La endocarditis infecciosa en el siglo xxi: cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronósticos | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Si se revisa con atención la literatura de las últimas décadas, se puede observar que hay un gran número de publicaciones (tanto guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>), revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a> y editoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a> como estudios poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>) en que se aborda el concepto de endocarditis como enfermedad en constante evolución.Aunque bien es cierto que esta enfermedad tiene poco que ver con lo que clásicamente incluían los tratados de medicina acerca de una infección estreptocócica, que anidaba en las válvulas patológicas de pacientes que habían sufrido fiebre reumática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>, probablemente la situación no haya cambiado tanto desde finales del siglo xx. Lo que sí es seguro es que nuestra visión es ahora más profunda y más amplia, fruto del trabajo de un gran número de investigadores en todo el mundo. Por tanto, además de un cambio de la enfermedad en sí nos encontraríamos ante un cambio en una mayor calidad científica de los análisis realizados sobre la enfermedad. En los últimos años, los profesionales han tomado conciencia de que, como consecuencia del progreso médico, pueden ser responsables de un gran número de las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,13</a>; que, a pesar de ello, son difícilmente prevenibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,14</a>; que los pacientes tienen cada vez una edad más avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>; que hay algunos enfermos que tienen unas características especiales que los hacen agrupables y analizables de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–21</a>, y que pese a los avances en el diagnóstico y en el tratamiento médico y quirúrgico de esta enfermedad, su mortalidad se mantiene estable a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–25</a>. En la presente revisión se abordarán los cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronósticos más relevantes detectados en los últimos años y su posible impacto sobre la atención de los pacientes afectos de esta grave enfermedad infecciosa.Cambios epidemiológicosIncidenciaEs indiscutible afirmar que la EI es una enfermedad poco frecuente. Se ha estimado que su incidencia cruda se mantiene estable entre 3,1 y 7,9 casos por 100.000 habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,26</a>. Sin embargo, este concepto de estabilidad se ha ido desdibujando con la publicación de los últimos estudios poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>, en los que ya se ha acumulado suficiente evidencia como para afirmar que la incidencia es creciente y máxima en hombres mayores de 70 años, tal y como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Esta tendencia creciente es debida, en gran medida, a las infecciones adquiridas en relación con la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,15</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La EI no es solo una enfermedad infrecuente, también es extremadamente grave (con una mortalidad intrahospitalaria entre el 18 y el 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,29</a>, y hasta del 46% cuando se adquiere en relación con la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>) y compleja en su diagnóstico y manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, de lo que se derivan al menos dos consecuencias. En primer lugar, debería ser tratada por equipos multidisciplinares con suficiente experiencia, pues diferentes estudios han demostrado que este tipo de abordaje es capaz de disminuir la mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a> y, al contrario, decisiones incorrectas en el momento del diagnóstico pueden llegar a triplicar el riesgo de fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En segundo lugar, los estudios existentes están sesgados por necesidad. Eso hace que la literatura sea en ocasiones discordante y poco clara y no puedan hallarse en ella las respuestas a muchas de las grandes preguntas de investigación.Limitaciones de los estudios publicados (sesgo de selección y de referencia)La EI es una infección muy poco frecuente y muy grave que a menudo requiere de un tratamiento combinado médico y quirúrgico, por lo que los pacientes tienden a acumularse en hospitales de referencia que disponen de cirugía cardíaca. En consecuencia, son estas instituciones las que suelen generar la mayor parte de las publicaciones. En estos centros el sesgo es, al menos, doble. Por un lado, los hospitales de referencia atienden, en general, pacientes con un mayor grado de complejidad y realizan más procedimientos invasivos que los hospitales comunitarios, por lo que es esperable hallar un porcentaje más elevado de pacientes con EI que adquieren la infección en relación con la atención sanitaria (sesgo de selección). Por otro lado, reciben pacientes derivados desde otros hospitales con el diagnóstico o la sospecha de EI con el objetivo de ser sometidos a recambio valvular. No se suelen derivar pacientes sin ningún tipo de complicación o en estado terminal, lo que pone de manifiesto un claro sesgo de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–35</a>. Finalmente, la EI es una enfermedad que precisa un alto índice de sospecha para su diagnóstico, por lo que es probable que queden casos sin diagnosticar en hospitales con escasa experiencia clínica.Así, las series publicadas por hospitales de referencia no tienen por qué reflejar fielmente la epidemiología de esta enfermedad, una limitación que ha sido reconocida en el único estudio multinacional publicado sobre la epidemiología actual de la endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Diversos estudios poblacionales, algunos de ellos de reciente publicación, han intentado que la foto de la EI sea más nítida. Sin embargo, estos estudios tampoco están exentos de sesgos. Por un lado, son escasos y abarcan zonas geográficas muy concretas. Por otro, aunque la definición de caso ha sido escrupulosamente establecida por algunos autores, la validez de dicha definición suscita algunas dudas en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>.EtiologíaLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la etiología de la EI en diferentes estudios recientes, tanto multicéntricos como poblacionales. Tal y como puede apreciarse, estafilococos y estreptococos (orales y del grupo D) son los microorganismos más frecuentemente aislados.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Desde una perspectiva de cambio epidemiológico merece la pena destacar, entre los microorganismos menos frecuentes, los bacilos gram-negativos. Estos representan menos del 2% de todos los casos de EI. Sin embargo, así como en el pasado estaban relacionados con el uso de drogas por vía parenteral, actualmente se asocian a la adquisición de la infección en relación con la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Finalmente, técnicas diagnósticas relativamente nuevas han permitido llegar al diagnóstico definitivo de las endocarditis con hemocultivos negativos, que representan entre un 2,5 y un 31% de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, variando el porcentaje en función de la epidemiología de cada hospital. En nuestra experiencia, menos del 4% de las endocarditis entran dentro de esta categoría, en su mayor parte por toma previa de antibióticos. Aunque se ha sugerido un algoritmo diagnóstico para estos casos que incluye serologías de Coxiella burnetti y Bartonella, PCR en sangre de Tropheryma whipplei, Bartonella y hongos, así como la aplicación de la biología molecular a las muestras de biopsias valvulares para la detección de secuencias de amplio espectro de RNA ribosomal 16S y 18S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, lo más útil es conocer la epidemiología de cada centro antes de abordar estudios microbiológicos específicos.Factores de riesgoValvulopatías y dispositivos intracardíacosAunque Staphylococcus aureus y los enterococos tienen la capacidad de adherirse al endotelio sano, lo habitual es que la endocarditis comience en una lesión preexistente, conocida o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. En países industrializados, la incidencia de enfermedad valvular reumática ha descendido dramáticamente hasta casi desaparecer, por lo que hoy en día prácticamente no se tiene en cuenta como factor de riesgo de EI en este medio. De forma paralela al descenso de la patología reumática ha aumentado el porcentaje de personas con algún tipo de valvulopatía degenerativa, que puede llegar a ser del 50% en mayores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, lo que conlleva un mayor riesgo de EI. En un estudio multinacional, el 32% de los pacientes tenían algún tipo de patología predisponente sobre las válvulas nativas y el 12% tenían algún tipo de valvulopatía congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La incidencia de endocarditis protésica en pacientes con recambio valvular es de 0,3 a 0,7 episodios por cada 100 personas y año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a> y las endocarditis protésicas representan entre el 13 y el 22% del total de endocarditis infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,15</a>. El factor de riesgo más importante para la infección precoz de la válvula protésica, entendida como la que ocurre durante el primer año tras su inserción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, es la contaminación durante el acto quirúrgico, por lo que los microorganismos más frecuentemente detectados son las especies de estafilococo coagulasa negativo (ECN), usualmente resistentes a la cloxacilina. Una vez transcurrido este periodo de tiempo, la válvula queda recubierta de endotelio y la microbiología de la endocarditis protésica se asemeja a la de la endocarditis sobre válvula nativa.Finalmente, estudios poblacionales han demostrado que el número de endocarditis asociadas a dispositivos intracardíacos se ha ido incrementando a medida que también ha aumentado el número de dispositivos insertados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>. Un trabajo francés describió una incidencia de 55 episodios por 100.000 pacientes con marcapasos y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. La mayor parte de las infecciones se producen durante la inserción del dispositivo o durante el recambio del generador, pueden permanecer asintomáticas durante meses e incluso años, el microorganismo más frecuentemente aislado es una especie de ECN y necesitan de la retirada de todo el sistema para su curación definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Endocarditis relacionada con la atención sanitaria (ERAS)Pese a que a lo largo de la última década del siglo pasado y la primera del presente se han publicado diversos estudios sobre endocarditis nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48–50</a>, este factor de riesgo ya fue descrito por Osler en 1885<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. En su revisión de 209 casos, 37 pacientes habían sido diagnosticados durante el transcurso de un ingreso hospitalario por traumatismo o durante el puerperio. Sin embargo, la aportación más importante en los últimos tres años ha sido la toma de conciencia del hecho de que la endocarditis puede adquirirse tanto como consecuencia de un ingreso hospitalario como de las manipulaciones diagnósticas o terapéuticas realizadas de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,52,53</a>. Esto ha llevado a substituir el concepto de endocarditis nosocomial por el de endocarditis relacionada con la atención sanitaria y a extremar las medidas de asepsia en la realización de cualquier procedimiento invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Pese a la heterogeneidad de los estudios sobre ERAS, con divergencias considerables en la definición de caso tal y como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, todos coinciden en una serie de características. En comparación con los pacientes que adquieren la infección en la comunidad, aquellos con ERAS tienen una edad media entre 5 y 8 años mayor, presentan más comorbilidad asociada, medida tanto por el índice de Charlson como por el porcentaje individual de determinadas afecciones (diabetes mellitus, fallo renal crónico en hemodiálisis, neoplasias), presentan más infecciones estafilocócicas y enterocócicas, así como una mortalidad intrahospitalaria claramente superior. Finalmente, la adquisición de la infección en relación con la atención sanitaria es un factor de riesgo independiente de la mortalidad intrahospitalaria y después del primer año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,52,53</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>HemodiálisisUn subgrupo especial de pacientes que adquieren la infección en relación con la atención sanitaria es el de aquellos en tratamiento substitutivo con hemodiálisis. En las series generales, estos representan entre un 2 y un 6% del total de pacientes con EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,29</a>. Los factores predisponentes para EI en esta población son el deterioro inmunitario inherente a la enfermedad renal, la calcificación valvular por alteración del metabolismo fosfocálcico y, fundamentalmente, la presencia de un acceso intravascular en continuo uso. Respecto a este último, se estima que el riesgo relativo de bacteriemia es de 7,6 para los portadores de catéteres, frente a 1,3 en los portadores de fístulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Es difícil establecer la incidencia real de endocarditis en esta población ya que las bacteriemias relacionadas con el catéter son frecuentes, no se practican ecocardiogramas de forma sistemática ante cada episodio de bacteriemia e incluso, aunque se realizaran, las calcificaciones valvulares pueden hacer muy difícil interpretar las imágenes obtenidas. Sin embargo, diversos estudios han estimado que la incidencia de endocarditis es entre 50 y 60 veces superior a la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,55</a> y tres veces superior en el caso de infección del acceso venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.A pesar de que el principal factor de riesgo es la presencia de un acceso intravenoso permanente, la mayoría de las infecciones no se localizan en el lado derecho del corazón sino en las válvulas mitral y aórtica, por este orden. S. aureus es el microorganismo aislado con más frecuencia (40-80%) y la mortalidad es del 25-50%, significativamente superior a la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,54–57</a>.AncianosLa edad media de los pacientes con EI se ha ido incrementando con el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,15</a> y, a su vez, la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Esto último es debido a que los pacientes de edad avanzada tienen una mayor prevalencia de cardiopatías predisponentes, así como de patología genitourinaria y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,58</a>. En consecuencia, son más proclives a ser sometidos a técnicas diagnósticas y terapéuticas invasoras y, por tanto, a adquirir la infección en relación con la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Con la edad, también aumenta la proporción de mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,60</a> y la prevalencia de enfermedades de base como la diabetes mellitus y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,58</a>.Dos estudios multicéntricos muestran que en esta población el microorganismo más frecuentemente aislado es S. aureus, con una proporción creciente de resistencia a la cloxacilina en función de la edad, seguido de enterococo y Streptococcus bovis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,58</a>. Estos mismos coinciden en describir que los pacientes de mayor edad presentan con menos frecuencia embolias y fenómenos inmunitarios. Sin embargo, no hay consenso en qué grupo de edad presenta vegetaciones y complicaciones perianulares con más frecuencia.No hay consenso respecto a si la edad es un factor pronóstico independiente, ya que diversos estudios muestran resultados dispares. El estudio más extenso realizado hasta la fecha demostró que una edad superior a 65 años era un factor independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Sin embargo, un estudio multicéntrico español objetivó que, pese a que existía una tendencia creciente en la mortalidad intrahospitalaria en función de la edad, las diferencias se debían a un incremento en la mortalidad postoperatoria, ya que la mortalidad de los pacientes no sometidos a cirugía se mantuvo estable en los diferentes grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Pacientes con cirrosis hepáticaEn diferentes cohortes españolas, la prevalencia de hepatopatía crónica en pacientes con EI oscila entre el 5 y el 17%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,61</a>, siendo la de cirrosis hepática hasta del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Si bien estas cifras han de ser tomadas con cautela, es indiscutible que la cirrosis hepática predispone al desarrollo de infecciones bacterianas, ya sea por la propia inmunodepresión asociada a la hepatopatía, o por la realización de procedimientos invasivos. De hecho, una serie reciente muestra que alrededor del 40% de pacientes cirróticos padecían una ERAS, frente a menos del 20% en el resto de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En este mismo estudio, los pacientes cirróticos tenían una edad media 10 años inferior a la de los pacientes sin hepatopatía y el microorganismo más frecuentemente aislado fue S. aureus (25%), seguido por los estreptococos beta-hemolíticos (20%). Aunque no se objetivaron diferencias significativas entre los dos grupos respecto a complicaciones como insuficiencia cardíaca o émbolos isquémicos cerebrales, la insuficiencia renal fue más frecuente en cirróticos. También estos pacientes fueron sometidos a cirugía de recambio valvular con menos frecuencia (menos de un 50% de los pacientes con indicación quirúrgica teórica) por un riesgo inasumible. La mortalidad cruda fue del 51%, 17% en pacientes en estadio Child A y aproximadamente del 75% en pacientes con estadios Child B y C. Estos datos han sido corroborados por un estudio multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, por lo que la cirugía debería ser indicada de forma muy cuidadosa en estos pacientes y probablemente ser desaconsejada en caso de enfermedad hepática avanzada.Adicción a drogas por vía parenteral (ADVP)En las últimas publicaciones se considera que uno de los cambios epidemiológicos ha sido la aparición de las endocarditis relacionadas con la ADVP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,7,11</a>. Si bien es cierto que el estudio multinacional más importante sobre endocarditis demuestra que un 10% de todas las endocarditis infecciosas recogidas entre enero de 2000 y agosto de 2005 ocurría en adictos a drogas por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, este estudio no está exento de sesgos de selección y de referencia por lo que los datos han de ser evaluados con cautela. En los países europeos que participaron en el estudio, la proporción de ADVP era del 9%. Aunque no se publicaron los datos por países, es fácil pensar que estas diferencias existen. La ADVP fue un problema muy importante en la Europa central y occidental durante los años 80. Desde entonces, el problema se ha desplazado a los países del antiguo bloque del este. Muestra de ello es que en una serie de 469 episodios de endocarditis recogidos desde enero de 2000 hasta mayor de 2011 en nuestro hospital, el 6% de los pacientes eran adictos, la mayor parte de ellos concentrados en la primera mitad del periodo de estudio. Porcentajes similares pueden observarse en una cohorte andaluza que incluye pacientes entre 1984 y 2006 (7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Factores protectoresGénero femeninoLas diferentes series publicadas coinciden en el hecho de que la EI es una enfermedad más frecuente entre los hombres que entre las mujeres, con una razón aproximadamente de 2:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,15,28</a>. Para explicar esta diferencia se ha sugerido que los estrógenos tienen un papel protector frente al daño endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Muestra de ello es que, en general, las enfermedades cardiovasculares aparecen más tarde en las mujeres.A pesar de ser un factor protector, los datos crudos de diversos estudios centrados en las diferencias de género en la EI indican que el pronóstico de esta enfermedad es peor en mujeres que en hombres, con una mortalidad intrahospitalaria del 22,5 al 35% frente al 12,7-28%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,63,64</a>. Sin embargo, un análisis pormenorizado de las series demuestra que el exceso de riesgo de mortalidad intrahospitalaria en las mujeres no se debe al género en sí, sino a las comorbilidades acompañantes.