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Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias
Usefulness of inflammation and infection biomarkers in the Emergency Department
Agustín Julián-Jiméneza,
Autor para correspondencia
agustinj@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.
, Francisco Javier Candel-Gonzálezb, Juan González del Castilloc
a Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
b Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
c Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cin&#233;tica de los biomarcadores de inflamaci&#243;n e infecci&#243;n&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de&#58; Reinhart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; Meisner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a> y Knapp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 10&#37; de las asistencias en los servicios de urgencias hospitalarios &#40;SUH&#41; est&#225;n relacionadas con procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La administraci&#243;n precoz del tratamiento antibi&#243;tico &#40;AB&#41; y la toma inmediata de otras decisiones diagn&#243;stico-terap&#233;uticas &#40;pruebas complementarias&#44; obtener hemocultivos y otras muestras microbiol&#243;gicas&#44; intensidad del soporte hemodin&#225;mico&#44; necesidad de ingreso&#44; etc&#46;&#41; repercuten directamente en la supervivencia de los enfermos con infecci&#243;n bacteriana grave&#58; sepsis&#44; sepsis grave &#40;SG&#41; y shock s&#233;ptico &#40;SS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>&#46; La sepsis es un claro ejemplo de enfermedad &#171;tiempo-dependiente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El 61&#37; de las sepsis que se diagnostican en los hospitales son valoradas en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y su incidencia se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; estim&#225;ndose recientemente en 367 casos&#47;100&#46;000 adultos&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El SUH representa uno de los eslabones clave donde se establece la sospecha y el diagn&#243;stico y se inicia el tratamiento guiado por objetivos &#40;&#171;paquetes de medidas&#187;&#41;&#44; lo que determinar&#225; la evoluci&#243;n y el pron&#243;stico en funci&#243;n de la rapidez de estas actuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de sepsis es sencilla&#58; presencia de un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41; con 2 de los 4 criterios siguientes&#58; temperatura &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; leucocitosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;000 o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; taquipnea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>respiraciones&#47;min y taquicardia &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos&#47;min en un paciente con infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Pero las manifestaciones cl&#237;nicas de los procesos infecciosos son a menudo inespec&#237;ficas y variables &#40;especialmente en el paciente anciano o en el inmunodeprimido&#41;&#44; lo que dificulta el reconocimiento precoz de estos enfermos y estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11-13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos 4 signos de SRIS&#44; aunque muy sensibles son poco espec&#237;ficos y muy comunes en otras situaciones inflamatorias no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14&#44;15</span></a>&#44; lo que favorece que se prescriban AB innecesarios sin la certeza de que el cuadro sea infeccioso&#44; sobre todo en pacientes con s&#237;ndrome febril en el SUH &#40;en el 30 al 50&#37; de las ocasiones de etiolog&#237;a no infecciosa se prescriben AB&#41;&#44; con la consiguiente presi&#243;n antibi&#243;tica y la posibilidad de aumento de las resistencias y de la virulencia bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a>&#46; Los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infecci&#243;n &#40;BMRIeI&#41; se han posicionado como herramientas de gran ayuda para el cl&#237;nico a la hora de mejorar el diagn&#243;stico y el tratamiento de la infecci&#243;n al facilitar y adelantar la toma de decisiones vitales en el SUH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Ya en la conferencia de expertos en sepsis del a&#241;o 2001&#44; conscientes de la dificultad para reconocer y distinguir por los signos y s&#237;ntomas al paciente con sepsis del SRIS no infeccioso&#44; se estableci&#243; la importancia de los biomarcadores&#44; en concreto la prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva &#40;PCR&#41; y la procalcitonina &#40;PCT&#41;&#44; en el reconocimiento precoz del paciente con infecci&#243;n grave &#40;SG-SS&#41;&#44; en la valoraci&#243;n del grado de respuesta inflamatoria y en la estratificaci&#243;n del riesgo de los pacientes de acuerdo con el sistema PIRO &#40;Predisposici&#243;n&#44; Infecci&#243;n causal&#44; Respuesta a la infecci&#243;n valorada por lactato y biomarcadores y disfunci&#243;n de &#211;rganos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Incluso se defini&#243; un punto de corte inicial &#40;valores de PCR y&#47;o PCT por encima de 2 veces su desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Posteriormente&#44; en 2007 la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; consider&#243; a la PCT como indicador pron&#243;stico &#40;de progresi&#243;n a SG-SS&#41; en pacientes con sepsis para uso conjunto con datos de laboratorio y cl&#237;nicos&#46; En la actualidad m&#225;s de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BMRIeI han sido estudiados pero ninguno tiene suficiente sensibilidad y especificidad para ser empleado rutinariamente en todos los enfermos y en todas las situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46; Entre ellos&#44; la PCR&#44; el lactato y la PCT &#40;con m&#233;todos cuantitativos o semicuantitativos&#41; son los utilizados casi exclusivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otra parte&#44; es conocido que en un porcentaje de SUH espa&#241;oles no existe disponibilidad de cuantificar los BMRIeI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intenci&#243;n de esta revisi&#243;n es poner de manifiesto las evidencias cient&#237;ficas publicadas&#44; aclarar las controversias existentes&#44; comparar la utilidad de los principales BMRIeI &#40;con especial inter&#233;s en los validados y recomendados por las sociedades cient&#237;ficas de enfermedades infecciosas y medicina de urgencias&#41; y generar a partir de ella una serie de recomendaciones para su uso con objeto de mejorar el diagn&#243;stico&#44; la valoraci&#243;n pron&#243;stica y el tratamiento de los pacientes con infecci&#243;n potencialmente grave en los SUH&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biomarcadores de inflamaci&#243;n e infecci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; entendemos por biomarcador de inflamaci&#243;n e infecci&#243;n&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como biomarcador &#40;BM&#41; a aquella mol&#233;cula medible en una muestra biol&#243;gica de forma objetiva&#44; sistem&#225;tica y precisa&#44; cuyos niveles se constituyen en indicadores de que un proceso es normal o patol&#243;gico y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46; El BM debe proporcionar informaci&#243;n adicional a la que se obtiene con los datos cl&#237;nicos del paciente y ayudar a la hora de tomar decisiones urgentes en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al BMRIeI ideal&#44; que no existe&#44; se le deber&#237;a reconocer y exigir la capacidad para&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un diagn&#243;stico precoz &#40;incluso antes de que se manifiesten los signos y s&#237;ntomas de una infecci&#243;n bacteriana grave como hipotensi&#243;n&#44; hiperlactacidemia o disfunci&#243;n de &#243;rganos&#41;&#46; Por lo tanto&#44; aumentar&#225; la seguridad y acortar&#225; el tiempo del diagn&#243;stico cl&#237;nico de la sepsis &#40;frente a otras causas de SRIS provocados por otras enfermedades sist&#233;micas&#44; inflamatorias&#44; infecciones v&#237;ricas&#44; etc&#46;&#41;&#44; permitiendo el inicio m&#225;s precoz de las medidas terap&#233;uticas adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20&#44;21&#44;23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificar la gravedad y estratificar el riesgo&#44; identificar a los pacientes con infecci&#243;n grave &#40;sepsis&#44; SG y SS&#41; con la m&#225;xima sensibilidad&#44; especificidad y valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#44; y descartar los casos con riesgo de mala evoluci&#243;n &#40;como en el caso de bacteriemia&#41; con la mayor especificidad y valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar la evoluci&#243;n de la infecci&#243;n bacteriana y su respuesta al tratamiento&#44; de forma que sirva de gu&#237;a para la terapia antibi&#243;tica &#40;indicaci&#243;n&#44; cese o cambio del AB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte a establecer en cada BMRIeI &#40;una de las cl&#225;sicas controversias&#41; va a depender de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; del tipo de enfermo&#44; del foco o lugar de la infecci&#243;n y del rendimiento diagn&#243;stico &#40;especificidad&#44; sensibilidad&#44; VPN y VPP&#41; que se quiera conseguir para una decisi&#243;n determinada &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; si el objetivo es identificar los pacientes con gran riesgo de muerte&#44; bacteriemia o posible evoluci&#243;n a SG-SS&#44; se buscar&#225; el BMRIeI y el punto de corte que consiga una mayor especificidad y VPN para estos objetivos&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran algunas de las utilidades m&#225;s relevantes para los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n de los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infecci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n reciente en Medline del a&#241;o 2010 Pierrakos y Vincent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> encontraron 178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BM diferentes en los 3&#46;370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios que relacionaban la sepsis con estos&#44; la mayor&#237;a de ellos con el objetivo de evaluar su capacidad pron&#243;stica y&#44; en menor medida&#44; la diagn&#243;stica y otras utilidades&#44; sobre todo en el contexto de pacientes cr&#237;ticos y en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Una b&#250;squeda con los mismos criterios &#40;&#171;biomarker&#187; and &#171;sepsis&#187;&#41; en agosto de 2&#46;012 mostr&#243; 4&#46;794 referencias que implican ya a casi 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; de las cuales 573 se refer&#237;an a PCR y 507 a PCT&#44; lo que nos da una idea del inter&#233;s y la experiencia crecientes que existe en la actualidad sobre ellos&#46; La naturaleza de los BMRIeI es muy variable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; incluyendo citoquinas&#44; prote&#237;nas de fase aguda&#44; factores de la coagulaci&#243;n&#44; vasodilataci&#243;n&#44; da&#241;o endotelial&#44; disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; receptores