Diagnóstico a primera vista
Infección sistémica en paciente inmunodeprimido
Invasive infection in an immunosuppressed patient
Isabel de Miguel-Martínez, Ana de Malet Pintos-Fonseca
, Cristóbal del Rosario-Quintana, Mar Ojeda-Vargas
Autor para correspondencia
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España
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En la exploración destaca la presencia de petequias en la espalda y la pared anterior del tórax. La paciente requiere ventilación mecánica y transfusión de concentrados de hematíes y plaquetas, por lo que es trasladada a medicina intensiva.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se envían muestras de suero a microbiología para descartar una posible neumonía atípica y un exudado faríngeo para diagnóstico de la gripe A y nueva gripe A/H1N1 mediante técnica de RT-PCR a tiempo real (Roche<span class="elsevierStyleSup">®</span>). A las 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso, la paciente presenta su primer episodio febril, por lo que se recogen también muestras de hemocultivos, broncoaspirados y orina para estudio bacteriológico y micológico. Se comienza tratamiento empírico por vía intravenosa con piperacilina/tazobactam 4-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y gentamicina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de gripe A/H1N1 resultó positivo y a la paciente se le pautó oseltamivir 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/iv/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Al cabo de una semana de tratamiento, no se observa ninguna mejoría clínica y se mantiene una severa trombocitopenia a pesar de las transfusiones. Se repite la PCR obteniéndose un resultado negativo. Se envían nuevas muestras de hemocultivos, orina y broncoaspirado al servicio de microbiología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y evolución</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra de orina se sembró en agar Cled y el broncoaspirado en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y Chromagar Candida<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Los hemocultivos se inocularon en botellas BactAlert<span class="elsevierStyleSup">®</span> Biomerieux. Las botellas con atmósfera aeróbica fueron positivas a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación y en la tinción de Gram directa se observaron hongos unicelulares con hifas septadas y artroconidias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, crecieron en todas las muestras unas colonias con aspecto cremoso de color hueso. En Chromagar Candida<span class="elsevierStyleSup">®</span> (BD), las colonias a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h eran de color rosa y aspecto lanoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se realizó una tinción de azul de lactofenol donde se observaron blastoconidias a partir de los ángulos de las artroconidias, formando una estructura característica similar a un «palo de hockey» (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracterización bioquímica se llevó a cabo mediante la galería Auxacolor<span class="elsevierStyleSup">®</span> (BioRad), que se complementó con una prueba de ureasa que fue negativa. Se confirmó la capacidad de crecimiento de la cepa a 37 y 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. De acuerdo con sus características morfológicas y bioquímicas, el hongo aislado se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">Geotrichum capitatum (G. capitatum)</span>. La identificación fue confirmada por el centro nacional de referencia Instituto de Salud Carlos III, mediante el protocolo normalizado de trabajo PNT CNM MI-22<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de sensibilidad in vitro a los fármacos antifúngicos se realizó mediante Etest<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Biomerieux). Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) para los antifúngicos probados fueron: fluconazol CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, caspofungina CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, anfotericina B CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, voriconazol CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml y 5-fluorcitosina CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml. Para la interpretación de los resultados, se tomaron como puntos de corte los establecidos para <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. según el Clinical and Laboratory Standards Institute y fueron sensibles voriconazol, anfotericina B y 5-fluorcitosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.Se inició el tratamiento con voriconazol, que no llegó a completarse ya que la evolución de la infección fue rápida con resultado de exitus a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del aislamiento del hongo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especie <span class="elsevierStyleItalic">G. capitatum,</span> también llamada <span class="elsevierStyleItalic">Blastoschizomyces capitatus,</span> es la forma anamorfa de <span class="elsevierStyleItalic">Dipodascus capitatus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es un hongo ubicuo caracterizado por blastoconidias que salen de las artroconidias en forma de palo de hockey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La temperatura óptima de crecimiento es 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, pudiendo desarrollarse también a temperaturas superiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Las pruebas de fermentación son negativas en su mayoría, salvo la glucosa y la galactosa, que son positivas. Este género no tiene capacidad de hidrolizar la urea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un patógeno oportunista que puede formar parte de la microbiota humana, tanto de piel como de mucosas. Desde 1990 hasta la actualidad, se han publicado en España un total de 47 casos de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">G. capitatum</span> relacionadas con enfermedades hematológicas, como la neutropenia prolongada o la leucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el 90% de los pacientes, la infección diseminada se diagnostica por el aislamiento del hongo en muestras de hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, tal como ocurre en el caso que se expone; la paciente presentaba además lesiones cutáneas habituales en este tipo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antifúngico recomendado es anfotericina B o la asociación de esta con 5-fluorcitosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. También se ha comprobado que voriconazol tiene una elevada actividad in vitro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente el origen de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">G. capitatum</span> en esta paciente fue respiratorio, puesto que los infiltrados pulmonares se mantuvieron desde el ingreso permaneciendo incluso después de haberse resuelto el proceso gripal. El pronóstico se agrava en los casos de inmunodeficiencia, sobre todo en pacientes neutropénicos. La mortalidad debida a la infección diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">G. capitatum</span> se mantiene por encima del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack42199" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 722 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 149749 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción de Gram de broncoaspirado (1.000X). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 3 | 23 |
| 2024 Octubre | 95 | 6 | 101 |
| 2024 Septiembre | 103 | 9 | 112 |
| 2024 Agosto | 74 | 9 | 83 |
| 2024 Julio | 119 | 6 | 125 |
| 2024 Junio | 90 | 6 | 96 |
| 2024 Mayo | 116 | 8 | 124 |
| 2024 Abril | 114 | 11 | 125 |
| 2024 Marzo | 85 | 13 | 98 |
| 2024 Febrero | 121 | 18 | 139 |
| 2024 Enero | 146 | 7 | 153 |
| 2023 Diciembre | 140 | 16 | 156 |
| 2023 Noviembre | 171 | 6 | 177 |
| 2023 Octubre | 199 | 11 | 210 |
| 2023 Septiembre | 129 | 9 | 138 |
| 2023 Agosto | 129 | 4 | 133 |
| 2023 Julio | 200 | 11 | 211 |
| 2023 Junio | 161 | 4 | 165 |
| 2023 Mayo | 122 | 10 | 132 |