¿Profilaxis antibiótica?La base teórica de la profilaxis de la EI es bien sencilla: administrar antibióticos para disminuir el riesgo de bacteriemia en procedimientos invasores. Este concepto es el que llevó a ampliar progresivamente las indicaciones de profilaxis hasta finales del siglo pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, momento en que se contemplaba administrar antibióticos incluso ante la realización de una traqueostomía.Sin embargo, a principios del siglo xxi, un nuevo movimiento de opinión consideró que se debería revisar las guías de profilaxis por diversos motivos: 1) no existe una evidencia clara de la utilidad de la profilaxis en procedimientos dentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>; 2) la profilaxis tiene poco impacto en el número total de endocarditis en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>; 3) es mucho más probable que la EI se produzca como consecuencia de bacterias asociadas con actividades diarias (cepillado de dientes, mascar chicle) que por manipulaciones dentales, gastrointestinales o del tracto genitourinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>; 4) el mantenimiento de una higiene bucal óptima puede reducir la incidencia de la bacteriemia asociada con las actividades diarias y es más útil que la profilaxis antibiótica, y 5) el riesgo de efectos adversos por antibióticos excede el beneficio potencial, si existe, de la profilaxis antibiótica.A partir de estos supuestos, las guías europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> redujeron las indicaciones de profilaxis a procedimientos de riesgo en personas de alto riesgo: procedimientos dentales en pacientes con válvulas protésicas, con válvulas reparadas utilizando material protésico, con lesiones congénitas cardíacas, con trasplante cardíaco, con lesiones valvulares o con endocarditis previa. La guía europea remarcó, además, la importancia de la asepsia en la manipulación de catéteres venosos y la realización de cualquier procedimiento invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En vista de la escasa evidencia científica a favor de la profilaxis, el UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicó en marzo de 2008 su recomendación de abandonar completamente la profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Un estudio poblacional evaluó retrospectivamente las consecuencias de las nuevas recomendaciones y observó que tras la instauración de las normas hubo una disminución del 78,6% en la prescripción de antibióticos como profilaxis. Pese a ello, no se modificó la tendencia creciente en la incidencia de endocarditis durante los dos años siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Los autores concluyeron que este estudio apoyaba las recomendaciones del NICE, aunque los resultados no excluyen que pueda existir un pequeño número de pacientes (como por ejemplo, los portadores de válvulas protésicas) que puedan beneficiarse de la profilaxis.Cambios terapéuticosTratamiento antimicrobiano de los patógenos más comunesLa EI es una infección caracterizada por la presencia de vegetaciones relacionadas con la invasión del endocardio de las válvulas nativas o la superficie de las protésicas por microorganismos, especialmente bacterias. Antes del desarrollo de la antibioticoterapia era una enfermedad invariablemente fatal. Sin embargo, en la actualidad alrededor de un 80% de los pacientes sobreviven tras la aplicación de una terapéutica, en ocasiones combinada médica y quirúrgica, adecuada. En algunas circunstancias (EI causada por organismos muy virulentos, como S. aureus u hongos, EI protésicas precoces o EI con múltiples complicaciones) la mortalidad puede ser muy elevada a pesar de la elección de una pauta antimicrobiana con eficacia frente al patógenos causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,33,71</a>.La respuesta al tratamiento antimicrobiano en la EI depende de la erradicación completa de los organismos en el interior de la lesión valvular. La propia estructura de las vegetaciones y la elevada densidad del inóculo microbiano (a menudo de 109 o 1010 unidades formadoras de colonias/g), que además puede estar en unas situaciones de actividad metabólica y de división celular reducidas, condicionan que la acción de la mayoría de antimicrobianos, sobre todo los betalactámicos, dependa de alcanzar concentraciones muy elevadas en el medio y tiempos prolongados de exposición con el objetivo de evitar las recidivas de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72,73</a>.Tal y como hemos visto, la EI es una infección relativamente infrecuente, por lo que es muy compleja la validación de su tratamiento en estudios aleatorizados. La mayoría de la información se obtiene de los estudios de actividad microbiológica in vitro de los antimicrobianos usados para su terapéutica, de los resultados de los modelos de experimentación animal y de la evolución clínica de los numerosos estudios observacionales publicados. Diversas organizaciones aportan periódicamente guías para el tratamiento de la EI que, habitualmente, son seguidas de manera uniforme por los profesionales que atienden a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,74–77</a>.Tratamiento antibiótico empíricoEn general, la terapia de la EI tendría que dirigirse hacia los organismos detectados en los hemocultivos, que resultan positivos en al menos el 90% de los episodios. En los pacientes con sospecha de EI sin síntomas agudos o de gravedad la terapia empírica no es siempre necesaria, ya que el resultado de los cultivos se demora únicamente 48-72 horas y su conocimiento es crucial para la asignación del tratamiento antimicrobiano de mayor utilidad.En los casos de infección aguda grave y sospecha elevada de EI puede iniciarse una terapia antibiótica empírica, tras la extracción previa de al menos dos o tres muestras separadas de sangre por venopunción para la práctica de hemocultivos. La elección inicial depende de diversas consideraciones: a) los antecedentes de toma previa de antimicrobianos; b) el tipo de EI (sobre válvulas nativas o sobre prótesis valvulares, de inicio precoz o tardío), y c) la frecuencia local de determinados organismos, en especial, de bacterias resistentes a los antibióticos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se exponen, con algunas modificaciones aportadas por los autores de este artículo, las recomendaciones actuales aportadas por la European Society of Cardiology para el tratamiento empírico de los pacientes afectos de EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Estreptococos del grupo viridans (estreptococos orales) y otras especies de estreptococosLas diversas especies de estreptococos que constituyen el grupo viridans (EGV) y los estreptococos del grupo D no enterococos (S. bovis, ahora denominado S. gallolyticus) ocasionan aproximadamente la mitad de las endocarditis de las válvulas nativas adquiridas en la comunidad y son, en general, altamente sensibles a la penicilina (concentración mínima inhibitoria [CMI]≤0,12μg/mL). Algunas cepas muestran una sensibilidad intermedia (CMI 0,12-0,5μg/mL) y, en raras ocasiones, la infección está causada por una especie considerada resistente (CMI>0,5μg/mL). Además, aproximadamente un 15% de las cepas de S. mutans muestran un valor de CMI bajo (<0,1μg/mL), aunque con una concentración mínima bactericida (CMB) mucho más elevada (de 1,25 a 50μg/mL). Estos organismos deberían ser considerados como tolerantes a la penicilina y valorarse por ello la administración de un tratamiento antibiótico diferenciado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,79</a>.La tolerancia a la penicilina por parte de los EGV se define como la existencia de un cociente CMB:CMI igual o superior a 32. La mayoría de cepas de las variantes nutricionalmente deficientes de estreptococos muestran tolerancia a la penicilina. La influencia del fenómeno de la tolerancia en la respuesta al tratamiento con penicilina en la endocarditis no es bien conocida, ya que los resultados en el modelo experimental son contradictorios y no existe suficiente información en la infección en humanos. Únicamente en los casos de variantes nutricionalmente deficientes, la demostración de la tolerancia por una cepa de SGV ha de influenciar en las decisiones del tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">80,81</a>.La EI causada por EGV con sensibilidad intermedia a la penicilina o por especies nutricional-deficientes han de ser tratadas con dosis elevadas de penicilina G sódica (24 millones UI/día) o ceftriaxona (2g/día) durante 4 semanas. La gentamicina, a dosis de 3mg/Kg de peso y día iv o im, tanto en dosis única como dividida en 3 administraciones diarias, se ha de añadir siempre durante las dos primeras semanas. Algunas cepas de estreptococos orales y otros organismos semejantes (ej.: Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp. y Gemella spp.) pueden tener una CMI a la penicilina>0,5μg/mL y por ello se consideran como altamente resistentes a este antibiótico. Estas infecciones deberían tratarse con las recomendaciones aplicadas a las endocarditis enterocócicas. En raras ocasiones, la CMI para la penicilina puede ser ≥4μg/mL, situación que obliga a utilizar terapias alternativas como glucopéptidos o daptomicina, previa realización de estudios de sensibilidad de la cepa detectada en los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78–82</a>.Aunque la mayoría de otras especies de estreptococos son muy sensibles a la penicilina, algunas cepas de estreptococos betahemolíticos de los grupos B, C y G (incluyendo el grupo S. milleri [S. constellatus, S. anginosus y S. intermedius]) pueden mostrar disminución de la sensibilidad. El tratamiento antibiótico ha de ser similar al de la EI causada por estreptococos orales, excepto que no se utiliza nunca la pauta de terapia corta. Algunos autores recomiendan añadir gentamicina durante las primeras 2 semanas a un tratamiento de 4-6 semanas de duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83–85</a>.EnterococosEn el momento actual, las diversas especies de enterococo ocasionan alrededor de un 5-15% del total de las EI, afectando generalmente a las válvulas izquierdas de varones de edad avanzada con patología genitourinaria o digestiva previa. Alrededor de un 90% de los casos están causadas por Enterococcus faecalis y el resto por E. faecium y otras especies menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,33,59,86</a>.Los enterococos presentan una menor sensibilidad a los antibióticos que los estreptococos. La mayoría de las especies son resistentes a concentraciones bajas de penicilina, mostrando también una resistencia relativa a las penicilinas de amplio espectro y a la vancomicina y total a las cefalosporinas y a los aminoglucósidos, cuando los mismos se utilizan a las dosis estándar de tratamiento. Los valores de CMI para la penicilina oscilan entre 0,4 y 12,5μg/mL, mientras que la ampicilina tiene aproximadamente el doble de actividad in vitro. E. faecium es más resistente a los betalactámicos que E. faecalis. Los valores de CMB son muy superiores en todos los antibióticos activos frente a enterococos, por lo que son considerados siempre como bacteriostáticos y han de ser utilizados de forma combinada para el tratamiento de esta enfermedad. En los estudios in vitro y en los modelos experimentales se ha comprobado una acción sinérgica y bactericida con la asociación de penicilina, ampicilina o vancomicina con un aminoglucósido, como la gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>.Además de lo anteriormente expuesto, los enterococos pueden exhibir diferentes mecanismos de resistencia a los antibióticos. De forma excepcional, se han descrito cepas de E. faecalis (y en menor grado de E. faecium) productoras de betalactamasas mediada por plásmidos, que presentan generalmente asociada una resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos. En más de un 20% de las cepas de enterococos causantes de EI se detecta resistencia de alto nivel (CMI≥2.000μg/mL) a la gentamicina y en más de un 60% a la estreptomicina. Este tipo de resistencia, debida a enzimas modificantes de aminoglucósidos, condiciona la pérdida del efecto sinérgico de dichos antibióticos. E. faecium y E. raffinosus muestran de manera habitual resistencia elevada (CMI≥128μg/mL) a los betalactámicos por un mecanismo, de tipo cromosómico, de perturbación de las proteínas fijadoras de penicilina de la pared bacteriana. Por último, en años recientes se han descrito casos de EI causados por enterococos con resistencia elevada a la vancomicina y a la ampicilina, mostrando alguno de ellos sensibilidad a la teicoplanina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">88–90</a>.En estudios in vitro se ha comprobado que la asociación de dos betalactámicos, como la ampicilina y la ceftriaxona, muestra un claro efecto sinérgico y bactericida frente a E. faecalis. Este efecto se debe a la posibilidad de ambos antibióticos de saturar al menos cuatro de las cinco mayores proteínas fijadoras de penicilina de los enterococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>. En el modelo experimental de endocarditis enterocócica esta asociación es capaz de reducir de manera significativa el número de bacterias viables en el interior de las vegetaciones (llegando incluso a su esterilización en un gran número de casos) respecto al tratamiento con ampicilina o vancomicina de forma aislada. El efecto sinérgico se observa de igual manera en las cepas sensibles y en las que muestran resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">92,93</a>.Los patrones de sensibilidad de los enterococos a los antibióticos tienen un gran impacto sobre la elección del tratamiento de la endocarditis enterocócica. Para la terapia de las EI causadas por cepas consideradas como sensibles se recomienda la combinación de un betalactámico, ampicilina o penicilina a las dosis máximas por vía iv, con gentamicina a las dosis habituales divididas en tres administraciones diarias. Esta combinación, administrada durante 4 semanas, se considera adecuada si la duración de la sintomatología clínica no excede los 3 meses. En los casos de duración más prolongada de la enfermedad, así como en las endocarditis sobre la válvula mitral, recidivantes o protésicas, la terapéutica antibiótica ha de extenderse hasta las 6 semanas. En un estudio prospectivo reciente, realizado en Suecia, se ha comprobado que la administración de la gentamicina durante las primeras dos semanas del tratamiento ofrece una tasa de curación superior al 80%, con la disminución potencial de la nefrotoxicidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. En los pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos se ha de utilizar la combinación de vancomicina y gentamicina a las dosis habituales, durante un periodo de 6 semanas, o bien, realizar una desensibilización si fuera posible.La terapéutica de las infecciones causadas por cepas con alto nivel de resistencia a los aminoglucósidos no está completamente estandarizada. En los casos excepcionales de infección por cepas resistentes a gentamicina y sensibles a estreptomicina, este antibiótico (a dosis capaces de obtener una concentración plasmática máxima de 9,1μg/mL) puede añadirse al betalactámico para la terapéutica. En la mayoría de casos la resistencia elevada a todos los aminoglucósidos obliga a utilizar una pauta prolongada (8 a 12 semanas) de penicilina (20 a 40 millones de UI por día en 6 dosis) o ampicilina (2 a 3g cada 4 horas o la misma dosis en infusión continua) con unas tasas de curación que no son superiores al 50%, por lo que un gran número de pacientes precisan de cirugía para la curación de la enfermedad. En el momento actual, se considera que la asociación de ampicilina, a dosis de 2g cada 4 horas, con ceftriaxona, a dosis de 2g cada 12 horas, puede ser la terapia de elección para los pacientes con EI causadas por estas cepas altamente resistentes a los aminoglucósidos. Con esta combinación también se han comprobado buenos resultados para el tratamiento de infecciones causadas por cepas sensibles a los aminoglucósidos y, por ello, debería ser contemplada como de primera elección en todos los pacientes con riesgo potencial de nefrotoxicidad secundaria a dichos antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>.La terapéutica de las endocarditis causadas por cepas resistentes a la vancomicina no está bien establecida. La teicoplanina, el linezolid o la daptomicina podrían ser de utilidad en combinación con gentamicina si existe sinergia demostrada, en casos de demostrarse actividad en los estudios de sensibilidad. La triple combinación de penicilina a dosis elevadas, vancomicina y gentamicina parece ser prometedora en el modelo animal, aunque no existe experiencia clínica de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">96–98</a>.EstafilococosStaphylococcus spp. constituye en el momento actual la etiología más frecuente de la EI. S. aureus ocasiona más del 25% de los casos en las series recientes. El éxito terapéutico en la endocarditis estafilocócica depende de factores del paciente (incluyendo si están afectadas las válvulas derechas o las izquierdas o si la infección es sobre una válvula nativa o protésica) y de factores relacionados con el patógeno (con la inclusión de si la prueba de la coagulasa del organismo es negativa o positiva y de su correspondiente sensibilidad antimicrobiana). La mortalidad asociada continúa siendo muy elevada, superior al 25% en las formas agudas de la enfermedad, en especial en varones, en pacientes de edad superior a los 50 años, en la afectación de las válvulas izquierdas y en aquellos con manifestaciones