solubles&#44; receptores de superficie celular&#44; etc&#46;&#44; aunque solo unos &#171;elegidos&#187; son accesibles desde los SUH y han sido validados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones y cin&#233;tica de los biomarcadores de inflamaci&#243;n e infecci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de los BMRIeI estar&#225; determinada por la &#171;necesidad&#187; de ayuda que tenga el cl&#237;nico para el diagn&#243;stico de una infecci&#243;n o su pron&#243;stico&#44; la claridad de lo que se pretende conseguir con su determinaci&#243;n &#40;&#171;saber para qu&#233; se solicita&#187;&#41; y el entorno donde se realice la valoraci&#243;n &#40;SUH&#44; UCI&#44; planta&#44; posquir&#250;rgicos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; ya que este puede influir tanto por las caracter&#237;sticas de los pacientes como por las posibilidades y por los medios para evaluarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46; Adem&#225;s de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; de las caracter&#237;sticas y de la edad del paciente &#40;algunos BMRIeI precisan ser ajustados en ancianos o neonatos&#41;&#44; del foco o tipo de infecci&#243;n y microrganismo&#44; del punto de corte adoptado &#40;y por consiguiente una determinada sensibilidad&#44; especificidad&#44; VPP y VPN&#41;&#44; se deben tener en cuenta otros factores importantes a la hora de interpretar los niveles de cada BMRIeI&#44; ya que puede existir una gran variabilidad en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Se debe considerar si el enfermo ha tomado AB durante las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas &#40;un tratamiento adecuado puede disminuir los valores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;76&#44;149</span></a> y el tiempo de evoluci&#243;n de la sintomatolog&#237;a y de la posible agresi&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Junto a ello&#44; la propia cin&#233;tica de los BMRIeI &#40;tiempo de pico m&#225;ximo sangu&#237;neo de respuesta del BM y vida media&#41; condicionar&#225; su utilidad y determinar&#225; cu&#225;les de ellos son los m&#225;s indicados en los SUH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por estos motivos se har&#225; necesario repetir algunas determinaciones de los BMRIeI a las 6-12 o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los SUH&#46; Dado que la mayor&#237;a de los pacientes con fiebre e infecci&#243;n grave acuden al SUH entre las 6 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al inicio de la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span></a>&#44; se estima que la ventana de tiempo entre la segunda y la vig&#233;simo cuarta horas del inicio del est&#237;mulo bacteriano &#40;zona sombreada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; ser&#237;a el periodo clave para poder realizar un diagn&#243;stico inicial precoz&#44; valorar la gravedad con una medici&#243;n aislada del BMRIeI y&#44; as&#237;&#44; poder iniciar cuanto antes la administraci&#243;n del AB adecuado y el resto de medidas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se reproduce la secuencia de liberaci&#243;n de los BMRIeI en modelos experimentales y humanos tras la administraci&#243;n de endotoxina de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en pacientes sanos o tras infundir en sangre sustancias contaminadas con bacterias&#46; Tanto el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; como las interleucinas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;IL-1&#41;&#44; 6 &#40;IL-6&#41;&#44; 8 &#40;IL-8&#41; y 10 &#40;IL-10&#41; tienen una r&#225;pida respuesta y alcanzan su m&#225;ximo nivel a las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin embargo&#44; estas mol&#233;culas tienen poca bioestabilidad y una vida media corta&#44; por lo que podr&#237;an escapar f&#225;cilmente a una sola determinaci&#243;n&#44; lo que limitar&#237;a su utilidad en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20</span></a>&#46; La PCR tiene una cin&#233;tica m&#225;s lenta que la PCT&#44; lo que la hace menos &#250;til en el diagn&#243;stico agudo inicial&#46; Mientras que la PCT comienza a elevarse a las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la agresi&#243;n bacteriana&#44; la PCR lo hace a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; justo cuando la PCT alcanza su m&#225;ximo nivel&#46; El h&#237;gado contin&#250;a sintetizando PCR durante varios d&#237;as incluso cuando el est&#237;mulo inflamatorio ha desaparecido&#44; por lo que puede estar elevada aun cuando la infecci&#243;n est&#233; remitiendo&#46; Adem&#225;s&#44; existen m&#250;ltiples procesos inflamatorios&#44; agudos y cr&#243;nicos&#44; que pueden elevar sus niveles disminuyendo su sensibilidad y especificidad significativamente respecto a la PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; como se comentar&#225; posteriormente&#46; La PCT se eleva en el torrente sangu&#237;neo a las 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el est&#237;mulo bacteriano y los valores m&#225;ximos se encontrar&#225;n a las 12-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ya que tiene una semivida de 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se considera que una reducci&#243;n de 30-50&#37; de PCT en sangre significa que el est&#237;mulo ha cesado o que el proceso est&#225; en resoluci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;50&#44;75</span></a>&#46; Por su parte&#44; el sTREM1 tiene un patr&#243;n de respuesta m&#225;s variable a partir de la segunda-tercera horas pero puede mantenerse elevado durante varios d&#237;as &#40;esto condiciona su utilidad diagn&#243;stica precoz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; La cin&#233;tica del lactato depender&#225; de la existencia de hipoperfusi&#243;n e hipoxia&#44; por lo que&#44; generalmente&#44; cuando sus niveles se elevan ya nos muestra la existencia de disfunci&#243;n org&#225;nica y &#171;no nos sirve para un diagn&#243;stico precoz&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135&#44;136</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interleucina 6</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IL-6 es sintetizada por las c&#233;lulas del sistema mononuclear-fagoc&#237;tico y se convierte en un est&#237;mulo para la liberaci&#243;n de las prote&#237;nas de fase aguda&#46; Destaca&#44; junto a la IL-8&#44; como la citoquina con mayor sensibilidad y especificidad para distinguir sepsis de un SRIS no infeccioso y por su poder predictivo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Especialmente ha sido utilizada en urgencias de pediatr&#237;a y neonatos &#40;donde los niveles de PCT son fisiol&#243;gicamente muy superiores a los valores normales en poblaci&#243;n adulta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;51</span></a> con la ventaja de disponer de un test r&#225;pido para los SUH&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado &#40;como con IL-8&#41; su capacidad diagn&#243;stica y pron&#243;stica en neutrop&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;97</span></a>&#46; Distintos autores han confirmado que la IL-6 posee mayor capacidad diagn&#243;stica de sepsis en adultos que la IL-8&#44; pero significativamente menor que la PCT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;60</span></a>&#46; En uno de estos estudios&#44; Harbarth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> encontraron para la PCT&#44; la IL-6 y la IL-8 un &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; de 0&#44;92 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;85-1&#41; vs 0&#44;75 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;63-0&#44;87&#41; vs 0&#44;71 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;59-0&#44;83&#41; y sensibilidad y especificidad del 97 y 78&#44; del 67 y 72&#44; y del 63 y del 78&#37;&#44; respectivamente&#46; Recientemente&#44; Meynarr et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> publicaron en otro trabajo unos resultados superponibles&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">sTREM1</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor de superficie expresado en las c&#233;lulas mieloides &#40;sTREM1&#41; es una mol&#233;cula emparentada con las inmunoglobulinas que se encuentra en los neutr&#243;filos y en los monocitos&#46; Si bien hace a&#241;os capt&#243; gran inter&#233;s por los investigadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;109</span></a> y se ha demostrado su incremento en pacientes con sepsis y su relaci&#243;n con la mortalidad y con la gravedad &#40;evoluci&#243;n a SS&#41;&#44; estudios posteriores le han adjudicado un menor poder predictivo que la PCT y otros BMRIeI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han se&#241;alado sus mayores limitaciones en ancianos e inmunodeprimidos&#46; Por ello y por su cin&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; en la actualidad su utilidad es controvertida y se centra en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;110&#44;111</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neopterina</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neopterina&#44; un derivado de las pteridinas&#44; es liberada por macr&#243;fagos activados que han sido estimulados por el interfer&#243;n gamma&#46; Se ha considerado como un marcador de infecci&#243;n v&#237;rica ya que en esta se eleva de forma m&#225;s precoz y acentuada que en la infecci&#243;n bacteriana&#44; con buena sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;25</span></a>&#46; Estudios recientes han corroborado esta utilidad de la neopterina para distinguir entre etiolog&#237;a v&#237;rica y bacteriana en infecciones respiratorias &#40;especialmente en la neumon&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;122&#44;123</span></a>&#44; pero hay que recordar que tambi&#233;n se eleva en las infecciones pulmonares por bacterias intracelulares&#46; Su uso conjunto con la PCT puede elevar su capacidad y el rendimiento diagn&#243;stico mutuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; pero al evaluar su utilidad&#44; alcanza su pico m&#225;ximo tras varios d&#237;as del inicio de la infecci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; se ha relacionado con otras enfermedades no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proadrenomedulina</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como nuevo BMRIeI desde hace unos a&#241;os se utiliza la proadrenomedulina &#40;proADM&#41;&#46; Dado que la medici&#243;n de ADM es dif&#237;cil &#40;vida media corta y gran uni&#243;n a receptores&#41;&#44; se utiliza la regi&#243;n medial de la proADM &#40;MRproADM&#41;&#44; que tiene m&#225;s estabilidad&#46; Su concentraci&#243;n aumenta en las situaciones de estr&#233;s celular y es reconocida como BMRIeI&#44; pero tambi&#233;n de otras enfermedades&#44; entre las que destacan las cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17-20</span></a>&#46; La MRproADM se ha mostrado superior respecto a la PCT en la capacidad predictiva de mortalidad a corto &#40;7-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; y a medio plazo &#40;90-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e