Carta científica
Leucoencefalopatía multifocal progresiva en un paciente con leucemia mieloide aguda sometido a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
Progressive multifocal leukoencephalopathy in a patient with acute myeloid leukaemia after allogeneic hematopoietic-cell transplantation
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Entre los grupos de riesgo no relacionados con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) figuran los pacientes con neoplasias hematológicas, en particular de estirpe linfoide (leucemia linfática crónica y linfomas no Hodgkin) y sometidos a tratamiento con fludarabina y otros análogos de purinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Si bien se han documentado casos de LMP en receptores de un trasplante de órgano sólido, mayoritariamente renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, supone una complicación excepcional en el contexto del trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 45 años, fumador activo, que en diciembre de 2008 recibió el diagnóstico de leucemia mieloide aguda (LMA), tipo M2 según la clasificación FAB, con displasia trilineal, citogenética normal y riesgo molecular intermedio. Fue sometido a una terapia de inducción con idarrubicina (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día durante tres días) y citarabina (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día durante 7 días); la persistencia de blastos en el examen de médula ósea en el día +35 motivó un tratamiento de rescate según el esquema FLAG-Ida (fludarabina, citarabina, G-CSF e idarrubicina) acompañado de gemtuzumab ozogamicina (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), recibiendo en total dos ciclos. Tras obtener una remisión parcial en mayo de 2009 se llevó a cabo un TPH alogénico con acondicionamiento mieloablativo basado en fludarabina (160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y busulfán (12,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). A partir del segundo mes del procedimiento el paciente desarrolló extensas manifestaciones mucocutáneas de una enfermedad de injerto contra huésped (EICH), por lo que se inició tratamiento con ciclosporina (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y esteroides (prednisona, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) por vía oral. En diciembre de 2009 se modificó este régimen de inmunosupresión con la introducción de tacrolimus (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con ajuste posterior para mantener niveles valle de 10-15 ng/mL) y mofetil-micofenolato (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día), a fin de reducir la dosis de esteroides; posteriormente, y en vista del carácter refractario de la EICH, fue necesario recurrir a una tercera línea terapéutica con sirolimus (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día inicialmente, con intención de obtener niveles valle de 12-20 ng/mL). En mayo de 2010 el paciente consultó refiriendo una hemiparesia izquierda de varias semanas de evolución; la exploración neurológica evidenció una parálisis facial central izquierda, con disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo y sin alteraciones de la sensibilidad. Una resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral reveló dos lesiones de localización frontoparietal derecha y mesencefálica, hipointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR, interpretadas como de probable etiología isquémica. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue normal, incluyendo tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen, cultivos y PCR para virus herpes simple, varicela-zóster y poliomavirus JC y BK. En vista de los hallazgos de la neuroimagen y la negatividad del resto del estudio el paciente fue dado de alta con tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico, 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y estrecho seguimiento ambulatorio. Al cabo de un mes comenzó con mioclonías en el miembro superior izquierdo, en tanto que la RMN cerebral de control mostró clara progresión de las lesiones, con aumento de la afectación hiperintensa en región parasagital del hemimesencéfalo derecho y circunvolución prefrontal, así como lesiones de nueva aparición en hemiprotuberancia y tálamo derechos, sin restricción