del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,99–101</a>.Recientemente se ha publicado que la daptomicina, a dosis diaria de 6mg/Kg de peso, posee una eficacia equivalente al tratamiento estándar de la bacteriemia y la endocarditis por S. aureus con un menor riesgo de toxicidad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. En diferentes registros observacionales posteriores a su autorización en EE.UU. y en Europa, se ha comprobado una eficacia elevada de este antibiótico para el tratamiento de la EI causada por este microorganismo, tanto afectando a las válvulas derechas como a las izquierdas con independencia de su nivel de sensibilidad a los betalactámicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">103,104</a>. La posible aparición de resistencia durante el tratamiento, con el consiguiente fracaso clínico y bacteriológico, hace recomendar a muchos autores el uso de la daptomicina a dosis diarias más elevadas (8-10mg/Kg de peso) que las aprobadas para la terapia de las infecciones bacteriémicas por S. aureus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">105,106</a>.La vancomicina ha sido el antimicrobiano de referencia para el tratamiento de las infecciones por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y es el fármaco con el que hay más experiencia acumulada, incluyendo la terapia para infecciones graves como la neumonía, la endocarditis, la meningitis y la osteomielitis. Sin embargo, las publicaciones de los últimos años sugieren que la vancomicina puede tener una menor eficacia en la terapéutica de las infecciones causadas por cepas con una sensibilidad a la vancomicina superior a 1μg/mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">107,108</a>. El aumento relevante de la prevalencia de estas cepas en infecciones sistémicas hace aconsejable conocer la sensibilidad a la vancomicina en el momento de la elección del tratamiento antibiótico de dichas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>.En estudios recientes, se ha comprobado la existencia de una mayor tasa de fracasos terapéuticos con vancomicina cuando la CMI oscila entre 4 y 8μg/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. Asimismo, también se ha observado que existe una reducción en la eficacia de la vancomicina en infecciones sistémicas producidas por cepas de SARM con CMI de vancomicina de 1-2μg/mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">111–113</a>, lo que sugiere que pequeños cambios en la CMI pueden explicar fracasos clínicos incluso dentro de los límites de CMI definidos como con sensibilidad a la vancomicina. El análisis multivariante de los factores asociados con la mortalidad en la bacteriemia por SARM ha demostrado un claro incremento de la misma cuando los pacientes reciben tratamiento con vancomicina, a las dosis habituales, y la cepa causal tiene una CMI superior a 1μg/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>. Por lo tanto, para el tratamiento de las infecciones graves estafilocócicas es necesario determinar la CMI de la vancomicina y considerar este antibiótico como un posible tratamiento subóptimo en casos de aislados de SARM con una CMI a la vancomicina superior a 1μg/mL.La posibilidad del ajuste de dosis de la vancomicina para obtener un valle terapéutico superior a 15μg/mL ha sido evaluada en estudios clínicos no controlados de eficacia y seguridad, para la terapia de infecciones graves producidas por cepas con disminución de la sensibilidad a la vancomicina. Esta estrategia, potencialmente útil desde el punto de vista teórico, tiene el principal inconveniente del aumento importante de la nefrotoxicidad asociada, sobre todo en tratamientos prolongados, en pacientes con deterioro basal de la función renal o en casos de uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos, que impide completar la pauta terapéutica en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115,116</a>. Por lo tanto, la vancomicina tendría que utilizarse como terapia de primera elección solamente en pacientes con infecciones producidas por cepas de SARM con una CMI igual o inferior a 1μg/mL, en ausencia de fracaso renal previo y de uso de otros fármacos con potencial de nefrotoxicidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">117,118</a>.Las alternativas terapéuticas a la vancomicina, en la actualidad disponibles en nuestro país, son el linezolid, la daptomicina y la tigeciclina. La daptomicina, a dosis de 6mg/Kg de peso y día, es una opción adecuada para la terapéutica de las infecciones graves que cursen con bacteriemia, con la inclusión de las endocarditis de las cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">102,103,119</a>. Para las endocarditis de las cavidades izquierdas podría valorarse la posibilidad de utilizar dosis más elevadas de daptomicina (hasta 10mg/Kg de peso y día) o la posible asociación sinérgica con aminoglucósidos o rifampicina, aunque no existe experiencia clínica publicada y en el modelo experimental no ha podido demostrarse un incremento de la eficacia con el uso de ambas combinaciones de antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">120,121</a>. Se ha comprobado que el aumento de la dosis de daptomicina no comporta mayor riesgo de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">122,123</a>. Se han publicado experiencias clínicas favorables con la asociación de daptomicina con betalactámicos, como la cloxacilina, o con fosfomicina en bacteriemias persistentes por SARM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">124,125</a>. El linezolid y la tigeciclina, por su acción bacteriostática, no deberían usarse inicialmente en pacientes graves con infecciones bacteriémicas.Aunque muy infrecuentes, se han descrito fracasos terapéuticos de la vancomicina en EI causadas por especies de S. aureus con resistencia intermedia a la vancomicina (denominados VISA o GISA), con una CMI a dicho fármaco de 4-16μg/mL, o con fenómenos de heteroresistencia (CMI≤2μg/mL, aunque con subpoblaciones que crecen a concentraciones más elevadas). La actitud terapéutica en estas situaciones no está bien estudiada, aunque se apunta la posibilidad de utilizar daptomicina, a la dosis máxima posible, u otros antibióticos o combinaciones de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">105,111,126</a>.Tratamiento quirúrgicoEn el momento actual, la cirugía valvular durante el tratamiento antibiótico es necesaria en casi la mitad de pacientes con EI hospitalizados en centros de referencia, con el objetivo de evitar la mortalidad y las complicaciones asociadas. Los avances experimentados en las técnicas quirúrgicas y los resultados favorables del tratamiento combinado médico-quirúrgico en publicaciones recientes han condicionado que este abordaje terapéutico sea ofrecido a numerosos pacientes.Aunque no existen estudios prospectivos aleatorios sobre la eficacia de la cirugía en la fase activa de la enfermedad, en las guías internacionales recientes de práctica clínica se indica claramente que debería ser considerada en tres situaciones de riesgo: la existencia de fallo cardíaco o la posibilidad de desarrollarlo en un corto espacio de tiempo, un proceso infeccioso no controlado o una enfermedad causada por un microorganismo con tratamiento antimicrobiano subóptimo y la elevada probabilidad de aparición de fenómenos embólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>. Los datos recopilados en Europa señalan que alrededor de un 50% de los pacientes con EI son operados durante la fase activa de la infección, siendo las indicaciones más frecuentes el fallo cardíaco (60%), la sepsis refractaria (40%), las complicaciones embólicas (18%) y el tamaño de las vegetaciones (48%), estando presentes en muchos casos una combinación de diferentes situaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>.En las series contemporáneas publicadas, la mayoría aportando información de una sola institución de referencia, la mortalidad global hospitalaria de la cirugía en la EI oscila entre el 6 y el 25% y la supervivencia a largo plazo de los pacientes intervenidos es superior al 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>. Estos datos han de ser evaluados con precaución ya que las series son muy heterogéneas, los análisis son usualmente de tipo retrospectivo y, en general, ha existido una selección de los pacientes intervenidos basada en criterios de posible evolución desfavorable y riesgo quirúrgico asumible. En estudios publicados en los últimos años, usando modelos sofisticados de clasificación de propensión de riesgo, se han reportado resultados contradictorios sobre el beneficio real de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">130–134</a>. En el futuro será necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad para evaluar de forma clara las indicaciones precisas de la cirugía en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>.En la guía reciente de la ESC se especifica por primera vez el momento óptimo para la práctica de la cirugía en sus diferentes indicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Según estas recomendaciones existirían situaciones en que la cirugía sería necesaria con carácter de urgencia vital (dentro de las primeras 24 horas) o urgente (en los días siguientes), sin relación con la duración previa del tratamiento antibiótico. En otras situaciones la cirugía puede posponerse varias semanas o incluso hasta la finalización de la terapia médica, bajo unos estrictos controles clínicos y ecocardiográficos hasta que el procedimiento electivo sea realizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">127,129</a>. Es evidente que la aplicación adecuada de estas recomendaciones requiere de un equipo experimentado de clínicos y cirujanos que asuma en todo momento la responsabilidad de determinar la indicación quirúrgica y el momento óptimo para su realización.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Cambios pronósticosAunque a mediados del siglo pasado la disponibilidad de tratamiento antibiótico y la aparición de la cirugía de recambio valvular aórtico consiguieron una disminución considerable de la mortalidad de la EI, el pronóstico de estos pacientes no ha cambiado de forma sustancial desde entonces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">136–138</a>. La explicación a este estancamiento se halla en la evolución que ha sufrido esta enfermedad, que ha pasado de ser una infección estreptocócica sobre válvulas nativas de pacientes jóvenes a ser una infección fundamentalmente estafilocócica en personas mayores con mucha patología de base<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. Los estudios poblacionales franceses llevados a cabo entre 1991 y 1999 muestran que la mortalidad cruda se encuentra alrededor del 20%, sin cambios significativos durante el periodo de estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,24</a>. En la misma línea, el estudio multinacional de la International Collaboration on Endocarditis (ICE) mostró que la mortalidad cruda era del 18%, porcentaje que se mantenía estable en todas las regiones geográficas estudiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Sin embargo, este porcentaje crudo no nos es útil a la hora de evaluar individualmente el pronóstico de los pacientes con EI ya que este puede variar en función de diversos factores como las enfermedades de base y el modo de adquisición de la endocarditis, siendo máxima en pacientes con ERAS. Ante este panorama desalentador, es obligado preguntarse cómo se puede disminuir la mortalidad.El primer paso sería la prevención de la infección. Como se ha discutido extensamente con anterioridad, la profilaxis antibiótica indiscriminada no es útil para prevenir la EI. Sin embargo, esto no significa que la prevención no sea posible. Por un lado, es fundamental mantener una higiene correcta de la cavidad oral. Por otro, las bacteriemias de origen en catéteres venosos son la vía más importante de adquisición de la ERAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,52,53</a> y es posible actuar a este nivel. Diferentes experiencias han demostrado la utilidad de programas multimodales para la prevención de la bacteriemia de catéter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">139,140</a>, por lo que debemos seguir insistiendo en la higiene de manos y en extremar las medidas de asepsia ante cualquier procedimiento invasivo.En segundo lugar, se tendría que mejorar la capacidad de detectar precozmente la infección en pacientes de riesgo. Así como es muy difícil diagnosticar episodios subagudos en pacientes sin factores predisponentes, los profesionales deberíamos estar atentos ante cualquier bacteriemia de origen nosocomial en pacientes con valvulpatía, especialmente de origen estafilocócico o enterocócico. También los pacientes de alto riesgo deberían ser los primeros en dar la voz de alarma ante cualquier fiebre sin foco aparente y consultar a su médico de referencia, por lo que se aconseja plantear estrategias educativas en esta población.En tercer lugar, una vez la infección está establecida y ha sido diagnosticada, se han de identificar los pacientes con mayor riesgo de mortalidad para actuar con prontitud. En este sentido, recientemente ha sido validado una sencilla clasificación de riesgo compuesta por 3 variables fácilmente identificables durante las primeras 72 horas tras el diagnóstico: infección por S. aureus, insuficiencia cardíaca congestiva y complicación perivalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">141,142</a>. En el caso de infecciones por S. aureus en pacientes que reciben anticoagulación, es aconsejable retirarla durante los primeros días para disminuir el riesgo de complicaciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a>.En cuarto lugar, se ha de tomar conciencia de la necesidad de abordar de forma multidisciplinar el manejo de estos pacientes, ya que diferentes experiencias en hospitales de segundo y de tercer nivel han demostrado la utilidad de este tipo de estrategia para disminuir la mortalidad de los pacientes con endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>.En quinto y último lugar, se ha de continuar trabajando para responder a las grandes preguntas de investigación sin olvidar que el objetivo último es el de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. En la actualidad se está llevando a cabo un ensayo clínico para establecer el momento óptimo de la cirugía de recambio valvular en pacientes con endocarditis infecciosa e indicación quirúrgica no urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>. Otros estudios son necesarios para determinar el posible papel de la antiagregación para la disminución del riesgo embólico durante el tratamiento de la endocarditis y para establecer el momento óptimo de la cirugía de recambio valvular en pacientes con eventos en el sistema nervioso central, por poner algunos ejemplos.FinanciaciónFinanciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III–FEDER, Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres151094" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec139045" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres151095" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec139044" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Cambios epidemiológicos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Incidencia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Limitaciones de los estudios publicados (sesgo de selección y de referencia)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Etiología" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores de riesgo" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Valvulopatías y dispositivos intracardíacos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Endocarditis relacionada con la atención sanitaria (ERAS)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hemodiálisis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Ancianos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Pacientes con cirrosis hepática" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Adicción a drogas por vía parenteral (ADVP)" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Factores protectores" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Género femenino" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "¿Profilaxis antibiótica?" ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Cambios terapéuticos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento antimicrobiano de los patógenos más comunes" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento antibiótico empírico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Estreptococos del grupo viridans (estreptococos orales) y otras especies de estreptococos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Enterococos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Estafilococos" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Cambios pronósticos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack42281" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-09-13" "fechaAceptado" => "2011-11-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec139045" "palabras" => array:10 [ 0 => "Endocarditis" 1 => "Epidemiología" 2 => "Incidencia" 3 => "Sesgo" 4 => "Etiología" 5 => "Factores de riesgo" 6 => "Tratamiento" 7 => "Cirugía" 8 => "Pronóstico" 9 => "Adquisición nosocomial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec139044" "palabras" => array:10 [ 0 => "Endocarditis" 1 => "Epidemiology" 2 => "Incidence" 3 => "Bias" 4 => "Etiology" 5 => "Risk factors" 6 => "Therapy" 7 => "Surgery" 8 => "Outcome" 9 => "Health care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad poco frecuente y grave. Actualmente, en países industrializados, los pacientes con EI son de edad avanzada, usualmente con algún tipo de valvulopatía degenerativa, y hasta en un 30% de los casos la infección es adquirida en relación con la atención sanitaria. En consecuencia, los microorganismos detectados con más frecuencia, como agentes etiológicos de la EI, son diferentes especies de estafilococos. El tratamiento de la EI ha experimentado cambios substanciales en las últimas décadas. En el caso de Staphylococcus aureus, agente causal más común de la enfermedad en el momento actual, la resistencia a la cloxacilina dificulta la elección de un tratamiento antibiótico óptimo. Otros agentes etiológicos frecuentes, como los enterococos y diversas especies de estreptococos, también muestran porcentajes elevados de resistencia a los antibióticos recomendados en las guías de práctica clínica. Pese a los continuos avances en el diagnóstico y en el tratamiento médico y quirúrgico, la mortalidad intrahospitalaria de la EI sigue siendo elevada. Los profundos cambios epidemiológicos observados en los últimos años condicionan que la profilaxis antibiótica pueda evitar pocos casos de esta enfermedad. La prevención de las bacteriemias de origen nosocomial, el diagnóstico precoz de la enfermedad, la identificación temprana de los pacientes con más riesgo, así como un abordaje multidisciplinar pueden ser estrategias válidas para mejorar el pronóstico de estos enfermos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Infective endocarditis (IE) is an uncommon and severe disease. Nowadays, in developed countries, IE patients are older, usually have a degenerative heart valve disease, and up to 30% acquire this infection within the health care system. In consequence, staphylococci species are the most frequently isolated microorganisms. Antimicrobial treatment for IE has significantly changed over the last decades. In IE episodes due to Staphylococcus aureus, cloxacillin-resistance makes antimicrobial election more difficult. Other microorganisms, such as enterococci and some species of streptococci, show high rates of resistance to antimicrobial agents established in guidelines. Despite improvements in the diagnosis, and medical and surgical treatment of IE, this disease continues to be associated with high rates of in-hospital mortality. At present, due to epidemiological changes, antimicrobial prophylaxis can avoid few cases of IE. Prevention of nosocomial bacteremia, an early diagnosis of IE, prompt identification of IE patients at a higher risk of mortality, and a multidisciplinary approach of this disease could be valid strategies in order to improve the outcome of these patients." