El resurgimiento de la tuberculosis ha hecho de la decisión de iniciar tratamiento farmacológico de sus formas latentes una situación frecuente no siempre clara a pesar de la existencia de Guías1. Factor importante en la decisión es la potencial toxicidad de los fármacos antituberculosos, una de cuyas formas más conocidas es la hepatitis aguda2. Sin embargo, existen reacciones más infrecuentes pero que conviene recordar por su potencial gravedad, tal y como ilustra el presente caso.
Mujer de 27 años de edad fumadora que negaba la toma de otros tóxicos o antecedentes médicos de interés salvo control en los últimos 3 meses por psiquiatra de zona por cuadro ansioso- depresivo coincidente con el diagnóstico de una tuberculosis renal a su madre, motivo por el que había seguido tratamiento quimioprofiláctico primero con isoniazida y posteriormente con rifampicina ante la positividad de un segundo test de Mantoux en el estudio de contactos de TBC. Había consultado en 3 ocasiones en la semana previa por masa dolorosa submandibular derecha y laterocervicales bilaterales, fiebre y malestar general. A la exploración física destacaba temperatura de 38,8°C con afectación importante del estado general y múltiples adenopatías submandibulares y laterocervicales bilaterales de características inflamatorias. La analítica presentaba linfocitosis (3,08 leucocitos109/l, 55,6% linfocitos) y plaquetopenia (66×109/l) con frotis de sangre periférica con 22% neutrófilos, 65% linfocitos granulares con apoptosis y neutropenia severa. Añadía patrón bioquímico de hepatitis (GOT 182UI/l, GPT 174UI/l, LDH 976UI/l) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 6,4mg/dl). La radiografía de tórax y ecografía hepática fueron normales, al igual que las serologías para CMV, VEB, VIH, VHB, VHC, VHA, y hemocultivos seriados. Se interpretó el episodio como un síndrome mononucleósico. La negatividad de los estudios microbiológicos más el frotis de sangre periférica hicieron plantearse la posibilidad de causas no infecciosas, fundamentalmente tóxicas. En la anamnesis dirigida la paciente relacionaba la sintomatología con inicio unos días antes de rifampicina 600mg/d. Ya se ha comentado que 3 meses antes había iniciado tratamiento de tuberculosis latente con isoniazida 300mg/piridoxina 50mg diarios. Pocas semanas después la paciente fue evaluada por su psiquiatra ante el desarrollo insidioso de cuadro ansioso-depresivo con intensa ideación autolítica. Todos los síntomas psiquiátricos desaparecieron a los pocos días de sustituir isoniazida por rifampicina, de tal manera que en la semana previa al ingreso solo tomó rifampicina. Dada la elevada sospecha de que tanto el síndrome mononucleósico como la alteración conductual pudiesen ser secundarios a la toma de los fármacos antituberculosos, y sumando a ello la dudosa necesidad de tratamiento profiláctico antituberculoso1, al tratarse de un contacto inmunocompetente de una forma no respiratoria de tuberculosis, se suspendió este, asistiéndose en los días siguientes a la total normalización clínica y analítica, que se ha mantenido al año de control ambulatorio.
La aplicación de la Escala de Naranjo3 permite establecer una relación causal de grado probable entre la toma de rifampicina y el desarrollo del síndrome mononucleósico por un lado, y la de isoniazida con el cuadro psiquiátrico por otro. Aunque infrecuentes, son numerosos los efectos secundarios asociados a rifampicina más allá de la afectación hepática2, destacando reacciones inmunomediadas graves en forma de fallo renal agudo, anemia hemolítica, trombopenia y síndrome pseudogripal4. Sin embargo, no hemos hallado en la literatura la descripción de un cuadro mononucleósico como el acontecido en la paciente presentada. Creemos de interés conocer este efecto secundario ya que su desarrollo bien pudiera interpretarse como actividad tuberculosa y por tanto resistencia al tratamiento, y no meramente relacionada con el fármaco. Es difícil aventurar el mecanismo patogénico subyacente, aunque las adenopatías inflamatorias, elevación de reactantes de fase aguda y trombopenia, permitirían, por extrapolación a partir del mejor conocido síndrome pseudogripal asociado a Rifampicina, sospechar un mecanismo inmunomediado inducido por este fármaco. Más infrecuente, aunque recogida en la literatura5–7, es la afectación del sistema nervioso central por isoniazida. Tras la toxicidad hepática, es la neuropática la más frecuente y conocida inducida por isonizaida, si bien suele afectar al sistema nervioso periférico. Los pacientes con afectación del sistema nervioso central por isoniazida suelen presentar crisis epilépticas rebeldes al tratamiento convencional y disminución del nivel de conciencia, siendo característica la rápida respuesta a la administración de piridoxina8. No se sabe exactamente el mecanismo de lesión del sistema nervioso central, aunque se cree consecuencia de la interrupción de la síntesis de ácido gamma-amino butírico por unión de isoniazida a piridoxina. También pudiera contribuir un efecto inhibidor de la monoamino oxidasa. Estas alteraciones de neurotransmisores llevarían a una mayor irritabilidad cerebral, y convulsiones. Más infrecuente es la inducción de trastornos psiquiátricos, habiendo sido descritos cuadros de manía, psicosis, y, sobre todo, cuadros ansioso-depresivos con ideación autolítica. No existe un perfil de riesgo establecido, siendo la ausencia de antecedentes psiquiátricos y la falta de relación con la dosis de isoniazida lo más común, pudiendo aparecer pocos días o meses tras la toma del fármaco. Como en el caso presentado, la recuperación completa en pocos días o semanas es lo común, aunque no siempre9. Más allá de su excepcionalidad, los efectos secundarios aquí descritos deben hacernos recordar el potencial efecto iatrógeno de nuestras decisiones, y que en casos poco claros, deben ser tenidos en cuenta a la hora de tomarlas. En definitiva como en cualquiera de nuestras decisiones clínicas, debemos considerar los potenciales efectos secundarios de estas frente a los potenciales beneficios y hacer un adecuado seguimiento para la pronta detección de los primeros. Es esta una observación especialmente aplicable cuando debemos decidir el inicio de tratamiento para una tuberculosis latente, ya que los casos dudosos en este campo no son infrecuentes como igualmente no lo son los potenciales efectos secundarios de los antituberculosos, algunos de ellos raros pero en ocasiones graves.