incluso en estudios con seguimiento de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios publicados de MRproADM evaluaron su capacidad predictiva de riesgo de mortalidad en pacientes con neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126-130</span></a> de forma independiente o combinada con las escalas pron&#243;sticas &#40;PSI&#44; CURB-65&#41; con excelentes resultados&#46; Tambi&#233;n se demostr&#243; su utilidad en el diagn&#243;stico de infecci&#243;n bacteriana frente a la v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; de sepsis y su evoluci&#243;n a SS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span></a> y como predictor de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Un aspecto importante de la MRproADM es que sus niveles aumentan con la edad&#44; hecho que hay que tener en cuenta y &#171;corregir&#187; en los mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;152</span></a>&#46; En un estudio de Christ-Crain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> que compar&#243; MRproADM&#44; PCT&#44; IL-6 y PCR en 101 pacientes con SRIS &#40;de ellos 53 con SG-SS&#41; con 160 controles sanos se comprob&#243; que los niveles de MRproADM &#40;nmol&#47;l&#41; al ingreso son superiores en los SRIS&#44; sepsis&#44; SG-SS &#40;&#91;1&#44;1&#44; rango 0&#44;3-3&#44;7&#93;&#44; &#91;1&#44;8&#44; rango 0&#44;4-5&#44;8&#93; y &#91;2&#44;3&#44; rango 1-17&#44;6&#93;&#41;&#44; respectivamente&#44; con los de pacientes sanos de la misma edad &#40;0&#44;4&#44; rango 0&#44;21-0&#44;97&#41;&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#46; En los pacientes que fallecieron con SG-SS la MRproADM al ingreso era significativamente mayor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; que en los que sobrevivieron &#40;8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#59; 0&#44;8-21&#41; vs &#40;1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#59; 0&#44;4-17&#44;6&#41;&#44; consiguiendo en an&#225;lisis ROC un ABC de 0&#44;81 similar a la escala de gravedad APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lactato</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es considerado el mejor marcador de hipoperfusi&#243;n e hipoxia tisular&#44; su obtenci&#243;n es r&#225;pida y barata y est&#225; incluido en todas las recomendaciones de valoraci&#243;n de los pacientes con sepsis&#44; SG y SS en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; hay que remarcar que el lactato no es un BMRIeI que nos ayude a diferenciar la sepsis de un SRIS no infeccioso&#44; sino que su utilidad se centra en la demostraci&#243;n de hipoperfusi&#243;n tisular y la valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento en los SUH&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran algunos estudios relevantes en los SUH con distintos puntos de corte de lactato&#46; Kruse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente establecieron que todos los pacientes con lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l deben ser estrechamente vigilados y monitorizados cl&#237;nicamente en el SUH&#44; pues dicho valor es un predictor independiente de gravedad &#40;SG-SS&#41;&#44; mala evoluci&#243;n cl&#237;nica y mortalidad&#46; Del mismo modo concluyeron que la correlaci&#243;n entre los niveles de lactato arterial&#44; venoso perif&#233;rico y capilar es aceptable&#44; por lo que&#44; como refieren tambi&#233;n otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;142&#44;144&#44;145</span></a>&#44; se recomendar&#237;a realizar el lactato venoso como medici&#243;n inicial y realizar una muestra arterial si el resultado es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 mmol&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;136</span></a>&#46; No obstante&#44; y como ocurre con el resto de BMRIeI&#44; distintos estudios han se&#241;alado el mayor rendimiento pron&#243;stico cuando se combinan varios BMRIeI&#46; Green et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a> encontraron en pacientes adultos con procesos infecciosos valorados en los SUH que cuando el lactato es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y la PCR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl el riesgo de muerte a los 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as es muy alto &#40;odds ratio &#91;OR&#93;&#58; 12&#46;3&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 6&#44;8-22&#44;3&#41;&#46; Otro aspecto importante fue comprobar que el aclaramiento del lactato en las 6 primeras horas tras recibir el tratamiento se relacionaba con el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; de forma que por cada 10&#37; de aclaramiento del lactato que se consigue&#44; se disminuye un 11&#37; la probabilidad de morir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#237;na C reactiva</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR es una prote&#237;na de fase aguda liberada en los hepatocitos tras la estimulaci&#243;n de la IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamaci&#243;n aguda&#44; incluyendo infecciones v&#237;ricas&#44; bacterianas localizadas y otros procesos inflamatorios&#44; y est&#225; involucrada en diferentes funciones inmunol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Desde hace d&#233;cadas ha sido cl&#225;sicamente el BMRIeI de referencia de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; pero plantea bastantes limitaciones y su capacidad diagn&#243;stica &#40;de infecci&#243;n bacteriana&#44; sepsis&#44; SG-SS&#41; y pron&#243;stica &#40;bacteriemia&#44; mortalidad&#41; son insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;45</span></a> &#40;salvo que no se disponga de otro BMRIeI&#41;&#44; aunque s&#237; superiores a s&#237;ntomas como la fiebre o el recuento leucocitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-48</span></a>&#46; Entre sus debilidades se encuentran su cin&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y su elevaci&#243;n en m&#250;ltiples procesos infecciosos y no infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;49</span></a>&#46; Sus valores normales &#40;0-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; dependen de la edad&#44; del sexo y de la raza&#44; de forma que para mujeres de 25-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se fija su l&#237;mite superior normal sumando 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l al cociente edad&#47;65&#44; y para hombres de 25-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os sumando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l al cociente edad&#47;65&#46; A partir de los 70 a&#241;os se sube a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l el l&#237;mite superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;47</span></a>&#46; No obstante&#44; se han publicado estudios que consiguen resultados muy superiores al utilizar la PCR conjuntamente con otros BMRIeI y con las escalas pron&#243;sticas de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126&#44;135</span></a>&#44; como se puede comprobar en una revisi&#243;n reciente sobre la utilidad de los BMRIeI en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procalcitonina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCT&#44; precursor polipept&#237;dico de la calcitonina&#44; es una prote&#237;na sintetizada primordialmente en la gl&#225;ndula tiroides y las c&#233;lulas neuroendocrinas del pulm&#243;n &#40;c&#233;lulas de Kultschitzky&#41;&#46; En condiciones normales toda su producci&#243;n es procesada&#44; por lo que en personas sanas su concentraci&#243;n habitual es casi indetectable &#40;0&#44;043<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en hombres y 0&#44;038<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a> y se consideran valores normales a concentraciones &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;54&#44;55</span></a>&#46; Pero se ha visto que muchos otros tejidos pueden producir PCT en situaciones de infecci&#243;n bacteriana y sepsis&#44; incluso en pacientes tiroidectomizados&#44; y sus niveles tienen relaci&#243;n con la carga bacteriana &#40;concentraci&#243;n de endotoxina&#41;&#46; Se ha considerado que las citoquinas y las endotoxinas liberadas en los procesos bacterianos inhiben el paso final de PCT a calcitonina&#44; hecho que origina que esta aumente espec&#237;ficamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran distintos puntos de corte para los m&#233;todos sensibles cuantitativos y las situaciones donde estos se deben corregir&#46; Se debe recordar que en muchos SUH y otros dispositivos asistenciales de urgencias se utilizan t&#233;cnicas semicuantitativas que asignan los valores en intervalos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#44; 0&#44;5-2&#44; 2-10 y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml de PCT&#41;&#46; Si este es el m&#233;todo disponible&#44; tambi&#233;n resulta &#250;til&#44; pues tiene gran capacidad diagn&#243;stica y pron&#243;stica para sepsis&#44; SG y SS&#44; bacteriemia&#44; mala evoluci&#243;n cl&#237;nica y otras funciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;46&#44;82</span></a>&#46; En trabajos recientes&#44; Oh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> y Juli&#225;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> confirmaron la utilidad de la PCT semicuantitativa que ofrece una sensibilidad y una especificidad mayores del 90&#37; con PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 ng&#47;ml y un ABC de 0&#44;916 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;83-0&#44;96&#41; para distinguir sepsis&#44; SG y SS de SRIS no infeccioso&#44; y si PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con sensibilidad del 98&#37; y especificidad del 87&#37;&#46; De especial inter&#233;s para los cl&#237;nicos resulta definir el porcentaje de variaci&#243;n entre 2 mediciones de PCT que nos pueda indicar con seguridad la progresi&#243;n de la respuesta inflamatoria y la infecci&#243;n&#44; as&#237; como un valor num&#233;rico fijo comparativo entre 2 mediciones que nos se&#241;ale que realmente existe evoluci&#243;n en la situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;favorable o no&#41;&#46; Estos son&#44; por un lado&#44; el aclaramiento de PCT &#40;30-50&#37; de ascenso o descenso son muy significativos de progresi&#243;n o resoluci&#243;n&#44; y si estos son del 100&#37; alcanzan una probabilidad del 99&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;50&#44;55</span></a> y&#44; por otro lado&#44; el valor de referencia de cambio cl&#237;nico &#40;VRC&#41;&#44; estimado en 0&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; que evita la variabilidad interpersonal y los posibles errores de laboratorio con las t&#233;cnicas cuantitativas&#46; De forma que si se encuentra una variaci&#243;n entre 2 mediciones de PCT mayor al VRC&#44; siempre habr&#225; que considerar una evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;mejor&#237;a o empeoramiento&#41;&#46; Suberviola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> demostraron que la determinaci&#243;n seriada de PCT predec&#237;a mejor que una determinaci&#243;n &#250;nica el pron&#243;stico en los pacientes con SS&#44; de forma que el aclaramiento del 