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "IC95%:intervalo de confianza al 95%; NSW: New South Wales." 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia en grupos especiales de población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Goulet V, 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1983 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia (6 regiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delahaye F, 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia (6 regiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,5 en hombres entre 70 y 88 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoen B, 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia (6 regiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 (IC95% 2,8-3,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,2 (IC95% 19,6-30,8) hombres 80-84 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sy RW, 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2000-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Australia (NSW) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,7 (IC95% 4,4-4,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,5 (IC95% 11,1-18,0) mujeres 80-84 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De Sa DD, 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olmsted County \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,1 en hombres, 6,7 en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fedeli U, 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2000-2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia (Veneto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 en 2000-2002; 4,9 en 2006-2008 (p=0,003) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab245217.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incidencia estandarizada por edad y género." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia de la endocarditis infecciosa según diversos estudios poblacionales" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hoen, 200291999N=390 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Murdoch, 2009112000-2005N=2.781 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gálvez-Acebal, 2010291984-2006N=705 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sy, 2010152000-2006N=1.536 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Staphylococcus aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (23,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">869 (31,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137 (19,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">493 (32,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Streptococcus spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">188 (48,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">648 (23,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">234 (33,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">358 (23,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterococcus spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (7,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">283 (10,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">142 (9,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECN de estafilococos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (6,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">304 (10,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 (14,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 (5,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab245214.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Estreptococos orales 68 (17,4%) y estreptococos del grupo D 98 (25,1%)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Estreptococos del grupo viridans 483 (17,4%) y Streptococcus bovis 165 (5,9%)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "Estreptococos del grupo viridans 156 (22,1%) y S. bovis 78 (11,1%)." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "d" "nota" => "Staphylococcus aureus resistente a la cloxacilina 101/493 (20,5%)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etiología más frecuente de la endocarditis infecciosa en diferentes estudios multicéntricos y poblacionales" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y año de publicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definición de infección relacionada con la atención sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% respecto total de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen de la infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fernández-Hidalgo, 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nosocomial: aparición de síntomas >48 horas tras el ingreso hospitalario o bien durante los 6 primeros meses tras el alta.Nosohusial: manipulaciones invasivas diagnósticas o terapéuticas durante los 6 meses previos al inicio de la sintomatología. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,8% Bacteriemia de catéter24,1% Ingreso previo12,0% Cirugía cardíaca9,6% Hemodiálisis6,0% Manipulación urológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benito, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nosocomial: aparición de síntomas >48 horas tras el ingreso hositalario.No nosocomial: diagnosticada durante las primeras 48 horas del ingreso si la sintomatología se inició antes del ingreso en pacientes con un contacto muy estrecho con el sistema sanitario:-Tratamiento endovenoso, cura de heridas u otras cuidados especializados por parte de enfermería durante los 30 días previos al inicio de la sintomatología.-Hemodiálisis o quimioterapia endovenosa durante los 30 días previos al inicio de la sintomatología.-Hospitalización durante más de 2 días durante los 90 días previos al inicio de la sintomatología.-Domicilio habitual en un centro socio-sanitario. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difícil de determinar (se presume que la presencia de un catéter endovenoso fue responsable del 48,7% de los casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lomas, 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aparición de síntomas >48 horas tras el ingreso o en relación con un proceso invasivo realizado durante los 6 meses previos al diagnóstico:-Nosocomial: durante la estancia hospitalaria.-No nosocomial: procedimientos ambulatorios. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,0% Manipulación vascular15,0% Manipulación digestiva14,2% Manipulación urológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab245216.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición de endocarditis relacionada con atención sanitaria y origen presumible de la infección en 3 estudios prospectivos y contemporáneos" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar; ND: no disponible." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fernández-Hidalgo, 200813</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Benito, 200952</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lomas, 201053</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ERAS (n=83; 28,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad (n=209) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ERAS (n=557; 34,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad (n=1.065) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ERAS (n=127; 16,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad (n=666) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,3 (DE 16,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,8 (DE 17,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 (50 - 73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 (44 - 71) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,1 (DE 14,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,6 (DE 17,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (53,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (27,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">205 (36,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">296 (27,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (26,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">209 (31,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Charlson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 (DE 2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 (DE 2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3 (DE 2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 (DE 2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (22,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (14,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137 (24,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">142 (13,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (19,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">166 (29,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (16,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (11,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 (15,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 (7,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(8,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (33,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (20,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">248 (44,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">210 (19,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (30,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113 (17,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SPCN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (21,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 (13,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (6,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (27,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (7,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterococcus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (22,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (15,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 (8,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (17,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 (10,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (22,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 (45,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">225 (40,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">543 (51,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 (40,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">228 (34,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 (45,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (22,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">138 (24,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">143 (13,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (44,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">161 (24,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (59,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 (29,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab245218.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de las características de los pacientes con endocarditis relacionada con la atención sanitaria (ERAS) con las de los pacientes que adquieren la endocarditis en la comunidad" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Régimen antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis y vía de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-ácido clavulánicomás gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2g/6-8h iv3mg/Kg/d iv o im dividido en 2-3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-64-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con hemocultivos negativos y bajo la supervisión de un experto en enfermedades infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">b</a>congentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a>conciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/Kg/12h iv3mg/Kg/d iv o im dividido en 2-3 dosis500mg/12h oral o 400mg/8h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-64-64-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si no pueden administrarse betalactámicos. Si existe riesgo de toxicidad renal, la daptomicina (a dosis de 8-10mg/Kg cada 24h iv) puede sustituir a la vancomicina y la gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">b</a>congentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a>conrifampicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/Kg/12h iv3mg/Kg/d iv o im dividido en 2-3 dosis600mg/12h oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">626 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pauta para endocarditis protésicas precoces. En ausencia de respuesta clínica se ha de considerar la cirugía y ampliar la cobertura frente a bacterias gram negativo. Si existe riesgo de toxicidad renal, la daptomicina (a dosis de 8-10mg/Kg cada 24h iv) puede sustituir a la vancomicina y la gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab245219.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "a" "nota" => "La función renal y las concentraciones plasmáticas de gentamicina se han de monitorizar al menos una vez por semana. Si se administra en dosis única diaria, el valor pre-dosis (valle) debe de ser inferior a 1μg/mL y el valor pos-dosis (pico) estar situado alrededor de 10-12μg/mL." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "b" "nota" => "Las concentraciones plasmáticas de vancomicina deberían situarse en valores de 10-15μg/mL durante el valle y 30-45μg/mL en el pico." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "c" "nota" => "El ciprofloxacino no es uniformemente activo frente a Bartonella spp. En casos de sospecha elevada de infección por este organismo se debe sustituir por doxiciclina oral." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones terapéuticas empíricas de la endocarditis infecciosa (tomada de referencia 1 con modificaciones)" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo cardíaco</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Insuficiencia valvular aguda grave con edema pulmonar refractario o shock cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emergente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Existencia de una fístula intracardíaca o al pericardio con edema pulmonar refractario o shock cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emergente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Insuficiencia valvular aguda grave con fallo cardíaco persistente o con signos ecocardiográficos de mala tolerancia hemodinámica (cierre prematuro de la válvula mitral o hipertensión pulmonar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Insuficiencia valvular aguda grave sin fallo cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección no controlada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Lesiones valvulares no controladas (abscesos, fístulas, pseudoaneurismas o vegetaciones que aumentan de tamaño) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fiebre persistente y hemocultivos positivos tras más de 7-10 días del tratamiento médico adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Infecciones producidas por hongos, levaduras o determinadas bacterias resistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente o electiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención de la embolización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vegetaciones en las válvulas izquierdas de tamaño superior a 10mm tras episodios embólicos sistémicos a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vegetaciones en las válvulas izquierdas de tamaño superior a 10mm y otros predoctores de curso complicado (fallo cardíaco, infección persistente o abscesos valvulares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Existencia aislada de vegetaciones de un tamaño superior a los 15mm en las válvulas izquierdas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab245215.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "a" "nota" => "Ver texto para la definición de los tipos de indicación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y momento óptimo de la cirugía en la endocarditis aguda (tomada de de referencia 1 con modificaciones)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:145 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehp285" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2009 Oct" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "2369" "paginaFinal" => "2413" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.105.165564" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2005 Jun 14" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "e394" "paginaFinal" => "e434" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recommendations on prophylaxis for infective endocarditis: dramatic changes over the past seven years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.acvd.2009.01.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Cardiovasc Dis" "fecha" => "2009 Mar" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "233" "paginaFinal" => "245" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" 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La endocarditis infecciosa en el siglo xxi: cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronósticos

Infective endocarditis in the XXI century: epidemiological, therapeutic, and prognosis changes

Nuria Fernández-Hidalgo

Autor para correspondencia

nufernan@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Benito Almirante

Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona

