Carta al Editor
Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa: otra causa de fracaso renal agudo en paciente VIH
Diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome: another cause of acute renal failure in the HIV-infected patient
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El SLID es un trastorno inmunológico que fue descrito por primera vez en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la segunda mitad de la década de los 80. Se caracteriza por la presencia de una linfocitosis a expensas de linfocitos T CD8 en sangre periférica e infiltración linfocitaria visceral, predominantemente con afectación de las glándulas salivares y el pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se da más frecuentemente en afroamericanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, en homosexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a> y en consumidores de droga por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a un paciente con infección por VIH diagnosticada 6 meses antes (CD4 371<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c/μl y carga viral 31.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml) sin tratamiento antirretroviral (TARV) que consulta por síndrome constitucional de 1 mes de evolución. Presentaba fiebre vespertina, intermitente en un principio y más tarde continua, de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. A la exploración física presentaba ligera desnutrición y una esplenomegalia discreta. En las pruebas complementarias realizadas al ingreso destaca una creatinina de 4,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con una cifra normal 6 meses antes, una GGT de 711<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, F. alcalina de 1.240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, leucocitos de 4,10×10e9/l con 1,6×10e9/l linfocitos. El análisis de orina destacaba un sedimento alterado con proteínas y hematíes, una creatinina en orina de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con proteinuria de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y presencia de cadenas ligeras kappa 11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y lambda 6,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El estudio de autoinmunidad los anticuerpos (Ac) ANA, ENA, AMA, Ac antimúsculo liso, ANCA, Ac antimembrana basal glomerular, Ac antigliadina antiendomesio fueron negativos o no significativos. La serología de virus hepatotrópos (VHB y VHC) fue negativa. Los hemocultivos seriados y urocultivo, fueron negativos. En las pruebas de imagen se describió una hepatoesplenomegalia homogénea, adenopatías retroperitoneales inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y riñones con diámetro normal, con quiste cortical en riñón izquierdo. Para el estudio anatomopatológico se realizaron biopsias renal y hepática. Al estudio histológico se observó un denso infiltrado tubulointersticial linfocitario de predominio T y fenotipo CD3+/CD5+/CD4−/CD8+, linfoide B minoritario con componente plasmocelular politípico y en menor medida granulomatoso (en relación a rotura tubular); la tinción de Ziehl-Nielsen no demostró BAAR. El estudio de inmunofluorescencia fue negativo (ausencia de depósitos de complemento C3 o inmunoglobulinas) y el ultraestructural no aportó información adicional. En la muestra hepática se encontraron hallazgos similares, con células inflamatorias, en su mayoría T. No se observó inmunotinción para LMP-1 (virus de Epstein-Barr) en celularidad linfoide de ninguna de las dos muestras. El paciente fue diagnosticado de fallo renal agudo secundario a SILD. Se instauró TARV con zidovudina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, lamivudina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y efavirez 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con buena evolución clínica, presentando remisión de la fiebre desde el primer momento y mejoría progresiva de la función renal, con cifras de creatinina de 1,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a los dos meses del inicio de TARV. El paciente ha continuado seguimiento en consultas durante nueve años. En la actualidad realiza TARV con lamivudiva, efavirenz y raltegravir. En su último control tiene 996 CD4 c/μl (36,6%), 1.715 CD8 c/μl con carga viral indetactable y la creatinina plasmática es 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SLID tiene una presentación clínica típica caracterizada por una hipertrofia bilateral de la glándula parótida, hasta en el 90% de los casos, con xerostomía y queratoconjuntivitis seca. Las manifestaciones clínicas secundarias a la afectación visceral extraglandular dependen del órgano afecto: hasta en el 50% de los pacientes aparece a una neumonitis intersticial linfocítica; puede haber afectación digestiva, con hepatitis linfocítica; neurológica con manifestaciones centrales como la meningitis linfocítica aséptica, o periféricas con neuropatías sensitivo-motoras y daño renal con una nefritis intersticial linfocítica que puede provocar un fallo renal progresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran avance en los fármacos antirretrovirales, que ha supuesto un aumento de la esperanza y calidad de vida de los pacientes VIH positivo, ha derivado también en un cambio de espectro de la comorbilidad de estos pacientes. La afectación renal constituye un problema de salud, con un 20% de prevalencia de insuficiencia renal aguda (IRA) y entre un 3,5 y 4,7% de enfermedad renal crónica (ERC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito diferentes formas de nefropatía asociada a la infección por el VIH. En un estudio multicéntrico de hospitales de París que analizó las biopsias renales de pacientes con infección VIH y fracaso renal, se describieron tres grandes grupos: en un 43% de los pacientes la lesión predominante fue una glomeruloesclerosis focal y segmentaria; el 37% presentaba una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos; y hasta en la mitad de los casos existían datos de nefritis tubulointersticial. Dentro de este último grupo, el 70% presentaba un infiltrado linfocítico con predominio de células CD8 (60% frente a un 40% de CD4); a aquellos pacientes con clínica pulmonar o hepática se les realizó biopsia de ambos órganos, presentando el mismo patrón de infiltración linfoplasmocitaria, y todos ellos tuvieron igualmente una infiltración por linfocitos T CD8 en las glándulas salivales menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> siendo diagnosticados de SILD. Esta misma entidad ha sido descrita por otros autores, siendo parte imprescindible del diagnóstico diferencial de enfermedad renal en el paciente VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. El mecanismo patogénico por el que se produce la proliferación de linfocitos CD8 se desconoce, pero se postula que podría ser el resultado de la interacción de proteínas del VIH, u otras proteínas víricas, con el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Los hallazgos histológicos, coincidiendo con un reciente diagnostico de infección por VIH y la repuesta al TARV, estaría en consonancia con la hipótesis de que el VIH podría tener un papel importante en el desarrollo del SLID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Con respecto al manejo de este cuadro la mayoría de los autores coincide en el inicio del TARV con o sin esteroides, con control y recuperación, parcial o total de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluación y tratamiento de la nefropatía en el paciente con infección por VIH-1. Una revisión práctica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P. Domingo" 1 => "H. Knobel" 2 => "F. Gutierrez" 3 => "G. Barrid" 4 => "X. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Octubre | 74 | 7 | 81 |
| 2024 Septiembre | 53 | 6 | 59 |
| 2024 Agosto | 38 | 8 | 46 |
| 2024 Julio | 49 | 7 | 56 |
| 2024 Junio | 60 | 7 | 67 |
| 2024 Mayo | 59 | 8 | 67 |
| 2024 Abril | 69 | 10 | 79 |
| 2024 Marzo | 83 | 9 | 92 |
| 2024 Febrero | 57 | 4 | 61 |
| 2024 Enero | 76 | 7 | 83 |
| 2023 Diciembre | 47 | 5 | 52 |
| 2023 Noviembre | 51 | 7 | 58 |
| 2023 Octubre | 77 | 8 | 85 |
| 2023 Septiembre | 52 | 0 | 52 |
| 2023 Agosto | 48 | 10 | 58 |
| 2023 Julio | 83 | 7 | 90 |
| 2023 Junio | 91 | 16 | 107 |
| 2023 Mayo | 158 | 16 | 174 |
| 2023 Abril | 100 | 16 | 116 |
| 2023 Marzo | 97 | 32 | 129 |
| 2023 Febrero | 73 | 28 | 101 |
| 2023 Enero | 85 | 20 | 105 |
| 2022 Diciembre | 52 | 23 | 75 |
| 2022 Noviembre | 93 | 24 | 117 |
| 2022 Octubre | 77 | 21 | 98 |
| 2022 Septiembre | 121 | 28 | 149 |
| 2022 Agosto | 123 | 47 | 170 |
| 2022 Julio | 58 | 14 | 72 |
| 2022 Junio | 58 | 15 | 73 |
| 2022 Mayo | 48 | 16 | 64 |
| 2022 Abril | 55 | 10 | 65 |
| 2022 Marzo | 49 | 17 | 66 |
| 2022 Febrero | 44 | 6 | 50 |
| 2022 Enero | 62 | 7 | 69 |
| 2021 Diciembre | 51 | 15 | 66 |
| 2021 Noviembre | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Octubre | 53 | 9 | 62 |
| 2021 Septiembre | 53 | 18 | 71 |
| 2021 Agosto | 58 | 20 | 78 |
| 2021 Julio | 38 | 8 | 46 |
| 2021 Junio | 44 | 8 | 52 |
| 2021 Mayo | 68 | 25 | 93 |
| 2021 Abril | 121 | 28 | 149 |
| 2021 Marzo | 84 | 6 | 90 |
| 2021 Febrero | 65 | 9 | 74 |
| 2021 Enero | 67 | 10 | 77 |
| 2020 Diciembre | 54 | 12 | 66 |
| 2020 Noviembre | 57 | 10 | 67 |
| 2020 Octubre | 50 | 6 | 56 |
| 2020 Septiembre | 56 | 13 | 69 |
| 2020 Agosto | 65 | 6 | 71 |
| 2020 Julio | 34 | 10 | 44 |
| 2020 Junio | 79 | 10 | 89 |
| 2020 Mayo | 49 | 14 | 63 |
| 2020 Abril | 34 | 5 | 39 |
| 2020 Marzo | 37 | 8 | 45 |
| 2020 Febrero | 33 | 5 | 38 |
| 2020 Enero | 32 | 10 | 42 |
| 2019 Diciembre | 60 | 7 | 67 |
| 2019 Noviembre | 38 | 17 | 55 |
| 2019 Octubre | 40 | 20 | 60 |
| 2019 Septiembre | 44 | 20 | 64 |
| 2019 Agosto | 31 | 17 | 48 |
| 2019 Julio | 29 | 29 | 58 |
| 2019 Junio | 103 | 44 | 147 |
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| 2019 Enero | 22 | 3 | 25 |
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| 2017 Noviembre | 20 | 1 | 21 |
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| 2016 Noviembre | 39 | 7 | 46 |
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