Mujer de 36 años de edad, sin antecedentes de relevancia, que ingresó en nuestra institución por metrorragia de 3 meses de evolución, sangrado postcoital, fiebre intermitente, sudoración nocturna y pérdida progresiva de peso. Había sido evaluada en otro centro donde, mediante la realización de ecografía y biopsia cervical, se había llegado al diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica y cervicitis y tratado con antibióticos (se desconocen antimicrobianos utilizados, dosis y duración de los mismos), sin mejoría.
En la exploración de ingreso, la paciente se hallaba adelgazada y en regular estado general. Se observaron lesiones vesiculares arracimadas en pubis, compatibles con herpes simple. Al tacto vaginal, se observó cérvix y anexos aumentados de tamaño y parametrio izquierdo empastado. La colposcopia confirmó un cérvix edematoso, friable y sangrante (fig. 1). Los resultados de laboratorio revelaron hematocrito 22%, hemoglobina 7,2g/dl, proteína C reactiva 9mg/dl y VSG 132mm 1.ah. El marcador CA 125 resultó ligeramente elevado. La ecografía ginecológica descartó la presencia de ascitis. La radiografía de tórax fue normal. Una nueva biopsia de cérvix mostró cervicitis microabscesificada con infiltrado inflamatorio, hemorragia y necrosis, sin evidencia de células neoplásicas. Además del estudio anatomopatológico, el material de la última biopsia se envió para cultivo de micobacterias y hongos. Concomitantemente, se solicitó serología VIH y TC de tórax, abdomen y pelvis. Mientras la TC torácica resultó normal, la abdominopélvica mostró adenomegalias en las cadenas ilíaca externa, látero-aórtica y mesentérica. La serología VIH resultó positiva (ELISA y Western Blot) y el recuento de células CD4+ fue de 41cel/ml. Los resultados definitivos del examen anatomopatológico confirmaron los cambios inflamatorios descritos más arriba: histoarquitectura cervical distorsionada con ulceración del epitelio de revestimiento y reemplazo por material fibrino-supurativo. Corion subyacente edematoso y congestivo, con focos de abscesificación e infiltrado inflamatorio (fig. 2). La tinción de Ziehl-Neelsen fue positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (fig. 3). El cultivo confirmó el crecimiento de M. tuberculosis. La paciente inició tratamiento antituberculoso por vía oral con isoniacida 5mg/k/d, rifampicina 10mg/k/d, pirazinamida 25mg/k/d y etambutol 20mg/k/d y profilaxis primaria con 80mgr de trimetroprima y 160mg de sulfametoxazol trisemanal, con buena evolución de las lesiones genitales. Así mismo, tras dos meses de tratamiento antituberculoso, ha iniciado tratamiento antirretroviral con Zidovidina 600mg/d, Lamivudina 300mg/d y Efavirenz 600mg/d, sin deseos de maternidad, con buena tolerancia.
Microfotografía de biopsia de cuello uterino, teñida con técnica de Hematoxilina Eosina. A) Histoarquitectura distorsionada con ulceración del epitelio de revestimiento y reemplazo por material fibrino supurativo. Corion subyacente edematoso y congestivo, con focos de abscedación e intenso infiltrado inflamatorio (100×). B) Intenso infiltrado inflamatorio mixto a predominio polimorfonuclear, rico en detritus celulares con compromiso de las paredes vasculares (vasculitis) (200×).
Microfotografía de biopsia de cuello uterino, teñida con técnica de Ziehl Neelsen. Estructuras bacilares dispersas, delgadas, rectas o ligeramente curvas y de extremos redondeados, de 1 a 4μm de longitud. Los bacilos se destacan como bastones de color rojo brillante a magenta sobre el fondo tisular azul (600×).
La tuberculosis sigue siendo la enfermedad oportunista más frecuente en pacientes VIH. La coinfección VIH-TB ha incrementado la proporción de TB extrapulmonar1, dentro de las que se encuentra la TB genital (TBG) que es una localización muy poco frecuente2.
La TBG femenina representa menos de 2% de las formas extrapulmonares3 y la afectación cervical el 5–24% de la TBG y el 0,1a 0,65% de todas las TB4.
La diseminación es pricipalmente hematógena1 (90%), con menor frecuencia linfática o por contigüidad y, en forma excepcional, por vía sexual por el uso de esputos como lubricantes o epidídimo orquitis tuberculosa activa en varones4,5. El 75% de TBG ocurre en mujeres en edad fértil1,4 y solo el 8 al 15% tiene manifestaciones del compromiso primario5.
Los órganos más frecuentemente comprometidos son las trompas de Falopio (95–100%) generalmente con afectación bilateral, endometrio (50–60%), ovarios (20–30%), cuello (5–15%2, o 24%4) y vulva-vagina (1%)2,5.
La presentación clínica es variada. Hasta el 56% de los casos pueden ser asintomáticos y evidenciarse en estudios de infertilidad, puesto que, en determinadas áreas geográficas, la TBG es una de las principales causas de infertilidad femenina y de embarazos ectópicos5.
Las formas sintomáticas se pueden presentar con dolor pelviano crónico, anormalidades menstruales, secreción vaginal, síntomas constitucionales, úlceras genitales, masas abdominales o pelvianas, fiebre prolongada y ascitis1,5.
La especuloscopía aporta datos inespecíficos que, dada la semejanza de la lesión con el carcinoma cervical y que puede ir acompañada de elevación de marcadores tumorales1 en algunos casos, obliga a la toma biopsia para su diferenciación5.
Para el diagnóstico, es esencial un alto índice de sospecha, basado en el cuadro clínico y los aspectos epidemiológicos, aunque el antecedente de contacto tuberculoso sólo se encuentra en el 10–20% de las veces5.
El aislamiento de Mycobacterium tuberculosis de las secreciones genitales permite llegar al diagnóstico de certeza1,5, pero solo es positivo el 50% de las veces6.
También puede cultivarse M. tuberculosis del fluido menstrual del primer día, y de la biopsia o aspirado endometrial5. Como se trata de lesiones paucibacilares7 el volumen y el número de muestras mejoran el rendimiento del método6.
El medio de cultivo de elección es el Löwenstein Jensen pero los métodos automatizados, demostraron igual eficacia y menor tiempo de detección1,5.
La demostración histológica de granulomas, visibles hasta en un 50% de las veces, también ayuda al diagnóstico, en un contexto clínico adecuado8.
Los estudios de imágenes (ecografía y TAC) solo sirven para identificar la extensión de la lesión y la presencia de masas o ascitis1,5.
La PCR, a la que algunos autores adjudican una sensibilidad superior al 85%1,8, es capaz de detectar bacilos no viables y de esa manera no reflejar realmente la actividad de la enfermedad1,5, por lo que no debe ser considerada aislada, sino valorada con otros datos disponibles.
El tratamiento se realiza con drogas antituberculosas por un lapso de 6 a 9 meses1,5,9. La respuesta adecuada contribuye a la certeza diagnóstica.
Dado que la respuesta al tratamiento farmacológico es habitualmente buena, la cirugía se reserva para los casos donde han quedado grandes abscesos tuboováricos residuales10.
El objetivo de la presentación de este caso es mostrar una infrecuente forma de de TB. En aquellas pacientes en que el estudio histopatológico no demuestre lesión neoplásica, se deberían solicitar las tinciones y cultivos específicos para micobacterias.
Creemos que debe considerarse esta entidad ante la presencia de síntomas ginecológicos y constitucionales, aún en personas a quienes, inicialmente, no se les reconozcan factores de riesgo para TB.