70&#37; a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h discriminaba la supervivencia hospitalaria con sensibilidad del 94&#44;7&#37; y especificidad del 53&#37;&#46; A la PCT se le han reconocido todas las funciones y utilidades enumeradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; y dada su particular cin&#233;tica &#40;elevaci&#243;n precoz a las 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pico m&#225;ximo a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; vida media 20-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; resulta muy &#250;til para tomar decisiones de cribado en la atenci&#243;n al paciente sospechoso de padecer una infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; Un aspecto muy interesante de este BMRIeI es que su capacidad diagn&#243;stica y predictiva se mantiene en caso de enfermos con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; oncohematol&#243;gicos y neutrop&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97-99</span></a>&#44; ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100-103</span></a> o con enfermedades autoinmunes o reumatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#237;na C reactiva vs procalcitonina</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la comparaci&#243;n entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BMRIeI m&#225;s estudiada&#44; evaluada y validada en centenares de estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38&#44;43&#44;46&#44;49&#44;58-63</span></a> y revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45&#44;47&#44;64-66</span></a>&#44; por lo que se constituye en una clara referencia cuando se comparan distintos BMRIeI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20</span></a>&#44; pero pocas veces orientada a los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Simon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> elaboraron un metaan&#225;lisis cl&#225;sico de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios y 1&#46;386<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes para evaluar la PCR y la PCT&#46; Seguidamente publicaron una fe de erratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> sobre el mismo que cambi&#243; datos del texto y del abstract &#40;probablemente los m&#225;s difundidos de su manuscrito que no han sido corregidos por otros autores&#41;&#44; pero no as&#237; las conclusiones y la discusi&#243;n&#44; donde la PCT se muestra claramente superior a la PCR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; para distinguir infecci&#243;n bacteriana tanto de otras causas de respuesta inflamatoria como de infecci&#243;n v&#237;rica&#46; Otras revisiones m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;64&#44;65</span></a> han confirmado estas conclusiones respecto a la superioridad de la capacidad diagn&#243;stica de la PCT para sospechar infecci&#243;n bacteriana&#44; sepsis&#44; SG y SS&#46; Aunque alguna revisi&#243;n sistem&#225;tica &#40;Tang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#41; minimiza el valor de PCT&#44; y no la recomendar&#237;a de rutina&#44; esta se basa en pacientes de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de los cuales solo 3 &#40;440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes en total&#41; proceden del SUH&#44; por lo que estas limitaciones no permiten sacar conclusiones definitivas&#46; Otro metaan&#225;lisis sobre 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios y 2&#46;966<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes de otro tipo &#40;politraumatizados y posquir&#250;rgicos&#41; elaborado por Uzzan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a> obtuvo para la PCT una OR de 15&#44;7 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 9&#44;1-27&#44;1&#41; frente a la de PCR de 5&#44;4 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;2-9&#44;2&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#44; y tambi&#233;n encontraron diferencias significativas con superioridad de la PCT entre las infecciones bacterianas y las infecciones v&#237;ricas&#46; En este sentido&#44; un estudio espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> en 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con SRIS de causa no infecciosa&#44; 100 con sepsis y 30 con SG y SS&#44; demostr&#243; que la elevaci&#243;n de la PCT es m&#225;s sensible y espec&#237;fica que la PCR&#46; Este art&#237;culo concluy&#243; que si la PCT es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 ng&#47;ml se deber&#237;a ingresar al paciente&#44; obtener hemocultivos y administrar AB de forma inmediata&#46; Esto es debido a que cuando la PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y la PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml la probabilidad de sepsis es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; y cuando la PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y la PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml esta se eleva a m&#225;s del 98&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; cuando la PCT es superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se asocia significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; con mayor gravedad cl&#237;nica &#40;SG-SS&#41;&#44; mayor mortalidad a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;21&#37; vs 8&#37;&#41;&#44; mayor tasa de ingresos &#40;88&#37; vs 36&#37;&#41;&#44; mayor estancia hospitalaria &#40;8&#44;5 vs 5&#44;5 d&#237;as&#41; y mayor tasa de bacteriemia comprobada &#40;20&#37; vs 2&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Utilidades particulares de los biomarcadores de infecci&#243;n</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de bacteriemia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n del paciente con una infecci&#243;n es muy importante la sospecha y la detecci&#243;n de bacteriemia&#44; ya que esta tiene un significado diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y obliga a cambiar algunas de las decisiones m&#225;s importantes &#40;alta-ingreso&#44; extraer hemocultivos&#44; administrar AB adecuado y precoz&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;155</span></a>&#46; Por ello&#44; encontrar un modelo predictivo de bacteriemia &#250;til y aplicable en los SUH que evite altas improcedentes e ingresos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#44; y sus consecuencias&#44; se ha convertido en el objetivo de muchos autores que combinan distintas variables cl&#237;nicas&#44; epidemiol&#243;gicas y anal&#237;ticas entre las que se incluyen los BMRIeI&#44; ya que aumentan significativamente el poder predictivo de dichos modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85-93</span></a>&#46; La propuesta de Tudela et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; que relacion&#243; variables cl&#237;nicas&#44; anal&#237;ticas y el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; consigui&#243; un VPN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 90&#44;8-97&#44;6&#41; con una PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4 ng&#47;ml y un &#237;ndice de Charlson<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; lo que la convierte en una opci&#243;n muy interesante&#46; Otros autores han realizado estudios en la misma l&#237;nea incluso con puntos de corte muy bajos &#40;PCT de 0&#44;147<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con VPN del 98&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Caterino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> llegaron a reducir &#40;para los mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; el punto de corte a 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con VPN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>97&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 92-100&#41;&#46; En cualquier caso&#44; ante los distintos modelos&#44; la duda l&#243;gica surge al establecer el punto de corte de la PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; como se establece en algunos modelos&#44; o con PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; como recomiendan otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;93</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se comprob&#243; que al a&#241;adir la situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;sepsis&#44; SG o SS&#41; y la PCT al modelo predictivo cl&#225;sico de Shapiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en el SUH&#44; tambi&#233;n se mejor&#243; la predicci&#243;n de bacteriemia &#40;con PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml predice peor evoluci&#243;n cl&#237;nica y probabilidad del 20&#37; de bacteriemia&#41;&#46; En otro estudio sobre 984 pacientes en urgencias con sospecha de bacteriemia se encontr&#243; el 1&#37; de hemocultivos positivos cuando la PCT era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; el 8&#37; si PCT era 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; el 20&#37; si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y el 46&#37; cuando era &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Y tambi&#233;n se encontraron diferencias significativas relacionando la existencia de bacteriemia con la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; de forma que los pacientes con sepsis tuvieron el 13&#37; de bacteriemia confirmada&#44; con SG el 28&#37; y con SS el 38&#37;&#44; lo que demostr&#243; la relaci&#243;n entre bacteriemia&#44; los niveles de PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y la situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;sepsis&#44; SG o SS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;57&#44;89</span></a>&#46; A partir de todo lo comentado proponemos unas recomendaciones de actuaci&#243;n ante los pacientes con sospecha de infecci&#243;n bacteriana grave y&#47;o bacteriemia para los SUH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Como gu&#237;a de administraci&#243;n de la terapia antibi&#243;tica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios han demostrado las ventajas del tratamiento guiado por la PCT a la hora de evitar la prescripci&#243;n innecesaria de AB en procesos donde existe la duda de que la etiolog&#237;a sea bacteriana y para reducir la duraci&#243;n del tratamiento cuando este puede ser excesivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69-81</span></a>&#46; De esta forma&#44; la estrategia terap&#233;utica basada en la PCT podr&#237;a reducir el uso de los AB sin empeorar la supervivencia y lograr una disminuci&#243;n de las resistencias&#44; los costes y los posibles efectos adversos en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;76&#44;157-159</span></a>&#46; Los 2 campos de acci&#243;n m&#225;s estudiados para estas indicaciones son los pacientes cr&#237;ticos con sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74-76</span></a> y las infecciones respiratorias bajas &#40;fundamentalmente la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;77-79&#44;81</span></a> y la agudizaci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#41;&#46; Una PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml desaconsejar&#237;a la administraci&#243;n inicial de AB ante la baja probabilidad de