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en que se aborda el concepto de endocarditis como enfermedad en constante evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque bien es cierto que esta enfermedad tiene poco que ver con lo que cl&#225;sicamente inclu&#237;an los tratados de medicina acerca de una infecci&#243;n estreptoc&#243;cica&#44; que anidaba en las v&#225;lvulas patol&#243;gicas de pacientes que hab&#237;an sufrido fiebre reum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; probablemente la situaci&#243;n no haya cambiado tanto desde finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; Lo que s&#237; es seguro es que nuestra visi&#243;n es ahora m&#225;s profunda y m&#225;s amplia&#44; fruto del trabajo de un gran n&#250;mero de investigadores en todo el mundo&#46; Por tanto&#44; adem&#225;s de un cambio de la enfermedad en s&#237; nos encontrar&#237;amos ante un cambio en una mayor calidad cient&#237;fica de los an&#225;lisis realizados sobre la enfermedad&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los profesionales han tomado conciencia de que&#44; como consecuencia del progreso m&#233;dico&#44; pueden ser responsables de un gran n&#250;mero de las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a>&#59; que&#44; a pesar de ello&#44; son dif&#237;cilmente prevenibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14</span></a>&#59; que los pacientes tienen cada vez una edad m&#225;s avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; que hay algunos enfermos que tienen unas caracter&#237;sticas especiales que los hacen agrupables y analizables de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a>&#44; y que pese a los avances en el diagn&#243;stico y en el tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico de esta enfermedad&#44; su mortalidad se mantiene estable a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46; En la presente revisi&#243;n se abordar&#225;n los cambios epidemiol&#243;gicos&#44; terap&#233;uticos y pron&#243;sticos m&#225;s relevantes detectados en los &#250;ltimos a&#241;os y su posible impacto sobre la atenci&#243;n de los pacientes afectos de esta grave enfermedad infecciosa&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios epidemiol&#243;gicos</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Incidencia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indiscutible afirmar que la EI es una enfermedad poco frecuente&#46; Se ha estimado que su incidencia cruda se mantiene estable entre 3&#44;1 y 7&#44;9 casos por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este concepto de estabilidad se ha ido desdibujando con la publicaci&#243;n de los &#250;ltimos estudios poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; en los que ya se ha acumulado suficiente evidencia como para afirmar que la incidencia es creciente y m&#225;xima en hombres mayores de 70 a&#241;os&#44; tal y como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Esta tendencia creciente es debida&#44; en gran medida&#44; a las infecciones adquiridas en relaci&#243;n con la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI no es solo una enfermedad infrecuente&#44; tambi&#233;n es extremadamente grave &#40;con una mortalidad intrahospitalaria entre el 18 y el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;29</span></a>&#44; y hasta del 46&#37; cuando se adquiere en relaci&#243;n con la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#41; y compleja en su diagn&#243;stico y manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; de lo que se derivan al menos dos consecuencias&#46; En primer lugar&#44; deber&#237;a ser tratada por equipos multidisciplinares con suficiente experiencia&#44; pues diferentes estudios han demostrado que este tipo de abordaje es capaz de disminuir la mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> y&#44; al contrario&#44; decisiones incorrectas en el momento del diagn&#243;stico pueden llegar a triplicar el riesgo de fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; los estudios existentes est&#225;n sesgados por necesidad&#46; Eso hace que la literatura sea en ocasiones discordante y poco clara y no puedan hallarse en ella las respuestas a muchas de las grandes preguntas de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones de los estudios publicados &#40;sesgo de selecci&#243;n y de referencia&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI es una infecci&#243;n muy poco frecuente y muy grave que a menudo requiere de un tratamiento combinado m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; por lo que los pacientes tienden a acumularse en hospitales de referencia que disponen de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; En consecuencia&#44; son estas instituciones las que suelen generar la mayor parte de las publicaciones&#46; En estos centros el sesgo es&#44; al menos&#44; doble&#46; Por un lado&#44; los hospitales de referencia atienden&#44; en general&#44; pacientes con un mayor grado de complejidad y realizan m&#225;s procedimientos invasivos que los hospitales comunitarios&#44; por lo que es esperable hallar un porcentaje m&#225;s elevado de pacientes con EI que adquieren la infecci&#243;n en relaci&#243;n con la atenci&#243;n sanitaria &#40;sesgo de selecci&#243;n&#41;&#46; Por otro lado&#44; reciben pacientes derivados desde otros hospitales con el diagn&#243;stico o la sospecha de EI con el objetivo de ser sometidos a recambio valvular&#46; No se suelen derivar pacientes sin ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n o en estado terminal&#44; lo que pone de manifiesto un claro sesgo de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; Finalmente&#44; la EI es una enfermedad que precisa un alto &#237;ndice de sospecha para su diagn&#243;stico&#44; por lo que es probable que queden casos sin diagnosticar en hospitales con escasa experiencia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; las series publicadas por hospitales de referencia no tienen por qu&#233; reflejar fielmente la epidemiolog&#237;a de esta enfermedad&#44; una limitaci&#243;n que ha sido reconocida en el &#250;nico estudio multinacional publicado sobre la epidemiolog&#237;a actual de la endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Diversos estudios poblacionales&#44; algunos de ellos de reciente publicaci&#243;n&#44; han intentado que la foto de la EI sea m&#225;s n&#237;tida&#46; Sin embargo&#44; estos estudios tampoco est&#225;n exentos de sesgos&#46; Por un lado&#44; son escasos y abarcan zonas geogr&#225;ficas muy concretas&#46; Por otro&#44; aunque la definici&#243;n de caso ha sido escrupulosamente establecida por algunos autores&#44; la validez de dicha definici&#243;n suscita algunas dudas en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la etiolog&#237;a de la EI en diferentes estudios recientes&#44; tanto multic&#233;ntricos como poblacionales&#46; Tal y como puede apreciarse&#44; estafilococos y estreptococos &#40;orales y del grupo D&#41; son los microorganismos m&#225;s frecuentemente aislados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva de cambio epidemiol&#243;gico merece la pena destacar&#44; entre los microorganismos menos frecuentes&#44; los bacilos gram-negativos&#46; Estos representan menos del 2&#37; de todos los casos de EI&#46; Sin embargo&#44; as&#237; como en el pasado estaban relacionados con el uso de drogas por v&#237;a parenteral&#44; actualmente se asocian a la adquisici&#243;n de la infecci&#243;n en relaci&#243;n con la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; t&#233;cnicas diagn&#243;sticas relativamente nuevas han permitido llegar al diagn&#243;stico definitivo de las endocarditis con hemocultivos negativos&#44; que representan entre un 2&#44;5 y un 31&#37; de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; variando el porcentaje en funci&#243;n de la epidemiolog&#237;a de cada hospital&#46; En nuestra experiencia&#44; menos del 4&#37; de las endocarditis entran dentro de esta categor&#237;a&#44; en su mayor parte por toma previa de antibi&#243;ticos&#46; Aunque se ha sugerido un algoritmo diagn&#243;stico para estos casos que incluye serolog&#237;as de <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span>&#44; PCR en sangre de <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whipplei</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> y hongos&#44; as&#237; como la aplicaci&#243;n de la biolog&#237;a molecular a las muestras de biopsias valvulares para la detecci&#243;n de secuencias de amplio espectro de RNA ribosomal 16S y 18S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; lo m&#225;s &#250;til es conocer la epidemiolog&#237;a de cada centro antes de abordar estudios microbiol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valvulopat&#237;as y dispositivos intracard&#237;acos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y los enterococos tienen la capacidad de adherirse al endotelio sano&#44; lo habitual es que la endocarditis comience en una lesi&#243;n preexistente&#44; conocida o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En pa&#237;ses industrializados&#44; la incidencia de enfermedad valvular reum&#225;tica ha descendido dram&#225;ticamente hasta casi desaparecer&#44; por lo que hoy en d&#237;a pr&#225;cticamente no se tiene en cuenta como factor de riesgo de EI en este medio&#46; De forma paralela al descenso de la patolog&#237;a reum&#225;tica ha aumentado el porcentaje de personas con alg&#250;n tipo de valvulopat&#237;a degenerativa&#44; que puede llegar a ser del 50&#37; en mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; lo que conlleva un mayor riesgo de EI&#46; En un estudio multinacional&#44; el 32&#37; de los pacientes ten&#237;an alg&#250;n tipo de patolog&#237;a predisponente sobre las v&#225;lvulas nativas y el 12&#37; ten&#237;an alg&#250;n tipo de valvulopat&#237;a cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de endocarditis prot&#233;sica en pacientes con recambio valvular es de 0&#44;3 a 0&#44;7 episodios por cada 100 personas y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y las endocarditis prot&#233;sicas representan entre el 13 y el 22&#37; del total de endocarditis infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; El factor de riesgo m&#225;s importante para la infecci&#243;n precoz de la v&#225;lvula prot&#233;sica&#44; entendida como la que ocurre durante el primer a&#241;o tras su inserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; es la contaminaci&#243;n durante el acto quir&#250;rgico&#44; por lo que los microorganismos m&#225;s frecuentemente detectados son las especies de estafilococo coagulasa negativo &#40;ECN&#41;&#44; usualmente resistentes a la cloxacilina&#46; Una vez transcurrido este periodo de tiempo&#44; la v&#225;lvula queda recubierta de endotelio y la microbiolog&#237;a de la endocarditis prot&#233;sica se asemeja a la de la endocarditis sobre v&#225;lvula nativa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; estudios poblacionales han demostrado que el n&#250;mero de endocarditis asociadas a dispositivos intracard&#237;acos se ha ido incrementando a medida que tambi&#233;n ha aumentado el n&#250;mero de dispositivos insertados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Un trabajo franc&#233;s describi&#243; una incidencia de 55 episodios por 100&#46;000 pacientes con marcapasos y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La mayor parte de las infecciones se producen durante la inserci&#243;n del dispositivo o durante el recambio del generador&#44; pueden permanecer asintom&#225;ticas durante meses e incluso a&#241;os&#44; el microorganismo m&#225;s frecuentemente aislado es una especie de ECN y necesitan de la retirada de todo el sistema para su curaci&#243;n definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Endocarditis relacionada con la atenci&#243;n sanitaria &#40;ERAS&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que a lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada del siglo pasado y la primera del presente se han publicado diversos estudios sobre endocarditis nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#44; este factor de riesgo ya fue descrito por Osler en 1885<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En su revisi&#243;n de 209 casos&#44; 37 pacientes hab&#237;an sido diagnosticados durante el transcurso de un ingreso hospitalario por traumatismo o durante el puerperio&#46; Sin embargo&#44; la aportaci&#243;n m&#225;s importante en los &#250;ltimos tres a&#241;os ha sido la toma de conciencia del hecho de que la endocarditis puede adquirirse tanto como consecuencia de un ingreso hospitalario como de las manipulaciones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas realizadas de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;52&#44;53</span></a>&#46; Esto ha llevado a substituir el concepto de endocarditis nosocomial por el de endocarditis relacionada con la atenci&#243;n sanitaria y a extremar las medidas de asepsia en la realizaci&#243;n de cualquier procedimiento invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la heterogeneidad de los estudios sobre ERAS&#44; con divergencias considerables en la definici&#243;n de caso tal y como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; todos coinciden en una serie de caracter&#237;sticas&#46; En comparaci&#243;n con los pacientes que adquieren la infecci&#243;n en la comunidad&#44; aquellos con ERAS tienen una edad media entre 5 y 8 a&#241;os mayor&#44; presentan m&#225;s comorbilidad asociada&#44; medida tanto por el &#237;ndice de Charlson como por el porcentaje individual de determinadas afecciones &#40;diabetes mellitus&#44; fallo renal cr&#243;nico en hemodi&#225;lisis&#44; neoplasias&#41;&#44; presentan m&#225;s infecciones estafiloc&#243;cicas y enteroc&#243;cicas&#44; as&#237; como una mortalidad intrahospitalaria claramente superior&#46; Finalmente&#44; la adquisici&#243;n de la infecci&#243;n en relaci&#243;n con la atenci&#243;n sanitaria es un factor de riesgo independiente de la mortalidad intrahospitalaria y despu&#233;s del primer a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;52&#44;53</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemodi&#225;lisis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un subgrupo especial de pacientes que adquieren la infecci&#243;n en relaci&#243;n con la atenci&#243;n sanitaria es el de aquellos en tratamiento substitutivo con hemodi&#225;lisis&#46; En las series generales&#44; estos representan entre un 2 y un 6&#37; del total de pacientes con EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;29</span></a>&#46; Los factores predisponentes para EI en esta poblaci&#243;n son el deterioro inmunitario inherente a la enfermedad renal&#44; la calcificaci&#243;n valvular por alteraci&#243;n del metabolismo fosfoc&#225;lcico y&#44; fundamentalmente&#44; la presencia de un acceso intravascular en continuo uso&#46; Respecto a este &#250;ltimo&#44; se estima que el riesgo relativo de bacteriemia es de 7&#44;6 para los portadores de cat&#233;teres&#44; frente a 1&#44;3 en los portadores de f&#237;stulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil establecer la incidencia real de endocarditis en esta poblaci&#243;n ya que las bacteriemias relacionadas con el cat&#233;ter son frecuentes&#44; no se practican ecocardiogramas de forma sistem&#225;tica ante cada episodio de bacteriemia e incluso&#44; aunque se realizaran&#44; las calcificaciones valvulares pueden hacer muy dif&#237;cil interpretar las im&#225;genes obtenidas&#46; Sin embargo&#44; diversos estudios han estimado que la incidencia de endocarditis es entre 50 y 60 veces superior a la de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;55</span></a> y tres veces superior en el caso de infecci&#243;n del acceso venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el principal factor de riesgo es la presencia de un acceso intravenoso permanente&#44; la mayor&#237;a de las infecciones no se localizan en el lado derecho del coraz&#243;n sino en las v&#225;lvulas mitral y a&#243;rtica&#44; por este orden&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es el microorganismo aislado con m&#225;s frecuencia &#40;40-80&#37;&#41; y la mortalidad es del 25-50&#37;&#44; significativamente superior a la de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;54&#8211;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ancianos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes con EI se ha ido incrementando con el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a> y&#44; a su vez&#44; la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Esto &#250;ltimo es debido a que los pacientes de edad avanzada tienen una mayor prevalencia de cardiopat&#237;as predisponentes&#44; as&#237; como de patolog&#237;a genitourinaria y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;58</span></a>&#46; En consecuencia&#44; son m&#225;s proclives a ser sometidos a t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas invasoras y&#44; por tanto&#44; a adquirir la infecci&#243;n en relaci&#243;n con la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Con la edad&#44; tambi&#233;n aumenta la proporci&#243;n de mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;60</span></a> y la prevalencia de enfermedades de base como la diabetes mellitus y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios multic&#233;ntricos muestran que en esta poblaci&#243;n el microorganismo m&#225;s frecuentemente aislado es <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; con una proporci&#243;n creciente de resistencia a la cloxacilina en funci&#243;n de la edad&#44; seguido de enterococo y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus bovis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;58</span></a>&#46; Estos mismos coinciden en describir que los pacientes de mayor edad presentan con menos frecuencia embolias y fen&#243;menos inmunitarios&#46; Sin embargo&#44; no hay consenso en qu&#233; grupo de edad presenta vegetaciones y complicaciones perianulares con m&#225;s frecuencia&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso respecto a si la edad es un factor pron&#243;stico independiente&#44; ya que diversos estudios muestran resultados dispares&#46; El estudio m&#225;s extenso realizado hasta la fecha demostr&#243; que una edad superior a 65 a&#241;os era un factor independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol objetiv&#243; que&#44; pese a que exist&#237;a una tendencia creciente en la mortalidad intrahospitalaria en funci&#243;n de la edad&#44; las diferencias se deb&#237;an a un incremento en la mortalidad postoperatoria&#44; ya que la mortalidad de los pacientes no sometidos a cirug&#237;a se mantuvo estable en los diferentes grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con cirrosis hep&#225;tica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes cohortes espa&#241;olas&#44; la prevalencia de hepatopat&#237;a cr&#243;nica en pacientes con EI oscila entre el 5 y el 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;61</span></a>&#44; siendo la de cirrosis hep&#225;tica hasta del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien estas cifras han de ser tomadas con cautela&#44; es indiscutible que la cirrosis hep&#225;tica predispone al desarrollo de infecciones bacterianas&#44; ya sea por la propia inmunodepresi&#243;n asociada a la hepatopat&#237;a&#44; o por la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos&#46; De hecho&#44; una serie reciente muestra que alrededor del 40&#37; de pacientes cirr&#243;ticos padec&#237;an una ERAS&#44; frente a menos del 20&#37; en el resto de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este mismo estudio&#44; los pacientes cirr&#243;ticos ten&#237;an una edad media 10 a&#241;os inferior a la de los pacientes sin hepatopat&#237;a y el microorganismo m&#225;s frecuentemente aislado fue <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;25&#37;&#41;&#44; seguido por los estreptococos beta-hemol&#237;ticos &#40;20&#37;&#41;&#46; Aunque no se objetivaron diferencias significativas entre los dos grupos respecto a complicaciones como insuficiencia card&#237;aca o &#233;mbolos isqu&#233;micos cerebrales&#44; la insuficiencia renal fue m&#225;s frecuente en cirr&#243;ticos&#46; Tambi&#233;n estos pacientes fueron