de la difusión ni captación de contraste paramagnético (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el estudio de espectroscopia se apreció un aumento de la relación colina/creatina, conservación del pico de N-acetil-aspartato y un pico de lactato, hallazgos en conjunto sugerentes de patología isquémica progresiva. Un segundo análisis de LCR resultó normal. Finalmente, una biopsia cerebral estereotáxica mostró infiltrados inflamatorios perivasculares a nivel cortical, con áreas extensas de desmielinización en sustancia blanca, numerosos macrófagos y astrocitos hipertróficos con núcleos atípicos e inclusiones; la inmunohistoquímica fue positiva para CD45 y el virus simio 40 (SV40), con estudios microbiológicos negativos. Una vez confirmado el diagnóstico de LMP se inició tratamiento con mirtazapina (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 horas) a través de sonda nasogástrica, a pesar de lo cual el paciente experimentó un rápido deterioro neurológico, con afectación de pares craneales bajos y oculomotores y progresión de la hemiparesia, falleciendo a los 14 meses del TPH.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio de base poblacional ha estimado en 35,4 casos por 100.000 pacientes/año la incidencia de LMP entre receptores de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Varios de los ejemplos que recoge la literatura aparecen asociados al desarrollo de EICH en el período postrasplante y al empleo prolongado de regímenes de inmunosupresión que incluían, como en el caso aportado, anticalcineurínicos y antiproliferativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>. También se ha demostrado el diagnóstico de LMP tras un TPH haploidéntico de donante emparentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o de un TPH de cordón umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En pacientes con infección por el VIH se ha venido comunicando una sensibilidad y especificidad de la PCR en LCR para el virus JC del 74 y el 96%, respectivamente, con un elevado valor predictivo negativo para el diagnóstico de LMP (próximo al 90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, la rentabilidad de esta técnica en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a TPH aún no ha sido bien establecida y probablemente sea inferior, como sugieren tanto el presente caso como otros previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Aunque ineficaz en nuestro paciente, la mirtazapina ha mostrado de forma ocasional cierto efecto estabilizador en el curso de la LMP, presumiblemente por mediación de su efecto antagonista sobre los receptores serotoninérgicos (5-HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span>) necesarios para la entrada del virus JC en las células gliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>. Recientemente se ha comunicado el tratamiento exitoso de una LMP en un varón sometido a un TPH alogénico tras la infusión de linfocitos T específicos frente al virus JC obtenidos del donante y generados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, abriendo prometedoras expectativas en relación con la potencial utilidad de la terapia adoptiva en la restauración de la respuesta citotóxica del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el diagnóstico de LMP debería ser considerado ante cualquier déficit neurológico de evolución subaguda en un receptor de TPH, en particular si previamente ha sido sometido a tratamientos prolongados con análogos de purinas o inmunosupresores. Se desconoce el valor predictivo en tal escenario de la detección por PCR del poliomavirus JC en LCR, por lo que su negatividad no permite excluir esta entidad ante un cuadro clínico-radiológico compatible.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1194 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 115654 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMN cerebral (secuencia potenciada en T2) que demuestra una lesión hiperintensa en la circunvolución prefrontal derecha, con extensión a sustancia blanca profunda y sin captación de contraste paramagnético (flecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Progressive multifocal leukoencephalopathy and other disorders caused by JC virus: clinical features and pathogenesis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2024 Octubre | 22 | 11 | 33 |