etiolog&#237;a bacteriana o recomendar&#237;a su supresi&#243;n ante la aparente resoluci&#243;n del cuadro en pacientes con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70-72</span></a>&#46; En el caso de pacientes cr&#237;ticos de vigilancia intensiva el punto de corte de PCT para estas decisiones ser&#237;a de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Con estas gu&#237;as se ha podido reducir el tiempo de tratamiento de la NAC y en pacientes con sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69-71</span></a>&#46; En un novedoso estudio con pacientes cr&#237;ticos &#40;307 con tratamiento guiado por PCT y 311 sin PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#41; se observ&#243; una diferencia de duraci&#243;n de tratamiento con AB en la UCI de 14&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a 11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as cuando se realizaba este con la gu&#237;a de la PCT&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#46; A partir de distintas revisiones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71-73&#44;81</span></a> proponemos un algoritmo de actuaci&#243;n ante las infecciones respiratorias bajas guiadas por la PCT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En la neumon&#237;a adquirida en la comunidad</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente se han publicado numerosos estudios y recomendaciones en relaci&#243;n a la utilidad de los BMRIeI en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153&#44;160&#44;161</span></a> que han incluido&#44; entre otros&#44; a la PCR&#44; la IL-6&#44; la IL-8&#44; la proendotelina-1&#44; la copeptina&#44; el d&#237;mero D&#44; la proANP&#44; el sTREM-1&#44; etc&#46; Pero entre ellos destacan la MRproADM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126-131</span></a>&#44; con resultados comparables a las escalas pron&#243;sticas de gravedad &#40;EPG&#41; en cuanto a la estimaci&#243;n de mortalidad a los 28-30&#44; 90&#44; 180 y 365<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; y la PCT&#44; muy sensible y espec&#237;fica para predecir infecci&#243;n bacteriana en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153&#44;158</span></a>&#44; su evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;a SG-SS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>&#44; la posibilidad de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#44; la mortalidad&#44; para poder orientar hacia el pat&#243;geno causante de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;122&#44;123</span></a> &#40;seg&#250;n punto de corte elegido&#41; y para servir de gu&#237;a de inicio&#44; duraci&#243;n y fracaso del tratamiento AB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71-73&#44;81</span></a>&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas de NAC de distintas sociedades incorporan los BMRIeI como criterios adicionales a considerar con mayor o menor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164-167</span></a>&#46; En cuanto a la orientaci&#243;n etiol&#243;gica se encuentra mayor inflamaci&#243;n sist&#233;mica y niveles m&#225;s elevados de BMRIeI en las NAC con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> que progresan a SG o SS&#46; Este pat&#243;geno hay que sospecharlo como causante de la NAC si la PCT es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; y en esta situaci&#243;n habr&#237;a que cubrir emp&#237;ricamente la posibilidad de una NAC bacteri&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;122&#44;123&#44;168</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la valoraci&#243;n pron&#243;stica de la NAC&#44; la combinaci&#243;n de los BM &#40;PCR&#44; MRproADM o PCT&#41; con las EPG ha demostrado aumentar la capacidad predictiva de estas&#44; por lo que si est&#225;n disponibles en los SUH podr&#237;an mejorar la adecuaci&#243;n de los ingresos en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161&#44;169-172</span></a>&#46; Men&#233;ndez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a> demostraron que al a&#241;adir la PCR &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; y&#47;o la PCT &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; como BMRIeI al PSI &#40;0&#44;81&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;75-0&#44;87&#41; o al CURB65 &#40;0&#44;82&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;76-0&#44;89&#41; se incrementaba el valor predictivo de estas EPG&#44; y esta mejora era a&#250;n mayor cuando se combinaban ambos BM con una EPG &#40;PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCT &#91;0&#44;85&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;79-0&#44;91&#93;&#41; o ambas EPG con un BM &#40;PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CURB65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR &#91;0&#44;88&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;83-0&#44;93&#93;&#41;&#46; Por su parte&#44; Kr&#252;ger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> encontraron que la MRproADM con un punto de corte de 0&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l &#40;menor que otros autores&#41; y la PCT &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; junto con las EPG y el buen uso del juicio o experiencia del cl&#237;nico&#44; se convert&#237;an en el mejor modelo predictivo de mortalidad a los 28 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Albrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a> dieron a conocer los resultados de la EPG conocida como CURB65A &#40;que a&#241;ad&#237;a la MRproADM al CURB65&#41; que establec&#237;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de riesgo&#58; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;CURB65 0-1 y MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41; con riesgo bajo de mortalidad y de desarrollo de episodios adversos &#40;0&#44;65 y 3&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#41; donde se recomendaba el alta&#59; clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;CURB65 2 y MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 nmol&#47;l o CURB65 0-1 y MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41; con riesgo moderado &#40;2&#44;6&#37; de riesgo de mortalidad y 8&#44;6&#37; de riesgo de episodios adversos&#41; donde se indicaba el ingreso en la unidad de corta estancia &#40;UCE&#41;-observaci&#243;n del SUH&#59; clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#58; riesgo alto &#40;MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l con cualquier CURB65&#41; en el que se recomendaba la hospitalizaci&#243;n&#46; Bello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#44; en un estudio prospectivo de cohortes de 228 pacientes con NAC tambi&#233;n consiguieron aumentar significativamente el poder predictivo a corto y a largo plazo de las EPG PSI y CURB65 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de los BMRIeI con las EPG se considera la asociaci&#243;n con mayor poder predictivo&#44; pero no se debe olvidar el considerar si el paciente ha recibido tratamiento AB previamente&#44; ya que esta situaci&#243;n altera la interpretaci&#243;n y el valor predictivo tanto de las EPG como de los BM&#46; En este sentido&#44; Kr&#252;ger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a> conclu&#237;an su estudio afirmando que los niveles de PCT&#44; PCR y leucocitos son predictores de mortalidad a los 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en pacientes sin tratamiento AB previo&#44; pero no si el paciente lo estaba recibiendo en las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h anteriores&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En otros procesos infecciosos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Meningitis agudas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte de la PCT para distinguir una meningitis bacteriana aguda &#40;MBA&#41; de una v&#237;rica &#40;MVA&#41; es muy variable seg&#250;n los distintos autores &#40;de 0&#44;2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con sensibilidad y especificidad mayores del 90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173-178</span></a>&#46; Algunos se&#241;alan valores entre 0&#44;2-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml de PCT como los &#243;ptimos para el diagn&#243;stico de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173&#44;175</span></a>&#44; con especificidad y VPN del 90&#37;&#46; Otros&#44; como Ray et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#44; aplicando un valor de 2&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml de PCT consiguieron una sensibilidad del 87&#37;&#44; una especificidad del 100&#37;&#44; un VPP del 100&#37; y un VPN del 99&#37;&#46; Tambi&#233;n cuando la PCT es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 ng&#47;ml &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; se pueden distinguir una MBA &#40;por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae o Neisseria meningitidis</span>&#41; de una MVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176&#44;177</span></a>&#44; e incluso cuando la PCT es superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en estos pacientes sugiere con gran probabilidad la existencia de bacteriemia y una evoluci&#243;n cl&#237;nica a SG-SS y su ingreso en la UCI&#44; como han demostrado otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; A la vista de estos resultados&#44; siempre se deber&#237;a considerar una MBA en los SUH cuando la PCT inicial sea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y as&#237; obtener las pruebas microbiol&#243;gicas pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a> y administrar la cobertura AB adecuada de forma inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones del tracto urinario</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s en estos procesos se ha centrado en distinguir las infecciones del tracto urinario &#40;ITU&#41; no complicadas de los casos de pielonefritis agudas &#40;PNA&#41; y sepsis de origen urol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;93</span></a>&#46; Van Nieuwkoop et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#44; en un estudio de 581 pacientes adultos encontraron que para distinguir una ITU no complicada de una PNA con una PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se obten&#237;a una sensibilidad del 95&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;89-0&#44;98&#41; y una especificidad del 50&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;46-0&#44;55&#41;&#44; por lo que una PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml debe hacer sospechar PNA&#44; y valores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; bacteriemia y sepsis urol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;93</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectivas de futuro</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con los nuevos BMRIeI que se est&#225;n evaluando&#44; en la actualidad se estudia con inter&#233;s por distintos grupos la relaci&#243;n entre los niveles de BMRIeI con la carga bacteriana y la concentraci&#243;n de endotoxina&#44; con el objeto de poder poner en marcha terapias neutralizantes de las mismas