Diagnóstico a primera vista
Lesiones ulceradas de larga evolución en varón inmunocompetente
Chronic ulcerative lesions in an immunocompetent male
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Previamente, había recibido dos ciclos de antibióticos orales (amoxicilina-ácido clavulánico 500/125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 1 comprimido vo cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 10 días seguido de ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 comprimido vo cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 15 días), además de prednicarbato tópico/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 4 semanas, sin mejoría de las lesiones. Éstas comenzaron como pápulas eritematosas asintomáticas que habían crecido progresivamente con tendencia a la ulceración. A la exploración, se apreciaban varias lesiones ulceradas de distribución asimétrica, indoloras y de consistencia elástica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>a y b). Negaba la presencia de lesiones cutáneas previas en el área genital o en otras localizaciones. Refería relaciones homosexuales sin empleo de métodos de barrera varios años antes del inicio del cuadro. Se realizaron un hemograma, bioquímica, cultivos para bacterias, hongos y micobacterias de biopsia cutánea, serología de VIH, radiografía de tórax y ecografía abdominal, que resultaron normales o negativas. El estudio histopatológico mostró la presencia de tejido necroinflamatorio con abundantes células gigantes de tipo cuerpo extraño, con predominio de linfocitos y células plasmáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las tinciones de plata fueron repetidamente negativas. La serología luética fue positiva para las pruebas no treponémicas (reagina plasmática RPR 1/16) y treponémicas (FTA-ABS IgG e IgM positivas). El paciente no se había realizado previamente ningún estudio serológico para la detección de enfermedades de transmisión sexual. La determinación de VDRL en el líquido cefalorraquídeo resultó negativa. El mapa óseo y las exploraciones oftalmológica y neurológica fueron rigurosamente normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones cutáneas ulceradas de larga evolución sin evidencia de afectación extracutánea, la histopatología con granulomas y abundantes células plasmáticas, con tinciones de plata repetidamente negativas, y la serología luética positiva permitieron establecer el diagnóstico de sífilis tardía. Se instauró tratamiento con penicilina G benzatina 2.400.000 U, administradas por vía intramuscular semanalmente durante 3 semanas. Se obtuvo una remisión completa de las lesiones y quedaron únicamente cicatrices residuales. En 5 años de seguimiento se han mantenido en 1/2 los títulos de RPR, con persistencia de la positividad de las pruebas treponémicas específicas (FTA-ABS IgG).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es una enfermedad venérea producida por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>. Su distribución es mundial y la incidencia variable en función del área geográfica. Tiene un curso crónico en el que se distinguen varios estadios activos y latentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En la actualidad, la sífilis terciaria es extremadamente infrecuente en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Sin embargo, a partir del año 2000 se ha producido un aumento considerable de la incidencia de la sífilis en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Este incremento se explica, en parte, por la relajación en las medidas de prevención, propiciado por el mejor control de los pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>. Sólo un tercio de los pacientes con sífilis no tratada llega a presentar sífilis terciaria. Ésta puede cursar con manifestaciones cutáneas, óseas, neurológicas y cardiovasculares. Aproximadamente la mitad de estos pacientes presentará sífilis benigna tardía con afectación exclusivamente cutánea y desarrollo de gomas como característica principal. Los gomas son lesiones nodulares o nódulo-ulcerativas que evolucionan dejando cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Pueden simular lesiones como el granuloma anular, pioderma gangrenoso, lupus vulgar, psoriasis o sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los pacientes con VIH se puede acelerar la progresión de la enfermedad y asociar fiebre y afectación del estado general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para su diagnóstico se requiere una alta sospecha clínica, ya que en la histología de las lesiones de sífilis terciaria se aprecian granulomas con abundantes células plasmáticas pero no se observan treponemas. Las pruebas serológicas, aunque habitualmente son positivas, pueden presentar un VDRL con resultados falsos negativos hasta en el 25% de los pacientes, fundamentalmente si son inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los casos descritos de sífilis que han respondido a amoxicilina lo han hecho a dosis de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo combinada con probenecid 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo durante 3-4 semanas, y la tasa de respuesta para sífilis terciaria es baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Nuestro paciente no presentó respuesta a 10 días a amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 500/125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, probablemente porque la dosis empleada resultó insuficiente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante incluir la sífilis terciaria en el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas ulceradas de larga evolución, ya que, aunque sea infrecuente, podemos encontrarnos ante estadios tardíos de esta enfermedad en nuestro medio actualmente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1183 "Ancho" => 1632 "Tamanyo" => 387556 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Placa de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en la región dorsal, de centro ulcerado cubierto por una costra rupiácea y amplio rodete eritematoso periférico formado por pápulas coalescentes. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 1 | 25 |
| 2024 Octubre | 178 | 11 | 189 |
| 2024 Septiembre | 149 | 13 | 162 |
| 2024 Agosto | 132 | 17 | 149 |
| 2024 Julio | 114 | 12 | 126 |
| 2024 Junio | 45 | 10 | 55 |
| 2024 Mayo | 41 | 9 | 50 |
| 2024 Abril | 61 | 24 | 85 |
| 2024 Marzo | 84 | 20 | 104 |
| 2024 Febrero | 120 | 7 | 127 |
| 2024 Enero | 124 | 16 | 140 |
| 2023 Diciembre | 128 | 25 | 153 |
| 2023 Noviembre | 192 | 34 | 226 |
| 2023 Octubre | 259 | 32 | 291 |
| 2023 Septiembre | 180 | 30 | 210 |
| 2023 Agosto | 157 | 17 | 174 |
| 2023 Julio | 159 | 32 | 191 |
| 2023 Junio | 189 | 29 | 218 |
| 2023 Mayo | 195 | 8 | 203 |
| 2023 Abril | 248 | 14 | 262 |
| 2023 Marzo | 233 | 15 | 248 |
| 2023 Febrero | 229 | 15 | 244 |
| 2023 Enero | 168 | 6 | 174 |
| 2022 Diciembre | 121 | 17 | 138 |
| 2022 Noviembre | 194 | 14 | 208 |
| 2022 Octubre | 205 | 31 | 236 |
| 2022 Septiembre | 197 | 36 | 233 |
| 2022 Agosto | 128 | 10 | 138 |
| 2022 Julio | 100 | 12 | 112 |
| 2022 Junio | 126 | 17 | 143 |
| 2022 Mayo | 179 | 11 | 190 |
| 2022 Abril | 148 | 17 | 165 |
| 2022 Marzo | 175 | 13 | 188 |
| 2022 Febrero | 172 | 7 | 179 |
| 2022 Enero | 174 | 15 | 189 |
| 2021 Diciembre | 142 | 20 | 162 |
| 2021 Noviembre | 143 | 13 | 156 |
| 2021 Octubre | 165 | 20 | 185 |
| 2021 Septiembre | 132 | 15 | 147 |
| 2021 Agosto | 128 | 7 | 135 |
| 2021 Julio | 131 | 17 | 148 |
| 2021 Junio | 126 | 12 | 138 |
| 2021 Mayo | 155 | 13 | 168 |
| 2021 Abril | 286 | 22 | 308 |
| 2021 Marzo | 170 | 15 | 185 |
| 2021 Febrero | 122 | 11 | 133 |
| 2021 Enero | 123 | 17 | 140 |
| 2020 Diciembre | 145 | 14 | 159 |
| 2020 Noviembre | 155 | 12 | 167 |
| 2020 Octubre | 118 | 7 | 125 |
| 2020 Septiembre | 180 | 17 | 197 |
| 2020 Agosto | 187 | 13 | 200 |
| 2020 Julio | 130 | 14 | 144 |
| 2020 Junio | 119 | 20 | 139 |
| 2020 Mayo | 148 | 26 | 174 |
| 2020 Abril | 104 | 10 | 114 |
| 2020 Marzo | 149 | 17 | 166 |
| 2020 Febrero | 149 | 18 | 167 |
| 2020 Enero | 141 | 25 | 166 |
| 2019 Diciembre | 87 | 27 | 114 |
| 2019 Noviembre | 53 | 18 | 71 |
| 2019 Octubre | 77 | 14 | 91 |
| 2019 Septiembre | 80 | 12 | 92 |
| 2019 Agosto | 48 | 22 | 70 |
| 2019 Julio | 46 | 13 | 59 |
| 2019 Junio | 112 | 32 | 144 |
| 2019 Mayo | 287 | 75 | 362 |
| 2019 Abril | 100 | 73 | 173 |
| 2019 Marzo | 26 | 12 | 38 |
| 2019 Febrero | 42 | 19 | 61 |
| 2019 Enero | 37 | 19 | 56 |
| 2018 Diciembre | 34 | 20 | 54 |
| 2018 Noviembre | 34 | 15 | 49 |
| 2018 Octubre | 85 | 33 | 118 |
| 2018 Septiembre | 76 | 11 | 87 |
| 2018 Agosto | 17 | 4 | 21 |
| 2018 Julio | 21 | 4 | 25 |
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| 2018 Mayo | 20 | 1 | 21 |
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| 2018 Marzo | 37 | 1 | 38 |
| 2018 Febrero | 21 | 4 | 25 |
| 2018 Enero | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Noviembre | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Octubre | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Septiembre | 31 | 6 | 37 |
| 2017 Agosto | 39 | 3 | 42 |
| 2017 Julio | 19 | 8 | 27 |
| 2017 Junio | 29 | 8 | 37 |
| 2017 Mayo | 32 | 11 | 43 |
| 2017 Abril | 50 | 6 | 56 |
| 2017 Marzo | 55 | 12 | 67 |
| 2017 Febrero | 49 | 6 | 55 |
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| 2016 Diciembre | 50 | 12 | 62 |
| 2016 Noviembre | 67 | 10 | 77 |
| 2016 Octubre | 73 | 8 | 81 |
| 2016 Septiembre | 111 | 14 | 125 |
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| 2016 Febrero | 70 | 7 | 77 |
| 2016 Enero | 70 | 14 | 84 |
| 2015 Diciembre | 75 | 18 | 93 |
| 2015 Noviembre | 80 | 11 | 91 |
| 2015 Octubre | 90 | 8 | 98 |
| 2015 Septiembre | 90 | 12 | 102 |
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| 2015 Febrero | 44 | 3 | 47 |
| 2015 Enero | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Diciembre | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Noviembre | 40 | 3 | 43 |
| 2014 Octubre | 79 | 5 | 84 |
| 2014 Septiembre | 49 | 3 | 52 |
| 2014 Agosto | 50 | 6 | 56 |
| 2014 Julio | 80 | 12 | 92 |
| 2014 Junio | 102 | 2 | 104 |
| 2014 Mayo | 88 | 5 | 93 |
| 2014 Abril | 59 | 4 | 63 |
| 2014 Marzo | 87 | 3 | 90 |
| 2014 Febrero | 76 | 3 | 79 |
| 2014 Enero | 59 | 5 | 64 |
| 2013 Diciembre | 74 | 7 | 81 |
| 2013 Noviembre | 75 | 5 | 80 |
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| 2013 Septiembre | 70 | 4 | 74 |
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| 2013 Junio | 15 | 0 | 15 |
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| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Noviembre | 769 | 0 | 769 |
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