| 2024 Septiembre | 49 | 16 | 65 |
| 2024 Agosto | 32 | 10 | 42 |
| 2024 Julio | 50 | 19 | 69 |
| 2024 Junio | 34 | 22 | 56 |
| 2024 Mayo | 60 | 26 | 86 |
| 2024 Abril | 31 | 43 | 74 |
| 2024 Marzo | 47 | 34 | 81 |
| 2024 Febrero | 78 | 44 | 122 |
| 2024 Enero | 49 | 32 | 81 |
| 2023 Diciembre | 55 | 46 | 101 |
| 2023 Noviembre | 57 | 54 | 111 |
| 2023 Octubre | 58 | 42 | 100 |
| 2023 Septiembre | 46 | 39 | 85 |
| 2023 Agosto | 39 | 32 | 71 |
| 2023 Julio | 68 | 29 | 97 |
| 2023 Junio | 50 | 17 | 67 |
| 2023 Mayo | 85 | 32 | 117 |
| 2023 Abril | 88 | 9 | 97 |
| 2023 Marzo | 70 | 15 | 85 |
| 2023 Febrero | 55 | 17 | 72 |
| 2023 Enero | 61 | 17 | 78 |
| 2022 Diciembre | 51 | 20 | 71 |
| 2022 Noviembre | 83 | 28 | 111 |
| 2022 Octubre | 80 | 22 | 102 |
| 2022 Septiembre | 58 | 18 | 76 |
| 2022 Agosto | 58 | 39 | 97 |
| 2022 Julio | 47 | 16 | 63 |
| 2022 Junio | 47 | 12 | 59 |
| 2022 Mayo | 37 | 27 | 64 |
| 2022 Abril | 57 | 18 | 75 |
| 2022 Marzo | 85 | 31 | 116 |
| 2022 Febrero | 108 | 14 | 122 |
| 2022 Enero | 106 | 15 | 121 |
| 2021 Diciembre | 67 | 20 | 87 |
| 2021 Noviembre | 65 | 11 | 76 |
| 2021 Octubre | 52 | 18 | 70 |
| 2021 Septiembre | 36 | 14 | 50 |
| 2021 Agosto | 46 | 17 | 63 |
| 2021 Julio | 43 | 13 | 56 |
| 2021 Junio | 27 | 19 | 46 |
| 2021 Mayo | 45 | 20 | 65 |
| 2021 Abril | 74 | 35 | 109 |
| 2021 Marzo | 84 | 30 | 114 |
| 2021 Febrero | 52 | 17 | 69 |
| 2021 Enero | 45 | 32 | 77 |
| 2020 Diciembre | 42 | 31 | 73 |
| 2020 Noviembre | 49 | 31 | 80 |
| 2020 Octubre | 41 | 37 | 78 |
| 2020 Septiembre | 30 | 32 | 62 |
| 2020 Agosto | 29 | 29 | 58 |
| 2020 Julio | 18 | 16 | 34 |
| 2020 Junio | 25 | 19 | 44 |
| 2020 Mayo | 24 | 23 | 47 |
| 2020 Abril | 11 | 25 | 36 |
| 2020 Marzo | 22 | 30 | 52 |
| 2020 Febrero | 27 | 26 | 53 |
| 2020 Enero | 35 | 42 | 77 |
| 2019 Diciembre | 51 | 46 | 97 |
| 2019 Noviembre | 32 | 29 | 61 |
| 2019 Octubre | 27 | 29 | 56 |
| 2019 Septiembre | 22 | 24 | 46 |
| 2019 Agosto | 26 | 19 | 45 |
| 2019 Julio | 49 | 63 | 112 |
| 2019 Junio | 83 | 60 | 143 |
| 2019 Mayo | 231 | 253 | 484 |
| 2019 Abril | 79 | 123 | 202 |
| 2019 Marzo | 12 | 27 | 39 |
| 2019 Febrero | 22 | 59 | 81 |
| 2019 Enero | 16 | 41 | 57 |
| 2018 Diciembre | 15 | 38 | 53 |
| 2018 Noviembre | 33 | 48 | 81 |
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| 2018 Septiembre | 34 | 11 | 45 |
| 2018 Agosto | 22 | 10 | 32 |
| 2018 Julio | 23 | 16 | 39 |
| 2018 Junio | 21 | 9 | 30 |
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| 2018 Abril | 20 | 8 | 28 |
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| 2018 Enero | 23 | 9 | 32 |
| 2017 Diciembre | 18 | 11 | 29 |
| 2017 Noviembre | 19 | 8 | 27 |
| 2017 Octubre | 34 | 11 | 45 |
| 2017 Septiembre | 11 | 31 | 42 |
| 2017 Agosto | 19 | 10 | 29 |
| 2017 Julio | 16 | 7 | 23 |
| 2017 Junio | 25 | 15 | 40 |
| 2017 Mayo | 40 | 20 | 60 |
| 2017 Abril | 30 | 12 | 42 |
| 2017 Marzo | 46 | 31 | 77 |
| 2017 Febrero | 34 | 36 | 70 |
| 2017 Enero | 20 | 32 | 52 |
| 2016 Diciembre | 41 | 20 | 61 |
| 2016 Noviembre | 41 | 28 | 69 |
| 2016 Octubre | 71 | 38 | 109 |
| 2016 Septiembre | 93 | 27 | 120 |
| 2016 Agosto | 53 | 38 | 91 |
| 2016 Julio | 47 | 11 | 58 |
| 2016 Junio | 76 | 23 | 99 |
| 2016 Mayo | 57 | 37 | 94 |
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| 2016 Marzo | 59 | 23 | 82 |
| 2016 Febrero | 48 | 14 | 62 |
| 2016 Enero | 64 | 24 | 88 |
| 2015 Diciembre | 67 | 20 | 87 |
| 2015 Noviembre | 43 | 17 | 60 |
| 2015 Octubre | 69 | 13 | 82 |
| 2015 Septiembre | 54 | 23 | 77 |
| 2015 Agosto | 47 | 11 | 58 |
| 2015 Julio | 92 | 13 | 105 |
| 2015 Junio | 40 | 12 | 52 |
| 2015 Mayo | 46 | 12 | 58 |
| 2015 Abril | 35 | 25 | 60 |
| 2015 Marzo | 64 | 12 | 76 |
| 2015 Febrero | 25 | 10 | 35 |
| 2015 Enero | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Diciembre | 79 | 5 | 84 |
| 2014 Noviembre | 58 | 1 | 59 |
| 2014 Octubre | 76 | 3 | 79 |
| 2014 Septiembre | 62 | 2 | 64 |
| 2014 Agosto | 67 | 2 | 69 |
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| 2014 Mayo | 68 | 4 | 72 |
| 2014 Abril | 66 | 3 | 69 |
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| 2014 Febrero | 73 | 1 | 74 |
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| 2013 Diciembre | 73 | 4 | 77 |
| 2013 Noviembre | 77 | 3 | 80 |
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