| 2023 Abril | 152 | 9 | 161 |
| 2023 Marzo | 160 | 9 | 169 |
| 2023 Febrero | 109 | 12 | 121 |
| 2023 Enero | 110 | 6 | 116 |
| 2022 Diciembre | 108 | 13 | 121 |
| 2022 Noviembre | 159 | 12 | 171 |
| 2022 Octubre | 124 | 18 | 142 |
| 2022 Septiembre | 116 | 15 | 131 |
| 2022 Agosto | 107 | 21 | 128 |
| 2022 Julio | 75 | 10 | 85 |
| 2022 Junio | 81 | 15 | 96 |
| 2022 Mayo | 83 | 11 | 94 |
| 2022 Abril | 93 | 17 | 110 |
| 2022 Marzo | 118 | 12 | 130 |
| 2022 Febrero | 80 | 4 | 84 |
| 2022 Enero | 123 | 12 | 135 |
| 2021 Diciembre | 96 | 21 | 117 |
| 2021 Noviembre | 145 | 14 | 159 |
| 2021 Octubre | 157 | 28 | 185 |
| 2021 Septiembre | 166 | 17 | 183 |
| 2021 Agosto | 132 | 9 | 141 |
| 2021 Julio | 98 | 12 | 110 |
| 2021 Junio | 87 | 6 | 93 |
| 2021 Mayo | 130 | 8 | 138 |
| 2021 Abril | 287 | 25 | 312 |
| 2021 Marzo | 147 | 8 | 155 |
| 2021 Febrero | 129 | 12 | 141 |
| 2021 Enero | 120 | 14 | 134 |
| 2020 Diciembre | 117 | 17 | 134 |
| 2020 Noviembre | 115 | 16 | 131 |
| 2020 Octubre | 93 | 11 | 104 |
| 2020 Septiembre | 102 | 33 | 135 |
| 2020 Agosto | 87 | 39 | 126 |
| 2020 Julio | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Junio | 74 | 12 | 86 |
| 2020 Mayo | 123 | 14 | 137 |
| 2020 Abril | 133 | 11 | 144 |
| 2020 Marzo | 128 | 6 | 134 |
| 2020 Febrero | 83 | 11 | 94 |
| 2020 Enero | 55 | 20 | 75 |
| 2019 Diciembre | 111 | 10 | 121 |
| 2019 Noviembre | 53 | 9 | 62 |
| 2019 Octubre | 81 | 12 | 93 |
| 2019 Septiembre | 90 | 12 | 102 |
| 2019 Agosto | 58 | 9 | 67 |
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| 2019 Junio | 106 | 23 | 129 |
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| 2019 Marzo | 48 | 11 | 59 |
| 2019 Febrero | 67 | 19 | 86 |
| 2019 Enero | 41 | 22 | 63 |
| 2018 Diciembre | 43 | 14 | 57 |
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| 2018 Octubre | 52 | 12 | 64 |
| 2018 Septiembre | 43 | 10 | 53 |
| 2018 Agosto | 30 | 5 | 35 |
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| 2018 Junio | 38 | 2 | 40 |
| 2018 Mayo | 41 | 11 | 52 |
| 2018 Abril | 27 | 2 | 29 |
| 2018 Marzo | 37 | 0 | 37 |
| 2018 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2018 Enero | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Diciembre | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Noviembre | 50 | 2 | 52 |
| 2017 Octubre | 34 | 1 | 35 |
| 2017 Septiembre | 37 | 4 | 41 |
| 2017 Agosto | 29 | 1 | 30 |
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| 2017 Junio | 28 | 5 | 33 |
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| 2017 Marzo | 29 | 24 | 53 |
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| 2017 Enero | 23 | 1 | 24 |
| 2016 Diciembre | 45 | 2 | 47 |
| 2016 Noviembre | 52 | 3 | 55 |
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| 2016 Julio | 25 | 1 | 26 |
| 2016 Junio | 32 | 10 | 42 |
| 2016 Mayo | 34 | 11 | 45 |
| 2016 Abril | 18 | 9 | 27 |
| 2016 Marzo | 19 | 6 | 25 |
| 2016 Febrero | 30 | 6 | 36 |
| 2016 Enero | 21 | 13 | 34 |
| 2015 Diciembre | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Noviembre | 25 | 2 | 27 |
| 2015 Octubre | 42 | 9 | 51 |
| 2015 Septiembre | 27 | 5 | 32 |
| 2015 Agosto | 33 | 6 | 39 |
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| 2015 Junio | 15 | 1 | 16 |
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| 2015 Marzo | 55 | 6 | 61 |
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| 2015 Enero | 42 | 3 | 45 |
| 2014 Diciembre | 65 | 4 | 69 |
| 2014 Noviembre | 50 | 2 | 52 |
| 2014 Octubre | 69 | 2 | 71 |
| 2014 Septiembre | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Agosto | 47 | 1 | 48 |
| 2014 Julio | 77 | 6 | 83 |
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| 2014 Marzo | 90 | 2 | 92 |
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| 2013 Diciembre | 89 | 2 | 91 |
| 2013 Noviembre | 96 | 3 | 99 |
| 2013 Octubre | 100 | 6 | 106 |
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| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
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| 2011 Julio | 1464 | 0 | 1464 |
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