Carta científica
Encefalopatía aguda y síndrome mononucleósico tras instauración de quimioprofilaxis antituberculosa
Acute encephalopathy and mononucleosis syndrome associated with tuberculosis chemoprophylaxis
Vicente Giner
, Carmen Sánchez, Vanesa Blanes, M.J.. María José Esteban
Autor para correspondencia
Sección de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España
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Factor importante en la decisión es la potencial toxicidad de los fármacos antituberculosos, una de cuyas formas más conocidas es la hepatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span></a>. Sin embargo, existen reacciones más infrecuentes pero que conviene recordar por su potencial gravedad, tal y como ilustra el presente caso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 27 años de edad fumadora que negaba la toma de otros tóxicos o antecedentes médicos de interés salvo control en los últimos 3 meses por psiquiatra de zona por cuadro ansioso- depresivo coincidente con el diagnóstico de una tuberculosis renal a su madre, motivo por el que había seguido tratamiento quimioprofiláctico primero con isoniazida y posteriormente con rifampicina ante la positividad de un segundo test de Mantoux en el estudio de contactos de TBC. Había consultado en 3 ocasiones en la semana previa por masa dolorosa submandibular derecha y laterocervicales bilaterales, fiebre y malestar general. A la exploración física destacaba temperatura de 38,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con afectación importante del estado general y múltiples adenopatías submandibulares y laterocervicales bilaterales de características inflamatorias. La analítica presentaba linfocitosis (3,08 leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, 55,6% linfocitos) y plaquetopenia (66×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) con frotis de sangre periférica con 22% neutrófilos, 65% linfocitos granulares con apoptosis y neutropenia severa. Añadía patrón bioquímico de hepatitis (GOT 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GPT 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, LDH 976<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 6,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La radiografía de tórax y ecografía hepática fueron normales, al igual que las serologías para CMV, VEB, VIH, VHB, VHC, VHA, y hemocultivos seriados. Se interpretó el episodio como un síndrome mononucleósico. La negatividad de los estudios microbiológicos más el frotis de sangre periférica hicieron plantearse la posibilidad de causas no infecciosas, fundamentalmente tóxicas. En la anamnesis dirigida la paciente relacionaba la sintomatología con inicio unos días antes de rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. Ya se ha comentado que 3 meses antes había iniciado tratamiento de tuberculosis latente con isoniazida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/piridoxina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios. Pocas semanas después la paciente fue evaluada por su psiquiatra ante el desarrollo insidioso de cuadro ansioso-depresivo con intensa ideación autolítica. Todos los síntomas psiquiátricos desaparecieron a los pocos días de sustituir isoniazida por rifampicina, de tal manera que en la semana previa al ingreso solo tomó rifampicina. Dada la elevada sospecha de que tanto el síndrome mononucleósico como la alteración conductual pudiesen ser secundarios a la toma de los fármacos antituberculosos, y sumando a ello la dudosa necesidad de tratamiento profiláctico antituberculoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, al tratarse de un contacto inmunocompetente de una forma no respiratoria de tuberculosis, se suspendió este, asistiéndose en los días siguientes a la total normalización clínica y analítica, que se ha mantenido al año de control ambulatorio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de la Escala de Naranjo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> permite