sometidos a cirug&#237;a de recambio valvular con menos frecuencia &#40;menos de un 50&#37; de los pacientes con indicaci&#243;n quir&#250;rgica te&#243;rica&#41; por un riesgo inasumible&#46; La mortalidad cruda fue del 51&#37;&#44; 17&#37; en pacientes en estadio Child A y aproximadamente del 75&#37; en pacientes con estadios Child B y C&#46; Estos datos han sido corroborados por un estudio multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; por lo que la cirug&#237;a deber&#237;a ser indicada de forma muy cuidadosa en estos pacientes y probablemente ser desaconsejada en caso de enfermedad hep&#225;tica avanzada&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas publicaciones se considera que uno de los cambios epidemiol&#243;gicos ha sido la aparici&#243;n de las endocarditis relacionadas con la ADVP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;11</span></a>&#46; Si bien es cierto que el estudio multinacional m&#225;s importante sobre endocarditis demuestra que un 10&#37; de todas las endocarditis infecciosas recogidas entre enero de 2000 y agosto de 2005 ocurr&#237;a en adictos a drogas por v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; este estudio no est&#225; exento de sesgos de selecci&#243;n y de referencia por lo que los datos han de ser evaluados con cautela&#46; En los pa&#237;ses europeos que participaron en el estudio&#44; la proporci&#243;n de ADVP era del 9&#37;&#46; Aunque no se publicaron los datos por pa&#237;ses&#44; es f&#225;cil pensar que estas diferencias existen&#46; La ADVP fue un problema muy importante en la Europa central y occidental durante los a&#241;os 80&#46; Desde entonces&#44; el problema se ha desplazado a los pa&#237;ses del antiguo bloque del este&#46; Muestra de ello es que en una serie de 469 episodios de endocarditis recogidos desde enero de 2000 hasta mayor de 2011 en nuestro hospital&#44; el 6&#37; de los pacientes eran adictos&#44; la mayor parte de ellos concentrados en la primera mitad del periodo de estudio&#46; Porcentajes similares pueden observarse en una cohorte andaluza que incluye pacientes entre 1984 y 2006 &#40;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores protectores</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">G&#233;nero femenino</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes series publicadas coinciden en el hecho de que la EI es una enfermedad m&#225;s frecuente entre los hombres que entre las mujeres&#44; con una raz&#243;n aproximadamente de 2&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;28</span></a>&#46; Para explicar esta diferencia se ha sugerido que los estr&#243;genos tienen un papel protector frente al da&#241;o endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Muestra de ello es que&#44; en general&#44; las enfermedades cardiovasculares aparecen m&#225;s tarde en las mujeres&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser un factor protector&#44; los datos crudos de diversos estudios centrados en las diferencias de g&#233;nero en la EI indican que el pron&#243;stico de esta enfermedad es peor en mujeres que en hombres&#44; con una mortalidad intrahospitalaria del 22&#44;5 al 35&#37; frente al 12&#44;7-28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;63&#44;64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un an&#225;lisis pormenorizado de las series demuestra que el exceso de riesgo de mortalidad intrahospitalaria en las mujeres no se debe al g&#233;nero en s&#237;&#44; sino a las comorbilidades acompa&#241;antes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Profilaxis antibi&#243;tica&#63;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base te&#243;rica de la profilaxis de la EI es bien sencilla&#58; administrar antibi&#243;ticos para disminuir el riesgo de bacteriemia en procedimientos invasores&#46; Este concepto es el que llev&#243; a ampliar progresivamente las indicaciones de profilaxis hasta finales del siglo pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; momento en que se contemplaba administrar antibi&#243;ticos incluso ante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; un nuevo movimiento de opini&#243;n consider&#243; que se deber&#237;a revisar las gu&#237;as de profilaxis por diversos motivos&#58; 1&#41; no existe una evidencia clara de la utilidad de la profilaxis en procedimientos dentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#59; 2&#41; la profilaxis tiene poco impacto en el n&#250;mero total de endocarditis en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#59; 3&#41; es mucho m&#225;s probable que la EI se produzca como consecuencia de bacterias asociadas con actividades diarias &#40;cepillado de dientes&#44; mascar chicle&#41; que por manipulaciones dentales&#44; gastrointestinales o del tracto genitourinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#59; 4&#41; el mantenimiento de una higiene bucal &#243;ptima puede reducir la incidencia de la bacteriemia asociada con las actividades diarias y es m&#225;s &#250;til que la profilaxis antibi&#243;tica&#44; y 5&#41; el riesgo de efectos adversos por antibi&#243;ticos excede el beneficio potencial&#44; si existe&#44; de la profilaxis antibi&#243;tica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estos supuestos&#44; las gu&#237;as europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> redujeron las indicaciones de profilaxis a procedimientos de riesgo en personas de alto riesgo&#58; procedimientos dentales en pacientes con v&#225;lvulas prot&#233;sicas&#44; con v&#225;lvulas reparadas utilizando material prot&#233;sico&#44; con lesiones cong&#233;nitas card&#237;acas&#44; con trasplante card&#237;aco&#44; con lesiones valvulares o con endocarditis previa&#46; La gu&#237;a europea remarc&#243;&#44; adem&#225;s&#44; la importancia de la asepsia en la manipulaci&#243;n de cat&#233;teres venosos y la realizaci&#243;n de cualquier procedimiento invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de la escasa evidencia cient&#237;fica a favor de la profilaxis&#44; el UK National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; public&#243; en marzo de 2008 su recomendaci&#243;n de abandonar completamente la profilaxis antibi&#243;tica en pacientes con riesgo de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Un estudio poblacional evalu&#243; retrospectivamente las consecuencias de las nuevas recomendaciones y observ&#243; que tras la instauraci&#243;n de las normas hubo una disminuci&#243;n del 78&#44;6&#37; en la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos como profilaxis&#46; Pese a ello&#44; no se modific&#243; la tendencia creciente en la incidencia de endocarditis durante los dos a&#241;os siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los autores concluyeron que este estudio apoyaba las recomendaciones del NICE&#44; aunque los resultados no excluyen que pueda existir un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes &#40;como por ejemplo&#44; los portadores de v&#225;lvulas prot&#233;sicas&#41; que puedan beneficiarse de la profilaxis&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios terap&#233;uticos</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antimicrobiano de los pat&#243;genos m&#225;s comunes</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI es una infecci&#243;n caracterizada por la presencia de vegetaciones relacionadas con la invasi&#243;n del endocardio de las v&#225;lvulas nativas o la superficie de las prot&#233;sicas por microorganismos&#44; especialmente bacterias&#46; Antes del desarrollo de la antibioticoterapia era una enfermedad invariablemente fatal&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad alrededor de un 80&#37; de los pacientes sobreviven tras la aplicaci&#243;n de una terap&#233;utica&#44; en ocasiones combinada m&#233;dica y quir&#250;rgica&#44; adecuada&#46; En algunas circunstancias &#40;EI causada por organismos muy virulentos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> u hongos&#44; EI prot&#233;sicas precoces o EI con m&#250;ltiples complicaciones&#41; la mortalidad puede ser muy elevada a pesar de la elecci&#243;n de una pauta antimicrobiana con eficacia frente al pat&#243;genos causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;33&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento antimicrobiano en la EI depende de la erradicaci&#243;n completa de los organismos en el interior de la lesi&#243;n valvular&#46; La propia estructura de las vegetaciones y la elevada densidad del in&#243;culo microbiano &#40;a menudo de 10<span class="elsevierStyleSup">9</span> o 10<span class="elsevierStyleSup">10</span> unidades formadoras de colonias&#47;g&#41;&#44; que adem&#225;s puede estar en unas situaciones de actividad metab&#243;lica y de divisi&#243;n celular reducidas&#44; condicionan que la acci&#243;n de la mayor&#237;a de antimicrobianos&#44; sobre todo los betalact&#225;micos&#44; dependa de alcanzar concentraciones muy elevadas en el medio y tiempos prolongados de exposici&#243;n con el objetivo de evitar las recidivas de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como hemos visto&#44; la EI es una infecci&#243;n relativamente infrecuente&#44; por lo que es muy compleja la validaci&#243;n de su tratamiento en estudios aleatorizados&#46; La mayor&#237;a de la informaci&#243;n se obtiene de los estudios de actividad microbiol&#243;gica <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de los antimicrobianos usados para su terap&#233;utica&#44; de los resultados de los modelos de experimentaci&#243;n animal y de la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los numerosos estudios observacionales publicados&#46; Diversas organizaciones aportan peri&#243;dicamente gu&#237;as para el tratamiento de la EI que&#44; habitualmente&#44; son seguidas de manera uniforme por los profesionales que atienden a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;74&#8211;77</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la terapia de la EI tendr&#237;a que dirigirse hacia los organismos detectados en los hemocultivos&#44; que resultan positivos en al menos el 90&#37; de los episodios&#46; En los pacientes con sospecha de EI sin s&#237;ntomas agudos o de gravedad la terapia emp&#237;rica no es siempre necesaria&#44; ya que el resultado de los cultivos se demora &#250;nicamente 48-72 horas y su conocimiento es crucial para la asignaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano de mayor utilidad&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de infecci&#243;n aguda grave y sospecha elevada de EI puede iniciarse una terapia antibi&#243;tica emp&#237;rica&#44; tras la extracci&#243;n previa de al menos dos o tres muestras separadas de sangre por venopunci&#243;n para la pr&#225;ctica de hemocultivos&#46; La elecci&#243;n inicial depende de diversas consideraciones&#58; a&#41; los antecedentes de toma previa de antimicrobianos&#59; b&#41; el tipo de EI &#40;sobre v&#225;lvulas nativas o sobre pr&#243;tesis valvulares&#44; de inicio precoz o tard&#237;o&#41;&#44; y c&#41; la frecuencia local de determinados organismos&#44; en especial&#44; de bacterias resistentes a los antibi&#243;ticos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se exponen&#44; con algunas modificaciones aportadas por los autores de este art&#237;culo&#44; las recomendaciones actuales aportadas por la European Society of Cardiology para el tratamiento emp&#237;rico de los pacientes afectos de EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estreptococos del grupo viridans &#40;estreptococos orales&#41; y otras especies de estreptococos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diversas especies de estreptococos que constituyen el grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> &#40;EGV&#41; y los estreptococos del grupo D no enterococos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; bovis</span>&#44; ahora denominado <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; gallolyticus</span>&#41; ocasionan aproximadamente la mitad de las endocarditis de las v&#225;lvulas nativas adquiridas en la comunidad y son&#44; en general&#44; altamente sensibles a la penicilina &#40;concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#91;CMI&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41;&#46; Algunas cepas muestran una sensibilidad intermedia &#40;CMI 0&#44;12-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41; y&#44; en raras ocasiones&#44; la infecci&#243;n est&#225; causada por una especie considerada resistente &#40;CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; aproximadamente un 15&#37; de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; mutans</span> muestran un valor de CMI bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41;&#44; aunque con una concentraci&#243;n m&#237;nima bactericida &#40;CMB&#41; mucho m&#225;s elevada &#40;de 1&#44;25 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41;&#46; Estos organismos deber&#237;an ser considerados como tolerantes a la penicilina y valorarse por ello la administraci&#243;n de un tratamiento antibi&#243;tico diferenciado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tolerancia a la penicilina por parte de los EGV se define como la existencia de un cociente CMB&#58;CMI igual o superior a 32&#46; La mayor&#237;a de cepas de las variantes nutricionalmente deficientes de estreptococos muestran tolerancia a la penicilina&#46; La influencia del fen&#243;meno de la tolerancia en la respuesta al tratamiento con penicilina en la endocarditis no es bien conocida&#44; ya que los resultados en el modelo experimental son contradictorios y no existe suficiente informaci&#243;n en la infecci&#243;n en humanos&#46; &#218;nicamente en los casos de variantes nutricionalmente deficientes&#44; la demostraci&#243;n de la tolerancia por una cepa de SGV ha de influenciar en las decisiones del tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI causada por EGV con sensibilidad intermedia a la penicilina o por especies nutricional-deficientes han de ser tratadas con dosis elevadas de penicilina G s&#243;dica &#40;24 millones UI&#47;d&#237;a&#41; o ceftriaxona &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; durante 4 semanas&#46; La gentamicina&#44; a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg de peso y d&#237;a iv o im&#44; tanto en dosis &#250;nica como dividida en 3 administraciones diarias&#44; se ha de a&#241;adir siempre durante las dos primeras semanas&#46; Algunas cepas de estreptococos orales y otros organismos semejantes &#40;ej&#46;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Abiotrophia defectiva</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Granulicatella</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Gemella</span> spp&#46;&#41; pueden tener una CMI a la penicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL y por ello se consideran como altamente resistentes a este antibi&#243;tico&#46; Estas infecciones deber&#237;an tratarse con las recomendaciones aplicadas a las endocarditis enteroc&#243;cicas&#46; En raras ocasiones&#44; la CMI para la penicilina puede ser &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; situaci&#243;n que obliga a utilizar terapias alternativas como glucop&#233;ptidos o daptomicina&#44; previa realizaci&#243;n de estudios de sensibilidad de la cepa detectada en los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;82</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de otras especies de estreptococos son muy sensibles a la penicilina&#44; algunas cepas de estreptococos betahemol&#237;ticos de los grupos B&#44; C y G &#40;incluyendo el grupo <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; milleri</span> &#91;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; constellatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; anginosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; intermedius</span>&#93;&#41; pueden mostrar disminuci&#243;n de la sensibilidad&#46; El tratamiento antibi&#243;tico ha de ser similar al de la EI causada por estreptococos orales&#44; excepto que no se utiliza nunca la pauta de terapia corta&#46; Algunos autores recomiendan a&#241;adir gentamicina durante las primeras 2 semanas a un tratamiento de 4-6 semanas de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#8211;85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enterococos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; las diversas especies de enterococo ocasionan alrededor de un 5-15&#37; del total de las EI&#44; afectando generalmente a las v&#225;lvulas izquierdas de varones de edad avanzada con patolog&#237;a genitourinaria o digestiva previa&#46; Alrededor de un 90&#37; de los casos est&#225;n causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> y el resto por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> y otras especies menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;33&#44;59&#44;86</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enterococos presentan una menor sensibilidad a los antibi&#243;ticos que los estreptococos&#46; La mayor&#237;a de las especies son resistentes a concentraciones bajas de penicilina&#44; mostrando tambi&#233;n una resistencia relativa a las penicilinas de amplio espectro y a la vancomicina y total a las cefalosporinas y a los aminogluc&#243;sidos&#44; cuando los mismos se utilizan a las dosis est&#225;ndar de tratamiento&#46; Los valores de CMI para la penicilina oscilan entre 0&#44;4 y 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; mientras que la ampicilina tiene aproximadamente el doble de actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> es m&#225;s resistente a los betalact&#225;micos que <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#46; Los valores de CMB son muy superiores en todos los antibi&#243;ticos activos frente a enterococos&#44; por lo que son considerados siempre como bacteriost&#225;ticos y han de ser utilizados de forma combinada para el tratamiento de esta enfermedad&#46; En los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en los modelos experimentales se ha comprobado una acci&#243;n sin&#233;rgica y bactericida con la asociaci&#243;n de penicilina&#44; ampicilina o vancomicina con un aminogluc&#243;sido&#44; como la gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de lo anteriormente expuesto&#44; los enterococos pueden exhibir diferentes mecanismos de resistencia a los antibi&#243;ticos&#46; De forma excepcional&#44; se han descrito cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> &#40;y en menor grado de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#41; productoras de betalactamasas mediada por pl&#225;smidos&#44; que presentan generalmente asociada una resistencia de alto nivel a los aminogluc&#243;sidos&#46; En m&#225;s de un 20&#37; de las cepas de enterococos causantes de EI se detecta resistencia de alto nivel &#40;CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41; a la gentamicina y en m&#225;s de un 60&#37; a la estreptomicina&#46; Este tipo de resistencia&#44; debida a enzimas modificantes de aminogluc&#243;sidos&#44; condiciona la p&#233;rdida del efecto sin&#233;rgico de dichos antibi&#243;ticos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; raffinosus</span> muestran de manera habitual resistencia elevada &#40;CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41; a los betalact&#225;micos por un