de forma precoz y as&#237; poder modular la respuesta inflamatoria y mitigar la amplificaci&#243;n de la se&#241;al de los mediadores implicados en la cascada inflamatoria&#46; En esta l&#237;nea ir&#237;a el uso de eritoran tetras&#243;dico para bloquear el reconocimiento de los pat&#243;genos en la uni&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">toll-like receptors</span> espec&#237;ficos &#40;TLR-4&#41; con la endotoxina a nivel extracelular&#44; los anticuerpos anti-PCT que disminuyen la toxicidad de la misma y la multiplicaci&#243;n de la respuesta&#44; o los dispositivos adsorbentes de endotoxina &#40;cartuchos de polimixina B para hemoperfusi&#243;n extracorp&#243;rea capaces de adsorber la endotoxina circulante en pacientes con SG por gramnegativos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46; Se busca un punto de corte de PCT que sirva de indicaci&#243;n para poner en marcha estas terapias&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de los procesos infecciosos son a menudo inespec&#237;ficas y variables &#40;especialmente en el anciano o inmunodeprimido&#41;&#44; lo que dificulta el reconocimiento precoz de estas enfermedades y situaciones&#46; Como herramientas de ayuda los BMRIeI son capaces de mejorar el manejo de los pacientes con infecci&#243;n en urgencias al proporcionar una informaci&#243;n adicional a la valoraci&#243;n cl&#237;nica y a las exploraciones habituales y as&#237; ser capaces de aumentar en su conjunto la capacidad diagn&#243;stica y pron&#243;stica&#46; El BMRIeI nunca puede sustituir a la valoraci&#243;n cl&#237;nica ni al estudio microbiol&#243;gico oportuno&#46; El objetivo en pacientes leves ser&#225; asegurar el diagn&#243;stico &#40;buscando la m&#225;xima sensibilidad y el VPP para que &#171;no se escape ninguno&#187;&#41;&#46; En los pacientes graves &#40;SG-SS o con sospecha de bacteriemia&#41; se buscar&#225; el punto de corte y el BMRIeI que consiga m&#225;s especificidad y VPN&#44; para poder descartar con la mayor seguridad estas posibilidades&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los cl&#225;sicos BMRIeI&#44; los m&#225;s representativos son la PCT&#44; la PCR y el lactato&#46; Aunque no existe el BMRIeI perfecto&#44; la PCT se muestra como el m&#225;s sensible y adecuado&#44; gracias a su particular cin&#233;tica tanto para una determinaci&#243;n aislada inicial como para su seriaci&#243;n en el SUH&#44; para descubrir al paciente con infecci&#243;n dentro de los que se presentan con fiebre y&#47;o un SRIS&#44; y el m&#225;s &#243;ptimo para el diagn&#243;stico precoz de infecci&#243;n bacteriana&#44; para la valoraci&#243;n de la gravedad &#40;sospecha de bacteriemia y SG-SS&#41; y de la predicci&#243;n de mortalidad&#46; Junto a ello&#44; su disponibilidad en muchos SUH&#44; la rapidez y la facilidad de su t&#233;cnica y la gran experiencia acumulada la sit&#250;an como el BMRIeI de referencia&#46; El lactato&#44; marcador de hipoperfusi&#243;n tisular y elemento clave en el manejo de la SG-SS&#44; ha demostrado su magn&#237;fica capacidad predictiva de mortalidad&#44; lo que a&#241;adido a su f&#225;cil y r&#225;pida obtenci&#243;n y a su bajo coste hacen que se mantenga intacta su importancia y utilidad para los SUH como recomiendan los expertos y todas las gu&#237;as relevantes&#46; Entre los &#171;nuevos&#187; BMRIeI y como probable complemento futuro en distintos procesos y situaciones para la capacidad diagn&#243;stica de infecci&#243;n bacteriana de la PCT se sit&#250;a la MRproADM con el mejor rendimiento pron&#243;stico de mortalidad demostrado&#46; Por estas razones&#44; los autores proponen unas recomendaciones pr&#225;cticas para la utilizaci&#243;n de los BMRIeI en los SUH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; Otro aspecto fundamental a considerar siempre es el relacionado con la relaci&#243;n coste-beneficio y la conveniencia de que los SUH puedan disponer de los BMRIeI&#46; A nuestro juicio&#44; y siempre que exista una de las indicaciones comentadas&#44; el precio de una determinaci&#243;n de lactato en la gasometr&#237;a venosa &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; de PCR &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; PCT &#40;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; o en los casos seleccionados de MRproADM &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; &#40;medias de los precios de compra comunicados en nuestros centros hospitalarios&#41; no deber&#237;a ser un obst&#225;culo para su disponibilidad en el SUH&#44; donde una visita al mismo se valora en 228<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; y las decisiones de tratamientos AB inadecuados&#44; ingresos improcedentes o altas inapropiadas pueden suponer miles de euros al sistema y un peor pron&#243;stico vital para el enfermo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; de las caracter&#237;sticas y de la edad del paciente&#44; del foco o tipo de infecci&#243;n y de microrganismo&#44; del punto de corte adoptado &#40;y por consiguiente una determinada sensibilidad&#44; especificidad&#44; VPP y VPN&#41;&#44; se debe tener en cuenta si el enfermo ha tomado AB durante las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas y el tiempo de evoluci&#243;n desde el inicio de la sintomatolog&#237;a y posible agresi&#243;n bacteriana&#46; El futuro pr&#243;ximo&#44; que ya es realidad cl&#237;nica en algunos centros&#44; pasar&#225; por disponer de un panel de BMRIeI y la clave estar&#225; en saber elegir y combinar&#44; entre ellos y con las escalas y modelos pron&#243;sticos&#44; los que nos puedan hacer mejorar el manejo del enfermo con infecci&#243;n grave&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">- Distinci&#243;n entre infecci&#243;n bacteriana y viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Distinci&#243;n entre infecci&#243;n bacteriana focal o localizada y sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Detecci&#243;n precoz del paciente con infecci&#243;n grave&#58; S&#44; SG&#44; SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Predicci&#243;n de bacteriemia e indicaci&#243;n de obtener hemocultivos y otras pruebas microbiol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Estratificaci&#243;n del riesgo de mala evoluci&#243;n&#44; progresi&#243;n a SG-SS y mortalidad a corto&#44; medio y largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Orientaci&#243;n en la decisi&#243;n de alta o ingreso &#40;en observaci&#243;n&#44; UCE&#44; planta o UCI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Detecci&#243;n de subgrupos de pacientes con indicaci&#243;n de ingreso en la UCI al necesitar tratamientos y&#47;o vigilancia cl&#237;nica m&#225;s intensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Orientaci&#243;n diagn&#243;stica hacia determinados pat&#243;genos en distintas infecciones o situaciones particulares &#40;NAC grave&#44; meningitis&#44; sepsis urol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Indicaci&#243;n de tratamiento de soporte agresivo en fases precoces de la respuesta inflamatoria antes de la aparici&#243;n de determinados s&#237;ntomas y signos como la hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Indicaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#44; su mantenimiento&#44; cese o cambio de pauta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Monitorizaci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente y de su grado de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Fiabilidad y seguridad de algunos BMRIeI en pacientes neutrop&#233;nicos&#44; inmunodeprimidos&#44; oncohematol&#243;gicos&#44; ancianos&#44; con insuficiencia renal o hep&#225;tica y enfermedades reumatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Seriaci&#243;n de los BMRIeI &#40;6&#44; 8&#44; 12 y&#47;o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; para confirmar un diagn&#243;stico precoz o dudoso a partir de su incremento o de su aclaramiento seg&#250;n un porcentaje estimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Aumento del poder predictivo de otros BM&#44; escalas pron&#243;sticas o modelos de predicci&#243;n al utilizarse en combinaci&#243;n entre ellos &#40;&#171;sinergia de los BM&#187;&#41;&#44; con variables cl&#237;nicas o con &#237;ndices de comorbilidad &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#58; &#237;ndice de Charlson&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Definici&#243;n de distintos puntos o intervalos &#40;detecciones semicuantitativas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> de corte en funci&#243;n de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; caracter&#237;sticas del enfermo&#44; foco o lugar de infecci&#243;n y de las decisiones que se necesiten tomar en el SUH seg&#250;n el porcentaje de sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo o negativo a aplicar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BMRIeI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Capacidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Capacidad pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Citoquinas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TNF&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primer mediador que estimula a su vez la aparici&#243;n de IL-1&#44; IL-6&#44; IL-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;25&#8211;28</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con gravedad &#40;SG-SS&#41;&#44; mala evoluci&#243;n &#40;FMO&#41;&#44; mortalidad a los 28-30 d&#237;as&#44; sepsis neonatal y en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Utilidad demostrada en neutrop&#233;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;25&#8211;27&#44;29&#8722;31&#44;38&#44;39&#44;97</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con gravedad &#40;SG-SS&#41;&#44; mala evoluci&#243;n &#40;FMO&#44; CID&#41;&#44; mortalidad a los 28-30 d&#237;as&#46; Utilidad en neutrop&#233;nicos&#46; Sensibilidad y especificidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;25&#8211;27&#44;31&#8211;33&#44;38&#44;97</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con gravedad &#40;SG-SS&#41; y mortalidad a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;25&#8211;27&#44;34&#8211;36</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con infecci&#243;n bacteriana y sepsis&#44; m&#225;s en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Sensibilidad y especificidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;25&#8211;27</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prote&#237;nas de fase aguda</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con infecci&#243;n bacteriana&#44; sepsis&#44; gravedad &#40;SG-SS&#41;&#44; bacteriemia&#44; mala evoluci&#243;n&#44; mortalidad&#44; como gu&#237;a de tratamiento AB&#46; Menor sensibilidad y especificidad que la PCT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15&#44;17&#8211;20&#44;25&#44;26&#44;38&#44;40&#8211;50</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con infecci&#243;n bacteriana&#44; sepsis&#44; gravedad &#40;SG-SS&#41;&#44; mortalidad&#44; bacteriemia&#44; mala evoluci&#243;n &#40;FMO&#44; necesidad de UCI&#41;&#44; gu&#237;a de tratamiento AB &#40;sepsis&#44; NAC&#44; EPOC&#41;&#44; evoluci&#243;n