establecer una relación causal de grado probable entre la toma de rifampicina y el desarrollo del síndrome mononucleósico por un lado, y la de isoniazida con el cuadro psiquiátrico por otro. Aunque infrecuentes, son numerosos los efectos secundarios asociados a rifampicina más allá de la afectación hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, destacando reacciones inmunomediadas graves en forma de fallo renal agudo, anemia hemolítica, trombopenia y síndrome pseudogripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, no hemos hallado en la literatura la descripción de un cuadro mononucleósico como el acontecido en la paciente presentada. Creemos de interés conocer este efecto secundario ya que su desarrollo bien pudiera interpretarse como actividad tuberculosa y por tanto resistencia al tratamiento, y no meramente relacionada con el fármaco. Es difícil aventurar el mecanismo patogénico subyacente, aunque las adenopatías inflamatorias, elevación de reactantes de fase aguda y trombopenia, permitirían, por extrapolación a partir del mejor conocido síndrome pseudogripal asociado a Rifampicina, sospechar un mecanismo inmunomediado inducido por este fármaco. Más infrecuente, aunque recogida en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>, es la afectación del sistema nervioso central por isoniazida. Tras la toxicidad hepática, es la neuropática la más frecuente y conocida inducida por isonizaida, si bien suele afectar al sistema nervioso periférico. Los pacientes con afectación del sistema nervioso central por isoniazida suelen presentar crisis epilépticas rebeldes al tratamiento convencional y disminución del nivel de conciencia, siendo característica la rápida respuesta a la administración de piridoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No se sabe exactamente el mecanismo de lesión del sistema nervioso central, aunque se cree consecuencia de la interrupción de la síntesis de ácido gamma-amino butírico por unión de isoniazida a piridoxina. También pudiera contribuir un efecto inhibidor de la monoamino oxidasa. Estas alteraciones de neurotransmisores llevarían a una mayor irritabilidad cerebral<span class="elsevierStyleCrossOut">,</span> y convulsiones. Más infrecuente es la inducción de trastornos psiquiátricos, habiendo sido descritos cuadros de manía, psicosis, y, sobre todo, cuadros ansioso-depresivos con ideación autolítica. No existe un perfil de riesgo establecido, siendo la ausencia de antecedentes psiquiátricos y la falta de relación con la dosis de isoniazida lo más común, pudiendo aparecer pocos días o meses tras la toma del fármaco. Como en el caso presentado, la recuperación completa en pocos días o semanas es lo común, aunque no siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Más allá de su excepcionalidad, los efectos secundarios aquí descritos deben hacernos recordar el potencial efecto iatrógeno de nuestras decisiones, y que en casos poco claros, deben ser tenidos en cuenta a la hora de tomarlas. En definitiva como en cualquiera de nuestras decisiones clínicas, debemos considerar los potenciales efectos secundarios de estas frente a los potenciales beneficios y hacer un adecuado seguimiento para la pronta detección de los primeros. Es esta una observación especialmente aplicable cuando debemos decidir el inicio de tratamiento para una tuberculosis latente, ya que los casos dudosos en este campo no son infrecuentes como igualmente no lo son los potenciales efectos secundarios de los antituberculosos, algunos de ellos raros pero en ocasiones graves.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Aguado JM, Rufí G, García JF, Solera J, Moreno S. Tuberculosis. En: Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Capítulo VII. 2006. 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| 2022 Diciembre | 40 | 8 | 48 |
| 2022 Noviembre | 25 | 7 | 32 |
| 2022 Octubre | 47 | 9 | 56 |
| 2022 Septiembre | 35 | 40 | 75 |
| 2022 Agosto | 24 | 9 | 33 |
| 2022 Julio | 24 | 9 | 33 |
| 2022 Junio | 27 | 8 | 35 |