mecanismo&#44; de tipo cromos&#243;mico&#44; de perturbaci&#243;n de las prote&#237;nas fijadoras de penicilina de la pared bacteriana&#46; Por &#250;ltimo&#44; en a&#241;os recientes se han descrito casos de EI causados por enterococos con resistencia elevada a la vancomicina y a la ampicilina&#44; mostrando alguno de ellos sensibilidad a la teicoplanina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#8211;90</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha comprobado que la asociaci&#243;n de dos betalact&#225;micos&#44; como la ampicilina y la ceftriaxona&#44; muestra un claro efecto sin&#233;rgico y bactericida frente a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#46; Este efecto se debe a la posibilidad de ambos antibi&#243;ticos de saturar al menos cuatro de las cinco mayores prote&#237;nas fijadoras de penicilina de los enterococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; En el modelo experimental de endocarditis enteroc&#243;cica esta asociaci&#243;n es capaz de reducir de manera significativa el n&#250;mero de bacterias viables en el interior de las vegetaciones &#40;llegando incluso a su esterilizaci&#243;n en un gran n&#250;mero de casos&#41; respecto al tratamiento con ampicilina o vancomicina de forma aislada&#46; El efecto sin&#233;rgico se observa de igual manera en las cepas sensibles y en las que muestran resistencia de alto nivel a los aminogluc&#243;sidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de sensibilidad de los enterococos a los antibi&#243;ticos tienen un gran impacto sobre la elecci&#243;n del tratamiento de la endocarditis enteroc&#243;cica&#46; Para la terapia de las EI causadas por cepas consideradas como sensibles se recomienda la combinaci&#243;n de un betalact&#225;mico&#44; ampicilina o penicilina a las dosis m&#225;ximas por v&#237;a iv&#44; con gentamicina a las dosis habituales divididas en tres administraciones diarias&#46; Esta combinaci&#243;n&#44; administrada durante 4 semanas&#44; se considera adecuada si la duraci&#243;n de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica no excede los 3 meses&#46; En los casos de duraci&#243;n m&#225;s prolongada de la enfermedad&#44; as&#237; como en las endocarditis sobre la v&#225;lvula mitral&#44; recidivantes o prot&#233;sicas&#44; la terap&#233;utica antibi&#243;tica ha de extenderse hasta las 6 semanas&#46; En un estudio prospectivo reciente&#44; realizado en Suecia&#44; se ha comprobado que la administraci&#243;n de la gentamicina durante las primeras dos semanas del tratamiento ofrece una tasa de curaci&#243;n superior al 80&#37;&#44; con la disminuci&#243;n potencial de la nefrotoxicidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; En los pacientes con hipersensibilidad a los betalact&#225;micos se ha de utilizar la combinaci&#243;n de vancomicina y gentamicina a las dosis habituales&#44; durante un periodo de 6 semanas&#44; o bien&#44; realizar una desensibilizaci&#243;n si fuera posible&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terap&#233;utica de las infecciones causadas por cepas con alto nivel de resistencia a los aminogluc&#243;sidos no est&#225; completamente estandarizada&#46; En los casos excepcionales de infecci&#243;n por cepas resistentes a gentamicina y sensibles a estreptomicina&#44; este antibi&#243;tico &#40;a dosis capaces de obtener una concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;xima de 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#41; puede a&#241;adirse al betalact&#225;mico para la terap&#233;utica&#46; En la mayor&#237;a de casos la resistencia elevada a todos los aminogluc&#243;sidos obliga a utilizar una pauta prolongada &#40;8 a 12 semanas&#41; de penicilina &#40;20 a 40 millones de UI por d&#237;a en 6 dosis&#41; o ampicilina &#40;2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 4 horas o la misma dosis en infusi&#243;n continua&#41; con unas tasas de curaci&#243;n que no son superiores al 50&#37;&#44; por lo que un gran n&#250;mero de pacientes precisan de cirug&#237;a para la curaci&#243;n de la enfermedad&#46; En el momento actual&#44; se considera que la asociaci&#243;n de ampicilina&#44; a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 4 horas&#44; con ceftriaxona&#44; a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 12 horas&#44; puede ser la terapia de elecci&#243;n para los pacientes con EI causadas por estas cepas altamente resistentes a los aminogluc&#243;sidos&#46; Con esta combinaci&#243;n tambi&#233;n se han comprobado buenos resultados para el tratamiento de infecciones causadas por cepas sensibles a los aminogluc&#243;sidos y&#44; por ello&#44; deber&#237;a ser contemplada como de primera elecci&#243;n en todos los pacientes con riesgo potencial de nefrotoxicidad secundaria a dichos antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terap&#233;utica de las endocarditis causadas por cepas resistentes a la vancomicina no est&#225; bien establecida&#46; La teicoplanina&#44; el linezolid o la daptomicina podr&#237;an ser de utilidad en combinaci&#243;n con gentamicina si existe sinergia demostrada&#44; en casos de demostrarse actividad en los estudios de sensibilidad&#46; La triple combinaci&#243;n de penicilina a dosis elevadas&#44; vancomicina y gentamicina parece ser prometedora en el modelo animal&#44; aunque no existe experiencia cl&#237;nica de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96&#8211;98</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estafilococos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp&#46; constituye en el momento actual la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la EI&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> ocasiona m&#225;s del 25&#37; de los casos en las series recientes&#46; El &#233;xito terap&#233;utico en la endocarditis estafiloc&#243;cica depende de factores del paciente &#40;incluyendo si est&#225;n afectadas las v&#225;lvulas derechas o las izquierdas o si la infecci&#243;n es sobre una v&#225;lvula nativa o prot&#233;sica&#41; y de factores relacionados con el pat&#243;geno &#40;con la inclusi&#243;n de si la prueba de la coagulasa del organismo es negativa o positiva y de su correspondiente sensibilidad antimicrobiana&#41;&#46; La mortalidad asociada contin&#250;a siendo muy elevada&#44; superior al 25&#37; en las formas agudas de la enfermedad&#44; en especial en varones&#44; en pacientes de edad superior a los 50 a&#241;os&#44; en la afectaci&#243;n de las v&#225;lvulas izquierdas y en aquellos con manifestaciones del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;99&#8211;101</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado que la daptomicina&#44; a dosis diaria de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg de peso&#44; posee una eficacia equivalente al tratamiento est&#225;ndar de la bacteriemia y la endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con un menor riesgo de toxicidad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En diferentes registros observacionales posteriores a su autorizaci&#243;n en EE&#46;UU&#46; y en Europa&#44; se ha comprobado una eficacia elevada de este antibi&#243;tico para el tratamiento de la EI causada por este microorganismo&#44; tanto afectando a las v&#225;lvulas derechas como a las izquierdas con independencia de su nivel de sensibilidad a los betalact&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; La posible aparici&#243;n de resistencia durante el tratamiento&#44; con el consiguiente fracaso cl&#237;nico y bacteriol&#243;gico&#44; hace recomendar a muchos autores el uso de la daptomicina a dosis diarias m&#225;s elevadas &#40;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg de peso&#41; que las aprobadas para la terapia de las infecciones bacteri&#233;micas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vancomicina ha sido el antimicrobiano de referencia para el tratamiento de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina &#40;SARM&#41; y es el f&#225;rmaco con el que hay m&#225;s experiencia acumulada&#44; incluyendo la terapia para infecciones graves como la neumon&#237;a&#44; la endocarditis&#44; la meningitis y la osteomielitis&#46; Sin embargo&#44; las publicaciones de los &#250;ltimos a&#241;os sugieren que la vancomicina puede tener una menor eficacia en la terap&#233;utica de las infecciones causadas por cepas con una sensibilidad a la vancomicina superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#46; El aumento relevante de la prevalencia de estas cepas en infecciones sist&#233;micas hace aconsejable conocer la sensibilidad a la vancomicina en el momento de la elecci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico de dichas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios recientes&#44; se ha comprobado la existencia de una mayor tasa de fracasos terap&#233;uticos con vancomicina cuando la CMI oscila entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se ha observado que existe una reducci&#243;n en la eficacia de la vancomicina en infecciones sist&#233;micas producidas por cepas de SARM con CMI de vancomicina de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111&#8211;113</span></a>&#44; lo que sugiere que peque&#241;os cambios en la CMI pueden explicar fracasos cl&#237;nicos incluso dentro de los l&#237;mites de CMI definidos como con sensibilidad a la vancomicina&#46; El an&#225;lisis multivariante de los factores asociados con la mortalidad en la bacteriemia por SARM ha demostrado un claro incremento de la misma cuando los pacientes reciben tratamiento con vancomicina&#44; a las dosis habituales&#44; y la cepa causal tiene una CMI superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; para el tratamiento de las infecciones graves estafiloc&#243;cicas es necesario determinar la CMI de la vancomicina y considerar este antibi&#243;tico como un posible tratamiento sub&#243;ptimo en casos de aislados de SARM con una CMI a la vancomicina superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad del ajuste de dosis de la vancomicina para obtener un valle terap&#233;utico superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL ha sido evaluada en estudios cl&#237;nicos no controlados de eficacia y seguridad&#44; para la terapia de infecciones graves producidas por cepas con disminuci&#243;n de la sensibilidad a la vancomicina&#46; Esta estrategia&#44; potencialmente &#250;til desde el punto de vista te&#243;rico&#44; tiene el principal inconveniente del aumento importante de la nefrotoxicidad asociada&#44; sobre todo en tratamientos prolongados&#44; en pacientes con deterioro basal de la funci&#243;n renal o en casos de uso concomitante de otros f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; que impide completar la pauta terap&#233;utica en la mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la vancomicina tendr&#237;a que utilizarse como terapia de primera elecci&#243;n solamente en pacientes con infecciones producidas por cepas de SARM con una CMI igual o inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; en ausencia de fracaso renal previo y de uso de otros f&#225;rmacos con potencial de nefrotoxicidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas terap&#233;uticas a la vancomicina&#44; en la actualidad disponibles en nuestro pa&#237;s&#44; son el linezolid&#44; la daptomicina y la tigeciclina&#46; La daptomicina&#44; a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg de peso y d&#237;a&#44; es una opci&#243;n adecuada para la terap&#233;utica de las infecciones graves que cursen con bacteriemia&#44; con la inclusi&#243;n de las endocarditis de las cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103&#44;119</span></a>&#46; Para las endocarditis de las cavidades izquierdas podr&#237;a valorarse la posibilidad de utilizar dosis m&#225;s elevadas de daptomicina &#40;hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg de peso y d&#237;a&#41; o la posible asociaci&#243;n sin&#233;rgica con aminogluc&#243;sidos o rifampicina&#44; aunque no existe experiencia cl&#237;nica publicada y en el modelo experimental no ha podido demostrarse un incremento de la eficacia con el uso de ambas combinaciones de antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#46; Se ha comprobado que el aumento de la dosis de daptomicina no comporta mayor riesgo de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46; Se han publicado experiencias cl&#237;nicas favorables con la asociaci&#243;n de daptomicina con betalact&#225;micos&#44; como la cloxacilina&#44; o con fosfomicina en bacteriemias persistentes por SARM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span></a>&#46; El linezolid y la tigeciclina&#44; por su acci&#243;n bacteriost&#225;tica&#44; no deber&#237;an usarse inicialmente en pacientes graves con infecciones bacteri&#233;micas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muy infrecuentes&#44; se han descrito fracasos terap&#233;uticos de la vancomicina en EI causadas por especies de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con resistencia intermedia a la vancomicina &#40;denominados VISA o GISA&#41;&#44; con una CMI a dicho f&#225;rmaco de 4-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; o con fen&#243;menos de heteroresistencia &#40;CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; aunque con subpoblaciones que crecen a concentraciones m&#225;s elevadas&#41;&#46; La actitud terap&#233;utica en estas situaciones no est&#225; bien estudiada&#44; aunque se apunta la posibilidad de utilizar daptomicina&#44; a la dosis m&#225;xima posible&#44; u otros antibi&#243;ticos o combinaciones de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;111&#44;126</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; la cirug&#237;a valvular durante el tratamiento antibi&#243;tico es necesaria en casi la mitad de pacientes con EI hospitalizados en centros de referencia&#44; con el objetivo de evitar la mortalidad y las complicaciones asociadas&#46; Los avances experimentados en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y los resultados favorables del tratamiento combinado m&#233;dico-quir&#250;rgico en publicaciones recientes han condicionado que este abordaje terap&#233;utico sea ofrecido a numerosos pacientes&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen estudios prospectivos aleatorios sobre la eficacia de la cirug&#237;a en la fase activa de la enfermedad&#44; en las gu&#237;as internacionales recientes de pr&#225;ctica cl&#237;nica se indica claramente que deber&#237;a ser considerada en tres situaciones de riesgo&#58; la existencia de fallo card&#237;aco o la posibilidad de desarrollarlo en un corto espacio de tiempo&#44; un proceso infeccioso no controlado o una enfermedad causada por un microorganismo con tratamiento antimicrobiano sub&#243;ptimo y la elevada probabilidad de aparici&#243;n de fen&#243;menos emb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; Los datos recopilados en Europa se&#241;alan que alrededor de un 50&#37; de los pacientes con EI son operados durante la fase activa de la infecci&#243;n&#44; siendo las indicaciones m&#225;s frecuentes el fallo card&#237;aco &#40;60&#37;&#41;&#44; la sepsis refractaria &#40;40&#37;&#41;&#44; las complicaciones emb&#243;licas &#40;18&#37;&#41; y el tama&#241;o de las vegetaciones &#40;48&#37;&#41;&#44; estando presentes en muchos casos una combinaci&#243;n de diferentes situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las series contempor&#225;neas publicadas&#44; la mayor&#237;a aportando informaci&#243;n de una sola instituci&#243;n de referencia&#44; la mortalidad global hospitalaria de la cirug&#237;a en la EI oscila entre el 6 y el 25&#37; y la supervivencia a largo plazo de los pacientes intervenidos es superior al 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Estos datos han de ser evaluados con precauci&#243;n ya que las series son muy heterog&#233;neas&#44; los an&#225;lisis son usualmente de tipo retrospectivo y&#44; en general&#44; ha existido una selecci&#243;n de los pacientes intervenidos basada en criterios de posible evoluci&#243;n desfavorable y riesgo quir&#250;rgico asumible&#46; En estudios publicados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; usando modelos sofisticados de clasificaci&#243;n de propensi&#243;n de riesgo&#44; se han reportado resultados contradictorios sobre el beneficio real de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#8211;134</span></a>&#46; En el futuro ser&#225; necesario dise&#241;ar estudios prospectivos de alta calidad para evaluar de forma clara las indicaciones precisas de la cirug&#237;a en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;a reciente de la ESC se especifica por primera vez el momento &#243;ptimo para la pr&#225;ctica de la cirug&#237;a en sus diferentes indicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Seg&#250;n estas recomendaciones existir&#237;an situaciones en que la cirug&#237;a ser&#237;a necesaria con car&#225;cter de urgencia vital &#40;dentro de las primeras 24 horas&#41; o urgente &#40;en los d&#237;as siguientes&#41;&#44; sin relaci&#243;n con la duraci&#243;n previa del tratamiento antibi&#243;tico&#46; En otras situaciones la cirug&#237;a puede posponerse varias semanas o incluso hasta la finalizaci&#243;n de la terapia m&#233;dica&#44; bajo unos estrictos controles cl&#237;nicos y ecocardiogr&#225;ficos hasta que el procedimiento electivo sea realizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;129</span></a>&#46; Es evidente que la aplicaci&#243;n adecuada de estas recomendaciones requiere de un equipo experimentado de cl&#237;nicos y cirujanos que asuma en todo momento la responsabilidad de determinar la indicaci&#243;n quir&#250;rgica y el momento &#243;ptimo para su realizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios pron&#243;sticos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a mediados del siglo pasado la disponibilidad de tratamiento antibi&#243;tico y la aparici&#243;n de la cirug&#237;a de recambio valvular a&#243;rtico consiguieron una disminuci&#243;n considerable de la mortalidad de la EI&#44; el pron&#243;stico de estos pacientes no ha cambiado de forma sustancial desde entonces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136&#8211;138</span></a>&#46; La explicaci&#243;n a este estancamiento se halla en la evoluci&#243;n que ha sufrido esta enfermedad&#44; que ha pasado de ser una infecci&#243;n estreptoc&#243;cica sobre v&#225;lvulas nativas de pacientes j&#243;venes a ser una infecci&#243;n fundamentalmente estafiloc&#243;cica en personas mayores con mucha patolog&#237;a de base<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Los estudios poblacionales franceses llevados a cabo entre 1991 y 1999 muestran que la mortalidad cruda se encuentra alrededor del 20&#37;&#44; sin cambios significativos durante el periodo de estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;24</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; el estudio multinacional de la International Collaboration on Endocarditis &#40;ICE&#41; mostr&#243; que la mortalidad cruda era del 18&#37;&#44; porcentaje que se manten&#237;a estable en todas las regiones geogr&#225;ficas estudiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este porcentaje crudo no nos es &#250;til a la hora de evaluar individualmente el pron&#243;stico de los pacientes con EI ya que este puede variar en funci&#243;n de diversos