Diagnóstico a primera vista
Absceso de psoas de etiología excepcional
Psoas abscess of exceptional aetiology
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En el tórax se auscultaban crepitantes en la base del hemitórax derecho.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología de tórax mostró una condensación pulmonar en el lóbulo inferior derecho e infiltrados en lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la tomografía computarizada toraco-abdominal se observaron extensas áreas de ocupación del espacio alveolar con broncograma aéreo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), destacando en la región pleuropulmonar derecha, más basal, la continuidad de la condensación pulmonar con una imagen de absceso paravertebral que se extendía hacia el músculo psoas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica sanguínea destacaba una elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva. Leucocitosis con neutrofilia y discreta anemia por bloqueo. Fueron normales la función hepática, renal, el proteinograma electroforético y la dosificación de inmunoglobulinas. Virus de la inmunodeficiencia humana, negativo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectuó una broncoscopia que demostró abundantes secreciones purulentas. El cultivo en los medios convencionales (placas agar sangre, agar chocolate, agar de Mac Conkey y agar Sabouraud) fue negativo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de diagnóstico microbiológico, se efectuó una ecopunción del absceso de psoas que obtuvo muestras de material purulento. Se realizó la tinción de Gram donde se observaron abundantes leucocitos polimorfonucleares y bacilos grampositivos ramificados sugestivos de Actynomicetales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se cultivó en los medios de agar sangre, agar chocolate, agar de Mac Conkey y caldo de tioglicolato incubados en aerobiosis, una placa de agar sangre incubada en anaerobiosis, y también en frascos de cultivo BacT/ALERT. Las colonias se desarrollaron en el medio de agar sangre en anaerobiosis y caldo tioglicolato a los 15 días y se detectó crecimiento positivo en el medio de cultivo anaerobio de BacT/ALERT a los 5 días de incubación. La identificación definitiva de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces israelii</span> se realizó mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III de Majadahonda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente efectuó tratamiento con penicilina, el primer mes por vía parenteral y hasta completar el año por vía oral, consiguiéndose la curación, con una completa resolución tanto de la afectación pulmonar como del absceso de psoas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absceso de psoas por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces israelii.</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actinomicosis con afección pulmonar y retroperitoneal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actinomicosis es una enfermedad infecciosa crónica poco habitual, producida por bacterias del género <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>, con tendencia a formar abscesos, a la fistulización con drenaje de pus y a densas reacciones fibrosas. Su evolución es lenta y se extiende sin respetar barreras anatómicas. Frecuentemente, es una infección polimicrobiana aunque el hallazgo de otros gérmenes no siempre indica patogenicidad de éstos. <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> son bacilos grampositivos anaerobios o microaerófilos, no esporulados y filamentosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 14 especies de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>, de las cuales 6 se relacionan con infecciones en el hombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Todas las especies son saprofitas bucales. Colonizan los espacios periodontales, las criptas amigdalinas y la placa dental. También pueden colonizar el tubo digestivo y el aparato genital femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Son poco virulentos pero suelen afectar a pacientes inmunocompetentes. Es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio como consecuencia de una mejor higiene bucodental y del fácil acceso a los tratamiento antibióticos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para desencadenar la infección se precisa la disrupción de las mucosas en las zonas colonizadas, favorecida por mala higiene bucal, traumatismos locales o cuerpos extraños. Se inicia como un proceso local pero una vez establecida la infección tendrá la tendencia a propagarse de forma insidiosa e indolente penetrando planos hísticos y formando abscesos y trayectos fistulosos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predominan tres formas clínicas: la cervicofacial, la abdominopélvica y la torácica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cervicofacial es la más frecuente, dada la ubicuidad del microorganismo en la cavidad oral, y suele manifestarse en forma de masas o abscesos odontógenos de evolución crónica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma torácica cursa como una neumonía de evolución tórpida con posible derrame pleural, cavitación y síntomas sistémicos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma abdominopélvica se relaciona con traumatismos, cirugía, perforaciones o cuerpos extraños, en forma de procesos inflamatorios crónicos o masas que simulan neoplasias, tuberculosis o enfermedad inflamatoria crónica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, también se ha descrito afectación del sistema nervioso central, osteomielitis y diseminación hematógena con mucha menor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la afectación retroperitoneal los abscesos de psoas causados por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>, que es el objeto de nuestra publicación, son de presentación extraordinariamente infrecuentes, como lo demuestra que al efectuar una revisión en Internet, hasta agosto de 2010, utilizando el buscador PUBMED, con las palabras clave «<span class="elsevierStyleItalic">actinomycosis and psoas abscess</span>» sólo existen 7 citas, que se amplían a 65 si utilizamos «<span class="elsevierStyleItalic">retroperitoneal actinomycosis</span>», con sólo 5 referencias nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican según su etiopatogenia en primarios o secundarios. Los más frecuentes son los secundarios a una infección actinomicótica de vecindad, de origen intrabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, urogenital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, osteoarticular o pleuropulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que se disemina por contigüidad hacia el espacio retroperitoneal. También se han descritos tras cirugía previa y por cuerpos extraños, como dispositivos intrauterinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran abscesos de psoas primarios cuando son de presentación espontánea, sin patología desencadenante asociada de vecindad, probablemente debido a bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) identificarán la colección sugestiva de absceso en el interior del músculo psoas pero solo el cultivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8,13</span></a>, la demostración de los gránulos de azufre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o la visualización de formas de Actinomycetales, del material obtenido mediante punción guiada, o mediante cirugía, nos orientarán hacia el diagnostico etiológico.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de actinomicosis requiere de un elevado índice de sospecha, dada su tendencia a confundirse con otras infecciones crónicas más frecuentes, como la tuberculosis, neoplasias o enfermedades inflamatorias crónicas. Al bajo grado de sospecha habitual, cabe añadir la dificultad en el diagnóstico microbiológico. El índice de recuperaciones en cultivo es bajo con tratamiento antibiótico previo.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe alertarse al laboratorio de la sospecha clínica, remitir las muestras en condiciones adecuadas, cultivos en anaerobiosis y mantener una incubación prolongada, hasta 2-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> consideraban que la mayoría de los diagnósticos los efectúan los patólogos tras el estudio de las muestras quirúrgicas.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del absceso de psoas, una vez que se conoce su naturaleza actinomicótica, deberá ser fundamentalmente médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, con antibioticoterapia por vía parenteral a altas dosis el primer mes y, posteriormente, oral durante 6 a 12 meses hasta la resolución completa del absceso, para evitar recidivas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, pueden precisar tratamiento médico-quirúrgico, combinado, para drenaje de grandes abscesos, o por la existencia de masas o tejidos necróticos, sobre todo en las formas secundarias a patología de vecindad en el que el propio acto quirúrgico permitirá obtener material para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Con posterioridad, deberá complementarse obligatoriamente con tratamiento médico prolongado.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La penicilina y la amoxicilina constituyen los antibióticos de elección. Las tetraciclinas también son eficaces en caso de alergia. Otras posibilidades son la eritromicina, clindamicina o cloranfenicol. Las cefalosporinas, imipenem y ciprofloxacina parecen eficaces, pero su experiencia es más limitada. Deben evitarse metronidazol, aztreonam o los aminoglucósidos por su pobre actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso clínico, descrito previamente, desde una infección pulmonar multilobar de predominio en campos inferiores se produjo un absceso paravertebral y un absceso de psoas secundario. El estudio del material purulento obtenido mediante ecopunción fue diagnóstico de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces israelii.</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de 38 casos de abscesos de psoas publicada por Hammami<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, recogida en Sfax (Túnez) desde 1990 hasta el 2005, detectaron sólo 2 casos debidos a <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces,</span> mientras que en la serie más larga publicada en la literatura de abscesos de psoas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, en la que se analizaron 124 casos, recogidos en 11 hospitales españoles, desde 1990 hasta el 2004, ninguno había sido causado por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces,</span> lo que demuestra la excepcionalidad del caso presentado.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Comentario" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Bibliografía</span>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 784 "Ancho" => 1046 "Tamanyo" => 79547 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax con condensación pulmonar en el lóbulo inferior derecho e infiltrados en los lóbulos superior e inferior izquierdos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 904 "Ancho" => 992 "Tamanyo" => 79846 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada que demuestra la condensación pulmonar, con broncograma aéreo, en el lóbulo inferior derecho.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 994 "Tamanyo" => 82424 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen hipodensa en el músculo psoas.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 786 "Ancho" => 1048 "Tamanyo" => 209106 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bacilos grampositivos ramificados, sugestivos de Actinomycetales, en la tinción de Gram del material obtenido por ecopunción del músculo psoas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Bibliografía</span>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Actinomycosis. 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| 2024 Octubre | 47 | 8 | 55 |
| 2024 Septiembre | 61 | 21 | 82 |
| 2024 Agosto | 57 | 9 | 66 |
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| 2015 Enero | 65 | 4 | 69 |
| 2014 Diciembre | 100 | 4 | 104 |
| 2014 Noviembre | 92 | 3 | 95 |
| 2014 Octubre | 106 | 3 | 109 |
| 2014 Septiembre | 90 | 4 | 94 |
| 2014 Agosto | 81 | 1 | 82 |
| 2014 Julio | 99 | 4 | 103 |
| 2014 Junio | 83 | 2 | 85 |
| 2014 Mayo | 62 | 2 | 64 |
| 2014 Abril | 74 | 3 | 77 |
| 2014 Marzo | 83 | 4 | 87 |
| 2014 Febrero | 82 | 3 | 85 |
| 2014 Enero | 70 | 3 | 73 |
| 2013 Diciembre | 96 | 2 | 98 |
| 2013 Noviembre | 86 | 4 | 90 |
| 2013 Octubre | 96 | 5 | 101 |
| 2013 Septiembre | 84 | 6 | 90 |
| 2013 Agosto | 76 | 7 | 83 |
| 2013 Julio | 63 | 4 | 67 |
| 2013 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Mayo | 28 | 0 | 28 |
| 2013 Abril | 23 | 0 | 23 |
| 2013 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Julio | 1139 | 0 | 1139 |
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