| 2022 Mayo | 20 | 10 | 30 |
| 2022 Abril | 42 | 13 | 55 |
| 2022 Marzo | 50 | 18 | 68 |
| 2022 Febrero | 44 | 5 | 49 |
| 2022 Enero | 31 | 5 | 36 |
| 2021 Diciembre | 19 | 9 | 28 |
| 2021 Noviembre | 46 | 10 | 56 |
| 2021 Octubre | 16 | 11 | 27 |
| 2021 Septiembre | 29 | 5 | 34 |
| 2021 Agosto | 35 | 10 | 45 |
| 2021 Julio | 31 | 6 | 37 |
| 2021 Junio | 19 | 10 | 29 |
| 2021 Mayo | 32 | 12 | 44 |
| 2021 Abril | 57 | 11 | 68 |
| 2021 Marzo | 43 | 6 | 49 |
| 2021 Febrero | 23 | 8 | 31 |
| 2021 Enero | 28 | 11 | 39 |
| 2020 Diciembre | 27 | 8 | 35 |
| 2020 Noviembre | 22 | 12 | 34 |
| 2020 Octubre | 41 | 4 | 45 |
| 2020 Septiembre | 25 | 5 | 30 |
| 2020 Agosto | 15 | 3 | 18 |
| 2020 Julio | 15 | 4 | 19 |
| 2020 Junio | 15 | 10 | 25 |
| 2020 Mayo | 19 | 3 | 22 |
| 2020 Abril | 20 | 5 | 25 |
| 2020 Marzo | 18 | 3 | 21 |
| 2020 Febrero | 14 | 5 | 19 |
| 2020 Enero | 30 | 12 | 42 |
| 2019 Diciembre | 28 | 5 | 33 |
| 2019 Noviembre | 16 | 9 | 25 |
| 2019 Octubre | 10 | 4 | 14 |
| 2019 Septiembre | 29 | 0 | 29 |
| 2019 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Julio | 14 | 20 | 34 |
| 2019 Junio | 35 | 31 | 66 |
| 2019 Mayo | 108 | 40 | 148 |
| 2019 Abril | 38 | 11 | 49 |
| 2019 Marzo | 10 | 1 | 11 |
| 2019 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Enero | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Diciembre | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Noviembre | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Octubre | 9 | 2 | 11 |
| 2018 Septiembre | 18 | 5 | 23 |
| 2018 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Febrero | 31 | 1 | 32 |
| 2018 Enero | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Diciembre | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Noviembre | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Octubre | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Septiembre | 20 | 1 | 21 |
| 2017 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Junio | 10 | 12 | 22 |
| 2017 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Abril | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Marzo | 17 | 41 | 58 |
| 2017 Febrero | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2016 Diciembre | 25 | 2 | 27 |
| 2016 Noviembre | 36 | 5 | 41 |
| 2016 Octubre | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Septiembre | 32 | 9 | 41 |
| 2016 Agosto | 26 | 5 | 31 |
| 2016 Julio | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Junio | 31 | 13 | 44 |
| 2016 Mayo | 18 | 8 | 26 |
| 2016 Abril | 13 | 10 | 23 |
| 2016 Marzo | 28 | 10 | 38 |
| 2016 Febrero | 26 | 6 | 32 |
| 2016 Enero | 18 | 9 | 27 |
| 2015 Diciembre | 25 | 6 | 31 |
| 2015 Noviembre | 26 | 5 | 31 |
| 2015 Octubre | 23 | 7 | 30 |
| 2015 Septiembre | 25 | 6 | 31 |
| 2015 Agosto | 22 | 1 | 23 |
| 2015 Julio | 29 | 5 | 34 |
| 2015 Junio | 10 | 1 | 11 |
| 2015 Mayo | 22 | 1 | 23 |
| 2015 Abril | 22 | 7 | 29 |
| 2015 Marzo | 19 | 5 | 24 |
| 2015 Febrero | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Diciembre | 36 | 5 | 41 |
| 2014 Noviembre | 34 | 2 | 36 |
| 2014 Octubre | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Septiembre | 35 | 13 | 48 |
| 2014 Agosto | 35 | 3 | 38 |
| 2014 Julio | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Junio | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Mayo | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Abril | 24 | 1 | 25 |
| 2014 Marzo | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Febrero | 47 | 1 | 48 |
| 2014 Enero | 34 | 1 | 35 |
| 2013 Diciembre | 35 | 3 | 38 |
| 2013 Noviembre | 51 | 1 | 52 |
| 2013 Octubre | 42 | 2 | 44 |
| 2013 Septiembre | 45 | 4 | 49 |
| 2013 Agosto | 43 | 2 | 45 |
| 2013 Julio | 41 | 1 | 42 |
| 2013 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2013 Mayo | 25 | 0 | 25 |
| 2013 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2013 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2013 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Noviembre | 784 | 0 | 784 |
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