factores como las enfermedades de base y el modo de adquisici&#243;n de la endocarditis&#44; siendo m&#225;xima en pacientes con ERAS&#46; Ante este panorama desalentador&#44; es obligado preguntarse c&#243;mo se puede disminuir la mortalidad&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso ser&#237;a la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n&#46; Como se ha discutido extensamente con anterioridad&#44; la profilaxis antibi&#243;tica indiscriminada no es &#250;til para prevenir la EI&#46; Sin embargo&#44; esto no significa que la prevenci&#243;n no sea posible&#46; Por un lado&#44; es fundamental mantener una higiene correcta de la cavidad oral&#46; Por otro&#44; las bacteriemias de origen en cat&#233;teres venosos son la v&#237;a m&#225;s importante de adquisici&#243;n de la ERAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;52&#44;53</span></a> y es posible actuar a este nivel&#46; Diferentes experiencias han demostrado la utilidad de programas multimodales para la prevenci&#243;n de la bacteriemia de cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139&#44;140</span></a>&#44; por lo que debemos seguir insistiendo en la higiene de manos y en extremar las medidas de asepsia ante cualquier procedimiento invasivo&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; se tendr&#237;a que mejorar la capacidad de detectar precozmente la infecci&#243;n en pacientes de riesgo&#46; As&#237; como es muy dif&#237;cil diagnosticar episodios subagudos en pacientes sin factores predisponentes&#44; los profesionales deber&#237;amos estar atentos ante cualquier bacteriemia de origen nosocomial en pacientes con valvulpat&#237;a&#44; especialmente de origen estafiloc&#243;cico o enteroc&#243;cico&#46; Tambi&#233;n los pacientes de alto riesgo deber&#237;an ser los primeros en dar la voz de alarma ante cualquier fiebre sin foco aparente y consultar a su m&#233;dico de referencia&#44; por lo que se aconseja plantear estrategias educativas en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; una vez la infecci&#243;n est&#225; establecida y ha sido diagnosticada&#44; se han de identificar los pacientes con mayor riesgo de mortalidad para actuar con prontitud&#46; En este sentido&#44; recientemente ha sido validado una sencilla clasificaci&#243;n de riesgo compuesta por 3 variables f&#225;cilmente identificables durante las primeras 72 horas tras el diagn&#243;stico&#58; infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva y complicaci&#243;n perivalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;142</span></a>&#46; En el caso de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en pacientes que reciben anticoagulaci&#243;n&#44; es aconsejable retirarla durante los primeros d&#237;as para disminuir el riesgo de complicaciones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuarto lugar&#44; se ha de tomar conciencia de la necesidad de abordar de forma multidisciplinar el manejo de estos pacientes&#44; ya que diferentes experiencias en hospitales de segundo y de tercer nivel han demostrado la utilidad de este tipo de estrategia para disminuir la mortalidad de los pacientes con endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quinto y &#250;ltimo lugar&#44; se ha de continuar trabajando para responder a las grandes preguntas de investigaci&#243;n sin olvidar que el objetivo &#250;ltimo es el de mejorar el pron&#243;stico de nuestros pacientes&#46; En la actualidad se est&#225; llevando a cabo un ensayo cl&#237;nico para establecer el momento &#243;ptimo de la cirug&#237;a de recambio valvular en pacientes con endocarditis infecciosa e indicaci&#243;n quir&#250;rgica no urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Otros estudios son necesarios para determinar el posible papel de la antiagregaci&#243;n para la disminuci&#243;n del riesgo emb&#243;lico durante el tratamiento de la endocarditis y para establecer el momento &#243;ptimo de la cirug&#237;a de recambio valvular en pacientes con eventos en el sistema nervioso central&#44; por poner algunos ejemplos&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Instituto de Salud Carlos III&#8211;FEDER&#44; Red Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n en Patolog&#237;a Infecciosa &#40;REIPI RD06&#47;0008&#41;&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia &#40;episodios por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia en grupos especiales de poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Goulet V&#44; 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Francia &#40;6 regiones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Delahaye F&#44; 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Francia &#40;6 regiones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;5 en hombres entre 70 y 88 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hoen B&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Francia &#40;6 regiones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;1 &#40;IC95&#37; 2&#44;8-3&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;2 &#40;IC95&#37; 19&#44;6-30&#44;8&#41; hombres 80-84 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sy RW&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2000-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Australia &#40;NSW&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;IC95&#37; 4&#44;4-4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;5 &#40;IC95&#37; 11&#44;1-18&#44;0&#41; mujeres 80-84 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De Sa DD&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2001-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Olmsted County&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;1 en hombres&#44; 6&#44;7 en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fedeli U&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2000-2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Italia &#40;Veneto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1 en 2000-2002&#59; 4&#44;9 en 2006-2008 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hoen&#44; 2002<span class="elsevierStyleSup">9</span>1999N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>390&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Murdoch&#44; 2009<span class="elsevierStyleSup">11</span>2000-2005N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;781&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">G&#225;lvez-Acebal&#44; 2010<span class="elsevierStyleSup">29</span>1984-2006N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>705&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sy&#44; 2010<span class="elsevierStyleSup">15</span>2000-2006N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;536&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">90 &#40;23&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">869 &#40;31&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">137 &#40;19&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">493 &#40;32&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">188 &#40;48&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">648 &#40;23&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">234 &#40;33&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">358 &#40;23&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29 &#40;7&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">283 &#40;10&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">78 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">142 &#40;9&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECN de estafilococos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#40;6&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">304 &#40;10&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">102 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y a&#241;o de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de infecci&#243;n relacionada con la atenci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; respecto total de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fern&#225;ndez-Hidalgo&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nosocomial&#58; aparici&#243;n de s&#237;ntomas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48 horas tras el ingreso hospitalario o bien durante los 6 primeros meses tras el alta&#46;Nosohusial&#58; manipulaciones invasivas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas durante los 6 meses previos al inicio de la sintomatolog&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;8&#37; Bacteriemia de cat&#233;ter24&#44;1&#37; Ingreso previo12&#44;0&#37; Cirug&#237;a card&#237;aca9&#44;6&#37; Hemodi&#225;lisis6&#44;0&#37; Manipulaci&#243;n urol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benito&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nosocomial&#58; aparici&#243;n de s&#237;ntomas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48 horas tras el ingreso hositalario&#46;No nosocomial&#58; diagnosticada durante las primeras 48 horas del ingreso si la sintomatolog&#237;a se inici&#243; antes del ingreso en pacientes con un contacto muy estrecho con el sistema sanitario&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Tratamiento endovenoso&#44; cura de heridas u otras cuidados especializados por parte de enfermer&#237;a durante los 30 d&#237;as previos al inicio de la sintomatolog&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Hemodi&#225;lisis o quimioterapia endovenosa durante los 30 d&#237;as previos al inicio de la sintomatolog&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Hospitalizaci&#243;n durante m&#225;s de 2 d&#237;as durante los 90 d&#237;as previos al inicio de la sintomatolog&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Domicilio habitual en un centro socio-sanitario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dif&#237;cil de determinar &#40;se presume que la presencia de un cat&#233;ter endovenoso fue responsable del 48&#44;7&#37; de los casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lomas&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aparici&#243;n de s&#237;ntomas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48 horas tras el ingreso o en relaci&#243;n con un proceso invasivo realizado durante los 6 meses previos al diagn&#243;stico&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Nosocomial&#58; durante la estancia hospitalaria&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-No nosocomial&#58; procedimientos ambulatorios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;0&#37; Manipulaci&#243;n vascular15&#44;0&#37; Manipulaci&#243;n digestiva14&#44;2&#37; Manipulaci&#243;n urol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fern&#225;ndez-Hidalgo&#44; 2008<span class="elsevierStyleSup">13</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Benito&#44; 2009<span class="elsevierStyleSup">52</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lomas&#44; 2010<span class="elsevierStyleSup">53</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ERAS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>83&#59; 28&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>209&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ERAS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>557&#59; 34&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;065&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ERAS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&#59; 16&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>666&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;3 &#40;DE 16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;8 &#40;DE 17&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;50 - 73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 &#40;44 - 71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;1 &#40;DE 14&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#44;6 &#40;DE 17&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo femenino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;53&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;27&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">205 &#40;36&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">296 &#40;27&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;26&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">209 &#40;31&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Charlson</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;DE 2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7 &#40;DE 2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3 &#40;DE 2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8 &#40;DE 2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;14&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137 &#40;24&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">142 &#40;13&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemodi&#225;lisis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;19&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">166 &#40;29&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;16&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;11&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88 &#40;15&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74 &#40;7&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;8&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;33&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;20&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">248 &#40;44&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">210 &#40;19&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;30&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">113 &#40;17&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SPCN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;21&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;13&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67 &#40;6&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;27&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;7&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;15&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92 &#40;8&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;17&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;10&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">96 &#40;45&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">225 &#40;40&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">543 &#40;51&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;40&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">228 &#40;34&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;45&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;22&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138 &#40;24&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143 &#40;13&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57 &#40;44&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">161 &#40;24&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;59&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;29&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">R&#233;gimen antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis y v&#237;a de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nicom&#225;s gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d iv o im dividido en 2-3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-64-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con hemocultivos negativos y bajo la supervisi&#243;n de un experto en enfermedades infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>congentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>conciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d iv o im dividido en 2-3 dosis500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h oral o 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-64-64-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si no pueden administrarse betalact&#225;micos&#46; Si existe riesgo de toxicidad renal&#44; la daptomicina &#40;a dosis de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#41; puede sustituir a la vancomicina y la gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>congentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>conrifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d iv o im dividido en 2-3 dosis600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">626&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pauta para endocarditis prot&#233;sicas precoces&#46; En ausencia de respuesta cl&#237;nica se ha de considerar la cirug&#237;a y ampliar la cobertura frente a bacterias gram negativo&#46; Si existe riesgo de toxicidad renal&#44; la daptomicina &#40;a dosis de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#41; puede sustituir a la vancomicina y la gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo card&#237;aco</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Insuficiencia valvular aguda grave con edema pulmonar refractario o shock cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emergente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Existencia de una f&#237;stula intracard&#237;aca o al pericardio con edema pulmonar refractario o shock cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emergente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Insuficiencia valvular aguda grave con fallo card&#237;aco persistente o con signos ecocardiogr&#225;ficos de mala tolerancia hemodin&#225;mica &#40;cierre prematuro de la v&#225;lvula mitral o hipertensi&#243;n pulmonar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Insuficiencia valvular aguda grave sin fallo card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Electiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n no controlada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Lesiones valvulares no controladas &#40;abscesos&#44; f&#237;stulas&#44; pseudoaneurismas o vegetaciones que aumentan de tama&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Fiebre persistente y hemocultivos positivos tras m&#225;s de 7-10 d&#237;as del tratamiento m&#233;dico adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Infecciones producidas por hongos&#44; levaduras o determinadas bacterias resistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urgente o electiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenci&#243;n de la embolizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Vegetaciones en las v&#225;lvulas izquierdas de tama&#241;o superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tras episodios emb&#243;licos sist&#233;micos a pesar de un tratamiento antibi&#243;tico adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Vegetaciones en las v&#225;lvulas izquierdas de tama&#241;o superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y otros predoctores de curso complicado &#40;fallo card&#237;aco&#44; infecci&#243;n persistente o abscesos valvulares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Existencia aislada de vegetaciones de un tama&#241;o superior a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en las v&#225;lvulas izquierdas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2011.11.005

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	91	15	106
2024 Octubre	802	62	864
2024 Septiembre	634	68	702
2024 Agosto	439	39	478
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