seg&#250;n aclaramiento porcentual&#46; Sensibilidad y especificidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; seg&#250;n puntos de corte&#46; Utilidad en&#58; neutrop&#233;nicos&#44; pacientes oncohematol&#243;gicos&#44; reumatol&#243;gicos&#44; con insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46; Utilidad en pacientes ancianos con similar sensibilidad y especificidad&#46; Asociaci&#243;n con escalas pron&#243;sticas de gravedad&#46; Orientaci&#243;n de etiolog&#237;a microbiana espec&#237;fica &#40;NAC&#44; meningitis&#41;&#46; Estimaci&#243;n de puntos de corte&#44; intervalos semicuantitativos y VRC&#46; Utilidad de seriaci&#243;n y medici&#243;n del aclaramiento&#46; Es el BM con mayor poder diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15&#44;17&#8211;20&#44;25&#8211;28&#44;31&#44;34&#44;37&#44;38&#44;43&#8211;47&#44;49&#8211;105</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ET1 y Pro-ET1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 28 d&#237;as y correlaci&#243;n con SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">106&#44;107</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Receptores solubles</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sTREM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con gravedad &#40;SG-SS&#41; y mortalidad a los 28 d&#237;as&#46; Estudios recientes le otorgan menor poder predictivo que PCT y otros BM&#46; M&#225;s &#250;til en UCI que en SUH&#46; Receptores de superficie celular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;37&#44;108&#8211;111</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;112</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En sepsis frente a SRIS con sensibilidad y especificidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46; Correlaci&#243;n con APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;113&#44;114</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD11b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En sepsis frente a SRIS con sensibilidad y especificidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46; Utilidad en neonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de la coagulaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predice FMO y mortalidad a los 28-30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;115</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;mero D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con la gravedad &#40;SG-SS&#41;&#44; mala evoluci&#243;n &#40;FMO&#44; CID&#41;&#44; APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y mortalidad a los 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;116</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TTPa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaci&#243;n con FMO&#44; CID y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;117&#44;118</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predicen FMO y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;119</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;nas C y S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso de prote&#237;nas C y S predicen mala evoluci&#243;n y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;120</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Da&#241;o vascular endotelial y&#47;o vasodilataci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con gravedad &#40;SG-SS&#41; y mortalidad a los 28 d&#237;as&#46; Diagn&#243;stico de sepsis frente a SRIS no infeccioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20&#44;121</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neopterina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se relaciona con infecci&#243;n v&#237;rica y mortalidad a los 28 d&#237;as&#46; Orientaci&#243;n etiol&#243;gica en NAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17&#8211;20&#44;25&#44;26&#44;43&#44;122&#44;123</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MR-proADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con gravedad &#40;SG-SS&#41; y mortalidad a las 3&#44; 28&#44; 90&#44; 180 d&#237;as&#46; Asociaci&#243;n con escalas pron&#243;sticas de gravedad en NAC&#46; Es el BM con mayor poder pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> de mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17&#8211;20&#44;43&#44;49&#44;124&#8211;130</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pro-ANP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se relaciona con mortalidad a los 28 d&#237;as en pacientes con SS con depresi&#243;n mioc&#225;rdica y distensi&#243;n auricular&#46; Disfunci&#243;n org&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17&#8211;20&#44;131</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Copeptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 28 d&#237;as y correlaci&#243;n con APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;132</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#211;xido n&#237;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con gravedad &#40;SG-SS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros BM</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FosfolipasaA2 tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha relacionado con S y bacteriemia con sensibilidad y especificidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46; Mortalidad a los 28 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;133</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor marcador de hipoperfusi&#243;n e hipoxia tisular&#46; Predictor de mala evoluci&#243;n&#44; gravedad &#40;SG-SS&#41; y mortalidad&#46; Utilidad de seriaci&#243;n y medici&#243;n del aclaramiento&#46; Respuesta al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17&#44;18&#44;20&#44;134&#8211;145</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complemento &#40;C3&#44; C4&#44; C5a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 28 d&#237;as&#46; Distingue entre S y SRIS&#46; No adecuado para el SUH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18&#44;20&#44;146&#44;147</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas b&#225;sicas del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra &#40;n&#250;mero pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de la muestra de lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objeto del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos de corte &#40;mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor - referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;278 de m&#225;s de 18 a&#241;os diagnosticados de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre venosa en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 3 y 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-2&#44;5 2&#44;5-4&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad a los 3 d&#237;as&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#37; &#40;si 0-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; con una S&#58; 76&#37; y E&#58; 71&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5&#37; &#40;si 2&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; y 22&#44;4&#37; &#40;si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; con una S y E del 91&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 90-93&#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad a los 28 d&#237;as&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&#37; &#40;si 0-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#37; &#40;si 2&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; con S&#58; 59&#37; y E&#58; 71&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;4&#37; &#40;si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; con S&#58; 36&#37; y E&#58; 92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Shapiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;287 diagnosticados de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre venosa en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;52&#44;5-4&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El lactato predice mortalidad independientemente de la PA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l en pacientes con SS la mortalidad es del 28&#44;8&#37; y en pacientes sin SS del 26&#44;5&#37;&#46; &#40;ABC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87&#41;&#46; Cuando a&#250;n no hay hipoPA &#40;hipoperfusi&#243;n oculta&#41; un lactato de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l traduce hipoxia perif&#233;rica y se relaciona con mortalidad muy elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Howell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;655 con 65 o m&#225;s a&#241;os con y sin infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muestra en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con infecci&#243;n un lactato de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l fue asociado con un RR de mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n de 1&#44;9-3&#44;6 cuando se comparaba con los pacientes con lactato &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de 1&#44;7-2&#44;6 y a los 60 d&#237;as de 1&#44;4-2&#44;3 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Del Portal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;177 de m&#225;s de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con infecci&#243;n o sepsis &#40;707 de urgencias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre venosa en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupos seg&#250;n los niveles de lactato iniciales&#58; bajo de 0-2&#59; intermedio de 2&#44;1-3&#44;9 y alto &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Seg&#250;n esto se estima la posible mortalidad en el hospital de los grupos del 15&#44; del 25 y del 38&#37; Pacientes con lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l tienen un OR&#58; 6&#44;1 &#40;3&#44;7-10&#44;5&#41; de muerte para los 3 primeros d&#237;as con S&#58; 35&#37; y E&#58; 92&#37; y ABC 0&#44;63&#46;La mortalidad hospitalaria con lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l se presenta con OR&#58; 3 &#40;2-4&#44;6&#41; con S&#58; 19&#37; y E&#58; 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trzeiak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111 pacientes de m&#225;s de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con SG o SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre arterial en urgencias y seriaci&#243;n a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes tratados en urgencias donde se comprueba un aclaramiento del lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tienen mayor supervivencia que en los que el aclaramiento es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; con S&#58; 44&#44;7&#37; y E&#58; 84&#44;4&#37;&#46;Por cada 10&#37; de aclaramiento del lactato inicial disminuye un 11&#37; la probabilidad de morir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nguyen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">830 pacientes adultos con SG en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre venosa en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad a los 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22-3&#44;9&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El