Mujer de 67 años de edad, con antecedentes de asma bronquial y diagnosticada de leucemia linfoide crónica en 1975, que ingresa en diciembre de 2009 en el servicio de urgencias de nuestro centro con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, deshidratación, anemia (hemoglobina: 6,6g/dl, hematíes 1,74 x 106/μl), trombopenia (17.000/ml), neutropenia (200/ml) y leucocitosis (90,6 x 103/μl con un 99,7% de linfocitos). Se le practica una radiografía de tórax en la que se aprecia un infiltrado intersticial bilateral. En la exploración destaca la presencia de petequias en la espalda y la pared anterior del tórax. La paciente requiere ventilación mecánica y transfusión de concentrados de hematíes y plaquetas, por lo que es trasladada a medicina intensiva.
Se envían muestras de suero a microbiología para descartar una posible neumonía atípica y un exudado faríngeo para diagnóstico de la gripe A y nueva gripe A/H1N1 mediante técnica de RT-PCR a tiempo real (Roche®). A las 14h del ingreso, la paciente presenta su primer episodio febril, por lo que se recogen también muestras de hemocultivos, broncoaspirados y orina para estudio bacteriológico y micológico. Se comienza tratamiento empírico por vía intravenosa con piperacilina/tazobactam 4-0,5g/6h y gentamicina 5mg/kg/24h.
El diagnóstico de gripe A/H1N1 resultó positivo y a la paciente se le pautó oseltamivir 150mg/iv/12h. Al cabo de una semana de tratamiento, no se observa ninguna mejoría clínica y se mantiene una severa trombocitopenia a pesar de las transfusiones. Se repite la PCR obteniéndose un resultado negativo. Se envían nuevas muestras de hemocultivos, orina y broncoaspirado al servicio de microbiología.
Diagnóstico y evoluciónLa muestra de orina se sembró en agar Cled y el broncoaspirado en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y Chromagar Candida®. Los hemocultivos se inocularon en botellas BactAlert® Biomerieux. Las botellas con atmósfera aeróbica fueron positivas a las 24h de incubación y en la tinción de Gram directa se observaron hongos unicelulares con hifas septadas y artroconidias (fig. 1).
Después de 24h de incubación a 37°C, crecieron en todas las muestras unas colonias con aspecto cremoso de color hueso. En Chromagar Candida® (BD), las colonias a las 24-48h eran de color rosa y aspecto lanoso (fig. 2). Se realizó una tinción de azul de lactofenol donde se observaron blastoconidias a partir de los ángulos de las artroconidias, formando una estructura característica similar a un «palo de hockey» (figs. 2 y 3).
La caracterización bioquímica se llevó a cabo mediante la galería Auxacolor® (BioRad), que se complementó con una prueba de ureasa que fue negativa. Se confirmó la capacidad de crecimiento de la cepa a 37 y 42°C. De acuerdo con sus características morfológicas y bioquímicas, el hongo aislado se identificó como Geotrichum capitatum (G. capitatum). La identificación fue confirmada por el centro nacional de referencia Instituto de Salud Carlos III, mediante el protocolo normalizado de trabajo PNT CNM MI-221,2.
El estudio de sensibilidad in vitro a los fármacos antifúngicos se realizó mediante Etest® (Biomerieux). Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) para los antifúngicos probados fueron: fluconazol CMI=8μg/ml, caspofungina CMI=32μg/ml, anfotericina B CMI=0,38μg/ml, voriconazol CMI=0,38μg/ml y 5-fluorcitosina CMI=0,125μg/ml. Para la interpretación de los resultados, se tomaron como puntos de corte los establecidos para Candida spp. según el Clinical and Laboratory Standards Institute y fueron sensibles voriconazol, anfotericina B y 5-fluorcitosina3.Se inició el tratamiento con voriconazol, que no llegó a completarse ya que la evolución de la infección fue rápida con resultado de exitus a las 48h del aislamiento del hongo.
ComentarioLa especie G. capitatum, también llamada Blastoschizomyces capitatus, es la forma anamorfa de Dipodascus capitatus4. Es un hongo ubicuo caracterizado por blastoconidias que salen de las artroconidias en forma de palo de hockey5. La temperatura óptima de crecimiento es 30°C, pudiendo desarrollarse también a temperaturas superiores a 40°C. Las pruebas de fermentación son negativas en su mayoría, salvo la glucosa y la galactosa, que son positivas. Este género no tiene capacidad de hidrolizar la urea6.
Es un patógeno oportunista que puede formar parte de la microbiota humana, tanto de piel como de mucosas. Desde 1990 hasta la actualidad, se han publicado en España un total de 47 casos de infecciones por G. capitatum relacionadas con enfermedades hematológicas, como la neutropenia prolongada o la leucemia7. En el 90% de los pacientes, la infección diseminada se diagnostica por el aislamiento del hongo en muestras de hemocultivos6, tal como ocurre en el caso que se expone; la paciente presentaba además lesiones cutáneas habituales en este tipo de infecciones8.
El tratamiento antifúngico recomendado es anfotericina B o la asociación de esta con 5-fluorcitosina3,6. También se ha comprobado que voriconazol tiene una elevada actividad in vitro6,8,9.
Posiblemente el origen de la infección por G. capitatum en esta paciente fue respiratorio, puesto que los infiltrados pulmonares se mantuvieron desde el ingreso permaneciendo incluso después de haberse resuelto el proceso gripal. El pronóstico se agrava en los casos de inmunodeficiencia, sobre todo en pacientes neutropénicos. La mortalidad debida a la infección diseminada por G. capitatum se mantiene por encima del 50%8.
Los autores quieren agradecer la identificación definitiva de la cepa a la Dra. Araceli Monzón de la Torre, del ISCIII, Majadahonda.
