendimiento del método<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El medio de cultivo de elección es el Löwenstein Jensen pero los métodos automatizados, demostraron igual eficacia y menor tiempo de detección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostración histológica de granulomas, visibles hasta en un 50% de las veces, también ayuda al diagnóstico, en un contexto clínico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de imágenes (ecografía y TAC) solo sirven para identificar la extensión de la lesión y la presencia de masas o ascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR, a la que algunos autores adjudican una sensibilidad superior al 85%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>, es capaz de detectar bacilos no viables y de esa manera no reflejar realmente la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, por lo que no debe ser considerada aislada, sino valorada con otros datos disponibles.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza con drogas antituberculosas por un lapso de 6 a 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5,9</span></a>. La respuesta adecuada contribuye a la certeza diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la respuesta al tratamiento farmacológico es habitualmente buena, la cirugía se reserva para los casos donde han quedado grandes abscesos tuboováricos residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presentación de este caso es mostrar una infrecuente forma de de TB. En aquellas pacientes en que el estudio histopatológico no demuestre lesión neoplásica, se deberían solicitar las tinciones y cultivos específicos para micobacterias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que debe considerarse esta entidad ante la presencia de síntomas ginecológicos y constitucionales, aún en personas a quienes, inicialmente, no se les reconozcan factores de riesgo para TB.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 620 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 171288 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión macroscópica del cuello uterino. 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B) Intenso infiltrado inflamatorio mixto a predominio polimorfonuclear, rico en detritus celulares con compromiso de las paredes vasculares (vasculitis) (200×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 982 "Tamanyo" => 266821 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microfotografía de biopsia de cuello uterino, teñida con técnica de Ziehl Neelsen. Estructuras bacilares dispersas, delgadas, rectas o ligeramente curvas y de extremos redondeados, de 1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de longitud. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 29 | 0 | 29 |
| 2024 Octubre | 789 | 8 | 797 |
| 2024 Septiembre | 796 | 20 | 816 |
| 2024 Agosto | 660 | 15 | 675 |
| 2024 Julio | 662 | 9 | 671 |
| 2024 Junio | 476 | 9 | 485 |
| 2024 Mayo | 431 | 16 | 447 |
| 2024 Abril | 483 | 20 | 503 |
| 2024 Marzo | 445 | 14 | 459 |
| 2024 Febrero | 578 | 11 | 589 |
| 2024 Enero | 589 | 16 | 605 |
| 2023 Diciembre | 553 | 27 | 580 |
| 2023 Noviembre | 754 | 14 | 768 |
| 2023 Octubre | 816 | 13 | 829 |
| 2023 Septiembre | 687 | 8 | 695 |
| 2023 Agosto | 664 | 2 | 666 |
| 2023 Julio | 854 | 9 | 863 |
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| 2023 Marzo | 1031 | 6 | 1037 |
| 2023 Febrero | 857 | 7 | 864 |
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| 2022 Diciembre | 581 | 12 | 593 |
| 2022 Noviembre | 835 | 8 | 843 |
| 2022 Octubre | 878 | 14 | 892 |
| 2022 Septiembre | 948 | 36 | 984 |
| 2022 Agosto | 1082 | 19 | 1101 |
| 2022 Julio | 947 | 12 | 959 |
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| 2022 Abril | 877 | 17 | 894 |
| 2022 Marzo | 1031 | 8 | 1039 |
| 2022 Febrero | 847 | 6 | 853 |
| 2022 Enero | 880 | 11 | 891 |
| 2021 Diciembre | 704 | 15 | 719 |
| 2021 Noviembre | 905 | 16 | 921 |
| 2021 Octubre | 1098 | 16 | 1114 |
| 2021 Septiembre | 1037 | 16 | 1053 |
| 2021 Agosto | 983 | 14 | 997 |
| 2021 Julio | 1172 | 17 | 1189 |
| 2021 Junio | 1238 | 8 | 1246 |
| 2021 Mayo | 1365 | 27 | 1392 |
| 2021 Abril | 3096 | 87 | 3183 |
| 2021 Marzo | 1913 | 59 | 1972 |
| 2021 Febrero | 1371 | 33 | 1404 |
| 2021 Enero | 1403 | 46 | 1449 |
| 2020 Diciembre | 1313 | 38 | 1351 |
| 2020 Noviembre | 1423 | 39 | 1462 |
| 2020 Octubre | 1061 | 16 | 1077 |
| 2020 Septiembre | 1235 | 31 | 1266 |
| 2020 Agosto | 1086 | 54 | 1140 |
| 2020 Julio | 994 | 28 | 1022 |
| 2020 Junio | 954 | 34 | 988 |
| 2020 Mayo | 1019 | 47 | 1066 |
| 2020 Abril | 799 | 30 | 829 |
| 2020 Marzo | 1021 | 34 | 1055 |
| 2020 Febrero | 1272 | 38 | 1310 |
| 2020 Enero | 1254 | 32 | 1286 |
| 2019 Diciembre | 1087 | 38 | 1125 |
| 2019 Noviembre | 1192 | 39 | 1231 |
| 2019 Octubre | 1382 | 30 | 1412 |
| 2019 Septiembre | 1540 | 26 | 1566 |
| 2019 Agosto | 1260 | 17 | 1277 |
| 2019 Julio | 1552 | 35 | 1587 |
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| 2019 Mayo | 787 | 101 | 888 |
| 2019 Abril | 666 | 63 | 729 |
| 2019 Marzo | 412 | 13 | 425 |
| 2019 Febrero | 394 | 22 | 416 |
| 2019 Enero | 234 | 11 | 245 |
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| 2018 Noviembre | 245 | 16 | 261 |
| 2018 Octubre | 251 | 5 | 256 |
| 2018 Septiembre | 266 | 25 | 291 |
| 2018 Agosto | 237 | 34 | 271 |
| 2018 Julio | 251 | 34 | 285 |
| 2018 Junio | 274 | 16 | 290 |
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| 2016 Noviembre | 339 | 9 | 348 |
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| 2016 Marzo | 311 | 23 | 334 |
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| 2016 Enero | 210 | 11 | 221 |
| 2015 Diciembre | 261 | 19 | 280 |
| 2015 Noviembre | 298 | 17 | 315 |
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| 2015 Enero | 217 | 3 | 220 |
| 2014 Diciembre | 237 | 6 | 243 |
| 2014 Noviembre | 278 | 4 | 282 |
| 2014 Octubre | 268 | 1 | 269 |
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