grupo con lactato 2-3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l sin SS o con SS se asociaba a una mayor mortalidad con una OR de 2&#44;05 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024&#41; y OR de 3&#44;27 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41;&#44; respectivamente&#46;El grupo con lactato &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l se asocia a mayor mortalidad tanto sin SS como con SS con la misma OR&#58; 4&#44;87 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;Es decir&#44; independientemente de la disfunci&#243;n cl&#237;nica y existencia o no de shock&#44; un lactato de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l se asocia a mayor mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mikkelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos de corte de PCT &#40;ng&#47;ml&#41;&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sanos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posible infecci&#243;n bacteriana &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probable infecci&#243;n bacteriana &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posible sepsis &#40;gravedad cl&#237;nica&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probable bacteriemia &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posible SG-SS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con infecci&#243;n viral &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con infecci&#243;n bacteriana localizada &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inflamaci&#243;n cr&#243;nica y enfermedades autoinmunes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FP o situaciones donde la PCT puede estar elevada&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neonatos &#40;a partir de 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h regresan a valores normales&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma grave o cirug&#237;a mayor reciente &#40;considerar IB si PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o si existe un aumento entre 2 mediciones de VRC &#40;0&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; o del 50&#37; del valor inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Invasi&#243;n f&#250;ngica masiva &#40;puede mostrar niveles &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Shock cardiog&#233;nico grave &#40;considerar IB si PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o si existe un aumento entre 2 mediciones de VRC o del 30-50&#37; del valor inicial&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span> &#40;puede mostrar niveles &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anomal&#237;as importantes de perfusi&#243;n &#40;considerar IB si PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o si existe un aumento de VRC o entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mediciones del 30-50&#37; del valor inicial&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma medular de tiroides &#40;puede mostrar niveles muy altos&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma microc&#237;tico de pulm&#243;n &#40;puede mostrar niveles muy altos&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome carcinoide &#40;puede mostrar niveles altos&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isquemia mesent&#233;rica y pancreatitis &#40;considerar IB si PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o si existe un aumento entre 2 mediciones de VRC del 30-50&#37; del valor inicial&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FN o situaciones donde la PCT puede estar en rangos normales existiendo una infecci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fases precoces de la infecci&#243;n &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeras horas&#41;&#46; Repetir determinaci&#243;n a las 6-12 o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n localizada &#40;empiema&#44; absceso&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocarditis subaguda-cr&#243;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones por bacterias intracelulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico de IB frente a otras causas de RI no infecciosas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico de IB frente a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 70-85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 38-79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 62-82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 55-93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 76-91&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 68-92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 65-92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#37;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 50-98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valores de procalcitonina cuantitativa &#40;ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 0&#44;5 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Bajo riesgo de bacteriemia&#44; de gravedad y de evoluci&#243;n a SG-SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0&#44;5-1 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Bajo riesgo de gravedad y evoluci&#243;n a SG-SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 1 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Riesgo de bacteriemia&#44; gravedad y evoluci&#243;n a SG-SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Actuaci&#243;n inicial recomendada en urgencias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin criterios de sepsis &#40;SRIS m&#225;s infecci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-No HC-Valorar individualmente necesidad de AB e ingreso seg&#250;n diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Valorar individualmente HC-Valorar ingreso en observaci&#243;n o UCE de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en observaci&#243;n o UCE de urgencias para monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criterios de sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar individualmente HC&#44; necesidad de AB e ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en observaci&#243;n o UCE de urgencias para monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso hospitalario para monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en UCI &#40;o planta seg&#250;n evoluci&#243;n y disponibilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en UCI &#40;o planta seg&#250;n evoluci&#243;n y disponibilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en UCI &#40;o planta seg&#250;n evoluci&#243;n y disponibilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en UCI inmediatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en UCI inmediatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#8594; HC&#44; AB e ingreso en UCI inmediatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Considerar&#58;</span>-Posible infecci&#243;n localizada-Valorar e interpretar toma previa de AB &#40;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;-Si cl&#237;nica reciente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#58; valorar repetir PCT a las 6-12 o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en observaci&#243;n o ingresado seg&#250;n situaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Considerar&#58;</span>-Seriar PCT&#44; si se incrementa &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; del inicial o equivalente a VRC&#58; considerar causa bacteriana con riesgo-Descartar falsos positivos &#40;situaciones explicadas en el texto y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Considerar&#58;</span>-S&#237; PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml existe m&#225;s de 95-98&#37; de probabilidad de bacteriemia y evoluci&#243;n a SG-SS &#40;y gran riesgo mortalidad&#41;&#58; valorar ingreso en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30 d&#237;asROC-ABC &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1 a&#241;oROC-ABC &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MRproADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;85 &#40;0&#44;80-0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80 &#40;0&#44;73-0&#44;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;85 &#40;0&#44;80-0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;79 &#40;0&#44;71-0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSI &#43; MRproADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;91 &#40;0&#44;86-0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;82 &#40;0&#44;75-0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CURB65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;82 &#40;0&#44;75-0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CURB65 &#43; MRproADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;90 &#40;0&#44;85-0&#44;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;87 &#40;0&#44;80-0&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Cu&#225;l&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;C&#250;ando&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;C&#243;mo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinaci&#243;n a su llegada al SUH&#58; pacientes con SG o SS o sospecha de bacteriemiaSeriaci&#243;n a las 8-12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para comprobar el aclaramiento en pacientes en observaci&#243;n con lactato inicial &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l con SG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muestra venosa inicial a la llegada al SUSi lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l obtener muestra arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Determinaci&#243;n inicial en&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico o sospecha de bacteriemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con criterios de sepsis con NAC&#44; meningitis aguda o ITU<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes inmunodeprimidos&#44; ancianos o con &#205;ndice de Charlson &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2Seriaci&#243;n a las 8-12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para comprobar el aumento o disminuci&#243;n de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;VRC&#41; y estimar la resoluci&#243;n&#44; estabilizaci&#243;n o progresi&#243;n de la respuesta inflamatoria e infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preferiblemente muestra cuantitativa&#46; En su defecto&#44; semicuantitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En caso de no disponer de PCT en&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico o sospecha de bacteriemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muestra cuantitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MRproADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Como complemento a la PCT y escalas pron&#243;sticas de gravedad en&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con sepsis grave&#44; shock s&#233;ptico o NAC que presentan comorbilidad respiratoria o cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muestra cuantitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 1387 122 1509
2024 Agosto 995 106 1101
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