En la excelente revisión sobre nefropatía por infección VIH publicada en su revista por Domingo et al1 se describen las nefropatías tubulointersticiales (NTI) relacionadas con consumo de fármacos, con la infiltración de células inflamatorias e incluso casos, más extraordinarios, de lesión secundaria al depósito de cristales, pero no se menciona la nefritis tubulointersticial relacionada con el síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (SLID). El SLID es un trastorno inmunológico que fue descrito por primera vez en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la segunda mitad de la década de los 80. Se caracteriza por la presencia de una linfocitosis a expensas de linfocitos T CD8 en sangre periférica e infiltración linfocitaria visceral, predominantemente con afectación de las glándulas salivares y el pulmón2. Se da más frecuentemente en afroamericanos2,3, en homosexuales2–5 y en consumidores de droga por vía parenteral4,5.
Presentamos a un paciente con infección por VIH diagnosticada 6 meses antes (CD4 371c/μl y carga viral 31.200copias/ml) sin tratamiento antirretroviral (TARV) que consulta por síndrome constitucional de 1 mes de evolución. Presentaba fiebre vespertina, intermitente en un principio y más tarde continua, de hasta 39°C. A la exploración física presentaba ligera desnutrición y una esplenomegalia discreta. En las pruebas complementarias realizadas al ingreso destaca una creatinina de 4,59mg/dl, con una cifra normal 6 meses antes, una GGT de 711UI/l, F. alcalina de 1.240UI/l, leucocitos de 4,10×10e9/l con 1,6×10e9/l linfocitos. El análisis de orina destacaba un sedimento alterado con proteínas y hematíes, una creatinina en orina de 40mg/dl, con proteinuria de 1,5g/24h y presencia de cadenas ligeras kappa 11,5mg/dl y lambda 6,4mg/dl. El estudio de autoinmunidad los anticuerpos (Ac) ANA, ENA, AMA, Ac antimúsculo liso, ANCA, Ac antimembrana basal glomerular, Ac antigliadina antiendomesio fueron negativos o no significativos. La serología de virus hepatotrópos (VHB y VHC) fue negativa. Los hemocultivos seriados y urocultivo, fueron negativos. En las pruebas de imagen se describió una hepatoesplenomegalia homogénea, adenopatías retroperitoneales inferiores a 1cm y riñones con diámetro normal, con quiste cortical en riñón izquierdo. Para el estudio anatomopatológico se realizaron biopsias renal y hepática. Al estudio histológico se observó un denso infiltrado tubulointersticial linfocitario de predominio T y fenotipo CD3+/CD5+/CD4−/CD8+, linfoide B minoritario con componente plasmocelular politípico y en menor medida granulomatoso (en relación a rotura tubular); la tinción de Ziehl-Nielsen no demostró BAAR. El estudio de inmunofluorescencia fue negativo (ausencia de depósitos de complemento C3 o inmunoglobulinas) y el ultraestructural no aportó información adicional. En la muestra hepática se encontraron hallazgos similares, con células inflamatorias, en su mayoría T. No se observó inmunotinción para LMP-1 (virus de Epstein-Barr) en celularidad linfoide de ninguna de las dos muestras. El paciente fue diagnosticado de fallo renal agudo secundario a SILD. Se instauró TARV con zidovudina 300mg 1c/12h, lamivudina 150mg 1c/24h y efavirez 600mg 1c/24h con buena evolución clínica, presentando remisión de la fiebre desde el primer momento y mejoría progresiva de la función renal, con cifras de creatinina de 1,79mg/dl a los dos meses del inicio de TARV. El paciente ha continuado seguimiento en consultas durante nueve años. En la actualidad realiza TARV con lamivudiva, efavirenz y raltegravir. En su último control tiene 996 CD4 c/μl (36,6%), 1.715 CD8 c/μl con carga viral indetactable y la creatinina plasmática es 1,25mg/dl.
El SLID tiene una presentación clínica típica caracterizada por una hipertrofia bilateral de la glándula parótida, hasta en el 90% de los casos, con xerostomía y queratoconjuntivitis seca. Las manifestaciones clínicas secundarias a la afectación visceral extraglandular dependen del órgano afecto: hasta en el 50% de los pacientes aparece a una neumonitis intersticial linfocítica; puede haber afectación digestiva, con hepatitis linfocítica; neurológica con manifestaciones centrales como la meningitis linfocítica aséptica, o periféricas con neuropatías sensitivo-motoras y daño renal con una nefritis intersticial linfocítica que puede provocar un fallo renal progresivo4.
El gran avance en los fármacos antirretrovirales, que ha supuesto un aumento de la esperanza y calidad de vida de los pacientes VIH positivo, ha derivado también en un cambio de espectro de la comorbilidad de estos pacientes. La afectación renal constituye un problema de salud, con un 20% de prevalencia de insuficiencia renal aguda (IRA) y entre un 3,5 y 4,7% de enfermedad renal crónica (ERC)1. Se han descrito diferentes formas de nefropatía asociada a la infección por el VIH. En un estudio multicéntrico de hospitales de París que analizó las biopsias renales de pacientes con infección VIH y fracaso renal, se describieron tres grandes grupos: en un 43% de los pacientes la lesión predominante fue una glomeruloesclerosis focal y segmentaria; el 37% presentaba una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos; y hasta en la mitad de los casos existían datos de nefritis tubulointersticial. Dentro de este último grupo, el 70% presentaba un infiltrado linfocítico con predominio de células CD8 (60% frente a un 40% de CD4); a aquellos pacientes con clínica pulmonar o hepática se les realizó biopsia de ambos órganos, presentando el mismo patrón de infiltración linfoplasmocitaria, y todos ellos tuvieron igualmente una infiltración por linfocitos T CD8 en las glándulas salivales menores5 siendo diagnosticados de SILD. Esta misma entidad ha sido descrita por otros autores, siendo parte imprescindible del diagnóstico diferencial de enfermedad renal en el paciente VIH6,7. El mecanismo patogénico por el que se produce la proliferación de linfocitos CD8 se desconoce, pero se postula que podría ser el resultado de la interacción de proteínas del VIH, u otras proteínas víricas, con el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Los hallazgos histológicos, coincidiendo con un reciente diagnostico de infección por VIH y la repuesta al TARV, estaría en consonancia con la hipótesis de que el VIH podría tener un papel importante en el desarrollo del SLID8. Con respecto al manejo de este cuadro la mayoría de los autores coincide en el inicio del TARV con o sin esteroides, con control y recuperación, parcial o total de la función renal9,10.
